心肌梗塞后的冠脉内支架对预防再梗塞和改善心功能的探讨
作者：刘寅 高静 屈大展 赵炳让
单位：天津胸科医院(300051)
关键词：心肌梗塞；梗塞后心绞痛；冠脉内支架；再梗塞
中国慢性病预防与控制990208 摘要 1995年11月～1998年10月32例急性心肌梗塞(AMI)患者发病后2～4周行冠脉造影及冠脉内支架术治疗。分为两组，梗塞后心绞痛组22例，梗塞后心功能不全组10例。经冠脉造影证实其梗塞相关冠状动脉均处于完全闭塞及次全闭塞状态。梗塞相关血管段29例为单支，其中左前降支(LAD)15支，右冠状动脉(RCA)10支，左回旋支(LCX)4支，3例为双支，分别为LAD+RCA，LAD+LCX，LCX+RCA。术前平均狭窄度(92.5±5.1)%，平均狭窄长度(19.5±5.3)mm。共植入40枚支架，LAD 18枚，RCA 14枚，LCX 8枚，其中6例患者各植入2枚，1例患者植入3枚。手术成功率100%，1例术后3天后发生亚急性血栓形成。术后造影显示，平均残余狭窄度为0%～10%，梗塞后心绞痛组临床症状消失，梗塞后心功能不全组的超声心动图提示左房内径(36.80±3.43)mm，左室内径(55.10±3.73)mm，左室射血分数0.61±0.08，明显优于术前的左房内径(39.40±4.12)mm，左室内径(59.60±5.25)mm，左室射血分数0.52±0.10。随访1个月～3年无1例死亡，无再梗塞，心功能均在Ⅰ～Ⅱ级。本文说明AMI后2～4周冠脉再通是增加冠脉血流，预防再梗塞，维持正常心功能和降低死亡率，并改善AMI远期预后的一个有效方法。
, 百拇医药
Effects of Intracoronary Stent Placement After Myocardial Infarction on Preventing Reinfartion and Improving Heart Function
Liu Yin,et al;Tianjing Chest Hospital,Tianjin(300051)
Abstract Angiography and intracoronary stent were performed in 32 patients in 2～4 week after acute myocardial infarction in our hospital from November 1995 to October 1998.The group comprised of 31 men,1 woman with mean of age (52.7±11.8)years.Twenty-Two had postinfarction angina,ten had postinfarction heart failure.The infart-related vessel was single in 29 cases,15 in LAD,10 in RCA,4 in LCX,infart-related vessel was double in 3 cases, LAD+RCA, LAD+LCX, LCX+RAC, respectively. Mean of lesion length was(19.5±5.3)mm and average diameter stenosis before procedure was 92.5%±5.1%.Forty intracoronary stents were implanted,18 in LAD,14 in RCA,8 in LCX.Six patients received 2 stents,one received 3 stents respectively.The procedure success rate was 100%.After the stents implanting,the diameter stenosis decreased to 0%～10%,postinfarct angina di-sappeared.In the postinfart heart failure group,the diameters of left atrial and left ventricular on the UCG were reduced,ejection fraction increased significantly.Our results indicate that intracoronary stents in 2～4 week after myocardial infarction provide a beneficial effect in increasing coronary blood flow,preventing reinfarction,improving left ventricular function and reducing mortality.As compared with angioplasty,coronary stent placement has a higher clinical success rate and reduces the incidence of restenosis.
