开展功能性喉癌手术的体会
作者：甄泽年 赵 敏 袁友文
单位：南京军区福州总医院
关键词：喉肿瘤；喉切除术
山东医大基础医学院学报990235 为最大限度地提高患者术后生活质量,在行喉癌根治性术中保留或重建喉的发音、呼吸和吞咽防御功能十分重要。近年我们施行功能性喉癌手术30例,疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
本组30例,男28例,女2例,24～72岁。病变部位及术式:(1)声门上型喉癌(T3患者)行次全喉切除术,术中保留一侧正常的杓状软骨及其毗邻结构缝制成具有括约功能的发音管3例;(2)会厌癌行喉水平切除术,在舌根制作带蒂舌瓣重建会厌3例;利用会厌舌面根部残留的正常粘膜与舌会厌的粘膜缝合成门槛样皱襞重建会厌1例;利用颈部双肌蒂岛状皮瓣重建会厌1例;(3)喉癌行垂直半喉切除术,保留部分甲状软骨后翼板,用带肌蒂颈阔肌皮瓣修复喉腔18例;用双蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣修复喉腔2例;将会厌粘膜下移修复喉腔1例;(4)双声带前端喉癌行喉前1/2切除,用带肌蒂舌骨扩大喉腔1例。患者术后均行放射治疗,随访1～5年,3年生存率为90%(27/30),5年生存率为80%(24/30)。喉的发音、呼吸、吞咽功能均保持者22例,占73.3%,仅能保持发音、吞咽功能3例,占10%,呼吸靠颈气管造口。手术失败5例,2例为喉癌复发再次行全喉切除术;3例3年内死于远处转移。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 次全喉切除术中发音管的重建 全喉切除术后失语残疾仅靠食管发音致有的患者不能很好发音。在临床上我们发现全喉切除的患者中,有的一侧声带后端、杓状突、杓间区及环后区尚正常,术中若能利用这些尚未受累的残喉组织缝成管状,有可活动的杓状软骨、下接气管、上通咽腔,吞咽时可自闭,呼气时用手指堵住颈前气管造口,可使发音管的咽端振动发音,能连续讲话,音质自然,吐字清楚,比电子、人工喉音色真实。因进食不呛,避免了吞咽时误入气管的并发症,是一种T3喉癌患者保存嗓音的最佳方案,但喉癌已侵犯杓间区或环后区者不宜采用。
2.2 再造新会厌,恢复喉吞咽防御功能 会厌癌行会厌切除后,有的患者能逐渐适应和重建吞咽功能,但多数患者要经历一个误咽过程。因此,会厌癌术中重建会厌十分必要。我们采用3个术式再造会厌:(1)如会厌癌未侵及会厌舌侧面,则利用会厌舌面根部残留的正常粘膜与会厌谷粘膜缝合成门槛状皱襞,能防止进食误咽不呛咳;并能拔管呼吸、发音正常;(2)如果会厌整个受侵不能保留,则在舌根处另制作一个带蒂的舌肌粘膜瓣以复盖喉口;(3)如舌根被侵犯,则取颈部双肌蒂岛状皮瓣重建会厌。
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2.3 力求多保存喉软骨支架,并一期修复喉腔缺损粘膜 垂直半喉切除时,同侧的甲状软骨是否须连同肿瘤组织整块切除取决于患侧甲状软骨板是否被癌侵犯。我们的体会是:术中仔细检查肿瘤是否侵犯甲状软骨内膜和甲状软骨翼板(冰冻切片证实),若未侵犯,可去内膜保留翼板,术中一期修复喉腔粘膜。若翼板受侵犯,看能否保留后1/2～1/5段,只要保留部分翼板就可扩大喉腔防止喉狭窄。临床上我们发现喉癌T1、T2患者很少侵犯翼板后1/2～1/5,因此多数能保存。对切除双侧喉前1/2软骨者,我们采用带肌蒂舌骨下移来扩大喉腔。
在垂直半喉切除术中重建喉腔缺损粘膜我们采用3种术式:(1)利用颈部带蒂的颈阔肌皮瓣修复,本组18例采用了这一术式;(2)用带双蒂胸骨舌骨肌筋膜;(3)会厌粘膜下移修复喉腔。术毕喉内放置扩张指套,不仅能预防新喉狭窄,而且能阻止口腔分泌物入喉,对新建的喉粘膜起到良好的保护作用。
2.4 改良气管切开术在功能性喉癌手术中的应用 功能性喉癌手术并非喉全切,术后补充放疗十分必要。很多患者在门诊放疗,传统气管切开术更换套管十分不便也很危险,患者自已难以护理。为此,我们对传统气管切开术进行了改进,术中将气管前壁作一舌形瓣,蒂在下方,修剪颈口周围肌肉使造口变大,将气管舌形瓣拉向颈口与下方皮肤对缝,形成扩大的暂时性的颈气管瘘口,放疗时,患者可自行拔出气管套管(不会致呼吸困难),放疗后,患者对着镜子可自行插入。患者还可在家中自行拔出或插入气管套管(连外管),坚持每日1～2次煮沸消毒,减少了气管切开并发症。放疗结束经试堵管2d无呼吸困难再拔管封口,封口时分3层关闭(气管前壁舌形瓣复位、肌层和皮肤层另行缝合),瘘口封闭牢固。此术式方便了患者的护理,可保证放疗按期进行,提高了功能性喉癌手术后患者的生存率和生活质量。
(收稿日期 1998-12-05)
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关键词：喉肿瘤；喉切除术
