不对称视野改变在青光眼早期诊断中的意义
作者：刘春玲 陈晓明
单位：华西医科大学附属第一医院眼科(成都 610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 综述 审校
[中图分类号]R775.1 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0254-01
青光眼是一种常见的致盲眼病，人群发病率约1%，按我国12亿人口计算，我国现有一千二百万青光眼病人。慢性青光眼病人多无自觉症状，往往病变发展到晚期才被诊断。由于失去了早期治疗时机，晚期青光眼病人视功能多已遭受到严重不可逆性损害。因此，青光眼的早期诊断尤为重要。视野检查是青光眼早期诊断重要指标之一，随着视野计的发展，分析方法的改进及青光眼研究的进展，青光眼早期视野缺损检测的敏感性及特异性均大大提高且趋于达到最佳平衡。近年来，不对称视野改变在青光眼早期诊断中的意义正日趋受到重视。
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1 正常人视野的对称性
正常人的双眼从解剖结构到生理功能都呈现出相当的对称性。正常人双眼视野对称性已得到许多研究者证实。Breton〔1〕研究了20例(40眼)正常人视野，结果表明：双眼视网膜光阈值相当对称，双眼平均光敏度(MS)差异≤0.54dB。Feuer WJ〔2〕等的研究进一步证实了正常人双眼视野的对称性(双眼MS差异≤0.33dB)。
同一眼上下半视网膜光阈值也具有这种对称性。Werner EB〔3〕，Katz J〔4〕及Henson DB〔5〕等研究均证实了正常人同一眼视野中心15
内四象限平均光敏度无差别，并得到杜春光〔6〕、陈晓明〔7〕等进一步证实。
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2 青光眼早期视野损害的特点
慢性开角型青光眼几乎总是双眼患病，但双眼发病先后或病变严重程度却往往不一致，这就产生了双眼视乳头损害、视野损害程度不一致的特点，且常伴双眼不对称眼压、不对称C/D值、相对性瞳孔传入阻滞。因为以前采用的判断视网膜光敏度普遍下降的两个指标(1.低于正常值范围；2.较以前的光敏度降低)分别受年龄相关正常值及长期波动的影响，均不够稳定，而双眼不对称性视野光敏度不受年龄及长期波动的影响，故较以前的两个指标更稳定，更可靠〔2〕。
同时，上下方弓形神经纤维在走行分布、血供上均有各自的独立性。青光眼视乳头损害常首先发生于上极或下极，视野缺损则先累及相应的下半或上半，而另一半视野可在相当长的时间内维持正常。即使上下半视野均有损害，其受损程度也往往不一致。这则构成了青光眼视野损害的另一个特点，即同一眼上下视野损害不对称。
利用正常人双眼以及同一眼上下方视网膜光阈值对称特性和青光眼双眼或同一眼上下方视野不对称损害的特点，通过比较分析双眼视网膜光阈值或同一眼上下方位光阈值有可能发现和识别青光眼视野损害。因此，双眼不对称视野损害和同一眼上下方视野不对称损害特点在青光眼早期诊断中的应用正逐步受重视。
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3 青光眼不对称视野损害的研究进展
随着视野计的发展，分析方法的改进及青光眼研究的进展，青光眼的双眼不对称视野损害及同一眼上下方视野损害不对称损害指标对于判断有无青光眼视野敏感性及特异性均逐渐提高并达到最佳平衡。
3.1 双眼不对称视野损害
Anctil JL〔10〕等在1989年曾用人工动态Goldmann视野检查了35例低眼压性青光眼病人，发现青光眼早期视野损害表现为光敏度普遍降低及黄斑光阈值轻度受累。高眼压眼视野损害更重。但高眼压不是唯一能加重视野损害的原因。从这种手动视野计检查资料，根据双眼视野损害不对称来判断视野异常的敏感性为42.9%。
随着自动视野计的出现及静态阈值测定视野技术的发展，可较人工视野计至少提早1～2年发现阈值降低及波动增加，检查的敏感性、特异性亦随之提高〔7〕。
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Crichton A等(1984)〔11〕用Goldmann视野计及自动Octopus或Humphery视野计分别检查了25例及34例低眼压性青光眼病人，按双眼平均视缺损差别(MD)分为不对称视野(双眼MD差3倍以上)，对称性视野(双眼MD差<1/3倍)，交界性视野(介于上述二者之间)，获得敏感性为79.9%。
