肛门癌61例治疗结果分析
作者：王绿化 余子豪 钱图南 黄一容 顾大中 谷铣之
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科
关键词：肛门肿瘤；放射疗法
中华放射肿瘤学杂志990207 【摘要】 目的 分析肛门癌的治疗结果。方法 1958年8月至1988年12月，中国医学科学院肿瘤医院收治肛门癌61例，43例接受了单纯放射治疗；放射治疗+手术治疗8例，根治术10例。应用Kaplan-Meier 方法分析疗后生存率。结果 本组病例总的5年生存率为44.3%，不同期别的5年生存率分别为：T1N0 81.8%，T2N0 68.5%，T3～4N0 25.0%，T2～4N1～2M010.0%，T2～4N0～1M10.0%。肿瘤的分期是影响预后的重要因素。23例单纯放射治疗的T1～2N0的病例5年生存率为78.3%，5年无复发生存率为66.8%，61.0%(14/23)的病例保留了肛门功能。6例局部复发的病例中3例经补救治疗后获控制。结论 早期肛门癌T1～2N0放射治疗可以达到与根治术相同的治愈率，并能够使大约2/3的患者保存肛门功能。放射治疗复发病例可以行手术补救治疗。对T2以上的病例应进行有计划的综合治疗研究。
, 百拇医药
Treatment of 61 patients with cancer of the anus
WANG Luhua, YU Zihao, QIAN Tunan,et al.
Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective To evaluate our treatment results of anal cancer. Methods Between 1958～1988, 61 patients with anal cancer were treated in our hospital, 43 received radiotherapy alone, 8 received radiotherapy plus surgery and 10 received abdomino-perineal resection. Kaplan-Meier method was used in the survival analysis. Results The overall 5-year survival rate was 44.3%. For the different T stages, the 5-year survival rates were: T1N0 81.8%, T2N0 68.5%, T3～4N0 25.0%, T2～4N1M0 10.0% and T2～4N0～1M0 0.0%. TNM stage was most prognostic. For the 23 T1～2N0 cases treated with radiotherapy alone, the 5-year survival rate was 78.3% with anal function preserved in 14 cases (61.0%). Conclusions Radiotherapy alone for anal cancer has a high probability of survival in early cases with about two-thirds of cases having their anal function preserved.
, 百拇医药
【Key words】 Anal neoplasms/radiotherapy
肛门癌是临床上较为少见的一种恶性肿瘤，文献[1]报道肛门癌占肛门直肠癌的2.3%。本研究总结了中国医学科学院肿瘤医院收治的61例肛门癌的治疗方法及治疗结果。
1 材料与方法
1.1 临床资料：自1958年8月至1988年12月，我院共收治肛门癌61例，男性39例，女性22例。年龄33～74岁，中位年龄57岁。年龄<40岁者仅1例，年龄>50岁者52例，占85%。随诊至1994年12月，失随2例，随诊率为96.7%，其余病例均随诊5年以上。病理类型中以鳞癌最为常见，占可分类病理类型的89%。
应用国际抗癌联盟(UICC)推荐的TNM分类方法进行分期[2]。详见表1。
