医院内感染化脓性脑膜炎42例临床分析
作者：陈永平 王震龙 马旭阳
单位：325000 温州医学院附属第一医院
关键词：
中华传染病杂志/990230
近年来，随着颅脑手术的进步及抗肿瘤化疗、免疫抑制剂的广泛使用，医院感染化脓性脑膜炎(化脑)的发生日趋增多，有报道已达40%[1]。为此，我们对本院1980年1月～1997年3月经病原学证实的42例院内感染化脑加以分析报道。
临床资料
一、一般资料
本组42例中男28例，女14例；年龄17～78岁，>60岁15例，占37.5%。合并脑脓肿者3例(7.1%)。本组占同期化脑26.7%(42/157)。全部病例均符合医院内感染的诊断标准[2]。并有脑脊液(CSF)涂片或培养的细菌学证据。
, 百拇医药
二、原发疾病
以颅内疾病最多，为21例(50.0%)，其中颅内肿瘤18例(42.8%)，颅内血肿3例(7.1%)；其次为免疫性疾病6例(14.3%)，包括系统性红斑狼疮3例(7.1%)，重症肌无力2例(4.8%)，格林-巴利综合征1例(2.4%)；血液病及肾移植术后各3例(7.1%)；糖尿病及肝硬化失代偿各2例(4.8%)；结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎各1例(2.4%)；其它3例(7.1%)。
三、入侵途径
本组颅脑术后感染16例(38.1%)，呼吸道感染8例(19.0%)，肺部感染6例(14.3%)，肠道、泌尿系感染各3例(7.1%)，腰椎穿刺感染2例(4.8%)，4例侵入途径不明(9.5%)。
四、临床症状、体征和CSF改变
(一) 化脑的症状和体征 见表1。
, 百拇医药
表1 42例化脓性脑膜炎的主要症状、体征 症 状
例数
%
体 征
例数
%
发热
38
90.5
嗜睡
17
40.5
呕吐
, 百拇医药
9
21.4
克氏征
21
50.0
头痛
27
64.3
布氏征
23
54.6
抽搐
21
, 百拇医药 50.0
巴氏征
20
47.6
反应迟钝
26
61.9
颅N障碍
3
7.1
(二)CSF常规及生化改变 42例均作CSF常规检查，外观混浊，呈化脑性改变。白细胞最高为28.0×109/L，其中1.0～3.0×109/L占85.7%(36/42)，以金黄色葡萄球菌性化脑升高为著。蛋白>1g/L占92.8%(39/42)，其中高于3g/L者12例。糖低于2.52mmol/L者36例(85.7%)，其中3例降为0(7.1%)。
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五、致病菌分布与耐药状况
(一)致病菌分布 42例经CSF涂片或培养证实有病原菌存在，其中革兰阴性杆菌28株(66.7%)，革兰阳性球菌14株(33.3%)。CSF培养的37株致病菌分布见表2。两种菌混合感梁者3例(肺炎杆菌+金葡菌；结核杆菌+绿脓杆菌；隐球菌+肺炎杆菌)。表2 37株化脓性脑膜炎致病菌分类 革兰阴性菌
株数
%
革兰阳性菌
株数
%
肺炎杆菌
8
21.6
, http://www.100md.com
金葡菌
6
16.2
大肠杆菌
6
16.2
表皮莆萄球菌
2
5.4
绿脓杆菌
4
10.8
肺炎球菌
, 百拇医药
2
5.4
不动杆菌属
3
8.1
肠球菌
1
2.7
枸椽酸杆菌
2
5.4
溶血性链球菌
1
, 百拇医药 2.7
产硷杆菌
2
5.4
(二)致病菌耐药状况 37株致病菌对抗生素的耐药情况见表3。表3 37株致病菌对抗菌药物的体外耐药状况 致病菌
检测
株数
青霉
素
苯唑
西林
头孢
, 百拇医药
唑林
氯霉
素
氨苄
西林
庆大
霉毒
阿米
卡星
妥布
霉素
万古
霉素
头孢
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他啶
头孢
曲松
氨曲
南
氧氟
沙星
泰能
复方磺胺甲
基异恶唑
肺炎杆菌
8
7
7
, http://www.100md.com
4
3
2
3
3
1
1
1
3
2
大肠杆菌
6
2
6
, 百拇医药
2
3
1
1
1
0
2
0
2
绿脓杆菌
4
3
2
2
, 百拇医药
3
2
2
2
1
3
3
1
4
不动杆菌属
3
1
2
2
, 百拇医药
1
2
1
2
1
0
1
0
2
枸椽酸杆菌
2
1
2
2
, 百拇医药
2
1
1
1
0
0
1
1
0
1
产硷杆菌
2
1
2
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2
2
2
1
1
0
0
1
金葡菌
6
6
3
5
5
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5
3
2
1
3
3
表葡菌
2
1
1
2
1
1
0
, 百拇医药
0
0
1
1
肺炎球菌
2
1
