术后放射治疗对口腔颌面部组织瓣修复的影响
作者：王中和 蔡以理 黄光斌
单位：200011 上海第二医科大学附属第九人民医院放射治疗科
关键词：修复组织瓣；术后放射治疗；放射治疗耐受性；头颈部肿瘤
中华放射肿瘤学杂志990206 【摘要】 目的 研究术后放射治疗对口腔颌面部组织瓣修复的影响和组织瓣的放射治疗耐受性，为头颈部癌根治术组织缺损立即整复后行术后放射治疗提供临床依据。方法 对114块口腔颌面部修复组织瓣进行术后放射治疗(4000～7200cGy，4～7.5周)反应的近期和远期观察，并以放射野内相邻正常口腔粘膜或皮肤为自身对照。结果 组织瓣的急性放射反应(包括红肿、糜烂或溃疡)的发生率明显低于相邻的正常组织(P<0.05),且出现晚、程度轻, 放射治疗后可完全消退; 远期反应也不常见; 不同类型修复组织瓣的放射治疗耐受性差异无显著意义； 放射治疗后114 块组织瓣中112块(98.2%)全瓣成活。结论 口腔颌面部修复组织瓣有良好的放射治疗耐受性，可安全接受全疗程的常规术后放射剂量照射。
, 百拇医药
Influence of postoperative radiotherapy on immediate reconstruction flaps in oral and maxillofacial regions
WANG Zhonghe，CAI Yili，HUANG Guangbin.
Department of Radiation Oncology，Ninth People's Hospital, Shanghai Second Medical University，Shanghai 200011
【Abstract】 Objective To study the influence of postoperative radiotherapy on immediate reconstruction flaps in the oral and maxillofacial regions and the radiation tolerance of flaps. This study may provide clinical basis of radiotherapy after immediate reconstruction of defects in radical resection for head-neck cancers. Methods The radiation response of 114 reconstruction flaps in postoperative radiotherapy (4000～7200 cGy,4～7.5wk) was observed. The normal oral mucosa and skin near the flaps served as self-control. Results The rate of acute radiation response in the flaps was obviously lower than normal tissues near the flaps(P<0.05). The response of flaps occurred later and milder and recovered completely after irradiation. The remote radiation response was rare. The radiation tolerance in different kinds of flaps was similar. 112 of 114 reconstruction flaps (98.2%) survived uneventfully after radiotherapy. Conclusions Reconstruction flaps in the oral and maxillofacial regions possessing good radiation tolerance,is able to stand routine postoperative radiation doses.
