应用腓骨肌瓣-种植体一期功能性修复下颌骨
作者：黄伟 张志勇 竺涵光 顾章愉 徐侃
单位：200011 上海第二医科大学口腔医学院
关键词：下颌骨；种植体；显微外科手术；外科手术，口腔，修复前
中华口腔医学杂志990204 【摘要】 目的 应用显微外科和种植技术，在切除肿瘤和下颌骨同时即刻行腓骨肌瓣游离移植，并同期植入种植体，对腓骨肌瓣的特点、术中注意事项、义齿修复前准备等问题进行讨论。方法 对2例下颌骨成釉细胞瘤患者在切除肿瘤和下颌骨同时行腓骨肌瓣游离移植，并植入种植体共5枚。结果 术后一年观察，移植骨存活良好，种植体与移植骨之间为骨性结合，义齿修复后功能恢复良好。结论 用腓骨肌瓣、种植体同期植入一期修复是下颌骨功能重建的理想方法。
Functional reconstruction of mandible by using vascularized fibular free flap and one-stage rehabilititation of the implant HUANG Wei, ZHANG Zhiyong, ZHU Huanguang, et al. School of Stomatology, Shanghai Second Medical University. Shanghai 200011
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To study the characteristics of the vascularized fibular free flap and the possibility of the insertion of implant at the same time.Methods The microvascular surgical procedure and implant technique were used in the treatment of two cases suffered from mandibular ameloblastoma. After tumor resection by partial mandibulectomy, graft of vascularized fibular free flap was performed with simultaneous insertion of 5 implant. Results One year later, the grafted bone was survival, the osseointegration was proceeded between the implant and grafted bone. The functional reconstruction of the mandibule was excellent after prosthetic denture. Conclusion This is a good approach to rehabilitate bone function by using vascularized fibular free flap and one-stage implant placement.
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【Key words】 Mandible Implantation Microsurgery Surgery, oral, preprosthetic
下颌骨因肿瘤、外伤、感染等原因造成部分或一侧缺损，临床常用带血管或不带血管的骨移植恢复下颌骨的外形和连续性，但因前庭沟变浅、消失、牙槽嵴低平，而使义齿固位不良，难以恢复咀嚼功能。随着种植技术在移植骨中的应用，我们对2例下颌骨肿瘤行下颌骨切除术患者，一期应用吻合血管游离腓骨肌瓣移植同期植入种植体，术后制作固定义齿，使下颌骨缺损得到外形和功能的恢复，提高了患者的生存质量。现报告如下。
材料与方法
1.病例1：患者男性，22岁。因右下颌骨渐进性、无痛性肿大2年，以“右下颌骨成釉细胞瘤”入院。临床检查：全身情况良好，右下颌体、角部明显膨隆，
松动，
未萌出，无下唇麻木。X线片显示右下颌骨体自