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表1 61例肛门癌的病理分类及TNM分期 病理类型
例数
TNM期别
例数
鳞癌
49
T1N0M0
11
基底细胞癌
2
T2N0M0
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19
腺癌
2
T2N1M0
3
一穴肛原癌
1
T2N1M1
1
鲍温氏病
1
T3N0M0
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7
未分类
6
T3N1M0
2
T4N0M0
9
T4N1M0
5
T4N1M1
, 百拇医药
4
1.2 治疗方法：单纯放射治疗43例，放射治疗+手术8例(1例为局部切除，7例为腹会阴联合切除术)，单纯手术10例。由于本组资料时间跨度较长，放射治疗方法具有多样性，其中包括常规深部X线、体腔管接触治疗、60Co-γ线、10～35MeV 电子线、8MV-X 线。23例T1～2N0M0 单纯放射治疗病例中17例为局部照射，6例做了盆腔淋巴结预防照射(剂量为40～50Gy)。肿瘤局部照射剂量40～60Gy13例；60～70Gy 2例；>70Gy 6例；另有2例采用X线接触治疗，给予很高的局部剂量，其中1例肛门鲍温氏病行43KV-X线接触治疗DA 183Gy，共104天，另1例T2期肛管鳞癌行体腔管220KV-X线DA80Gy，10次，43KV-X线DA40Gy，1次。早年采用浅层X线接触治疗，病变局部野照射，常给予较高的单次剂量和总剂量。局部照射中根据病变对放射治疗的反应采用不断缩野的照射技术。
, 百拇医药
1.3 应用Kaplan-Meier 方法进行生存率分析。
2 结果
全组5年生存率为44.3%。不同期别的病例治疗结果见表2。不同治疗方法的治疗结果见表3。表2 61例肛门癌TNM分期与治疗结果 分期
例数
5年生存率(%)
T1N0M0
11
81.8
T2N0M0
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19
68.4
T1～2N0M0
16
25.0
T2～4N1M0
10
10.0
T2～4N0～1M1
5
, 百拇医药 0.0
表3 肛门癌不同期别不同治疗方法5年生存情况 期别
放射治疗(%)
放射治疗+手术(例)
手术(例)
T1～2N0
78.3
3/3
2/4
T2～4N1M0～1
10.0
, 百拇医药
3/5
0/6
23例T1～2N0单纯放射治疗病例，疗后5年无复发生存率为66.8%，10年无复发生存率为47.4%，14例(61.0%)放射治疗后保留肛门功能。急性放射治疗反应是常见的放射治疗并发症，表现为局部皮肤湿性放射反应，需停止放射治疗休息2周左右才能恢复治疗。常见的晚期并发症有局部放射性溃疡、肛门狭窄和肛门疼痛，见表4。23例中1例因肛门溃疡行改道手术，其余病例经保守治疗后好转。
表4 23例T1～2N0期肛门癌病例放射治疗后并发症的发生率 并发症
例数
发生率(%)
局部溃疡
, 百拇医药
4
17.4
肛门狭窄
2
8.7
局部疼痛
1
4.3
总计
7
30.4
3 讨论
肛门癌是一种少见的恶性肿瘤，发病年龄较晚，40岁以下的患者非常少见，男性患者多于女性。肛门癌的病理类型以鳞状细胞癌常见，61例肛门癌中鳞癌49例，占可分类的55例的89%，高于国外文献报道的63%的结果[2]。61例肛门癌治疗后5年生存率为44.3%，与文献报道的肛门癌的治疗结果相似[2-5]。早期肛门癌(T1～2N0)单纯放射治疗可以获得较好的治疗结果，5年生存率达78.3%，与国外同行的单纯放射治疗的治疗结果一致，见表5。
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表5 不同研究单位早期肛门癌放射治疗结果比较 研究单位
文献
肿瘤直径(cm)
或T分期
照射剂量
(Gy)
5年生存率
(%)
Institute Curie
[4]
≤4
65～70
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70.0
Gustave Roussy
[5]
T1～2
60～65
72.0
St.Francis Hosp.