, 百拇医药
Key words Myocardial infarction Postinfarction angina Intracoronary stent Reinfarction
目前血管支架的研究及应用正在蓬勃发展，它从作为经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的应急补救措施已上升到血管成形术的必要手段，带来了心血管介入治疗的新突破。自1995年11月至1998年10月对我院的32例AMI后2～4周患者进行冠脉内支架术治疗，报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 为本院1995年11月～1998年10月32例AMI患者，男性31例，女性1例，平均年龄(52.7±11.8%)岁。梗塞部位：前壁13例，下壁4例，下壁+正后壁9例，下壁+前壁2例，下壁+正后壁+右室1例，广泛前壁+高侧壁2例，高侧壁+正后壁1例，均为AMI发病后2～4周。分为两组：梗塞后心绞痛组22例，梗塞后心功能不全组10例，其心功能分期Ⅲ级，合并高血压者9例(28.1%)，糖尿病2例(6.3%)，吸烟史24例(75%)，高胆固醇血症18例(56.3%)。所有患者均为首次发作AMI，均经扩冠、抗凝治疗，其中9例入院后立即行尿激酶150万单位静脉溶栓。
, 百拇医药
1.2 方法 冠脉造影均采用Judkins方法，分别进行左冠脉、右冠脉和左室造影，显示冠状动脉狭窄的部位和程度，随后将适当的球囊导管在导引钢丝引导下于透视下送入狭窄部位进行预扩张，扩张节段足够通畅后，在扩张节段植入支架。选用的支架为Palmatz-Schatz型支架，其长度需超出狭窄的病变。病人术前常规服用Asprin 50 mg/d，硝酸酯类与Ca离子拮抗剂。术中先静脉注射肝素10 000 U，一般每小时追加2 000 U。术后滴注低分子右旋糖苷以减轻血小板粘附，减少术后急性血管闭塞并发症的发生。对于简单病变，于PTCA和支架术后可暂不予肝素抗凝治疗。术后4小时拔除动脉内的鞘管，局部压迫止血，加压包扎。术后服用Ticlid 250 mg/d或500 mg/d，并继续服用硝酸酯类、Ca离子拮抗剂。术后立即造影复查残余狭窄，连续24～48小时心电监护。术后1周进行心电图检查，梗塞后心功能不全组病人术后2周进行超声检查。
1.3 统计学方法 数据用均数±标准差(
±s)表示，采用t检查，取P<0.01为差异显著水平。
, 百拇医药
2 结果
2.1 基本特征 32例中单支病变者14例(43.8%)，双支病变者8例(25%)，三支病变者10例(31.2%)。梗塞相关血管段29例为单支，其中LAD 15支，RCA 10支，LCX 4支，3例为双支，分别为LAD+RCA，LAD+LCX，LCX+RCA，完全闭塞病变(TIMI 0级)6支，次全闭塞病变(TIMI 1级)7支，90%以上狭窄17支。术前平均狭窄长度(19.5±5.3)mm。平均狭窄直径(92.5±5.1)%。共植入40枚支架，LAD 18枚(45%)，RCA 14枚(35%)，LCX 8枚(20%)，其中6例患者各植入2枚支架，1例患者植入3枚支架。
2.2 术后评估指标
2.2.1 造影复查 40处植入支架的病变术后狭窄直径降至0%～10%，狭窄完全消失的病变有34处。梗塞相关冠脉均达TIMI 3级灌注。
, 百拇医药
2.2.2 临床症状 术后至出院，梗塞后心绞痛组心绞痛发作次数均为0，梗塞后心功能不全组心功能由Ⅲ级提高到Ⅰ～Ⅱ级。
2.2.3 心电图 梗塞相关导联R波增高，病理性Q波变浅，非梗塞相关导联缺血性ST-T改变改善或恢复正常。
2.2.4 超声心动图 梗塞后心功能不全组术后的左室内径(LV)明显小于术前，左室射血分数(EF)明显高于术前，差异具有显著性。而左房内径(LA)的改变无显著性差异。见表1。
表1 梗塞后心功能不全组术前术后超声心动图对比 例
LA(mm)
LV(mm)
EF
术前 10
, 百拇医药
39.40±4.12
59.60±5.25
0.52±0.10
术后 10
36.80±3.43
55.10±3.73
0.61±0.08
t
1.94
2.80
2.81
P
, 百拇医药
>0.05
<0.01
<0.01
2.2.5 随访 全部病例术后随访1个月～3年均存活，梗塞后心绞痛组2例置入一枚支架的三支病变患者劳力型心绞痛发作次数明显减少，程度明显减轻，其余无心绞痛及再梗塞发生，梗塞后心功能不全组心功能在Ⅰ～Ⅱ级，均能从事轻至中度体力劳动。
3 讨论