, 百拇医药
【Key words】 Reconstruction flap Postoperative radiotherapy Radiation tolerance Head-neck neoplasms
口腔颌面部恶性肿瘤根治术后组织缺损应用各类修复组织瓣立即整复，可较好恢复病人的外形和功能，提高其生存质量，已成为口腔颌面部恶性肿瘤治疗中重要的组成部分。术后放射治疗又是中、晚期病人减少局部复发、提高生存率的重要且有效的综合治疗手段之一。为给此类病人安全施行术后放射治疗提供临床依据，我们对114块口腔颌面部修复组织瓣进行术后放射治疗耐受性的临床研究，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：1989年7月～1996年5月，共有107例经我科收治的口腔颌面部恶性肿瘤患者进入本研究。男性72例，女性35例，年龄27～79岁，中位年龄54岁。病理类型及例数：鳞状细胞癌82例，腺样囊性癌13例，粘液表皮样癌5例，横纹肌肉瘤3例，恶性多形腺瘤、恶性肌上皮瘤、上皮-肌上皮瘤、腺癌各1例。原发灶部位及例数：舌体61例，颊粘膜17例，舌根5例，口底5例，硬腭3例，口咽7例，腮腺2例，牙龈2例，软腭2例，舌下腺、颌下腺及面部各1例。
, 百拇医药
1.2 修复组织瓣情况：以上患者共应用114块组织瓣行肿瘤根治术后缺损的立即整复(有7例病人各用2块)，其中95块用于口腔内修复，13块用于口腔外修复，6块折叠修复瓣口内外联合修复。组织瓣类型：游离组织瓣79块(前臂皮瓣63块，其余为肩胸皮瓣和胸大肌皮瓣)，带蒂组织瓣35块(胸大肌皮瓣34块，额瓣1块)。
1.3 放射治疗情况：患者术后放射治疗指征包括：切缘阳性或过近(<5mm)；肿瘤手术残留；淋巴结包膜外被侵犯或1个以上淋巴结转移；神经或大血管侵犯等[1]。术后放射治疗时间为2～12周(中位数4周)，最短12天。采用每周5次，每日1次常规放射治疗，放射野为5cm×7cm～8cm×10cm，每次照射190cGy，放射总剂量4000～7200cGy，4～7.5周，平均5660cGy。修复组织瓣全部在放射野内受到上述剂量全程照射。本组6例组织瓣受区术前2个月～10年有5000～7000cGy放射治疗史。
1.4 研究内容
, 百拇医药
1.4.1急性放射反应：放射治疗期间动态观察组织瓣的反应，放射治疗野内的周围正常组织作自身对照。参照美国放射治疗肿瘤学组织(radiation therapy oncology group，RTOG)制定的标准进行分级，其标准如下：粘膜0级为无反应,Ⅰ级为充血红肿；Ⅱ级为局限性粘膜炎；Ⅲ级为广泛性粘膜炎；Ⅳ级为溃疡或出血。皮肤0级为无反应；Ⅰ级为充血红肿；Ⅱ级为局限性湿性脱皮；Ⅲ级为广泛性湿性脱皮；Ⅳ级为溃疡或出血。
1.4.2远期放射治疗反应：放射治疗结束后每月随访1次，6个月后每3～6个月随访1次，本研究最长随访56个月。患者除按肿瘤随访要求外，重点观察组织瓣有无萎缩，瘢痕化或坏死等远期反应，皮瓣面积测量长×宽。本研究52块皮瓣随访超过1年，24块超过2年。
1.5 统计方法：采用成组资料t检验。
2 结果
, 百拇医药 2.1 组织瓣成活情况：114块组织瓣至末次随访，112块100%成活，占98.2%(112/114)；2块部分成活(坏死面积为50%和80%)，占1.82%(2/114)。
2.2 口内组织瓣的急性放射反应：不同剂量下口内组织瓣的急性放射反应包括红肿、糜烂及溃疡形成等，类似正常粘膜组织，但发生时间比周围口腔粘膜晚2～3周，严重程度也较轻，见表1。
表1 口内101块组织瓣及相应周围粘膜急性放射反应比较 项目