[6]
<5
45～76
92.0
医科院肿瘤医院
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T1～2
56～120
78.3
T1～2N0单纯放射治疗的病例中，6例出现局部复发，复发时间在治疗后的4个月至5年。复发病例均系采用体腔管接触治疗或常规深部X线局部治疗的患者。因此考虑局部复发与放射野过小有关。6例复发病例中，3例接受了二程放射治疗，其中1例二程放射治疗后无瘤生存8年，1例二程放射治疗后无瘤生存7年，但合并有肛门狭窄和间断性便血，1例二程放射治疗后局部剧痛，6个月后失随；另外3例中，1例行经腹会阴直肠切除术(abdominoperineal resection,APR)补救治疗5年后死于心脏病，无肿瘤复发，2例死于本病。因此，对局部复发的病例，给予积极的补救治疗后仍可以达到较好的治疗结果。在80年代以前，肛门癌的治疗多以手术治疗为主，采用APR。虽然在此之前也有单纯放射治疗的报道，但是对传统的外科治疗的观念影响甚微。1974年Nigro 等[3]报道放射治疗同时合并氟尿嘧啶(5-Fu) + 丝裂霉素(MMC)化疗，在中等照射剂量的条件下即可以杀灭肿瘤细胞。该结果引起人们对肛门癌保守治疗的重视，并最终被认为放射治疗或放射治疗+化疗是取代APR的首选治疗方法，而外科治疗作为放射治疗+化疗治疗失败病例的补救治疗手段，或因病变广泛无保留肛门功能希望的病例的治疗方法。根治性放射治疗可以获得与外科治疗相同的生存率，但根治性放射治疗使大部分病例保留了肛门功能[7]。
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放射治疗+化疗是否优于单纯根治性放射治疗这一问题尚未得到解决。Papillon等[8]报道放射治疗+5-Fu，MMC 化疗对肿瘤直径>4cm 的病例局部控制率提高,从66%(51/77)到81%(57/70)。Cumming等[9]报道放射治疗+5-Fu，MMC化疗，使肿瘤直径大于2cm 的病例的局部控制率从49%(23/47) 提高到85%(47/55)。但也有综合治疗低于单纯根治性的放射治疗的报道，如Allal等[10] 报道放射治疗+5-Fu，MMC 治疗的病例局部控制率为68%(46/68) ，而单纯放射治疗的病例局部控制率为75%(43/57)。Svensson等[11]报道了放射治疗+博来霉素与单纯放射治疗的治疗结果，综合治疗组急性放射治疗并发症增加，但2个组在局部控制率和疾病生存率(tumor specific survival )均无差别。
以上均为非随机临床研究，英联邦肿瘤研究协作组(United kingdom coordinating committee for cancer research，UKCCCR) 和欧洲肿瘤研究与治疗组织(European organization for research and treatment of cancer,EORTC)正在进行随机临床研究，比较单纯放射治疗和放射治疗+5-Fu，MMC化疗的治疗效果[7]。根据本文资料的分析结果和文献复习，作者认为早期肛门癌(T1～2N0M0) 应首选根治性放射治疗，放射治疗后复发的病例可采用外科补救治疗。总的治愈率为70%～80%，其中约2/3的患者可以达到保留肛门直肠功能。对T2以上的病例应进行有计划的综合治疗研究。参考文献
, http://www.100md.com
[1] 陈志贤，钱图南.肛门癌.见：谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.603-605.
[2] Devita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, principles & practice of oncology. Philadelphia:Lippincott Company,1989.
[3] Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B. Combined therapy for anal cancer. Dis Col Rect,1974, 27(3):763-766.
[4] Salmon RJ,Fenton J,Asselain B,et al. Treatment of epidermoid anal cancer. Am J Surg, 1984,147(1):43-48.
, http://www.100md.com
[5] Eschwege F,Lasser P, Chavy A,et al. Squamous cell carcinoma of the anal canal:treatment by external beam irradiation. Radiother Oncol,1985,3(1):145-150.
[6] Dogyett SW,Green GP,Cantril ST. Efficacy of radiotherapy alone for limited squamous cell carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1986,12 Suppl 1:170-171.
[7] Cumming BJ. Anal cancer-radiation alone or with cytotoxic drugs Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993,27 Suppl 1:173-175.
, 百拇医药
[8] Papillon J, Montbarbon JF. Epidermoid carcinoma of the anal canal:a series of 276 cases. Dis Colon Rectum,1987，30(2):324-333.
[9] Cumming BJ, Keane TJ, O'Sullivan B, et al. Epidermoid anal cancer: treatment by radiation alone or by radiation and 5-Fluorouracil with and without Mitomycin C. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21(5):1115-1125.
[10] Allal A, Kurtz JM, Pupard G, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for anal cancer: a retrospective comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993, 27(1): 59-66.
[11] Svensson C, Goldman S,Friberg B. Radiation treatment of epidermoid cancer of the anus. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(1):67-73.