至下颌角、升支骨质呈多房改变，房差大，牙根吸收，含有牙胚。于1996年5月在全麻下行右下颌骨及肿瘤切除术，游离右腓骨肌皮瓣移植、种植体植入术。术中下颌骨切除范围自至髁突。根据缺损范围取带有腓动静脉血管蒂的游离右腓骨长12 cm，携带皮岛2.5×1.5 cm，将腓动静脉分别与颌外动脉、面前静脉吻合，腓骨截成7 cm和5 cm两段，钛板固定塑成L形。参照上颌牙弓弧度，在植入的腓骨的相应部位制备种植窝，植入两段式骨结合螺旋状种植体(Nobelphama公司提供的Branemark system 3.75 mm×13 mm)共3枚。严密关闭口内外创口。
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2.病例2：患者男性，39岁。因右下颌无痛性肿大一年余，以“右下颌骨成釉细胞瘤”收入院。临床检查：全身情况良好，右下颌骨体、角部明显膨隆，舌侧轻度隆起，牙无明显松动，X线片显示右下颌骨体自
至角部、升支骨质呈多房改变，房差较大。于1996年5月在全麻下行右下颌骨及肿瘤切除术，游离右腓骨肌瓣移植、种植体植入术。术中下颌骨切除范围自至髁突，根据缺损范围切取带有腓动静脉的游离右腓骨长11.5 cm，将腓动静脉分别与颌外动脉、面前静脉吻合，腓骨断成6.5 cm和5 cm两段，用钛板固定塑成L形。参考上颌牙弓弧度，在植入的腓骨相应部位制备种植窝，植入两段式骨结合螺旋状种植体(Nobelphama公司提供的Branemark system 3.75×10 mm)共2枚。分层缝合，关闭口内外创口。
结果与讨论
, 百拇医药
2例术后移植的骨肌瓣完全存活，X线片显示骨愈合良好，种植体与移植骨间为骨性结合。分别于术后6个月、10个月行种植II期手术，1周后戴入暂时性活动义齿，术后1个月更换永久性固定修复，患者无不适主诉及异物感，咀嚼功能恢复良好(图1～3)。
图1 术前全景片
图2 腓骨肌瓣-种植体一期修复术后6个月全景片
图3 固定义齿修复后
种植义齿修复是下颌骨缺损功能重建的理想方法。单纯植骨很难通过义齿修复恢复下颌骨功能。自70年代中期Branemark将种植技术应用于下颌骨缺损植骨后[1]，使下颌骨获得了功能性重建，咬合力直接传导到移植骨上，防止了移植骨的萎缩，又接近正常咀嚼效率[2]。腓骨肌皮瓣是重建大型下颌骨缺损的有效方法之一。1989年Hidalgo[3]首先将这项技术应用于下颌骨缺损的重建。 1.腓骨骨质致密，它有约25 cm长的有效供骨修复下颌骨缺损，腓骨上端的腓骨小头不参与膝关节的形成，可替代髁突。腓骨下端参与形成外踝，是踝关节的重要组成部分，故要保留腓骨下1/4骨段保障髁关节的稳定。腓骨的血供主要来源于腓动脉，通过腓骨滋养动脉和弓形动脉达到骨髓骨膜双重供血，这一特点使多次骨切开后每个骨段仍有充足的血供[4，5]。在制备腓骨游离瓣时，腓骨内侧应保留含腓动静脉及部分拇长曲肌和胫后肌厚约0.5～1.0 cm肌袖，一般腓骨上段不得少于1.0 cm，下段约0.3～0.5 cm，外侧约0.2～0.3 cm，以保护腓骨动静脉及其主要分支血管形成的良好骨膜血管网[6]。腓动静脉血管口径大、蒂长，易与颈部血管吻合。腓动脉下行中途发出皮支、肌皮支，使腓骨游离复合瓣既恢复骨缺损同时又修复软组织缺损[7]。获取皮瓣时应以小腿后肌间隔为轴线，距腓骨小头约10～20 cm为中心，保留约1.0 cm的比目鱼肌和拇长曲肌肌袖，以免因损伤间隔肌皮支而使皮瓣失败。病例1即为腓骨肌皮瓣，皮瓣完全存活。腓骨游离瓣植入下颌骨缺损区时，腓动静脉及肌袖应位于重建下颌骨的下缘，以保证在外缘行坚固骨间固定，上缘行种植体植入而不损伤主要血管。皮瓣可直接修复面颈部皮肤缺损，向上旋转可覆盖腓骨并到达口内修复粘膜。血管蒂尽可能在下颌角、距颈部血管最近，相对增加了血管蒂的长度。一侧下颌骨缺损一般选用同侧腓骨，前部缺损则选缺损多的一侧为宜。