近年来资料显示，以再灌注为主要途径的AMI治疗，可进一步降低AMI住院病死率，并改善远期预后。PTCA为AMI病人治疗开辟了一条新途径。急诊直接PTCA治疗国内外报道日益增多，具有梗塞相关血管再通率高(平均91%)，冠脉开通时间早，残余狭窄少，出血并发症少，死亡率低等特点〔1，2〕。然而，此法要求技术条件较高，难以普及推广。立即的PTCA即溶栓后立即对残余狭窄进行PTCA，经大量临床实践证明使死亡率、血管急闭率、再狭窄率和出血并发症增加。当AMI溶栓失败且有严重的残余狭窄时，补救性PTCA是否降低病死率，改善心功能，尚未肯定〔3〕。
, 百拇医药
AMI后2～4周内，病情已较稳定，无明显的血液动力学紊乱，又经过充分的抗凝治疗，血液高凝状态得到了矫正，冠脉内血栓尚未机化，易于再通，对于AMI后2～4周进行择期PTCA可恢复冠脉再通，其与急诊PTCA比，优点在于：①再通成功率相似；②血液动力学稳定情况下进行，术中并发症及死亡率均低；③冠脉再通后无再灌注心律失常发生〔4〕。
AMI后发生梗塞后心绞痛及心功能不全，将使再梗塞、休克、心衰等严重并发症的发生率和住院病死率增加。而择期PTCA可以防治新的急性冠脉事件的发生〔5〕。但是PTCA后急性血管并发症和再狭窄的发生率仍较高。而冠脉内支架在防治PTCA术后并发症方面具有良好的作用。它在PTCA并发夹层、严重动脉内膜撕裂或急性闭塞情况下，可保持血管通畅，从而避免急诊冠状旁路移植术〔6〕。STRESS是一项大规模Palmatz-Schatz支架的试验，其结果为接受支架治疗的患者中96.1%未发生心脏事件(死亡，心肌梗塞，冠脉旁路手术，再次PTCA等)，而PTCA组仅为89.6%(P=0.001)〔7〕。同时，冠脉内支架能够有效地预防再狭窄的发生。Goldberg及Medina等报告当前支架的安置使PTCA术后再狭窄率下降至10%。冠脉内支架的植入比单行PTCA临床成功率高，并发症低，提高了冠脉成形术疗效，并可以预防再狭窄。
, 百拇医药
从我们观察的32例病人看来AMI2～4周后进行冠脉内支架术治疗，随访1个月～3年中梗塞后心绞痛组有2例有心绞痛发作，无再梗塞发生，梗塞后心功能不全组超声提示左室内径缩小，射血分数提高，心功能均在Ⅰ～Ⅱ级。提示支架术后的病人可使狭窄的血管再血管化，增加冠脉血流，保持较好的冠状动脉储备力，并改善左室功能。
参考文献
1 Topol EJ.Coronary angioplasty for acute myocardial infarction.Ann Intern Med,1988,109∶970
2 Eckman MH,Wong JB,Salem DN,et al.Direct angioplasty for acute myocardial infarction.Ann Intern Med,1992,117∶667
, http://www.100md.com 3 钱学贤，刘映峰，傅向阳，等.急性心肌梗塞经皮腔内冠状动脉成形术.中国介入心脏病学杂志，1996，4(1)∶12
4 韩立宪，张军，李洪稳，等.急性心肌梗塞恢复期冠脉再通的探讨.中国介入心脏病学杂志，1996，4(4)∶153
5 White HD.Left ventricular end systolic volume is the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction.Circulation,1987,76∶41
6 Schomg A,Rastrati A.Four-year experience with palmatz-Schatz stenting in coronary angioplasty complicated by dissecti-on with threatened or present vessel closure.Circulation,1994,90∶2716
7 Fishmen DL,et al.A randomized comparision of coronary stent placement and ballon angioplasty in the treatment of coronary artery disease.N Engl J Med,1994,331∶496
(收稿：1998-11-20 修回：1999-02-05), 百拇医药
单位：天津胸科医院(300051)
关键词：心肌梗塞；梗塞后心绞痛；冠脉内支架；再梗塞
