急性白血病止、凝血变化的研究
作者：王学锋 赵维莅 璩斌 杨伟宗 沈志祥 王鸿利
单位：200025 上海第二医科大学瑞金医院检验科，上海血液学研究所
关键词：急性白血病；止凝血；维甲酸；三氧化二砷
上海医学990206 【摘要】 目的 研究急性白血病(AL)的止、凝血异常及维甲酸(ATRA)、砷剂(As2O3)治疗对急性早幼粒细胞性白血病(APL)止凝血的影响。 方法 用凝血、抗凝、纤溶指标观察AL血浆、细胞裂解液中的相应改变。 结果 AL发病时有不同程度的凝血系统活化，内皮细胞损伤，血小板激活，纤溶功能亢进；APL有组织因子(TF)的异常表达，ATRA、As2O3有下调APLTF表达的作用。 结论 不同类型AL的止凝血异常并不完全相同，ATRA、As2O3通过下调APL TF表达改善了早期的出血症状。
, 百拇医药
Study on hemostatic and coagulation changes in acute leukemia
WANG Xuefeng, ZHAO Weili, QU Bin, et al.
Department of Medical Laboratory Science, Rui jin Hospital Shanghai Second Medical University, Shanghai Institute of Hematology. 200025
【Abstract】 Objective To study the hemostatic and coagulation abnormalities in acute leukemia and acute promyelocytic leukemia by treating with all-trans retinoic acid and arsenic trioxide. Methods Coagulation, anti-coagulation and fibrinolysis parameters were observed with patient's plasma and cellular lysate. Results There existed activation of coagulant system of varying extent as well as platelet activation, endothelial injury and hyperfibrinolysis; promyelocytic leukemia cells showed abnormally expressed tissue factor and all-trans retinoic acid as well as arsenic triooxide downregulated the expression of TF. Conclusion The hemostatic and coagulation abnormalities in various types of acute leukemia are not the same, All-trans retinoic acid and arsenic trioxide by downregulating the expression of TF improve bleeding in the early stage of leukemia.
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【Key words】 Acute leukemia Hemostasis and coagulation All-trans retinoic acid Arsenic trioxide
出血是急性白血病(acute leukemia, AL)常见的临床症状，并是导致患者死亡的重要原因。本研究通过对AL患者在治疗前、后及急性早幼粒细胞性白血病(APL)患者在全反式维甲酸(ATRA)和砷剂(As2O3)治疗过程中的止凝血指标的观察，来阐明AL患者的出血机制及ATRA和As2O3对止凝血的影响。
材料与方法
一、研究对象
(一) 正常组 共20例，其中男9例，女11例，年龄34～65岁，为我院健康职工，采血前2周未服用任何药物。
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(二) 患者组 共93例，男46例，女47例，年龄14～77岁，为我院血液科住院患者。其中急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)70例，FAB分型M2 10例，M3 30例，M4 15例，M5 12例，M6 3例；急性淋巴细胞性白血病(ALL)23例，L1 2例，L2 20例，L3 1例。所有病例均由血液专科医师按天津会议制定的标准确诊[1]。
(三) 治疗方案 初治APL患者14例应用ATRA(剂量为30～40mg/d，口服)，1例应用AS2O3，15例复发APL患者全部用砷剂(剂量为0.1%AS2O310ml/d，静脉滴注)。APL组中23例(ARTA组11例，As2O3组12例)取得完全缓解(CR)。40例其他类型ANLL以DA方案为主，35例获CR；23例ALL以VDP方案治疗，18例获CR。
