136例严重胸外伤的救治体会
作者：干晓敏
单位：四川省眉山县人民医院(眉山 612160)
关键词：严重胸外伤；诊断；治疗
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：报告136例严重胸外伤的主要救治措施，结果治愈130例，死亡6例。讨论了治疗成功的主要经验。
[中图分类号]R655 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0219-03
Experience in the Treatment of the 136 Cases of Serious Injures in the Chest
, http://www.100md.com
GAN Xiao-ming
1 临床资料
自1992年～1998年6年间,我院共收治严重胸部外伤136例,男108例,女28例,年龄6～80岁。致伤原因：车祸伤63例,坠落伤33例,挤压伤19例,刀刺伤16例,牛角伤3例,爆炸伤2例。伤情：开放性28例,多发性肋骨骨折61例,肺挫伤81例,血气胸86例(其中迟发性血气胸13例), 浮动胸壁改变53例,136例中同时有合并症者62例。
2 救治措施
(1)保持呼吸道通畅;(2)建立有效的静脉通道,积极抗休克处理;(3)尽早引流血气胸; (4)及早制止反常呼吸;(5)急救开胸止血。修补及处理合并伤如脾破裂、肾破裂、肝破裂、肠穿孔及颅脑外伤等。
3 结果
, 百拇医药
治愈130例,死亡6例,均系多脏器损伤,多器官功能衰竭。
4 讨论
严重胸部外伤常为全身多发性的一部分, 多合并腹伤或/和脑伤〔1〕。病情重，变化快。临床中,我们体会到治疗成功的关键在于及时准确的诊断和果断的治疗:
4.1 边检查，边治疗：即病人入院后首先检查血压,了 解呼吸道的通畅情况,及时解除呼吸道阻塞,同时建立有 效的静脉通道,抽血、送标本作血型交叉检查和生化检查,与此同时询问患者的病史, 重点检查与生命器官有关的 损伤情况,并作好生命体征的监测处理。
4.2 发现的头伤、腹伤及骨外伤及时请专科会诊,按轻重缓急组织各专业人员通力配合,伤情允许时行X线、心电图和B超检查。对下胸部损伤应警惕合并腹部脏器损伤〔2〕。凡有腹膜炎体征的病人,腹穿具有简单、有效、可重复和随时施行的优点,以及时发现腹内损伤。
, http://www.100md.com
4.3 综合病史、体征和辅助检查结果,即刻作出初步诊 断, 对循环功能不良者, 要建立两条以上的有效静脉通道〔3〕以供快速加压输血、输液,及时纠正低血容量,来保障重要的生命器官重新获得充足的血流灌注。
4.4 对车祸伤及挤压伤类患者， 高度警惕肺挫伤的发生,应当限制晶体液的入量,应用抗生素,适当应用激素，酌情利尿, 以防止肺水肿的发生或减轻其程度。对伴有颅脑外伤和老年患者同样必须注意这一点, 在这一类患者中,要同时注意有无心肌挫伤的发生,有关的酶学检查和能量合剂治疗,将有助于临床疗效的提高。
4.5 开放性伤口必须给予扩创处理, 并同时置入胸腔闭式引流管,以便观察胸腔内有无活动性出血,决定是否剖胸探查。对胸腹联合伤需手术者, 若不能判定主要损伤部位,先剖胸探查, 可能降低死亡率〔4〕。经胸途径显露良好,胸内脏器损伤可及时处理,上腹部损伤常可同时处理,而经腹途径则往往不能处理胸内病变。应选用全身麻醉,有明显血气胸者,麻醉前先安置胸腔闭式引流,以避免术中出现呼吸困难〔2〕。
, 百拇医药
4.6 凡胸伤患者,均给予保留尿管的置入,一方面了解尿量的增减,作为监测血容量变化的指标,同时可了解尿道的通畅性,协助识别有无泌尿系的损伤。
4.7 由于胸伤患者是边抢救、边检查、边询问病史, 然后再抢救、再检查,紧急情况下, 全面系统的检查常不可能做到,因此,待病情稳定后, 应给予一次全面系统的检查,以免漏诊和误诊〔3〕。
4.8 本组病例中,13例病人入院时胸部摄片未见血气 胸改变,数小时或几天后突发大量血气胸,高劲谋等〔5〕称该类病人为迟发性血气胸。该作者还建议凡胸伤患者X线追踪检查不可少于1月。我们也有类似体会。