0+Ⅰ级
Ⅱ+Ⅲ级
Ⅳ级
发生数
%
, 百拇医药 发生数
%
发生数
%
组织瓣
67
66.3*
32
31.7*
2
2.0*
周围粘膜
16
, http://www.100md.com
15.8
76
75.2
9
8.9
注：与周围粘膜比较*：P<0.01
78块组织瓣急性放射反应与照射剂量关系见表2。
表2 口内78块组织瓣及相应周围粘膜对不同放射剂量的急性放射反应比较 项目
0+Ⅰ级
Ⅱ+Ⅲ级
Ⅳ级
, 百拇医药
4000～5000cGy
发生数
%
发生数
%
发生数
%
组织瓣
12
100.0
0
0.0
0
, http://www.100md.com
0.0
周围粘膜
9
75.0
3
25.0
0
0.0
5001～6000cGy
组织瓣
32
69.6#
14
, http://www.100md.com
30.4#
0
0.0
周围粘膜
6
13.0
37
80.4
3
6.5
6001～7200cGy
组织瓣
6
, http://www.100md.com
30.0*
12
60.0
2
10.0*
周围粘膜
0
0.0
12
60.0
8
40.0
注：与周围粘膜比较#：P<0.01；*：P<0.05
, 百拇医药
所有急性放射反应均于放射治疗结束后3～6周完全消退或愈合，1例因组织瓣过臃肿，被对颌牙咬伤形成溃疡，放射治疗后6个月方愈合。本研究观察发现8例口内组织瓣在放射治疗初期部分或全部呈青紫色瘀肿外观，类似术后早期的皮瓣危象，但继续放射治疗无1例发生瓣坏死；另有3例口内组织瓣放射治疗后表皮整层脱落，暴露出嫩而易出血的组织面，但放射治疗结束后表层上皮可生长复盖，无不良后果。
2.3 口外组织瓣与周围皮肤急性放射反应比较：二者相比放射反应相似，口外组织瓣轻于周围皮肤，然统计处理差异无显著意义(P>0.05)见表3。
表3 口外13块组织瓣及相应周围皮肤急性放射反应 项目
0+Ⅰ级
Ⅱ+Ⅲ级
Ⅳ级
, 百拇医药
发生数
%
发生数
%
发生数
%
组织瓣
11
84.6
2
15.4
0
0.0
周围皮肤
, 百拇医药
7
53.8
6
46.2
0
0.0
2.4 游离组织瓣与带蒂组织瓣急性放射治疗反应差异无显著意义(P>0.05)，见表4。
表4 79块游离组织瓣与35块带蒂组织瓣急性放射反应 项目
0+Ⅰ级
Ⅱ+Ⅲ级
Ⅳ级
发生数
, 百拇医药
%
发生数
%
发生数
%
游离组织瓣
53
67.1
25
31.6
1
1.3
带蒂组织瓣
, 百拇医药 24
68.6
10
28.6
1
2.9
2.5 远期随访结果：远期观察最明显的变化为组织瓣体积缩小，其规律是肌皮瓣比前臂皮瓣缩小明显，带皮下脂肪厚的比薄的缩小明显。一般缩小15%～25%，最大可达50%。此外，口内组织瓣在术后6个月左右角化层明显变薄，毛发脱落，色泽转红润，为粘膜化倾向；口外组织瓣的色素沉着改变可存在1年以上。本研究观察到较严重的远期变化为：(1)坏死:2例在放射后1个月出现皮瓣进行性坏死，最终坏死面积达瓣的50%和80%。2例中1例在10年前患鼻咽癌，组织瓣受区曾经放射治疗7000cGy；另1例放射治疗时已有肿瘤侵犯皮瓣，且DT为7200cGy。(2)瘘管形成：1例皮瓣边缘颊部瘘管形成，经久不愈，1年后手术治愈。此例有术前放射治疗史。(3)瘢痕化：3例在放射治疗后6个月出现皮瓣瘢痕化改变，面积占皮瓣30%～100%不等，其中2例皮瓣在放射治疗前后有化脓感染史。(4)萎缩性改变：2例皮瓣见上皮萎缩变薄，随诊均超过18个月，未见严重不良后果。除1例有吻合血管血栓形成重新吻合史外，余未发现其它影响因素。
, 百拇医药
3 讨论