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(一)标本采集 1.血浆标本：AL组初治及CR后(APL组于治疗前、治疗后7、14、21天及CR后)采血，按各项目的检测要求进行抗凝及其他处理后置-20°C保存。2. 骨髓标本：22例AL(M2 3例，M4 4例，M5 5例，L2 10例)于化疗前，11例APL(6例初治，5例复发)于ATRA及As2O3治疗前、治疗后7、14天及CR后经髂后上棘抽取骨髓液3ml，Ficoll-Hypaque分离得单个核细胞，磷酸盐缓冲液洗涤3次后调节细胞数至1×107/ml以测细胞悬液的促凝活性(PCA)。随后1 500r/min离心10分钟，弃上清并调细胞数达2×107/ml，加入Triton X-100 TBS溶液，4°C裂解30分钟，12 500r/min离心20分钟以除去细胞碎片、裂解液，-20°C保存待测组织因子(TF)含量。对照组为8例特发性血小板减少性紫癜患者，其骨髓各系增生正常。
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(二) 检测指标 1.血浆指标：(1)血栓调节蛋白(TM)；(2)P-选择素(P-selectin)；(3)可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)；(4)蛋白C抗原(PC：Ag)；(5) 组织因子抑制物(TFPI)；(6)纤溶酶原活性(PLG：A)及α2抗纤溶酶活性(α2-PI)；(7)组织纤溶酶原激活物活性(t-PA:A);纤溶酶原激活抑制物-1活性(PAI-1：A)；(8)D-二聚体(D-D)。2.骨髓标本：(1)细胞悬液促凝活性(PCA)；(2)细胞裂解液TF抗原测定(TF：Ag)。
三、统计学处理
利用Excel统计处理程序，使用团体t、配对t检验和相关分析。
结果
见表1、2。 AL患者组发病时骨髓分离单个核细胞的PCA变化，除APL组外，其余均与正常组差异无显著性(P>0.05)。APL组与正常组的单个核细胞悬液加入NHP后的凝固时间分别为63.5±19.5秒及222.6±30.7秒(P<0.001)，加入FVIII-DP后的凝固时间分别为71.5±29.8秒及372.4±64.4秒(P<0.001)，加入FVII-DP后的凝固时间分别为259.8±58.2秒和314.2±87.4秒(P>0.05)。
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图1、2显示，无论用ATRA还是As2O3治疗，APL患者骨髓分离的单个核细胞的PCA及裂解液中TF含量较正常组显著升高(P<0.001)，经治疗后逐渐下降，第14天时已与正常组间差异无显著性，TF在此时已无法检测到。
图1 ATRA组(n=5)APL细胞PCA及TF的动态改变
图2 As2O3组(n=6)APL细胞PCA及TF的动态改变
表1 AL患者治疗前、后止凝血指标的改变(
±s) 项 目
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正常组
ANLL(n=70)
ALL(n=23)
(n=20)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
TM(μg/L)
12.48±2.83
23.73±11.42* * *
14.19±3.34# # #
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28.75±15.85* * *
12.81±2.22# # #
P-selectin(μg/L)
24.74±2.41
33.94±10.90* * *
24.33±4.70# # #
34.96±10.70* * *
24.47±3.99# # #
SFMC(mg/L)
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32.04±5.06
67.99±19.04* * *
35.74±10.13# # #
44.08±24.63*
33.04±8.21
PC:A(%)
102.5±8.6
100.3±22.3
115.3±20.5* * # # #
105.4±22.7
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170.9±37.3* * * # # #
PC:Ag(mg/L)
3.90±1.02
2.92±1.01* * *
3.57±1.63# # #
2.92±1.90*
5.61±1.69* * * # # #
PLG:A(%)
100.0±10.7
88.1±21.9*
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100.8±7.7# #
86.4±14.2* *
102.0±13.5# #
α2-PI:A(%)
102.0±9.5
87.9±22.6* *
103.3±11.3# #
88.7±12.1* *
106.3±9.8# #
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t-PA:A(IU/ml)
5.80±1.18
6.68±2.81
4.64±2.49#
9.17±3.57* * *
5.14±1.28# #
PAI-1:A(IU/ml)
7.59±0.78
6.54±1.56* *
7.24±0.99
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6.72±1.76*
7.66±1.59
D-D(mg/l)
0.26±0.08
1.57±1.21* * *
0.34±0.17# # #
0.55±0.41* *
0.30±0.11# #