山东医大基础医学院学报990235 为最大限度地提高患者术后生活质量,在行喉癌根治性术中保留或重建喉的发音、呼吸和吞咽防御功能十分重要。近年我们施行功能性喉癌手术30例,疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
本组30例,男28例,女2例,24～72岁。病变部位及术式:(1)声门上型喉癌(T3患者)行次全喉切除术,术中保留一侧正常的杓状软骨及其毗邻结构缝制成具有括约功能的发音管3例;(2)会厌癌行喉水平切除术,在舌根制作带蒂舌瓣重建会厌3例;利用会厌舌面根部残留的正常粘膜与舌会厌的粘膜缝合成门槛样皱襞重建会厌1例;利用颈部双肌蒂岛状皮瓣重建会厌1例;(3)喉癌行垂直半喉切除术,保留部分甲状软骨后翼板,用带肌蒂颈阔肌皮瓣修复喉腔18例;用双蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣修复喉腔2例;将会厌粘膜下移修复喉腔1例;(4)双声带前端喉癌行喉前1/2切除,用带肌蒂舌骨扩大喉腔1例。患者术后均行放射治疗,随访1～5年,3年生存率为90%(27/30),5年生存率为80%(24/30)。喉的发音、呼吸、吞咽功能均保持者22例,占73.3%,仅能保持发音、吞咽功能3例,占10%,呼吸靠颈气管造口。手术失败5例,2例为喉癌复发再次行全喉切除术;3例3年内死于远处转移。
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2.1 次全喉切除术中发音管的重建 全喉切除术后失语残疾仅靠食管发音致有的患者不能很好发音。在临床上我们发现全喉切除的患者中,有的一侧声带后端、杓状突、杓间区及环后区尚正常,术中若能利用这些尚未受累的残喉组织缝成管状,有可活动的杓状软骨、下接气管、上通咽腔,吞咽时可自闭,呼气时用手指堵住颈前气管造口,可使发音管的咽端振动发音,能连续讲话,音质自然,吐字清楚,比电子、人工喉音色真实。因进食不呛,避免了吞咽时误入气管的并发症,是一种T3喉癌患者保存嗓音的最佳方案,但喉癌已侵犯杓间区或环后区者不宜采用。
2.2 再造新会厌,恢复喉吞咽防御功能 会厌癌行会厌切除后,有的患者能逐渐适应和重建吞咽功能,但多数患者要经历一个误咽过程。因此,会厌癌术中重建会厌十分必要。我们采用3个术式再造会厌:(1)如会厌癌未侵及会厌舌侧面,则利用会厌舌面根部残留的正常粘膜与会厌谷粘膜缝合成门槛状皱襞,能防止进食误咽不呛咳;并能拔管呼吸、发音正常;(2)如果会厌整个受侵不能保留,则在舌根处另制作一个带蒂的舌肌粘膜瓣以复盖喉口;(3)如舌根被侵犯,则取颈部双肌蒂岛状皮瓣重建会厌。
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2.3 力求多保存喉软骨支架,并一期修复喉腔缺损粘膜 垂直半喉切除时,同侧的甲状软骨是否须连同肿瘤组织整块切除取决于患侧甲状软骨板是否被癌侵犯。我们的体会是:术中仔细检查肿瘤是否侵犯甲状软骨内膜和甲状软骨翼板(冰冻切片证实),若未侵犯,可去内膜保留翼板,术中一期修复喉腔粘膜。若翼板受侵犯,看能否保留后1/2～1/5段,只要保留部分翼板就可扩大喉腔防止喉狭窄。临床上我们发现喉癌T1、T2患者很少侵犯翼板后1/2～1/5,因此多数能保存。对切除双侧喉前1/2软骨者,我们采用带肌蒂舌骨下移来扩大喉腔。
在垂直半喉切除术中重建喉腔缺损粘膜我们采用3种术式:(1)利用颈部带蒂的颈阔肌皮瓣修复,本组18例采用了这一术式;(2)用带双蒂胸骨舌骨肌筋膜;(3)会厌粘膜下移修复喉腔。术毕喉内放置扩张指套,不仅能预防新喉狭窄,而且能阻止口腔分泌物入喉,对新建的喉粘膜起到良好的保护作用。
2.4 改良气管切开术在功能性喉癌手术中的应用 功能性喉癌手术并非喉全切,术后补充放疗十分必要。很多患者在门诊放疗,传统气管切开术更换套管十分不便也很危险,患者自已难以护理。为此,我们对传统气管切开术进行了改进,术中将气管前壁作一舌形瓣,蒂在下方,修剪颈口周围肌肉使造口变大,将气管舌形瓣拉向颈口与下方皮肤对缝,形成扩大的暂时性的颈气管瘘口,放疗时,患者可自行拔出气管套管(不会致呼吸困难),放疗后,患者对着镜子可自行插入。患者还可在家中自行拔出或插入气管套管(连外管),坚持每日1～2次煮沸消毒,减少了气管切开并发症。放疗结束经试堵管2d无呼吸困难再拔管封口,封口时分3层关闭(气管前壁舌形瓣复位、肌层和皮肤层另行缝合),瘘口封闭牢固。此术式方便了患者的护理,可保证放疗按期进行,提高了功能性喉癌手术后患者的生存率和生活质量。
(收稿日期 1998-12-05)
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