2
2
1
1
1
1
0
, 百拇医药
0
1
0
0
肠球菌
1
1
0
1
1
1
1
0
0
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0
溶血链球菌
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
1
0
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六、转归
42例中15例死亡，病死率达35.7%，其中>60岁的15例死亡8例，41～60岁16例死亡5例，17～40岁11例死亡2例。血液病及长期使用免疫抑制剂者12例中死亡8例。死因以多脏器衰竭者8例为多，次为中毒性休克3例，脑疝2例，窒息及上消化道出血各1例。革兰阳性菌14例死亡8例，革兰阴性菌28例死亡7例。两组差异有显著性(P<0.01)。两种病原体混合感染的3例均死亡。
讨论
本组化脑致病菌的入侵途径与医源性因素有关：(1) 表现为以神经外科手术及腰穿时导入为主，占42.9%。其中颅内肿瘤术后感染占38.1%。与院外化脑显著不同。因此，脑膜屏障的破坏是发生院内感染化脑的重要环节。(2) 本组患者有严重影响机体防御功能的原发疾病，加上免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的使用，抗感染免疫明显受损，致使各种致病菌从腔道侵入。本组病例呼吸道及肺部途径占33.3%，仅次于颅脑术后感染。
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文献报道，化脑致病菌以脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌等最为常见，占80%以上[3]。本组42例中革兰阴性杆菌占66.7%，革兰阳性球菌为33.3%，以肺炎杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌为主，与院外感染化脑的优势菌有明显差异，其致病菌分类与其它医院感染非常接近[4]。且多数菌株具有不同程度的耐药性。葡萄球菌半数为MRSA或MRSE，对青霉素及第一代头孢呈高度耐药，仅对万古霉素及泰能有较高的敏感性。革兰阴性杆菌耐药更为严重，许多常用抗生素已基本无效，同时耐6种抗生素达37.5%以上。对头孢他定、头孢曲松及泰能耐药率相对较低。针对院内感染化脑致病菌及耐药菌株频发情况，临床医师选用抗菌药物时应全面考虑，联合应用，使抗菌谱和脑脊液的药物浓度达到最佳状态。
因致病菌不同，化脑的病死率差异较大，一般在6.0%～26.3%[5]。本组患者由于原发疾病较重，免疫功能降低，加之院内感染菌株的多重耐药，病死率达35.7%，明显高于院外感染的化脑。本组资料显著，颅内多重病原体感染者3例全部死亡；老年患者预后极差，病死率达53.3%；死因以多脏器衰竭为主，提示脑脊液混合感染、年龄、多脏器功能衰竭等因素是医院内化脑死亡的危险因素。
, 百拇医药
为降低医院内感染化脑的发生率，我们提出以下几点：(1) 控制颅脑手术及腰穿的污染，除手术过程严格无菌操作外，应积极使用抗感染药物预防，术前半小时开始至术后5～7天。(2) 改善患者的防御功能，对免疫功能低下者应经常输注白细胞及新鲜血，并严格控制化疗药物及免疫抑制剂的使用。(3) 控制局部感染，本组来源于呼吸道、肠道、泌尿道等入侵途径者占47.6%，重视医治局部感染可预防病原菌入血侵犯脑膜。对医院感染化脑患者应选用对细菌敏感、易通过血脑屏障的抗生素。联合使用二种以上抗生素可减少耐药的产生，直至体温、脑脊液正常、细菌学检测阴性后10～14天停药。近年有人采用脑脊液置换配合鞘内注射，对化脑取得了满意的疗效[6]，值得借鉴。
参考文献
1 Tunkel AR, Ellner JJ. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett J E, Dolin R(ed). Principles and prectice of infectious disease. 4th ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 1995. 831-865.
, 百拇医药
2 卫生部医政司医院内感染监控协调小组.医院感染的诊断标准.中华医院管理杂志，1990，6：306-308.
3 Wenger JD, Hightower AW, Facklam RR. Racterial meningitis in the United States;1986 report of a multistate surveillence study. J Infect Dis, 1990,162:1316-1323.