与正常组比较***P<0.001 **P<0.01 *P<0.05； 与治疗前比较###P<0.001, ##P<0.01, #P<0.05表2 APL患者治疗期间止凝血指标的改为(
±s) 项目
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正常组
治疗前
治疗后
7天
14天
21天
CR
TM(μg/L)
12.48±2.76
ATRA
22.47±8.97* * *
34.65±17.69* * * # # #
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35.11±13.06* * * # #
18.54±3.54*
14.39±5.18# #
As2O3
18.67±3.48* * *
23.86±9.90* * *
20.52±5.32* * *
16.47±4.50
15.32±5.32# #
, 百拇医药
P-selectin
(μg/L)
24.74±2.76
ATRA
35.50±11.74* * *
29.14±6.47* #
26.10±4.90#
25.19±4.97#
23.21±4.59##
As2O3
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34.56±11.43* * *
31.36±11.99* #
27.52±9.02#
26.15±5.06#
24.85±4.57# #
SFMC
(mg/L)
32.54±5.06
ATRA
85.08±20.10* * *
, 百拇医药
60.28±16.17* * * # #
43.71±10.13* * * # # #
36.48±11.64# # #
30.85±9.74# # #
As2O3
83.86±16.44* * *
50.05±16.47* * * # #
35.16±9.00* # # #
, http://www.100md.com
35.32±4.24# # #
32.67±4.14# # #
PC:A
(%)
102.5±8.6
ATRA
108.6±21.8
149.3±18.5* * * # #
158.9±39.8* * * # #
29.2±18.0* * * # #
, 百拇医药
114.1±16.5* * * #
As2O3
105.8±15.7
111.1±10.2
118.5±22.1
113.8±14.0
107.2±15.2
PC:Ag
(mg/L)
3.90±1.02
ATRA
, 百拇医药
3.26±1.08
4.56±1.74
4.95±1.84* #
4.36±1.03
3.95±0.52
As2O3
2.89±1.17*
3.62±1.09
3.91±1.16#
3.88±1.51#
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3.86±0.92#
TFPI
(ng/L)
51.29±12.02
ATRA
63.70±24.30*
71.68±22.49*
65.46±29.95*
47.37±12.03#
44.06±14.67#
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As2O3
65.31±25.47*
54.80±20.97
52.72±17.16
41.63±21.47#
40.14±11.18#
PLG:A
(%)
100.0±10.7
ATRA
, 百拇医药 69.7±19.2* * *
88.6±16.2*
103.3±10.66# #
111.9±12.1# #
110.3±9.5# #
As2O3
78.5±30.6* *
86.2±9.4*
94.3±15.6# #
, 百拇医药
95.0±8.1# #
100.3±8.9# #
α2-PI
(%)
102.0±9.5
ATRA
67.3±10.5* * *
86.6±18.8* #
98.6±21.1# #
118.4±17.2# # #
, 百拇医药
114.8±13.6# # #
As2O3
75.2±26.4* * *
86.4±9.3* #
98.3±16.5# #
96.1±6.2# #
102.6±12.1# #
t-PA:A
(IU/ml)
, 百拇医药
5.80±1.18
ATRA
6.65±1.90
11.90±3.97* * * # #
11.05±2.55* * * # # #
10.23±3.50* * * # #
7.47±2.35*
As2O3
8.71±2.70* *
, 百拇医药
6.71±1.97#
7.23±2.25* #
6.81±2.13#
5.15±1.57# #
PAI-1:A
(AU/ml)
7.58±0.78
ATRA
6.13±1.51*
3.89±1.28* * * # #
, 百拇医药
3.85±1.54* * * # #
4.82±1.81* * * #
6.74±2.14
As2O3
6.71±1.93*
7.00±1.68
7.11±2.13
6.41±1.21
7.07±1.69
D-D
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(mg/ml)
0.26±0.08
ATRA
2.87±0.74* * *
1.62±0.69* * * # #
1.05±0.72* * * # #
0.44±0.26* # # #
0.30±0.10# # #
As2O3