4.9 肋骨骨折的处理,单根或无反常呼吸的患者勿需特殊处理。在有连枷胸的病人,陈业煌等认为〔6〕，非固定 疗法,胸壁疼痛自觉较轻,呼吸通畅,便于床上翻身坐起,咳痰容易,减少肺部并发症。Downs等认为〔7〕，固定胸壁可减轻伤侧有效的咳嗽动作, 易导致肺不张,是有害无益的。高劲谋等认为〔5〕，肋骨骨折不固定,迟发性血气胸机会增加。我们的临床观察认为，虽然连枷胸并不能引起严重的临床症状(主要由肺挫伤及血气胸等所致),但大面积的连枷胸病人,胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动,易导致呼吸循环障碍〔8〕。由于骨折端的摩擦活动,明显加重病人的疼痛感,同时咳嗽时胸腔内压力下降,致痰不易咳出,容易导致肺不张,加重呼吸困难,因此,大面积连枷胸病人应行胸壁宽胶布固定,此法简单无创伤,适用于各部位的肋骨骨折。
, http://www.100md.com
5 参考文献
1 杨建,石应康,杨宁,等：中国人重伤住院调查—创伤原因、部位、程度、救治和结局分析。中华创伤杂志,1997；13:330。
2 石应康,田子林,寇瑛莉,等：闭合性胸腹多发性损伤的诊断与处理。中华胸心血管外伤杂志,1991；7:94。
3 吴岳嵩：多发伤的早期处理。中华创伤外科杂志,1997；13:63。
4 曹辛：穿透性胸腹联合的诊治体会。中华创伤杂志,1991；7:184。
5 高劲谋,李邦春：延迟性血气胸的诊断和治疗。中华胸心血管外科杂志,1992；8:200。
6 陈业煌,赵安民,王元星,等：外固定疗法治疗浮动心壁33年回顾。中华胸心血管外科杂志,1992；8:45。
7 Parham AM,Yarbrough Ⅲ RY,Redding JS：Flail chest syndrome and pulmonary contusion.Arch Surg 1978；113:903。
8 李忠友,陈皓：胸部外伤841例诊治体会.中华胸心血管外伤杂志,1997；10:298。
(收稿日期：1999-03-01), http://www.100md.com
单位：四川省眉山县人民医院(眉山 612160)
关键词：严重胸外伤；诊断；治疗
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：报告136例严重胸外伤的主要救治措施，结果治愈130例，死亡6例。讨论了治疗成功的主要经验。
[中图分类号]R655 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0219-03
Experience in the Treatment of the 136 Cases of Serious Injures in the Chest
, http://www.100md.com
GAN Xiao-ming
1 临床资料
自1992年～1998年6年间,我院共收治严重胸部外伤136例,男108例,女28例,年龄6～80岁。致伤原因：车祸伤63例,坠落伤33例,挤压伤19例,刀刺伤16例,牛角伤3例,爆炸伤2例。伤情：开放性28例,多发性肋骨骨折61例,肺挫伤81例,血气胸86例(其中迟发性血气胸13例), 浮动胸壁改变53例,136例中同时有合并症者62例。
2 救治措施
(1)保持呼吸道通畅;(2)建立有效的静脉通道,积极抗休克处理;(3)尽早引流血气胸; (4)及早制止反常呼吸;(5)急救开胸止血。修补及处理合并伤如脾破裂、肾破裂、肝破裂、肠穿孔及颅脑外伤等。
3 结果
, 百拇医药
治愈130例,死亡6例,均系多脏器损伤,多器官功能衰竭。
4 讨论
严重胸部外伤常为全身多发性的一部分, 多合并腹伤或/和脑伤〔1〕。病情重，变化快。临床中,我们体会到治疗成功的关键在于及时准确的诊断和果断的治疗:
4.1 边检查，边治疗：即病人入院后首先检查血压,了 解呼吸道的通畅情况,及时解除呼吸道阻塞,同时建立有 效的静脉通道,抽血、送标本作血型交叉检查和生化检查,与此同时询问患者的病史, 重点检查与生命器官有关的 损伤情况,并作好生命体征的监测处理。