有关术后放射治疗对口腔颌面部修复组织瓣立即整复影响的研究较少[2，3]。本研究对114块口腔颌面部修复组织瓣进行中长期观察研究的结果表明:口内组织瓣放射治疗耐受性优于放射野内的周围正常粘膜，二者差异有极显著意义(P<0.01)；口外组织瓣放射治疗反应也轻于周围正常皮肤,但二者差异无显著意义。放射治疗中发生的急性放射反应均可在疗后6周内完全消退和愈合;组织瓣放射治疗后成活率为98.2%(112/114)。其原因除组织瓣的皮肤结构比口腔粘膜有更厚的上皮层和角化层(耐受放射性较好)有关外，也可能与组织瓣新建血运轻度不足的低氧保护作用(抗放射强)有关。我们对部分病例进行的点状测温表明，在术后1个月，部分组织瓣皮温仍低于周围正常组织0.2～0.6℃。放射耐受性在不同类型的修复组织瓣间差异无显著意义(P>0.05)。以上结果为头颈部恶性肿瘤根治术后组织瓣立即整复的患者安全应用放射治疗并提高疗效提供了可靠的临床依据。
手术时游离组织瓣与受区的血管吻合建立有效血供，但术后组织瓣与受区间逐渐建立丰富的侧支循环即再血管化也不可缺少，甚至是组织瓣后期主要的血供来源[4，5]。张陈平等[6]曾报道组织瓣再血管化完全建立的时间约需3周，因此术后放射治疗在术后3周开始比较安全。本研究中有17块组织瓣在2周前后即开始放射治疗(最早为术后12天)，均未见任何不良后果。因此，术后放射治疗时间可依临床需要和组织瓣愈合情况具体决定。当组织瓣长宽比例适当、血管吻合通畅，术后放射治疗可提前到术后2周开始。它对肿瘤根治术时有切破肿瘤、肿瘤切缘过近或阳性、残留病例提高疗效极为重要。对组织瓣愈合较差的病例术后放射治疗开始时间宜适当推迟，但应注意术后超过6周开始放射治疗，其疗效会有一定影响[1]。术后放射治疗的常规剂量一般为5500～6500cGy，本研究结果表明口腔颌面部修复组织瓣接受全程术后常规放射治疗是安全的。
, 百拇医药
口内组织瓣2种特殊的放射反应：(1)组织瓣青紫瘀肿：本组8例口内组织瓣在放射治疗期间出现青紫色，酷似皮瓣危象，大部分在放射治疗初期即出现。与皮瓣危象不同的是它不发生皮瓣坏死等严重后果，不需要采取抢救措施或停止放射治疗，其原因可能与放射治疗后静脉回流轻度受阻有关。口外组织瓣未见此类现象。(2)组织瓣表皮脱落：由于组织瓣皮肤结构不同于口腔粘膜，因此可认为是皮肤在口腔内急性放射反应的特殊表现，我们将之归于RTOGⅢ级反应。
远期放射反应的表现和诱因：本研究观察到的口内组织瓣粘膜化倾向和组织瓣面积或体积缩小在未作术后放射治疗的患者也可出现，术后放射治疗对这2种远期变化有无促进或加重，有待作进一步观察研究。
本研究观察到最严重的远期反应中，2例皮瓣进行性坏死，1例瘘管形成，3例瘢痕化改变，其主要诱因为术前放射治疗史及化脓感染史，1例与肿瘤复发侵及组织瓣并行大剂量放射治疗有关。本组6例组织瓣受区有术前放射治疗史者，严重远期反应占2例。我们认为组织瓣受区有术前放射治疗史或化脓感染史必然造成组织瓣术后侧支循环建立不良，再血管化推迟或明显不足，再作术后放射治疗可能会造成不良后果。建议对有此类病史者在组织瓣设计上应加大宽度或蒂部，血管吻合可靠，并适当推迟术后放射治疗时间或改用其他综合治疗方法，术后放射剂量也应注意。2例皮瓣出现萎缩性改变，其原因可能与疗后慢性血供不足造成组织退变有关。
, 百拇医药
参考文献
[1] 王中和，Million RR.头颈部恶性肿瘤术后放射治疗的特征. 实用口腔医学杂志，1991，7(4):198-200.
[2] McCatfrey TV, Fisher J. Effect of radiotherapy on the out come of pharyngeal reconstruction using free jejunal transfer. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1987，96(1):22-25.
[3] Devineni VR, Hayden R, Fredrickson J, et al. Tolerance of gastric mucosa flap to postoperative irradiation. Laryngoscope, 1991，101(5):462-464.