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2.63±1.36* * *
1.06±0.43* * * # #
0.80±0.50* * * # #
0.47±0.28* # # #
0.41±0.29# # #
与正常组比较***P<0.001 **P<0.01 *P<0.05； 与治疗前比较 ###P<0.001 ##P<0.01 #P<0.05讨论
AL的出血主要是由于白血病细胞浸润血管壁、血小板生成减少或功能异常、白血病细胞释放促凝物质，如TF、癌性促凝物质(CP)等，引起凝血激活和继发性纤溶亢进，直至引起弥散性血管内凝血(DIC)；损伤的内皮细胞释放t-PA和尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)等，引起原发性纤溶[2,3]。
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AL患者血浆TM含量显著增高，其含量与外周血白细胞数呈正相关(r=0.50,P<0.01)，意味着内皮细胞损伤与白血病细胞的数量及其对微血管浸润有关[4]，同时P-选择素含量显著增高(r=0.827,P<0.001)，说明AL时血小板活化增加，这与Reddy等[5]的结论一致。SFMC是凝血酶生成的分子标志物，AL时血浆SFMC显著高于对照组，但其与外周血白细胞数量无关(r=0.0526,P>0.05)，提示AL有程度不一的凝血系统激活，与王学锋等[6]的报道符合，而此时白细胞数的高低无法作为估计凝血活化的依据。本文AL组PC：Ag显著下降，PCA尚在正常范围，这与TM的增高与凝血酶的活化有关，二者激活PC以对抗凝血因子活化所造成的高凝状态，最终导致PC含量下降。然而，白血病患者的抗凝功能各家报道不一，这可能与AL中各亚型的组成比不同有关，AL时由于白血病细胞浸润引起内皮细胞受损，t-PA释放入血。Felez等[7]发现白血病细胞表面存在大量t-PA的结合位点，后者与t-PA的结合可引起全身范围原发性纤溶亢进。另一方面，凝血系统的广泛激活导致了纤溶的内激活途径的活化，引起继发性纤溶亢进，D-二聚体的升高是这一过程的有力佐证。
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我们对APL治疗前后的止凝血改变进行了动态观察，患者骨髓分离的单个核细胞的PCA在NHP及FVIII-DP均较正常对照组显著升高(P<0.001)，在FVII-DP则与正常对照组差异无显著性(P>0.05),而FVIII-DP为基质所测得的PCA主要与组织因子有关；图1、2显示APL细胞裂解液中TF含量较正常对照组显著升高，PCA及TF经治疗后逐渐下降，第14天时PCA已与正常对照组间差异无显著性，TF在此时已无法检测到；Hair等[8]和Pedrera等[9]的研究结果表明，APL患者肿瘤细胞及NB4细胞株表面皆有大量TF抗原的表达；Koyama等[10]、Falanga等[11]的研究发现，ATRA可以下调NB4细胞TF mRNA的表达，降低其PCA和TF水平；赵维莅等[12]也报道了APL患者治疗前肿瘤细胞的TF mRNA转录增强，ATRA和As2O3治疗期间TF mRNA转录水平逐渐下调。TFPI是由内皮细胞、巨核细胞和多种组织细胞合成的分子量36 000～43 0000的糖蛋白，在FXa介导下形成TFPI-Fxa/FVIIa-TF四元复合物，以灭活FXa和FVIIa-TF的凝血活性，我们发现，APL组治疗开始前TFPI的含量最高，在治疗的第2～3周逐渐恢复正常，这与TF的动态变化是一致的。因此，APL时肿瘤细胞TF的高表达导致了血液凝固性增高，结果由于消耗性低凝及继发性纤维蛋白溶解功能亢进可引起不同程度的出血。由表2可见，ATRA和As2O3组第一周时D-D和SFMC较治疗前已有明显降低(P<0.001)，2周时PLG：A、α2-PI：A均恢复正常，SFMC接近正常，此时出血症状基本消失。虽然ATRA和As2O3诱导APL缓解的机制不同，前者主要是诱导细胞分化，后者则加速APL细胞的凋亡，但两者均能抑制TF mRNA的转录，降低APL细胞的TF和PCA的释放，抑制凝血系统激活和继发性纤溶亢进，从而在治疗早期即可改变患者的出血症状。
, 百拇医药
参考文献
[1] 张之南主编.血液病诊疗手册.天津：天津科学技术出版社，1991.152-154.
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[6] 王学锋，沈志祥，王鸿利，等.急性白血病止凝血异常的初步研究.实验血液学杂志，1994，2：309-311.
[7] Felez J, Miles LA, Fabregas P, et al. Characterization of cellular binding sites and interactive regions within reactants required for enhancement of plas min ogen activation by t-PA on the surface of leukemia cells. Throm Haemost, 1996, 76:577-584.
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[8] Hair GA, Padula S, Zeff R, et al. Tissue factor expression in human leukemic cells. Leuk Res, 1996,20:1-20.