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2.带血管的游离移植骨愈合与骨折相似。在植骨同时植入种植体，骨愈合的同时同期完成种植体与骨结合，使骨缺损整复与咬合重建的疗程明显缩短，患者减少一次手术[8]。腓骨游离瓣具有双重血供，为种植体与移植骨形成良好的骨结合提供了条件。腓骨具有独特的双皮质结构，有足够的高度和宽度容纳骨结合种植体，其皮质骨与髓质骨之比约为1∶1[9]，是种植体最佳受植床。应用腓骨移植作下颌骨时，尤其是前牙弓的部位，其高度常显不足，移植骨上缘应尽可能与牙槽基骨平齐，植入的种植体应尽可能长，以穿透两层骨皮质为宜，既减少义齿修复时因基桩过长，修复体冠根比例失调产生的不良应力，又能增加固位，还能使软组织由于有骨支撑，不产生堆积收缩，便于II期手术后种植基桩的显露和义齿的修复。选择种植体是很重要的，植骨同期行种植体植入术，既要避免种植后的排异、感染，影响移植骨的愈合，又要避免移植骨感染而导致的种植失败，两者相互依存。一次性穿龈种植体因直接暴露于口内，同期行骨移植术创伤较大，极易发生感染，此类种植体不可采用。种植体应在骨固定后植入，植入时应按对颌牙位及关系来确定，力求做到与对颌前牙舌侧、磨牙舌侧牙尖相对应，各种植体之间保持相互平行，以便于II期手术后安装的义齿就位，恢复正常的咬合关系。
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3.种植体同移植骨间达到骨性结合约需3～6个月，骨间愈合也在3～6个月，故II期手术不应早于术后6个月，应根据术后X线片显示的骨愈合、种植体骨结合情况而定。病例2因骨愈合延迟而推迟II期手术时间。Ⅰ期手术后3个月应用暂时性活动义齿修复，有利于早期恢复咬合，在II期手术后戴入暂时义齿有利于形成良好的上皮袖口，使过厚的软组织承受压力后变薄，颊舌侧软组织受义齿支撑后回复到原来的位置，有利于种植基桩的显露，便于永久义齿的修复。义齿修复可采用固定和可摘两种，应根据不同情况选择，尽可能分散应力，建立良好咬合平衡，避免不良咬合力对种植体的损伤。 参考文献
1 Breine U, Branemark PI. Reconstruction of alveolar jaw bone. an experimental and clinical study of immediate and performed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg, 1980, 14:23-48.
, http://www.100md.com
2 刘宝林，希杨，余绍明，等.下颌骨缺损的功能整复——骨移植，牙种植的临床应用.实用口腔医学杂志，1993， 9：266-268.
3 Hidalgo DA. Fibula free flap: a new methed of mandible reconstruction. Plast Rconstr Surg, 1989, 84:71-79.
4 朱盛修，主编.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社，1994.394-399.
5 Hidalgo DA. Fibula free flap mandibular recostruction. Clin Plast Surg, 1994, 21:25-35.
6 Hidalgo DA, Rekow A. A review of 60 consecutive fibula free flap mandible reconstructions. Plast Reconstr Surg, 1995, 96:585-596.
, 百拇医药
7 Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, et al. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg, 1992, 90:787-793.
8 张志勇，黄伟，邱蔚六，等.种植义齿在口腔及下颌骨缺损重建修复中的应用研究.口腔材料器械杂志，1996， 5：17-20.
9 Froedel JL, Funk GF, Capper DT, et al. Osseointegrated implants: a comparative study of bone thickness in four vascularized bone flaps. Plast Reconstr Surg, 1992, 92:449-455.