Feur WJ等〔2〕(1989)用自动Humphrey视野计，30—2程序对6例正常人及4例青光眼病人分为三组作了30次阈值测定，结果采用MD及SF指标来作判断(MD为每个测得的阈值与正常年龄相关阈值的差值的平均值；SF为短期波动)，自定标准：双眼MD的标准差(SD)为0.7～0.9dB(正常范围)，结果表明：1次测定双眼MD之差≥2dB或2次测定双眼MD之差>1.5dB或4次测定双眼MD之差>1dB时对判断青光眼视野损害有意义。
袁援生〔12〕(1993)用Humphrey视野计，30—2阈值程序对29例原发性开角型青光眼病人检查，采用平均光敏度(MS)作为结果判断指标，说明该29例慢性开角型青光眼病人双眼视野不对称(P<0.01)。
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陈晓明〔13〕(1994)用Humphrey自动视野计检测36例(72眼)早中期青光眼病人及42例(84眼)正常人中心15℃线Bjerrum区阈值，用平均光敏度(MS)指标，采用自定标准：双眼MS之差>1.6dB作为青光眼性阈值不对称的界线，获得敏感性为80.56%，特异性为88.10%。
虽然双眼不对称视野可作为发现早期青光眼的较好指标，但使用前提是双眼必须很好配对。因为屈光参差、黄斑疾病、瞳孔大小、睫状视网膜动脉有无、双眼程度不一的晶体混浊、视野反应等亦可出现双眼不对称视野，需加以排除〔2〕。
3.2 同一眼上下方视野损害不对称
Duggan C等〔14〕(1985)曾用Humphery自动视野计C-30-2阈值程序将所获得的图形呈镜面分为上下对称的8区后进行上下相应区阈值总和的差值比较，检测了两组青光眼病人，第一组45例(61眼)，第二组76例(132眼)，获得总的敏感度为93%，特异度为86%。将分析方法作小的改变(去除3和4区、5和6区、将1和2区差别从30dB降到25dB)后获得敏感性为94%，特异性为92%，较前者有提高。
, 百拇医药
Sommer A等〔15〕(1987)同样用Humphery C-30-2程序进行阈值检测，将上下视野按镜面分为上下对称的10区后分析结果，获得敏感性为93%，特异性为88%。
陈晓明等〔7〕(1993)采用Humphrey自动视野计进行中心15线上下Bjerrum区阈值平均光敏度(MS)进行比较，采用自定标准：上下Bjerrum区MS差值≥2dB为不对称，对54例早中期青光眼病人及105例正常对照作视野分析后，获得敏感性为94.4%，特异性为92.4%。
对青光眼上下视野不对称损害研究工作做得更多、更深入的则要算Asman P及Heijl A〔16～19〕。1992年他们及其同事将Humphery30-2上下方野按视神纤维的解剖排列分为上下呈镜面对称的10区，使传统的非空间模式发展为更符合实际的空间模式。他们建立了青光眼半视野检查(Claucoma Half Test，GHT)，用上下方对应5区图形偏差概率图的最大调整图形偏差和之差(△max)及弓形束体积进行分析(未加权法)，或用图形偏差概率图的概率记分及弓形束体积进行分析(加权法)，通过两种分析方法ROC曲线比较，发现加权模式因考虑了生理变异，提高了青光眼早期中心及中心旁视野缺损检出的敏感怀，使敏感性及特异性趋于达到最佳平衡。更重要的是GHT及弓形分析采用的空间模式更易发现被生理变异淡化的细微缺损，通过空间模式及非空间模式的比较，发现空间模式的敏感性(87%)及特异性(83%)较非空间模式的敏感性(82%)及特异性(80%)有所提高。且发现弓形束分析上下比较对位于界值的浅弓形缺损较敏感，而用GHT作上下方视野比较对非典型形状的缺损更敏感。
, 百拇医药
但是，GHT不能区分大量局部缺损或残留很小视岛者，这些病例可被归为光敏度普遍下降。GHT主要用于可疑青光眼，了解该视野是在典型青光眼视野缺损之内或之外。
总之，青光眼的双眼不对称或同一眼上下方不对称视野损害随着视野计的发展，分析方法的改进已得到较肯定的证实。若伴随双眼不对称眼压、不对称C/D值、相对性瞳孔传入阻滞或单眼上下方视乳头视网膜神经纤维受损程度的不一致，则不对称视野损害就为青光眼的早期诊断提供了极有价值的证据。若能利用近年来发展起来的高通分辨视野计及自动瞳孔视野计进行双眼视野及同一眼上下方视野对称性比较，可望开发一种具有更高敏感性和特异性的青光眼视野缺损诊断方法。