[9] Pedrera CL, Jardi M, Malagon M, et al. Tissue factor (TF) and urokinase plas min ogen activator receptor (uPAR) and bleeding complications in leukemic patients. Throm Haemost, 1997, 77:62-70.
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[11] Falanga A, Lacoviello L, Evangelista V, et al. Loss of blast cell procoagulant activity and provement of hemostatic variables in patients with acute promyelocytic leukemia administered all-trans retinoic acid. Blood, 1995, 86:1072-1081
[12] 赵维莅，王鸿利，郭为民，等.急性早幼粒细胞性白血病维甲酸和砷剂治疗期间组织因子改变的研究.中华血液学杂志，1998：19：473-476
(收稿：1998-11-14 修回：1998-12-07), 百拇医药
单位：200025 上海第二医科大学瑞金医院检验科，上海血液学研究所
关键词：急性白血病；止凝血；维甲酸；三氧化二砷
上海医学990206 【摘要】 目的 研究急性白血病(AL)的止、凝血异常及维甲酸(ATRA)、砷剂(As2O3)治疗对急性早幼粒细胞性白血病(APL)止凝血的影响。 方法 用凝血、抗凝、纤溶指标观察AL血浆、细胞裂解液中的相应改变。 结果 AL发病时有不同程度的凝血系统活化，内皮细胞损伤，血小板激活，纤溶功能亢进；APL有组织因子(TF)的异常表达，ATRA、As2O3有下调APLTF表达的作用。 结论 不同类型AL的止凝血异常并不完全相同，ATRA、As2O3通过下调APL TF表达改善了早期的出血症状。
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Study on hemostatic and coagulation changes in acute leukemia
WANG Xuefeng, ZHAO Weili, QU Bin, et al.
Department of Medical Laboratory Science, Rui jin Hospital Shanghai Second Medical University, Shanghai Institute of Hematology. 200025
【Abstract】 Objective To study the hemostatic and coagulation abnormalities in acute leukemia and acute promyelocytic leukemia by treating with all-trans retinoic acid and arsenic trioxide. Methods Coagulation, anti-coagulation and fibrinolysis parameters were observed with patient's plasma and cellular lysate. Results There existed activation of coagulant system of varying extent as well as platelet activation, endothelial injury and hyperfibrinolysis; promyelocytic leukemia cells showed abnormally expressed tissue factor and all-trans retinoic acid as well as arsenic triooxide downregulated the expression of TF. Conclusion The hemostatic and coagulation abnormalities in various types of acute leukemia are not the same, All-trans retinoic acid and arsenic trioxide by downregulating the expression of TF improve bleeding in the early stage of leukemia.
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【Key words】 Acute leukemia Hemostasis and coagulation All-trans retinoic acid Arsenic trioxide
出血是急性白血病(acute leukemia, AL)常见的临床症状，并是导致患者死亡的重要原因。本研究通过对AL患者在治疗前、后及急性早幼粒细胞性白血病(APL)患者在全反式维甲酸(ATRA)和砷剂(As2O3)治疗过程中的止凝血指标的观察，来阐明AL患者的出血机制及ATRA和As2O3对止凝血的影响。
材料与方法
一、研究对象