, 百拇医药
[4] Germann GK, Eriksson E, Russell RC, et al. Effect of arteriovenous flow reversal on blood flow and metabolism in a skin flap. Plast Reconstr Surg, 1987，79(3):375-380.
[5] Serafin D, Shearin JC, Georgiade NG. The vascularization of free flaps: a clinical and experimental correlation. Plast Reconstr Surg, 1971，60(2):233-241.
[6] 张陈平，解学涛,张霖,等. 术后放射治疗对游离皮瓣影响的实验研究. 口腔颌面外科杂志，1997，7(3):177-180.
(收稿：1998-09-28 修回：1998-11-20), 百拇医药
单位：200011 上海第二医科大学附属第九人民医院放射治疗科
关键词：修复组织瓣；术后放射治疗；放射治疗耐受性；头颈部肿瘤
中华放射肿瘤学杂志990206 【摘要】 目的 研究术后放射治疗对口腔颌面部组织瓣修复的影响和组织瓣的放射治疗耐受性，为头颈部癌根治术组织缺损立即整复后行术后放射治疗提供临床依据。方法 对114块口腔颌面部修复组织瓣进行术后放射治疗(4000～7200cGy，4～7.5周)反应的近期和远期观察，并以放射野内相邻正常口腔粘膜或皮肤为自身对照。结果 组织瓣的急性放射反应(包括红肿、糜烂或溃疡)的发生率明显低于相邻的正常组织(P<0.05),且出现晚、程度轻, 放射治疗后可完全消退; 远期反应也不常见; 不同类型修复组织瓣的放射治疗耐受性差异无显著意义； 放射治疗后114 块组织瓣中112块(98.2%)全瓣成活。结论 口腔颌面部修复组织瓣有良好的放射治疗耐受性，可安全接受全疗程的常规术后放射剂量照射。
, 百拇医药
Influence of postoperative radiotherapy on immediate reconstruction flaps in oral and maxillofacial regions
WANG Zhonghe，CAI Yili，HUANG Guangbin.
Department of Radiation Oncology，Ninth People's Hospital, Shanghai Second Medical University，Shanghai 200011
【Abstract】 Objective To study the influence of postoperative radiotherapy on immediate reconstruction flaps in the oral and maxillofacial regions and the radiation tolerance of flaps. This study may provide clinical basis of radiotherapy after immediate reconstruction of defects in radical resection for head-neck cancers. Methods The radiation response of 114 reconstruction flaps in postoperative radiotherapy (4000～7200 cGy,4～7.5wk) was observed. The normal oral mucosa and skin near the flaps served as self-control. Results The rate of acute radiation response in the flaps was obviously lower than normal tissues near the flaps(P<0.05). The response of flaps occurred later and milder and recovered completely after irradiation. The remote radiation response was rare. The radiation tolerance in different kinds of flaps was similar. 112 of 114 reconstruction flaps (98.2%) survived uneventfully after radiotherapy. Conclusions Reconstruction flaps in the oral and maxillofacial regions possessing good radiation tolerance,is able to stand routine postoperative radiation doses.