4 参考文献
1 Breton RS，Phelps CD，Rojas P et al：lnvest Ophthalmol Vis Sci，1986；27∶799.
, 百拇医药
2 Feur WJ，Anderson DR；Ophthalmology，1989；96∶1285.
3 Werner EB，Saneb N，Thomas D：Arch Ophthalmol，1982；100∶1627.
4 Katz J，Sommer A：Arch Ophthalmol，1986；104∶65.
5 Henson DB：Br J Ophthalmol，1984；68∶458.
6 杜春光：实用眼科杂志 1993；11∶726。
7 陈晓明，吴振中，蒋幼芹：眼科研究，1993；11∶42。
8 陈哓明，吴振中，蒋幼芹：中华眼科杂志，1992；28∶153。
, 百拇医药
9 Quigley HA，Hohman RM，Addicks EM et al：Am Ophthalmol，1983；95∶673.
10 Anctil J，Anderson DR：Arch Ophthalmol，1984；102∶363.
11 Crichton A，Drance SM，Douglas GR et al：Ophthalmology，1980；96∶1312.
12 袁援生，戴惟葭，曾令柏：眼科研究，1993；11∶40。
13 陈晓明，吴振中，蒋幼芹：眼科研究，1994；12∶43。
14 Duggan C，Sommer A，Auer，C et al：Am J Ophthalmol，1985；100∶420.
, 百拇医药
15 Sommer A，Enger C，Witt K.Am J Ophthalmol，1987；103：681.
16 Asman P，Heijl A：Arch Ophthalmol，1992；110∶812.
17 Asman P，Heijl A：Arch Ophthalmol，1992；110∶820.
18 Asman P，Heijl A：Acta Ophthalmologica，1992；70∶671.
19 Asman P，Heijl A：Acta Ophthalmologica，1992；70∶679.
(收稿日期：1998-08-20), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院眼科(成都 610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 综述 审校
[中图分类号]R775.1 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0254-01
青光眼是一种常见的致盲眼病，人群发病率约1%，按我国12亿人口计算，我国现有一千二百万青光眼病人。慢性青光眼病人多无自觉症状，往往病变发展到晚期才被诊断。由于失去了早期治疗时机，晚期青光眼病人视功能多已遭受到严重不可逆性损害。因此，青光眼的早期诊断尤为重要。视野检查是青光眼早期诊断重要指标之一，随着视野计的发展，分析方法的改进及青光眼研究的进展，青光眼早期视野缺损检测的敏感性及特异性均大大提高且趋于达到最佳平衡。近年来，不对称视野改变在青光眼早期诊断中的意义正日趋受到重视。
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1 正常人视野的对称性
正常人的双眼从解剖结构到生理功能都呈现出相当的对称性。正常人双眼视野对称性已得到许多研究者证实。Breton〔1〕研究了20例(40眼)正常人视野，结果表明：双眼视网膜光阈值相当对称，双眼平均光敏度(MS)差异≤0.54dB。Feuer WJ〔2〕等的研究进一步证实了正常人双眼视野的对称性(双眼MS差异≤0.33dB)。
同一眼上下半视网膜光阈值也具有这种对称性。Werner EB〔3〕，Katz J〔4〕及Henson DB〔5〕等研究均证实了正常人同一眼视野中心15
内四象限平均光敏度无差别，并得到杜春光〔6〕、陈晓明〔7〕等进一步证实。, http://www.100md.com
2 青光眼早期视野损害的特点
慢性开角型青光眼几乎总是双眼患病，但双眼发病先后或病变严重程度却往往不一致，这就产生了双眼视乳头损害、视野损害程度不一致的特点，且常伴双眼不对称眼压、不对称C/D值、相对性瞳孔传入阻滞。因为以前采用的判断视网膜光敏度普遍下降的两个指标(1.低于正常值范围；2.较以前的光敏度降低)分别受年龄相关正常值及长期波动的影响，均不够稳定，而双眼不对称性视野光敏度不受年龄及长期波动的影响，故较以前的两个指标更稳定，更可靠〔2〕。