中国慢性病预防与控制990208 摘要 1995年11月～1998年10月32例急性心肌梗塞(AMI)患者发病后2～4周行冠脉造影及冠脉内支架术治疗。分为两组，梗塞后心绞痛组22例，梗塞后心功能不全组10例。经冠脉造影证实其梗塞相关冠状动脉均处于完全闭塞及次全闭塞状态。梗塞相关血管段29例为单支，其中左前降支(LAD)15支，右冠状动脉(RCA)10支，左回旋支(LCX)4支，3例为双支，分别为LAD+RCA，LAD+LCX，LCX+RCA。术前平均狭窄度(92.5±5.1)%，平均狭窄长度(19.5±5.3)mm。共植入40枚支架，LAD 18枚，RCA 14枚，LCX 8枚，其中6例患者各植入2枚，1例患者植入3枚。手术成功率100%，1例术后3天后发生亚急性血栓形成。术后造影显示，平均残余狭窄度为0%～10%，梗塞后心绞痛组临床症状消失，梗塞后心功能不全组的超声心动图提示左房内径(36.80±3.43)mm，左室内径(55.10±3.73)mm，左室射血分数0.61±0.08，明显优于术前的左房内径(39.40±4.12)mm，左室内径(59.60±5.25)mm，左室射血分数0.52±0.10。随访1个月～3年无1例死亡，无再梗塞，心功能均在Ⅰ～Ⅱ级。本文说明AMI后2～4周冠脉再通是增加冠脉血流，预防再梗塞，维持正常心功能和降低死亡率，并改善AMI远期预后的一个有效方法。
, 百拇医药
Effects of Intracoronary Stent Placement After Myocardial Infarction on Preventing Reinfartion and Improving Heart Function
Liu Yin,et al;Tianjing Chest Hospital,Tianjin(300051)
Abstract Angiography and intracoronary stent were performed in 32 patients in 2～4 week after acute myocardial infarction in our hospital from November 1995 to October 1998.The group comprised of 31 men,1 woman with mean of age (52.7±11.8)years.Twenty-Two had postinfarction angina,ten had postinfarction heart failure.The infart-related vessel was single in 29 cases,15 in LAD,10 in RCA,4 in LCX,infart-related vessel was double in 3 cases, LAD+RCA, LAD+LCX, LCX+RAC, respectively. Mean of lesion length was(19.5±5.3)mm and average diameter stenosis before procedure was 92.5%±5.1%.Forty intracoronary stents were implanted,18 in LAD,14 in RCA,8 in LCX.Six patients received 2 stents,one received 3 stents respectively.The procedure success rate was 100%.After the stents implanting,the diameter stenosis decreased to 0%～10%,postinfarct angina di-sappeared.In the postinfart heart failure group,the diameters of left atrial and left ventricular on the UCG were reduced,ejection fraction increased significantly.Our results indicate that intracoronary stents in 2～4 week after myocardial infarction provide a beneficial effect in increasing coronary blood flow,preventing reinfarction,improving left ventricular function and reducing mortality.As compared with angioplasty,coronary stent placement has a higher clinical success rate and reduces the incidence of restenosis.