(一) 正常组 共20例，其中男9例，女11例，年龄34～65岁，为我院健康职工，采血前2周未服用任何药物。
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(二) 患者组 共93例，男46例，女47例，年龄14～77岁，为我院血液科住院患者。其中急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)70例，FAB分型M2 10例，M3 30例，M4 15例，M5 12例，M6 3例；急性淋巴细胞性白血病(ALL)23例，L1 2例，L2 20例，L3 1例。所有病例均由血液专科医师按天津会议制定的标准确诊[1]。
(三) 治疗方案 初治APL患者14例应用ATRA(剂量为30～40mg/d，口服)，1例应用AS2O3，15例复发APL患者全部用砷剂(剂量为0.1%AS2O310ml/d，静脉滴注)。APL组中23例(ARTA组11例，As2O3组12例)取得完全缓解(CR)。40例其他类型ANLL以DA方案为主，35例获CR；23例ALL以VDP方案治疗，18例获CR。
, http://www.100md.com 二、检测方法
(一)标本采集 1.血浆标本：AL组初治及CR后(APL组于治疗前、治疗后7、14、21天及CR后)采血，按各项目的检测要求进行抗凝及其他处理后置-20°C保存。2. 骨髓标本：22例AL(M2 3例，M4 4例，M5 5例，L2 10例)于化疗前，11例APL(6例初治，5例复发)于ATRA及As2O3治疗前、治疗后7、14天及CR后经髂后上棘抽取骨髓液3ml，Ficoll-Hypaque分离得单个核细胞，磷酸盐缓冲液洗涤3次后调节细胞数至1×107/ml以测细胞悬液的促凝活性(PCA)。随后1 500r/min离心10分钟，弃上清并调细胞数达2×107/ml，加入Triton X-100 TBS溶液，4°C裂解30分钟，12 500r/min离心20分钟以除去细胞碎片、裂解液，-20°C保存待测组织因子(TF)含量。对照组为8例特发性血小板减少性紫癜患者，其骨髓各系增生正常。
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(二) 检测指标 1.血浆指标：(1)血栓调节蛋白(TM)；(2)P-选择素(P-selectin)；(3)可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)；(4)蛋白C抗原(PC：Ag)；(5) 组织因子抑制物(TFPI)；(6)纤溶酶原活性(PLG：A)及α2抗纤溶酶活性(α2-PI)；(7)组织纤溶酶原激活物活性(t-PA:A);纤溶酶原激活抑制物-1活性(PAI-1：A)；(8)D-二聚体(D-D)。2.骨髓标本：(1)细胞悬液促凝活性(PCA)；(2)细胞裂解液TF抗原测定(TF：Ag)。
三、统计学处理
利用Excel统计处理程序，使用团体t、配对t检验和相关分析。
结果
见表1、2。 AL患者组发病时骨髓分离单个核细胞的PCA变化，除APL组外，其余均与正常组差异无显著性(P>0.05)。APL组与正常组的单个核细胞悬液加入NHP后的凝固时间分别为63.5±19.5秒及222.6±30.7秒(P<0.001)，加入FVIII-DP后的凝固时间分别为71.5±29.8秒及372.4±64.4秒(P<0.001)，加入FVII-DP后的凝固时间分别为259.8±58.2秒和314.2±87.4秒(P>0.05)。
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图1、2显示，无论用ATRA还是As2O3治疗，APL患者骨髓分离的单个核细胞的PCA及裂解液中TF含量较正常组显著升高(P<0.001)，经治疗后逐渐下降，第14天时已与正常组间差异无显著性，TF在此时已无法检测到。
图1 ATRA组(n=5)APL细胞PCA及TF的动态改变
图2 As2O3组(n=6)APL细胞PCA及TF的动态改变
表1 AL患者治疗前、后止凝血指标的改变(
±s) 项 目, http://www.100md.com
正常组
ANLL(n=70)
ALL(n=23)
(n=20)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
TM(μg/L)
12.48±2.83
23.73±11.42* * *
14.19±3.34# # #
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28.75±15.85* * *
12.81±2.22# # #
P-selectin(μg/L)
24.74±2.41
33.94±10.90* * *
24.33±4.70# # #
34.96±10.70* * *
24.47±3.99# # #
SFMC(mg/L)
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32.04±5.06
67.99±19.04* * *
35.74±10.13# # #
44.08±24.63*
33.04±8.21
PC:A(%)
102.5±8.6
100.3±22.3
115.3±20.5* * # # #
105.4±22.7
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170.9±37.3* * * # # #
PC:Ag(mg/L)
3.90±1.02