(收稿：1998-06-02 修回：1998-11-11), http://www.100md.com
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科
关键词：肛门肿瘤；放射疗法
中华放射肿瘤学杂志990207 【摘要】 目的 分析肛门癌的治疗结果。方法 1958年8月至1988年12月，中国医学科学院肿瘤医院收治肛门癌61例，43例接受了单纯放射治疗；放射治疗+手术治疗8例，根治术10例。应用Kaplan-Meier 方法分析疗后生存率。结果 本组病例总的5年生存率为44.3%，不同期别的5年生存率分别为：T1N0 81.8%，T2N0 68.5%，T3～4N0 25.0%，T2～4N1～2M010.0%，T2～4N0～1M10.0%。肿瘤的分期是影响预后的重要因素。23例单纯放射治疗的T1～2N0的病例5年生存率为78.3%，5年无复发生存率为66.8%，61.0%(14/23)的病例保留了肛门功能。6例局部复发的病例中3例经补救治疗后获控制。结论 早期肛门癌T1～2N0放射治疗可以达到与根治术相同的治愈率，并能够使大约2/3的患者保存肛门功能。放射治疗复发病例可以行手术补救治疗。对T2以上的病例应进行有计划的综合治疗研究。
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Treatment of 61 patients with cancer of the anus
WANG Luhua, YU Zihao, QIAN Tunan,et al.
Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective To evaluate our treatment results of anal cancer. Methods Between 1958～1988, 61 patients with anal cancer were treated in our hospital, 43 received radiotherapy alone, 8 received radiotherapy plus surgery and 10 received abdomino-perineal resection. Kaplan-Meier method was used in the survival analysis. Results The overall 5-year survival rate was 44.3%. For the different T stages, the 5-year survival rates were: T1N0 81.8%, T2N0 68.5%, T3～4N0 25.0%, T2～4N1M0 10.0% and T2～4N0～1M0 0.0%. TNM stage was most prognostic. For the 23 T1～2N0 cases treated with radiotherapy alone, the 5-year survival rate was 78.3% with anal function preserved in 14 cases (61.0%). Conclusions Radiotherapy alone for anal cancer has a high probability of survival in early cases with about two-thirds of cases having their anal function preserved.
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【Key words】 Anal neoplasms/radiotherapy
肛门癌是临床上较为少见的一种恶性肿瘤，文献[1]报道肛门癌占肛门直肠癌的2.3%。本研究总结了中国医学科学院肿瘤医院收治的61例肛门癌的治疗方法及治疗结果。
1 材料与方法
1.1 临床资料：自1958年8月至1988年12月，我院共收治肛门癌61例，男性39例，女性22例。年龄33～74岁，中位年龄57岁。年龄<40岁者仅1例，年龄>50岁者52例，占85%。随诊至1994年12月，失随2例，随诊率为96.7%，其余病例均随诊5年以上。病理类型中以鳞癌最为常见，占可分类病理类型的89%。
应用国际抗癌联盟(UICC)推荐的TNM分类方法进行分期[2]。详见表1。