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Key words Myocardial infarction Postinfarction angina Intracoronary stent Reinfarction
目前血管支架的研究及应用正在蓬勃发展，它从作为经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的应急补救措施已上升到血管成形术的必要手段，带来了心血管介入治疗的新突破。自1995年11月至1998年10月对我院的32例AMI后2～4周患者进行冠脉内支架术治疗，报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 为本院1995年11月～1998年10月32例AMI患者，男性31例，女性1例，平均年龄(52.7±11.8%)岁。梗塞部位：前壁13例，下壁4例，下壁+正后壁9例，下壁+前壁2例，下壁+正后壁+右室1例，广泛前壁+高侧壁2例，高侧壁+正后壁1例，均为AMI发病后2～4周。分为两组：梗塞后心绞痛组22例，梗塞后心功能不全组10例，其心功能分期Ⅲ级，合并高血压者9例(28.1%)，糖尿病2例(6.3%)，吸烟史24例(75%)，高胆固醇血症18例(56.3%)。所有患者均为首次发作AMI，均经扩冠、抗凝治疗，其中9例入院后立即行尿激酶150万单位静脉溶栓。
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1.2 方法 冠脉造影均采用Judkins方法，分别进行左冠脉、右冠脉和左室造影，显示冠状动脉狭窄的部位和程度，随后将适当的球囊导管在导引钢丝引导下于透视下送入狭窄部位进行预扩张，扩张节段足够通畅后，在扩张节段植入支架。选用的支架为Palmatz-Schatz型支架，其长度需超出狭窄的病变。病人术前常规服用Asprin 50 mg/d，硝酸酯类与Ca离子拮抗剂。术中先静脉注射肝素10 000 U，一般每小时追加2 000 U。术后滴注低分子右旋糖苷以减轻血小板粘附，减少术后急性血管闭塞并发症的发生。对于简单病变，于PTCA和支架术后可暂不予肝素抗凝治疗。术后4小时拔除动脉内的鞘管，局部压迫止血，加压包扎。术后服用Ticlid 250 mg/d或500 mg/d，并继续服用硝酸酯类、Ca离子拮抗剂。术后立即造影复查残余狭窄，连续24～48小时心电监护。术后1周进行心电图检查，梗塞后心功能不全组病人术后2周进行超声检查。
1.3 统计学方法 数据用均数±标准差(
±s)表示，采用t检查，取P<0.01为差异显著水平。, 百拇医药
2 结果
2.1 基本特征 32例中单支病变者14例(43.8%)，双支病变者8例(25%)，三支病变者10例(31.2%)。梗塞相关血管段29例为单支，其中LAD 15支，RCA 10支，LCX 4支，3例为双支，分别为LAD+RCA，LAD+LCX，LCX+RCA，完全闭塞病变(TIMI 0级)6支，次全闭塞病变(TIMI 1级)7支，90%以上狭窄17支。术前平均狭窄长度(19.5±5.3)mm。平均狭窄直径(92.5±5.1)%。共植入40枚支架，LAD 18枚(45%)，RCA 14枚(35%)，LCX 8枚(20%)，其中6例患者各植入2枚支架，1例患者植入3枚支架。
2.2 术后评估指标
2.2.1 造影复查 40处植入支架的病变术后狭窄直径降至0%～10%，狭窄完全消失的病变有34处。梗塞相关冠脉均达TIMI 3级灌注。
, 百拇医药
2.2.2 临床症状 术后至出院，梗塞后心绞痛组心绞痛发作次数均为0，梗塞后心功能不全组心功能由Ⅲ级提高到Ⅰ～Ⅱ级。
2.2.3 心电图 梗塞相关导联R波增高，病理性Q波变浅，非梗塞相关导联缺血性ST-T改变改善或恢复正常。
2.2.4 超声心动图 梗塞后心功能不全组术后的左室内径(LV)明显小于术前，左室射血分数(EF)明显高于术前，差异具有显著性。而左房内径(LA)的改变无显著性差异。见表1。
表1 梗塞后心功能不全组术前术后超声心动图对比 例
LA(mm)
LV(mm)
EF
术前 10
, 百拇医药
39.40±4.12
59.60±5.25
0.52±0.10
术后 10
36.80±3.43
55.10±3.73
0.61±0.08
t
1.94
2.80
2.81
P
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>0.05
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2.2.5 随访 全部病例术后随访1个月～3年均存活，梗塞后心绞痛组2例置入一枚支架的三支病变患者劳力型心绞痛发作次数明显减少，程度明显减轻，其余无心绞痛及再梗塞发生，梗塞后心功能不全组心功能在Ⅰ～Ⅱ级，均能从事轻至中度体力劳动。