(收稿：1998-04-21), http://www.100md.com
单位：200011 上海第二医科大学口腔医学院
关键词：下颌骨；种植体；显微外科手术；外科手术，口腔，修复前
中华口腔医学杂志990204 【摘要】 目的 应用显微外科和种植技术，在切除肿瘤和下颌骨同时即刻行腓骨肌瓣游离移植，并同期植入种植体，对腓骨肌瓣的特点、术中注意事项、义齿修复前准备等问题进行讨论。方法 对2例下颌骨成釉细胞瘤患者在切除肿瘤和下颌骨同时行腓骨肌瓣游离移植，并植入种植体共5枚。结果 术后一年观察，移植骨存活良好，种植体与移植骨之间为骨性结合，义齿修复后功能恢复良好。结论 用腓骨肌瓣、种植体同期植入一期修复是下颌骨功能重建的理想方法。
Functional reconstruction of mandible by using vascularized fibular free flap and one-stage rehabilititation of the implant HUANG Wei, ZHANG Zhiyong, ZHU Huanguang, et al. School of Stomatology, Shanghai Second Medical University. Shanghai 200011
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【Abstract】 Objective To study the characteristics of the vascularized fibular free flap and the possibility of the insertion of implant at the same time.Methods The microvascular surgical procedure and implant technique were used in the treatment of two cases suffered from mandibular ameloblastoma. After tumor resection by partial mandibulectomy, graft of vascularized fibular free flap was performed with simultaneous insertion of 5 implant. Results One year later, the grafted bone was survival, the osseointegration was proceeded between the implant and grafted bone. The functional reconstruction of the mandibule was excellent after prosthetic denture. Conclusion This is a good approach to rehabilitate bone function by using vascularized fibular free flap and one-stage implant placement.
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【Key words】 Mandible Implantation Microsurgery Surgery, oral, preprosthetic
下颌骨因肿瘤、外伤、感染等原因造成部分或一侧缺损，临床常用带血管或不带血管的骨移植恢复下颌骨的外形和连续性，但因前庭沟变浅、消失、牙槽嵴低平，而使义齿固位不良，难以恢复咀嚼功能。随着种植技术在移植骨中的应用，我们对2例下颌骨肿瘤行下颌骨切除术患者，一期应用吻合血管游离腓骨肌瓣移植同期植入种植体，术后制作固定义齿，使下颌骨缺损得到外形和功能的恢复，提高了患者的生存质量。现报告如下。
材料与方法
1.病例1：患者男性，22岁。因右下颌骨渐进性、无痛性肿大2年，以“右下颌骨成釉细胞瘤”入院。临床检查：全身情况良好，右下颌体、角部明显膨隆，