4 陈永平，董庆加.成人白血病与医院感染后败血症.中华医院感染学杂志，1994，4：31-34.
5 王宝林，潘孝彰.急性脑膜炎.见：翁心华，潘孝彰.王岱明主编.现代感染病学.上海：上海医科大学出版社，1998.1059-1073.
6 何伟.脑脊液置换配合鞘内注射治疗急性化脓性脑膜炎.新医学，1996，27：633-634.
收稿：1999-01-06 修回：1999-03-10, 百拇医药
单位：325000 温州医学院附属第一医院
关键词：
中华传染病杂志/990230
近年来，随着颅脑手术的进步及抗肿瘤化疗、免疫抑制剂的广泛使用，医院感染化脓性脑膜炎(化脑)的发生日趋增多，有报道已达40%[1]。为此，我们对本院1980年1月～1997年3月经病原学证实的42例院内感染化脑加以分析报道。
临床资料
一、一般资料
本组42例中男28例，女14例；年龄17～78岁，>60岁15例，占37.5%。合并脑脓肿者3例(7.1%)。本组占同期化脑26.7%(42/157)。全部病例均符合医院内感染的诊断标准[2]。并有脑脊液(CSF)涂片或培养的细菌学证据。
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二、原发疾病
以颅内疾病最多，为21例(50.0%)，其中颅内肿瘤18例(42.8%)，颅内血肿3例(7.1%)；其次为免疫性疾病6例(14.3%)，包括系统性红斑狼疮3例(7.1%)，重症肌无力2例(4.8%)，格林-巴利综合征1例(2.4%)；血液病及肾移植术后各3例(7.1%)；糖尿病及肝硬化失代偿各2例(4.8%)；结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎各1例(2.4%)；其它3例(7.1%)。
三、入侵途径
本组颅脑术后感染16例(38.1%)，呼吸道感染8例(19.0%)，肺部感染6例(14.3%)，肠道、泌尿系感染各3例(7.1%)，腰椎穿刺感染2例(4.8%)，4例侵入途径不明(9.5%)。
四、临床症状、体征和CSF改变
(一) 化脑的症状和体征 见表1。
, 百拇医药
表1 42例化脓性脑膜炎的主要症状、体征 症 状
例数
%
体 征
例数
%
发热
38
90.5
嗜睡
17
40.5
呕吐
, 百拇医药
9
21.4
克氏征
21
50.0
头痛
27
64.3
布氏征
23
54.6
抽搐
21
, 百拇医药 50.0
巴氏征
20
47.6
反应迟钝
26
61.9
颅N障碍
3
7.1
(二)CSF常规及生化改变 42例均作CSF常规检查，外观混浊，呈化脑性改变。白细胞最高为28.0×109/L，其中1.0～3.0×109/L占85.7%(36/42)，以金黄色葡萄球菌性化脑升高为著。蛋白>1g/L占92.8%(39/42)，其中高于3g/L者12例。糖低于2.52mmol/L者36例(85.7%)，其中3例降为0(7.1%)。
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五、致病菌分布与耐药状况
(一)致病菌分布 42例经CSF涂片或培养证实有病原菌存在，其中革兰阴性杆菌28株(66.7%)，革兰阳性球菌14株(33.3%)。CSF培养的37株致病菌分布见表2。两种菌混合感梁者3例(肺炎杆菌+金葡菌；结核杆菌+绿脓杆菌；隐球菌+肺炎杆菌)。表2 37株化脓性脑膜炎致病菌分类 革兰阴性菌
株数
%
革兰阳性菌
株数
%
肺炎杆菌
8
21.6
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金葡菌
6
16.2
大肠杆菌
6
16.2
表皮莆萄球菌
2
5.4
绿脓杆菌
4
10.8
肺炎球菌
, 百拇医药
2
5.4
不动杆菌属
3
8.1
肠球菌
1
2.7
枸椽酸杆菌
2
5.4
溶血性链球菌
1
, 百拇医药 2.7
产硷杆菌
2
5.4
(二)致病菌耐药状况 37株致病菌对抗生素的耐药情况见表3。表3 37株致病菌对抗菌药物的体外耐药状况 致病菌
检测
株数
青霉
素
苯唑
西林
头孢
, 百拇医药
唑林
氯霉
素
氨苄
西林
庆大
霉毒
阿米
卡星
妥布
霉素
万古
霉素
头孢
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他啶
头孢
曲松
氨曲
南
氧氟
沙星
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复方磺胺甲
基异恶唑
肺炎杆菌
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六、转归