4.2 发现的头伤、腹伤及骨外伤及时请专科会诊,按轻重缓急组织各专业人员通力配合,伤情允许时行X线、心电图和B超检查。对下胸部损伤应警惕合并腹部脏器损伤〔2〕。凡有腹膜炎体征的病人,腹穿具有简单、有效、可重复和随时施行的优点,以及时发现腹内损伤。
, http://www.100md.com
4.3 综合病史、体征和辅助检查结果,即刻作出初步诊 断, 对循环功能不良者, 要建立两条以上的有效静脉通道〔3〕以供快速加压输血、输液,及时纠正低血容量,来保障重要的生命器官重新获得充足的血流灌注。
4.4 对车祸伤及挤压伤类患者， 高度警惕肺挫伤的发生,应当限制晶体液的入量,应用抗生素,适当应用激素，酌情利尿, 以防止肺水肿的发生或减轻其程度。对伴有颅脑外伤和老年患者同样必须注意这一点, 在这一类患者中,要同时注意有无心肌挫伤的发生,有关的酶学检查和能量合剂治疗,将有助于临床疗效的提高。
4.5 开放性伤口必须给予扩创处理, 并同时置入胸腔闭式引流管,以便观察胸腔内有无活动性出血,决定是否剖胸探查。对胸腹联合伤需手术者, 若不能判定主要损伤部位,先剖胸探查, 可能降低死亡率〔4〕。经胸途径显露良好,胸内脏器损伤可及时处理,上腹部损伤常可同时处理,而经腹途径则往往不能处理胸内病变。应选用全身麻醉,有明显血气胸者,麻醉前先安置胸腔闭式引流,以避免术中出现呼吸困难〔2〕。
, 百拇医药
4.6 凡胸伤患者,均给予保留尿管的置入,一方面了解尿量的增减,作为监测血容量变化的指标,同时可了解尿道的通畅性,协助识别有无泌尿系的损伤。
4.7 由于胸伤患者是边抢救、边检查、边询问病史, 然后再抢救、再检查,紧急情况下, 全面系统的检查常不可能做到,因此,待病情稳定后, 应给予一次全面系统的检查,以免漏诊和误诊〔3〕。
4.8 本组病例中,13例病人入院时胸部摄片未见血气 胸改变,数小时或几天后突发大量血气胸,高劲谋等〔5〕称该类病人为迟发性血气胸。该作者还建议凡胸伤患者X线追踪检查不可少于1月。我们也有类似体会。
4.9 肋骨骨折的处理,单根或无反常呼吸的患者勿需特殊处理。在有连枷胸的病人,陈业煌等认为〔6〕，非固定 疗法,胸壁疼痛自觉较轻,呼吸通畅,便于床上翻身坐起,咳痰容易,减少肺部并发症。Downs等认为〔7〕，固定胸壁可减轻伤侧有效的咳嗽动作, 易导致肺不张,是有害无益的。高劲谋等认为〔5〕，肋骨骨折不固定,迟发性血气胸机会增加。我们的临床观察认为，虽然连枷胸并不能引起严重的临床症状(主要由肺挫伤及血气胸等所致),但大面积的连枷胸病人,胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动,易导致呼吸循环障碍〔8〕。由于骨折端的摩擦活动,明显加重病人的疼痛感,同时咳嗽时胸腔内压力下降,致痰不易咳出,容易导致肺不张,加重呼吸困难,因此,大面积连枷胸病人应行胸壁宽胶布固定,此法简单无创伤,适用于各部位的肋骨骨折。
, http://www.100md.com
5 参考文献
1 杨建,石应康,杨宁,等：中国人重伤住院调查—创伤原因、部位、程度、救治和结局分析。中华创伤杂志,1997；13:330。
2 石应康,田子林,寇瑛莉,等：闭合性胸腹多发性损伤的诊断与处理。中华胸心血管外伤杂志,1991；7:94。
3 吴岳嵩：多发伤的早期处理。中华创伤外科杂志,1997；13:63。
4 曹辛：穿透性胸腹联合的诊治体会。中华创伤杂志,1991；7:184。
5 高劲谋,李邦春：延迟性血气胸的诊断和治疗。中华胸心血管外科杂志,1992；8:200。
6 陈业煌,赵安民,王元星,等：外固定疗法治疗浮动心壁33年回顾。中华胸心血管外科杂志,1992；8:45。
7 Parham AM,Yarbrough Ⅲ RY,Redding JS：Flail chest syndrome and pulmonary contusion.Arch Surg 1978；113:903。
8 李忠友,陈皓：胸部外伤841例诊治体会.中华胸心血管外伤杂志,1997；10:298。
(收稿日期：1999-03-01), http://www.100md.com