, 百拇医药
【Key words】 Reconstruction flap Postoperative radiotherapy Radiation tolerance Head-neck neoplasms
口腔颌面部恶性肿瘤根治术后组织缺损应用各类修复组织瓣立即整复，可较好恢复病人的外形和功能，提高其生存质量，已成为口腔颌面部恶性肿瘤治疗中重要的组成部分。术后放射治疗又是中、晚期病人减少局部复发、提高生存率的重要且有效的综合治疗手段之一。为给此类病人安全施行术后放射治疗提供临床依据，我们对114块口腔颌面部修复组织瓣进行术后放射治疗耐受性的临床研究，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：1989年7月～1996年5月，共有107例经我科收治的口腔颌面部恶性肿瘤患者进入本研究。男性72例，女性35例，年龄27～79岁，中位年龄54岁。病理类型及例数：鳞状细胞癌82例，腺样囊性癌13例，粘液表皮样癌5例，横纹肌肉瘤3例，恶性多形腺瘤、恶性肌上皮瘤、上皮-肌上皮瘤、腺癌各1例。原发灶部位及例数：舌体61例，颊粘膜17例，舌根5例，口底5例，硬腭3例，口咽7例，腮腺2例，牙龈2例，软腭2例，舌下腺、颌下腺及面部各1例。
, 百拇医药
1.2 修复组织瓣情况：以上患者共应用114块组织瓣行肿瘤根治术后缺损的立即整复(有7例病人各用2块)，其中95块用于口腔内修复，13块用于口腔外修复，6块折叠修复瓣口内外联合修复。组织瓣类型：游离组织瓣79块(前臂皮瓣63块，其余为肩胸皮瓣和胸大肌皮瓣)，带蒂组织瓣35块(胸大肌皮瓣34块，额瓣1块)。
1.3 放射治疗情况：患者术后放射治疗指征包括：切缘阳性或过近(<5mm)；肿瘤手术残留；淋巴结包膜外被侵犯或1个以上淋巴结转移；神经或大血管侵犯等[1]。术后放射治疗时间为2～12周(中位数4周)，最短12天。采用每周5次，每日1次常规放射治疗，放射野为5cm×7cm～8cm×10cm，每次照射190cGy，放射总剂量4000～7200cGy，4～7.5周，平均5660cGy。修复组织瓣全部在放射野内受到上述剂量全程照射。本组6例组织瓣受区术前2个月～10年有5000～7000cGy放射治疗史。
1.4 研究内容
, 百拇医药
1.4.1急性放射反应：放射治疗期间动态观察组织瓣的反应，放射治疗野内的周围正常组织作自身对照。参照美国放射治疗肿瘤学组织(radiation therapy oncology group，RTOG)制定的标准进行分级，其标准如下：粘膜0级为无反应,Ⅰ级为充血红肿；Ⅱ级为局限性粘膜炎；Ⅲ级为广泛性粘膜炎；Ⅳ级为溃疡或出血。皮肤0级为无反应；Ⅰ级为充血红肿；Ⅱ级为局限性湿性脱皮；Ⅲ级为广泛性湿性脱皮；Ⅳ级为溃疡或出血。
1.4.2远期放射治疗反应：放射治疗结束后每月随访1次，6个月后每3～6个月随访1次，本研究最长随访56个月。患者除按肿瘤随访要求外，重点观察组织瓣有无萎缩，瘢痕化或坏死等远期反应，皮瓣面积测量长×宽。本研究52块皮瓣随访超过1年，24块超过2年。
1.5 统计方法：采用成组资料t检验。
2 结果
, 百拇医药 2.1 组织瓣成活情况：114块组织瓣至末次随访，112块100%成活，占98.2%(112/114)；2块部分成活(坏死面积为50%和80%)，占1.82%(2/114)。
2.2 口内组织瓣的急性放射反应：不同剂量下口内组织瓣的急性放射反应包括红肿、糜烂及溃疡形成等，类似正常粘膜组织，但发生时间比周围口腔粘膜晚2～3周，严重程度也较轻，见表1。
表1 口内101块组织瓣及相应周围粘膜急性放射反应比较 项目
0+Ⅰ级
Ⅱ+Ⅲ级
Ⅳ级
发生数
%
, 百拇医药 发生数
%
发生数
%
组织瓣
67
66.3*
32
31.7*
2
2.0*
周围粘膜
16
, http://www.100md.com
15.8
76
75.2
9
8.9
注：与周围粘膜比较*：P<0.01
78块组织瓣急性放射反应与照射剂量关系见表2。
表2 口内78块组织瓣及相应周围粘膜对不同放射剂量的急性放射反应比较 项目