42例中15例死亡，病死率达35.7%，其中>60岁的15例死亡8例，41～60岁16例死亡5例，17～40岁11例死亡2例。血液病及长期使用免疫抑制剂者12例中死亡8例。死因以多脏器衰竭者8例为多，次为中毒性休克3例，脑疝2例，窒息及上消化道出血各1例。革兰阳性菌14例死亡8例，革兰阴性菌28例死亡7例。两组差异有显著性(P<0.01)。两种病原体混合感染的3例均死亡。
讨论
本组化脑致病菌的入侵途径与医源性因素有关：(1) 表现为以神经外科手术及腰穿时导入为主，占42.9%。其中颅内肿瘤术后感染占38.1%。与院外化脑显著不同。因此，脑膜屏障的破坏是发生院内感染化脑的重要环节。(2) 本组患者有严重影响机体防御功能的原发疾病，加上免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的使用，抗感染免疫明显受损，致使各种致病菌从腔道侵入。本组病例呼吸道及肺部途径占33.3%，仅次于颅脑术后感染。
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文献报道，化脑致病菌以脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌等最为常见，占80%以上[3]。本组42例中革兰阴性杆菌占66.7%，革兰阳性球菌为33.3%，以肺炎杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌为主，与院外感染化脑的优势菌有明显差异，其致病菌分类与其它医院感染非常接近[4]。且多数菌株具有不同程度的耐药性。葡萄球菌半数为MRSA或MRSE，对青霉素及第一代头孢呈高度耐药，仅对万古霉素及泰能有较高的敏感性。革兰阴性杆菌耐药更为严重，许多常用抗生素已基本无效，同时耐6种抗生素达37.5%以上。对头孢他定、头孢曲松及泰能耐药率相对较低。针对院内感染化脑致病菌及耐药菌株频发情况，临床医师选用抗菌药物时应全面考虑，联合应用，使抗菌谱和脑脊液的药物浓度达到最佳状态。
因致病菌不同，化脑的病死率差异较大，一般在6.0%～26.3%[5]。本组患者由于原发疾病较重，免疫功能降低，加之院内感染菌株的多重耐药，病死率达35.7%，明显高于院外感染的化脑。本组资料显著，颅内多重病原体感染者3例全部死亡；老年患者预后极差，病死率达53.3%；死因以多脏器衰竭为主，提示脑脊液混合感染、年龄、多脏器功能衰竭等因素是医院内化脑死亡的危险因素。
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为降低医院内感染化脑的发生率，我们提出以下几点：(1) 控制颅脑手术及腰穿的污染，除手术过程严格无菌操作外，应积极使用抗感染药物预防，术前半小时开始至术后5～7天。(2) 改善患者的防御功能，对免疫功能低下者应经常输注白细胞及新鲜血，并严格控制化疗药物及免疫抑制剂的使用。(3) 控制局部感染，本组来源于呼吸道、肠道、泌尿道等入侵途径者占47.6%，重视医治局部感染可预防病原菌入血侵犯脑膜。对医院感染化脑患者应选用对细菌敏感、易通过血脑屏障的抗生素。联合使用二种以上抗生素可减少耐药的产生，直至体温、脑脊液正常、细菌学检测阴性后10～14天停药。近年有人采用脑脊液置换配合鞘内注射，对化脑取得了满意的疗效[6]，值得借鉴。
参考文献
1 Tunkel AR, Ellner JJ. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett J E, Dolin R(ed). Principles and prectice of infectious disease. 4th ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 1995. 831-865.
, 百拇医药
2 卫生部医政司医院内感染监控协调小组.医院感染的诊断标准.中华医院管理杂志，1990，6：306-308.
3 Wenger JD, Hightower AW, Facklam RR. Racterial meningitis in the United States;1986 report of a multistate surveillence study. J Infect Dis, 1990,162:1316-1323.
4 陈永平，董庆加.成人白血病与医院感染后败血症.中华医院感染学杂志，1994，4：31-34.
5 王宝林，潘孝彰.急性脑膜炎.见：翁心华，潘孝彰.王岱明主编.现代感染病学.上海：上海医科大学出版社，1998.1059-1073.
6 何伟.脑脊液置换配合鞘内注射治疗急性化脓性脑膜炎.新医学，1996，27：633-634.
收稿：1999-01-06 修回：1999-03-10, 百拇医药