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表1 61例肛门癌的病理分类及TNM分期 病理类型
例数
TNM期别
例数
鳞癌
49
T1N0M0
11
基底细胞癌
2
T2N0M0
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19
腺癌
2
T2N1M0
3
一穴肛原癌
1
T2N1M1
1
鲍温氏病
1
T3N0M0
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7
未分类
6
T3N1M0
2
T4N0M0
9
T4N1M0
5
T4N1M1
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4
1.2 治疗方法：单纯放射治疗43例，放射治疗+手术8例(1例为局部切除，7例为腹会阴联合切除术)，单纯手术10例。由于本组资料时间跨度较长，放射治疗方法具有多样性，其中包括常规深部X线、体腔管接触治疗、60Co-γ线、10～35MeV 电子线、8MV-X 线。23例T1～2N0M0 单纯放射治疗病例中17例为局部照射，6例做了盆腔淋巴结预防照射(剂量为40～50Gy)。肿瘤局部照射剂量40～60Gy13例；60～70Gy 2例；>70Gy 6例；另有2例采用X线接触治疗，给予很高的局部剂量，其中1例肛门鲍温氏病行43KV-X线接触治疗DA 183Gy，共104天，另1例T2期肛管鳞癌行体腔管220KV-X线DA80Gy，10次，43KV-X线DA40Gy，1次。早年采用浅层X线接触治疗，病变局部野照射，常给予较高的单次剂量和总剂量。局部照射中根据病变对放射治疗的反应采用不断缩野的照射技术。
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1.3 应用Kaplan-Meier 方法进行生存率分析。
2 结果
全组5年生存率为44.3%。不同期别的病例治疗结果见表2。不同治疗方法的治疗结果见表3。表2 61例肛门癌TNM分期与治疗结果 分期
例数
5年生存率(%)
T1N0M0
11
81.8
T2N0M0
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19
68.4
T1～2N0M0
16
25.0
T2～4N1M0
10
10.0
T2～4N0～1M1
5
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表3 肛门癌不同期别不同治疗方法5年生存情况 期别
放射治疗(%)
放射治疗+手术(例)
手术(例)
T1～2N0
78.3
3/3
2/4
T2～4N1M0～1
10.0
, 百拇医药
3/5
0/6
23例T1～2N0单纯放射治疗病例，疗后5年无复发生存率为66.8%，10年无复发生存率为47.4%，14例(61.0%)放射治疗后保留肛门功能。急性放射治疗反应是常见的放射治疗并发症，表现为局部皮肤湿性放射反应，需停止放射治疗休息2周左右才能恢复治疗。常见的晚期并发症有局部放射性溃疡、肛门狭窄和肛门疼痛，见表4。23例中1例因肛门溃疡行改道手术，其余病例经保守治疗后好转。
表4 23例T1～2N0期肛门癌病例放射治疗后并发症的发生率 并发症
例数
发生率(%)
局部溃疡
, 百拇医药
4
17.4
肛门狭窄
2
8.7
局部疼痛
1
4.3
总计
7
30.4
3 讨论
肛门癌是一种少见的恶性肿瘤，发病年龄较晚，40岁以下的患者非常少见，男性患者多于女性。肛门癌的病理类型以鳞状细胞癌常见，61例肛门癌中鳞癌49例，占可分类的55例的89%，高于国外文献报道的63%的结果[2]。61例肛门癌治疗后5年生存率为44.3%，与文献报道的肛门癌的治疗结果相似[2-5]。早期肛门癌(T1～2N0)单纯放射治疗可以获得较好的治疗结果，5年生存率达78.3%，与国外同行的单纯放射治疗的治疗结果一致，见表5。
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表5 不同研究单位早期肛门癌放射治疗结果比较 研究单位
文献
肿瘤直径(cm)
或T分期
照射剂量
(Gy)
5年生存率
(%)
Institute Curie
[4]
≤4
65～70
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70.0
Gustave Roussy
[5]
T1～2
60～65
72.0
St.Francis Hosp.