0+Ⅰ级
Ⅱ+Ⅲ级
Ⅳ级
, 百拇医药
4000～5000cGy
发生数
%
发生数
%
发生数
%
组织瓣
12
100.0
0
0.0
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, http://www.100md.com
0.0
周围粘膜
9
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5001～6000cGy
组织瓣
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, http://www.100md.com
30.4#
0
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周围粘膜
6
13.0
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3
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6001～7200cGy
组织瓣
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, http://www.100md.com
30.0*
12
60.0
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周围粘膜
0
0.0
12
60.0
8
40.0
注：与周围粘膜比较#：P<0.01；*：P<0.05
, 百拇医药
所有急性放射反应均于放射治疗结束后3～6周完全消退或愈合，1例因组织瓣过臃肿，被对颌牙咬伤形成溃疡，放射治疗后6个月方愈合。本研究观察发现8例口内组织瓣在放射治疗初期部分或全部呈青紫色瘀肿外观，类似术后早期的皮瓣危象，但继续放射治疗无1例发生瓣坏死；另有3例口内组织瓣放射治疗后表皮整层脱落，暴露出嫩而易出血的组织面，但放射治疗结束后表层上皮可生长复盖，无不良后果。
2.3 口外组织瓣与周围皮肤急性放射反应比较：二者相比放射反应相似，口外组织瓣轻于周围皮肤，然统计处理差异无显著意义(P>0.05)见表3。
表3 口外13块组织瓣及相应周围皮肤急性放射反应 项目
0+Ⅰ级
Ⅱ+Ⅲ级
Ⅳ级
, 百拇医药
发生数
%
发生数
%
发生数
%
组织瓣
11
84.6
2
15.4
0
0.0
周围皮肤
, 百拇医药
7
53.8
6
46.2
0
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2.4 游离组织瓣与带蒂组织瓣急性放射治疗反应差异无显著意义(P>0.05)，见表4。
表4 79块游离组织瓣与35块带蒂组织瓣急性放射反应 项目
0+Ⅰ级
Ⅱ+Ⅲ级
Ⅳ级
发生数
, 百拇医药
%
发生数
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发生数
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游离组织瓣
53
67.1
25
31.6
1
1.3
带蒂组织瓣
, 百拇医药 24
68.6
10
28.6
1
2.9
2.5 远期随访结果：远期观察最明显的变化为组织瓣体积缩小，其规律是肌皮瓣比前臂皮瓣缩小明显，带皮下脂肪厚的比薄的缩小明显。一般缩小15%～25%，最大可达50%。此外，口内组织瓣在术后6个月左右角化层明显变薄，毛发脱落，色泽转红润，为粘膜化倾向；口外组织瓣的色素沉着改变可存在1年以上。本研究观察到较严重的远期变化为：(1)坏死:2例在放射后1个月出现皮瓣进行性坏死，最终坏死面积达瓣的50%和80%。2例中1例在10年前患鼻咽癌，组织瓣受区曾经放射治疗7000cGy；另1例放射治疗时已有肿瘤侵犯皮瓣，且DT为7200cGy。(2)瘘管形成：1例皮瓣边缘颊部瘘管形成，经久不愈，1年后手术治愈。此例有术前放射治疗史。(3)瘢痕化：3例在放射治疗后6个月出现皮瓣瘢痕化改变，面积占皮瓣30%～100%不等，其中2例皮瓣在放射治疗前后有化脓感染史。(4)萎缩性改变：2例皮瓣见上皮萎缩变薄，随诊均超过18个月，未见严重不良后果。除1例有吻合血管血栓形成重新吻合史外，余未发现其它影响因素。