2.92±1.01* * *
3.57±1.63# # #
2.92±1.90*
5.61±1.69* * * # # #
PLG:A(%)
100.0±10.7
88.1±21.9*
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100.8±7.7# #
86.4±14.2* *
102.0±13.5# #
α2-PI:A(%)
102.0±9.5
87.9±22.6* *
103.3±11.3# #
88.7±12.1* *
106.3±9.8# #
, http://www.100md.com
t-PA:A(IU/ml)
5.80±1.18
6.68±2.81
4.64±2.49#
9.17±3.57* * *
5.14±1.28# #
PAI-1:A(IU/ml)
7.59±0.78
6.54±1.56* *
7.24±0.99
, 百拇医药
6.72±1.76*
7.66±1.59
D-D(mg/l)
0.26±0.08
1.57±1.21* * *
0.34±0.17# # #
0.55±0.41* *
0.30±0.11# #
与正常组比较***P<0.001 **P<0.01 *P<0.05； 与治疗前比较###P<0.001, ##P<0.01, #P<0.05表2 APL患者治疗期间止凝血指标的改为(
±s) 项目, http://www.100md.com
正常组
治疗前
治疗后
7天
14天
21天
CR
TM(μg/L)
12.48±2.76
ATRA
22.47±8.97* * *
34.65±17.69* * * # # #
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35.11±13.06* * * # #
18.54±3.54*
14.39±5.18# #
As2O3
18.67±3.48* * *
23.86±9.90* * *
20.52±5.32* * *
16.47±4.50
15.32±5.32# #
, 百拇医药
P-selectin
(μg/L)
24.74±2.76
ATRA
35.50±11.74* * *
29.14±6.47* #
26.10±4.90#
25.19±4.97#
23.21±4.59##
As2O3
, http://www.100md.com
34.56±11.43* * *
31.36±11.99* #
27.52±9.02#
26.15±5.06#
24.85±4.57# #
SFMC
(mg/L)
32.54±5.06
ATRA
85.08±20.10* * *
, 百拇医药
60.28±16.17* * * # #
43.71±10.13* * * # # #
36.48±11.64# # #
30.85±9.74# # #
As2O3
83.86±16.44* * *
50.05±16.47* * * # #
35.16±9.00* # # #
, http://www.100md.com
35.32±4.24# # #
32.67±4.14# # #
PC:A
(%)
102.5±8.6
ATRA
108.6±21.8
149.3±18.5* * * # #
158.9±39.8* * * # #
29.2±18.0* * * # #
, 百拇医药
114.1±16.5* * * #
As2O3
105.8±15.7
111.1±10.2
118.5±22.1
113.8±14.0
107.2±15.2
PC:Ag
(mg/L)
3.90±1.02
ATRA
, 百拇医药
3.26±1.08
4.56±1.74
4.95±1.84* #
4.36±1.03
3.95±0.52
As2O3
2.89±1.17*
3.62±1.09
3.91±1.16#
3.88±1.51#
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3.86±0.92#
TFPI
(ng/L)
51.29±12.02
ATRA
63.70±24.30*
71.68±22.49*
65.46±29.95*
47.37±12.03#
44.06±14.67#
, http://www.100md.com
As2O3
65.31±25.47*
54.80±20.97
52.72±17.16
41.63±21.47#
40.14±11.18#
PLG:A
(%)
100.0±10.7
ATRA
, 百拇医药 69.7±19.2* * *
88.6±16.2*
103.3±10.66# #
111.9±12.1# #
110.3±9.5# #
As2O3
78.5±30.6* *
86.2±9.4*
94.3±15.6# #
, 百拇医药
95.0±8.1# #
100.3±8.9# #
α2-PI
(%)
102.0±9.5
ATRA
67.3±10.5* * *
86.6±18.8* #
98.6±21.1# #
118.4±17.2# # #
, 百拇医药
114.8±13.6# # #
As2O3
75.2±26.4* * *
86.4±9.3* #
98.3±16.5# #
96.1±6.2# #
102.6±12.1# #
t-PA:A
(IU/ml)
, 百拇医药
5.80±1.18
ATRA
6.65±1.90
11.90±3.97* * * # #
11.05±2.55* * * # # #
10.23±3.50* * * # #
7.47±2.35*
As2O3