[6]
<5
45～76
92.0
医科院肿瘤医院
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T1～2
56～120
78.3
T1～2N0单纯放射治疗的病例中，6例出现局部复发，复发时间在治疗后的4个月至5年。复发病例均系采用体腔管接触治疗或常规深部X线局部治疗的患者。因此考虑局部复发与放射野过小有关。6例复发病例中，3例接受了二程放射治疗，其中1例二程放射治疗后无瘤生存8年，1例二程放射治疗后无瘤生存7年，但合并有肛门狭窄和间断性便血，1例二程放射治疗后局部剧痛，6个月后失随；另外3例中，1例行经腹会阴直肠切除术(abdominoperineal resection,APR)补救治疗5年后死于心脏病，无肿瘤复发，2例死于本病。因此，对局部复发的病例，给予积极的补救治疗后仍可以达到较好的治疗结果。在80年代以前，肛门癌的治疗多以手术治疗为主，采用APR。虽然在此之前也有单纯放射治疗的报道，但是对传统的外科治疗的观念影响甚微。1974年Nigro 等[3]报道放射治疗同时合并氟尿嘧啶(5-Fu) + 丝裂霉素(MMC)化疗，在中等照射剂量的条件下即可以杀灭肿瘤细胞。该结果引起人们对肛门癌保守治疗的重视，并最终被认为放射治疗或放射治疗+化疗是取代APR的首选治疗方法，而外科治疗作为放射治疗+化疗治疗失败病例的补救治疗手段，或因病变广泛无保留肛门功能希望的病例的治疗方法。根治性放射治疗可以获得与外科治疗相同的生存率，但根治性放射治疗使大部分病例保留了肛门功能[7]。
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放射治疗+化疗是否优于单纯根治性放射治疗这一问题尚未得到解决。Papillon等[8]报道放射治疗+5-Fu，MMC 化疗对肿瘤直径>4cm 的病例局部控制率提高,从66%(51/77)到81%(57/70)。Cumming等[9]报道放射治疗+5-Fu，MMC化疗，使肿瘤直径大于2cm 的病例的局部控制率从49%(23/47) 提高到85%(47/55)。但也有综合治疗低于单纯根治性的放射治疗的报道，如Allal等[10] 报道放射治疗+5-Fu，MMC 治疗的病例局部控制率为68%(46/68) ，而单纯放射治疗的病例局部控制率为75%(43/57)。Svensson等[11]报道了放射治疗+博来霉素与单纯放射治疗的治疗结果，综合治疗组急性放射治疗并发症增加，但2个组在局部控制率和疾病生存率(tumor specific survival )均无差别。
以上均为非随机临床研究，英联邦肿瘤研究协作组(United kingdom coordinating committee for cancer research，UKCCCR) 和欧洲肿瘤研究与治疗组织(European organization for research and treatment of cancer,EORTC)正在进行随机临床研究，比较单纯放射治疗和放射治疗+5-Fu，MMC化疗的治疗效果[7]。根据本文资料的分析结果和文献复习，作者认为早期肛门癌(T1～2N0M0) 应首选根治性放射治疗，放射治疗后复发的病例可采用外科补救治疗。总的治愈率为70%～80%，其中约2/3的患者可以达到保留肛门直肠功能。对T2以上的病例应进行有计划的综合治疗研究。参考文献
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[1] 陈志贤，钱图南.肛门癌.见：谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.603-605.
[2] Devita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, principles & practice of oncology. Philadelphia:Lippincott Company,1989.
[3] Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B. Combined therapy for anal cancer. Dis Col Rect,1974, 27(3):763-766.
[4] Salmon RJ,Fenton J,Asselain B,et al. Treatment of epidermoid anal cancer. Am J Surg, 1984,147(1):43-48.
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[5] Eschwege F,Lasser P, Chavy A,et al. Squamous cell carcinoma of the anal canal:treatment by external beam irradiation. Radiother Oncol,1985,3(1):145-150.
[6] Dogyett SW,Green GP,Cantril ST. Efficacy of radiotherapy alone for limited squamous cell carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1986,12 Suppl 1:170-171.
[7] Cumming BJ. Anal cancer-radiation alone or with cytotoxic drugs Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993,27 Suppl 1:173-175.
, 百拇医药
[8] Papillon J, Montbarbon JF. Epidermoid carcinoma of the anal canal:a series of 276 cases. Dis Colon Rectum,1987，30(2):324-333.
[9] Cumming BJ, Keane TJ, O'Sullivan B, et al. Epidermoid anal cancer: treatment by radiation alone or by radiation and 5-Fluorouracil with and without Mitomycin C. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21(5):1115-1125.
[10] Allal A, Kurtz JM, Pupard G, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for anal cancer: a retrospective comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993, 27(1): 59-66.
[11] Svensson C, Goldman S,Friberg B. Radiation treatment of epidermoid cancer of the anus. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(1):67-73.
(收稿：1998-06-02 修回：1998-11-11), http://www.100md.com