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3 讨论
有关术后放射治疗对口腔颌面部修复组织瓣立即整复影响的研究较少[2，3]。本研究对114块口腔颌面部修复组织瓣进行中长期观察研究的结果表明:口内组织瓣放射治疗耐受性优于放射野内的周围正常粘膜，二者差异有极显著意义(P<0.01)；口外组织瓣放射治疗反应也轻于周围正常皮肤,但二者差异无显著意义。放射治疗中发生的急性放射反应均可在疗后6周内完全消退和愈合;组织瓣放射治疗后成活率为98.2%(112/114)。其原因除组织瓣的皮肤结构比口腔粘膜有更厚的上皮层和角化层(耐受放射性较好)有关外，也可能与组织瓣新建血运轻度不足的低氧保护作用(抗放射强)有关。我们对部分病例进行的点状测温表明，在术后1个月，部分组织瓣皮温仍低于周围正常组织0.2～0.6℃。放射耐受性在不同类型的修复组织瓣间差异无显著意义(P>0.05)。以上结果为头颈部恶性肿瘤根治术后组织瓣立即整复的患者安全应用放射治疗并提高疗效提供了可靠的临床依据。
手术时游离组织瓣与受区的血管吻合建立有效血供，但术后组织瓣与受区间逐渐建立丰富的侧支循环即再血管化也不可缺少，甚至是组织瓣后期主要的血供来源[4，5]。张陈平等[6]曾报道组织瓣再血管化完全建立的时间约需3周，因此术后放射治疗在术后3周开始比较安全。本研究中有17块组织瓣在2周前后即开始放射治疗(最早为术后12天)，均未见任何不良后果。因此，术后放射治疗时间可依临床需要和组织瓣愈合情况具体决定。当组织瓣长宽比例适当、血管吻合通畅，术后放射治疗可提前到术后2周开始。它对肿瘤根治术时有切破肿瘤、肿瘤切缘过近或阳性、残留病例提高疗效极为重要。对组织瓣愈合较差的病例术后放射治疗开始时间宜适当推迟，但应注意术后超过6周开始放射治疗，其疗效会有一定影响[1]。术后放射治疗的常规剂量一般为5500～6500cGy，本研究结果表明口腔颌面部修复组织瓣接受全程术后常规放射治疗是安全的。
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口内组织瓣2种特殊的放射反应：(1)组织瓣青紫瘀肿：本组8例口内组织瓣在放射治疗期间出现青紫色，酷似皮瓣危象，大部分在放射治疗初期即出现。与皮瓣危象不同的是它不发生皮瓣坏死等严重后果，不需要采取抢救措施或停止放射治疗，其原因可能与放射治疗后静脉回流轻度受阻有关。口外组织瓣未见此类现象。(2)组织瓣表皮脱落：由于组织瓣皮肤结构不同于口腔粘膜，因此可认为是皮肤在口腔内急性放射反应的特殊表现，我们将之归于RTOGⅢ级反应。
远期放射反应的表现和诱因：本研究观察到的口内组织瓣粘膜化倾向和组织瓣面积或体积缩小在未作术后放射治疗的患者也可出现，术后放射治疗对这2种远期变化有无促进或加重，有待作进一步观察研究。
本研究观察到最严重的远期反应中，2例皮瓣进行性坏死，1例瘘管形成，3例瘢痕化改变，其主要诱因为术前放射治疗史及化脓感染史，1例与肿瘤复发侵及组织瓣并行大剂量放射治疗有关。本组6例组织瓣受区有术前放射治疗史者，严重远期反应占2例。我们认为组织瓣受区有术前放射治疗史或化脓感染史必然造成组织瓣术后侧支循环建立不良，再血管化推迟或明显不足，再作术后放射治疗可能会造成不良后果。建议对有此类病史者在组织瓣设计上应加大宽度或蒂部，血管吻合可靠，并适当推迟术后放射治疗时间或改用其他综合治疗方法，术后放射剂量也应注意。2例皮瓣出现萎缩性改变，其原因可能与疗后慢性血供不足造成组织退变有关。
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参考文献
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(收稿：1998-09-28 修回：1998-11-20), 百拇医药