3 讨论
近年来资料显示，以再灌注为主要途径的AMI治疗，可进一步降低AMI住院病死率，并改善远期预后。PTCA为AMI病人治疗开辟了一条新途径。急诊直接PTCA治疗国内外报道日益增多，具有梗塞相关血管再通率高(平均91%)，冠脉开通时间早，残余狭窄少，出血并发症少，死亡率低等特点〔1，2〕。然而，此法要求技术条件较高，难以普及推广。立即的PTCA即溶栓后立即对残余狭窄进行PTCA，经大量临床实践证明使死亡率、血管急闭率、再狭窄率和出血并发症增加。当AMI溶栓失败且有严重的残余狭窄时，补救性PTCA是否降低病死率，改善心功能，尚未肯定〔3〕。
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AMI后2～4周内，病情已较稳定，无明显的血液动力学紊乱，又经过充分的抗凝治疗，血液高凝状态得到了矫正，冠脉内血栓尚未机化，易于再通，对于AMI后2～4周进行择期PTCA可恢复冠脉再通，其与急诊PTCA比，优点在于：①再通成功率相似；②血液动力学稳定情况下进行，术中并发症及死亡率均低；③冠脉再通后无再灌注心律失常发生〔4〕。
AMI后发生梗塞后心绞痛及心功能不全，将使再梗塞、休克、心衰等严重并发症的发生率和住院病死率增加。而择期PTCA可以防治新的急性冠脉事件的发生〔5〕。但是PTCA后急性血管并发症和再狭窄的发生率仍较高。而冠脉内支架在防治PTCA术后并发症方面具有良好的作用。它在PTCA并发夹层、严重动脉内膜撕裂或急性闭塞情况下，可保持血管通畅，从而避免急诊冠状旁路移植术〔6〕。STRESS是一项大规模Palmatz-Schatz支架的试验，其结果为接受支架治疗的患者中96.1%未发生心脏事件(死亡，心肌梗塞，冠脉旁路手术，再次PTCA等)，而PTCA组仅为89.6%(P=0.001)〔7〕。同时，冠脉内支架能够有效地预防再狭窄的发生。Goldberg及Medina等报告当前支架的安置使PTCA术后再狭窄率下降至10%。冠脉内支架的植入比单行PTCA临床成功率高，并发症低，提高了冠脉成形术疗效，并可以预防再狭窄。
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从我们观察的32例病人看来AMI2～4周后进行冠脉内支架术治疗，随访1个月～3年中梗塞后心绞痛组有2例有心绞痛发作，无再梗塞发生，梗塞后心功能不全组超声提示左室内径缩小，射血分数提高，心功能均在Ⅰ～Ⅱ级。提示支架术后的病人可使狭窄的血管再血管化，增加冠脉血流，保持较好的冠状动脉储备力，并改善左室功能。
参考文献
1 Topol EJ.Coronary angioplasty for acute myocardial infarction.Ann Intern Med,1988,109∶970
2 Eckman MH,Wong JB,Salem DN,et al.Direct angioplasty for acute myocardial infarction.Ann Intern Med,1992,117∶667
, http://www.100md.com 3 钱学贤，刘映峰，傅向阳，等.急性心肌梗塞经皮腔内冠状动脉成形术.中国介入心脏病学杂志，1996，4(1)∶12
4 韩立宪，张军，李洪稳，等.急性心肌梗塞恢复期冠脉再通的探讨.中国介入心脏病学杂志，1996，4(4)∶153
5 White HD.Left ventricular end systolic volume is the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction.Circulation,1987,76∶41
6 Schomg A,Rastrati A.Four-year experience with palmatz-Schatz stenting in coronary angioplasty complicated by dissecti-on with threatened or present vessel closure.Circulation,1994,90∶2716
7 Fishmen DL,et al.A randomized comparision of coronary stent placement and ballon angioplasty in the treatment of coronary artery disease.N Engl J Med,1994,331∶496
(收稿：1998-11-20 修回：1999-02-05), 百拇医药