同时，上下方弓形神经纤维在走行分布、血供上均有各自的独立性。青光眼视乳头损害常首先发生于上极或下极，视野缺损则先累及相应的下半或上半，而另一半视野可在相当长的时间内维持正常。即使上下半视野均有损害，其受损程度也往往不一致。这则构成了青光眼视野损害的另一个特点，即同一眼上下视野损害不对称。
利用正常人双眼以及同一眼上下方视网膜光阈值对称特性和青光眼双眼或同一眼上下方视野不对称损害的特点，通过比较分析双眼视网膜光阈值或同一眼上下方位光阈值有可能发现和识别青光眼视野损害。因此，双眼不对称视野损害和同一眼上下方视野不对称损害特点在青光眼早期诊断中的应用正逐步受重视。
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3 青光眼不对称视野损害的研究进展
随着视野计的发展，分析方法的改进及青光眼研究的进展，青光眼的双眼不对称视野损害及同一眼上下方视野损害不对称损害指标对于判断有无青光眼视野敏感性及特异性均逐渐提高并达到最佳平衡。
3.1 双眼不对称视野损害
Anctil JL〔10〕等在1989年曾用人工动态Goldmann视野检查了35例低眼压性青光眼病人，发现青光眼早期视野损害表现为光敏度普遍降低及黄斑光阈值轻度受累。高眼压眼视野损害更重。但高眼压不是唯一能加重视野损害的原因。从这种手动视野计检查资料，根据双眼视野损害不对称来判断视野异常的敏感性为42.9%。
随着自动视野计的出现及静态阈值测定视野技术的发展，可较人工视野计至少提早1～2年发现阈值降低及波动增加，检查的敏感性、特异性亦随之提高〔7〕。
, http://www.100md.com
Crichton A等(1984)〔11〕用Goldmann视野计及自动Octopus或Humphery视野计分别检查了25例及34例低眼压性青光眼病人，按双眼平均视缺损差别(MD)分为不对称视野(双眼MD差3倍以上)，对称性视野(双眼MD差<1/3倍)，交界性视野(介于上述二者之间)，获得敏感性为79.9%。
Feur WJ等〔2〕(1989)用自动Humphrey视野计，30—2程序对6例正常人及4例青光眼病人分为三组作了30次阈值测定，结果采用MD及SF指标来作判断(MD为每个测得的阈值与正常年龄相关阈值的差值的平均值；SF为短期波动)，自定标准：双眼MD的标准差(SD)为0.7～0.9dB(正常范围)，结果表明：1次测定双眼MD之差≥2dB或2次测定双眼MD之差>1.5dB或4次测定双眼MD之差>1dB时对判断青光眼视野损害有意义。
袁援生〔12〕(1993)用Humphrey视野计，30—2阈值程序对29例原发性开角型青光眼病人检查，采用平均光敏度(MS)作为结果判断指标，说明该29例慢性开角型青光眼病人双眼视野不对称(P<0.01)。
, 百拇医药
陈晓明〔13〕(1994)用Humphrey自动视野计检测36例(72眼)早中期青光眼病人及42例(84眼)正常人中心15℃线Bjerrum区阈值，用平均光敏度(MS)指标，采用自定标准：双眼MS之差>1.6dB作为青光眼性阈值不对称的界线，获得敏感性为80.56%，特异性为88.10%。
虽然双眼不对称视野可作为发现早期青光眼的较好指标，但使用前提是双眼必须很好配对。因为屈光参差、黄斑疾病、瞳孔大小、睫状视网膜动脉有无、双眼程度不一的晶体混浊、视野反应等亦可出现双眼不对称视野，需加以排除〔2〕。
3.2 同一眼上下方视野损害不对称
Duggan C等〔14〕(1985)曾用Humphery自动视野计C-30-2阈值程序将所获得的图形呈镜面分为上下对称的8区后进行上下相应区阈值总和的差值比较，检测了两组青光眼病人，第一组45例(61眼)，第二组76例(132眼)，获得总的敏感度为93%，特异度为86%。将分析方法作小的改变(去除3和4区、5和6区、将1和2区差别从30dB降到25dB)后获得敏感性为94%，特异性为92%，较前者有提高。
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Sommer A等〔15〕(1987)同样用Humphery C-30-2程序进行阈值检测，将上下视野按镜面分为上下对称的10区后分析结果，获得敏感性为93%，特异性为88%。