8.71±2.70* *
, 百拇医药
6.71±1.97#
7.23±2.25* #
6.81±2.13#
5.15±1.57# #
PAI-1:A
(AU/ml)
7.58±0.78
ATRA
6.13±1.51*
3.89±1.28* * * # #
, 百拇医药
3.85±1.54* * * # #
4.82±1.81* * * #
6.74±2.14
As2O3
6.71±1.93*
7.00±1.68
7.11±2.13
6.41±1.21
7.07±1.69
D-D
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(mg/ml)
0.26±0.08
ATRA
2.87±0.74* * *
1.62±0.69* * * # #
1.05±0.72* * * # #
0.44±0.26* # # #
0.30±0.10# # #
As2O3
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2.63±1.36* * *
1.06±0.43* * * # #
0.80±0.50* * * # #
0.47±0.28* # # #
0.41±0.29# # #
与正常组比较***P<0.001 **P<0.01 *P<0.05； 与治疗前比较 ###P<0.001 ##P<0.01 #P<0.05讨论
AL的出血主要是由于白血病细胞浸润血管壁、血小板生成减少或功能异常、白血病细胞释放促凝物质，如TF、癌性促凝物质(CP)等，引起凝血激活和继发性纤溶亢进，直至引起弥散性血管内凝血(DIC)；损伤的内皮细胞释放t-PA和尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)等，引起原发性纤溶[2,3]。
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AL患者血浆TM含量显著增高，其含量与外周血白细胞数呈正相关(r=0.50,P<0.01)，意味着内皮细胞损伤与白血病细胞的数量及其对微血管浸润有关[4]，同时P-选择素含量显著增高(r=0.827,P<0.001)，说明AL时血小板活化增加，这与Reddy等[5]的结论一致。SFMC是凝血酶生成的分子标志物，AL时血浆SFMC显著高于对照组，但其与外周血白细胞数量无关(r=0.0526,P>0.05)，提示AL有程度不一的凝血系统激活，与王学锋等[6]的报道符合，而此时白细胞数的高低无法作为估计凝血活化的依据。本文AL组PC：Ag显著下降，PCA尚在正常范围，这与TM的增高与凝血酶的活化有关，二者激活PC以对抗凝血因子活化所造成的高凝状态，最终导致PC含量下降。然而，白血病患者的抗凝功能各家报道不一，这可能与AL中各亚型的组成比不同有关，AL时由于白血病细胞浸润引起内皮细胞受损，t-PA释放入血。Felez等[7]发现白血病细胞表面存在大量t-PA的结合位点，后者与t-PA的结合可引起全身范围原发性纤溶亢进。另一方面，凝血系统的广泛激活导致了纤溶的内激活途径的活化，引起继发性纤溶亢进，D-二聚体的升高是这一过程的有力佐证。
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我们对APL治疗前后的止凝血改变进行了动态观察，患者骨髓分离的单个核细胞的PCA在NHP及FVIII-DP均较正常对照组显著升高(P<0.001)，在FVII-DP则与正常对照组差异无显著性(P>0.05),而FVIII-DP为基质所测得的PCA主要与组织因子有关；图1、2显示APL细胞裂解液中TF含量较正常对照组显著升高，PCA及TF经治疗后逐渐下降，第14天时PCA已与正常对照组间差异无显著性，TF在此时已无法检测到；Hair等[8]和Pedrera等[9]的研究结果表明，APL患者肿瘤细胞及NB4细胞株表面皆有大量TF抗原的表达；Koyama等[10]、Falanga等[11]的研究发现，ATRA可以下调NB4细胞TF mRNA的表达，降低其PCA和TF水平；赵维莅等[12]也报道了APL患者治疗前肿瘤细胞的TF mRNA转录增强，ATRA和As2O3治疗期间TF mRNA转录水平逐渐下调。TFPI是由内皮细胞、巨核细胞和多种组织细胞合成的分子量36 000～43 0000的糖蛋白，在FXa介导下形成TFPI-Fxa/FVIIa-TF四元复合物，以灭活FXa和FVIIa-TF的凝血活性，我们发现，APL组治疗开始前TFPI的含量最高，在治疗的第2～3周逐渐恢复正常，这与TF的动态变化是一致的。因此，APL时肿瘤细胞TF的高表达导致了血液凝固性增高，结果由于消耗性低凝及继发性纤维蛋白溶解功能亢进可引起不同程度的出血。由表2可见，ATRA和As2O3组第一周时D-D和SFMC较治疗前已有明显降低(P<0.001)，2周时PLG：A、α2-PI：A均恢复正常，SFMC接近正常，此时出血症状基本消失。虽然ATRA和As2O3诱导APL缓解的机制不同，前者主要是诱导细胞分化，后者则加速APL细胞的凋亡，但两者均能抑制TF mRNA的转录，降低APL细胞的TF和PCA的释放，抑制凝血系统激活和继发性纤溶亢进，从而在治疗早期即可改变患者的出血症状。
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参考文献
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(收稿：1998-11-14 修回：1998-12-07), 百拇医药