陈晓明等〔7〕(1993)采用Humphrey自动视野计进行中心15线上下Bjerrum区阈值平均光敏度(MS)进行比较，采用自定标准：上下Bjerrum区MS差值≥2dB为不对称，对54例早中期青光眼病人及105例正常对照作视野分析后，获得敏感性为94.4%，特异性为92.4%。
对青光眼上下视野不对称损害研究工作做得更多、更深入的则要算Asman P及Heijl A〔16～19〕。1992年他们及其同事将Humphery30-2上下方野按视神纤维的解剖排列分为上下呈镜面对称的10区，使传统的非空间模式发展为更符合实际的空间模式。他们建立了青光眼半视野检查(Claucoma Half Test，GHT)，用上下方对应5区图形偏差概率图的最大调整图形偏差和之差(△max)及弓形束体积进行分析(未加权法)，或用图形偏差概率图的概率记分及弓形束体积进行分析(加权法)，通过两种分析方法ROC曲线比较，发现加权模式因考虑了生理变异，提高了青光眼早期中心及中心旁视野缺损检出的敏感怀，使敏感性及特异性趋于达到最佳平衡。更重要的是GHT及弓形分析采用的空间模式更易发现被生理变异淡化的细微缺损，通过空间模式及非空间模式的比较，发现空间模式的敏感性(87%)及特异性(83%)较非空间模式的敏感性(82%)及特异性(80%)有所提高。且发现弓形束分析上下比较对位于界值的浅弓形缺损较敏感，而用GHT作上下方视野比较对非典型形状的缺损更敏感。
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但是，GHT不能区分大量局部缺损或残留很小视岛者，这些病例可被归为光敏度普遍下降。GHT主要用于可疑青光眼，了解该视野是在典型青光眼视野缺损之内或之外。
总之，青光眼的双眼不对称或同一眼上下方不对称视野损害随着视野计的发展，分析方法的改进已得到较肯定的证实。若伴随双眼不对称眼压、不对称C/D值、相对性瞳孔传入阻滞或单眼上下方视乳头视网膜神经纤维受损程度的不一致，则不对称视野损害就为青光眼的早期诊断提供了极有价值的证据。若能利用近年来发展起来的高通分辨视野计及自动瞳孔视野计进行双眼视野及同一眼上下方视野对称性比较，可望开发一种具有更高敏感性和特异性的青光眼视野缺损诊断方法。
4 参考文献
1 Breton RS，Phelps CD，Rojas P et al：lnvest Ophthalmol Vis Sci，1986；27∶799.
, 百拇医药
2 Feur WJ，Anderson DR；Ophthalmology，1989；96∶1285.
3 Werner EB，Saneb N，Thomas D：Arch Ophthalmol，1982；100∶1627.
4 Katz J，Sommer A：Arch Ophthalmol，1986；104∶65.
5 Henson DB：Br J Ophthalmol，1984；68∶458.
6 杜春光：实用眼科杂志 1993；11∶726。
7 陈晓明，吴振中，蒋幼芹：眼科研究，1993；11∶42。
8 陈哓明，吴振中，蒋幼芹：中华眼科杂志，1992；28∶153。
, 百拇医药
9 Quigley HA，Hohman RM，Addicks EM et al：Am Ophthalmol，1983；95∶673.
10 Anctil J，Anderson DR：Arch Ophthalmol，1984；102∶363.
11 Crichton A，Drance SM，Douglas GR et al：Ophthalmology，1980；96∶1312.
12 袁援生，戴惟葭，曾令柏：眼科研究，1993；11∶40。
13 陈晓明，吴振中，蒋幼芹：眼科研究，1994；12∶43。
14 Duggan C，Sommer A，Auer，C et al：Am J Ophthalmol，1985；100∶420.
, 百拇医药
15 Sommer A，Enger C，Witt K.Am J Ophthalmol，1987；103：681.
16 Asman P，Heijl A：Arch Ophthalmol，1992；110∶812.
17 Asman P，Heijl A：Arch Ophthalmol，1992；110∶820.
18 Asman P，Heijl A：Acta Ophthalmologica，1992；70∶671.
19 Asman P，Heijl A：Acta Ophthalmologica，1992；70∶679.
(收稿日期：1998-08-20), http://www.100md.com