松动，未萌出，无下唇麻木。X线片显示右下颌骨体自至下颌角、升支骨质呈多房改变，房差大，牙根吸收，含有牙胚。于1996年5月在全麻下行右下颌骨及肿瘤切除术，游离右腓骨肌皮瓣移植、种植体植入术。术中下颌骨切除范围自至髁突。根据缺损范围取带有腓动静脉血管蒂的游离右腓骨长12 cm，携带皮岛2.5×1.5 cm，将腓动静脉分别与颌外动脉、面前静脉吻合，腓骨截成7 cm和5 cm两段，钛板固定塑成L形。参照上颌牙弓弧度，在植入的腓骨的相应部位制备种植窝，植入两段式骨结合螺旋状种植体(Nobelphama公司提供的Branemark system 3.75 mm×13 mm)共3枚。严密关闭口内外创口。, http://www.100md.com
2.病例2：患者男性，39岁。因右下颌无痛性肿大一年余，以“右下颌骨成釉细胞瘤”收入院。临床检查：全身情况良好，右下颌骨体、角部明显膨隆，舌侧轻度隆起，牙无明显松动，X线片显示右下颌骨体自
至角部、升支骨质呈多房改变，房差较大。于1996年5月在全麻下行右下颌骨及肿瘤切除术，游离右腓骨肌瓣移植、种植体植入术。术中下颌骨切除范围自至髁突，根据缺损范围切取带有腓动静脉的游离右腓骨长11.5 cm，将腓动静脉分别与颌外动脉、面前静脉吻合，腓骨断成6.5 cm和5 cm两段，用钛板固定塑成L形。参考上颌牙弓弧度，在植入的腓骨相应部位制备种植窝，植入两段式骨结合螺旋状种植体(Nobelphama公司提供的Branemark system 3.75×10 mm)共2枚。分层缝合，关闭口内外创口。结果与讨论
, 百拇医药
2例术后移植的骨肌瓣完全存活，X线片显示骨愈合良好，种植体与移植骨间为骨性结合。分别于术后6个月、10个月行种植II期手术，1周后戴入暂时性活动义齿，术后1个月更换永久性固定修复，患者无不适主诉及异物感，咀嚼功能恢复良好(图1～3)。
图1 术前全景片
图2 腓骨肌瓣-种植体一期修复术后6个月全景片
图3 固定义齿修复后
种植义齿修复是下颌骨缺损功能重建的理想方法。单纯植骨很难通过义齿修复恢复下颌骨功能。自70年代中期Branemark将种植技术应用于下颌骨缺损植骨后[1]，使下颌骨获得了功能性重建，咬合力直接传导到移植骨上，防止了移植骨的萎缩，又接近正常咀嚼效率[2]。腓骨肌皮瓣是重建大型下颌骨缺损的有效方法之一。1989年Hidalgo[3]首先将这项技术应用于下颌骨缺损的重建。 1.腓骨骨质致密，它有约25 cm长的有效供骨修复下颌骨缺损，腓骨上端的腓骨小头不参与膝关节的形成，可替代髁突。腓骨下端参与形成外踝，是踝关节的重要组成部分，故要保留腓骨下1/4骨段保障髁关节的稳定。腓骨的血供主要来源于腓动脉，通过腓骨滋养动脉和弓形动脉达到骨髓骨膜双重供血，这一特点使多次骨切开后每个骨段仍有充足的血供[4，5]。在制备腓骨游离瓣时，腓骨内侧应保留含腓动静脉及部分拇长曲肌和胫后肌厚约0.5～1.0 cm肌袖，一般腓骨上段不得少于1.0 cm，下段约0.3～0.5 cm，外侧约0.2～0.3 cm，以保护腓骨动静脉及其主要分支血管形成的良好骨膜血管网[6]。腓动静脉血管口径大、蒂长，易与颈部血管吻合。腓动脉下行中途发出皮支、肌皮支，使腓骨游离复合瓣既恢复骨缺损同时又修复软组织缺损[7]。获取皮瓣时应以小腿后肌间隔为轴线，距腓骨小头约10～20 cm为中心，保留约1.0 cm的比目鱼肌和拇长曲肌肌袖，以免因损伤间隔肌皮支而使皮瓣失败。病例1即为腓骨肌皮瓣，皮瓣完全存活。腓骨游离瓣植入下颌骨缺损区时，腓动静脉及肌袖应位于重建下颌骨的下缘，以保证在外缘行坚固骨间固定，上缘行种植体植入而不损伤主要血管。皮瓣可直接修复面颈部皮肤缺损，向上旋转可覆盖腓骨并到达口内修复粘膜。血管蒂尽可能在下颌角、距颈部血管最近，相对增加了血管蒂的长度。一侧下颌骨缺损一般选用同侧腓骨，前部缺损则选缺损多的一侧为宜。
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2.带血管的游离移植骨愈合与骨折相似。在植骨同时植入种植体，骨愈合的同时同期完成种植体与骨结合，使骨缺损整复与咬合重建的疗程明显缩短，患者减少一次手术[8]。腓骨游离瓣具有双重血供，为种植体与移植骨形成良好的骨结合提供了条件。腓骨具有独特的双皮质结构，有足够的高度和宽度容纳骨结合种植体，其皮质骨与髓质骨之比约为1∶1[9]，是种植体最佳受植床。应用腓骨移植作下颌骨时，尤其是前牙弓的部位，其高度常显不足，移植骨上缘应尽可能与牙槽基骨平齐，植入的种植体应尽可能长，以穿透两层骨皮质为宜，既减少义齿修复时因基桩过长，修复体冠根比例失调产生的不良应力，又能增加固位，还能使软组织由于有骨支撑，不产生堆积收缩，便于II期手术后种植基桩的显露和义齿的修复。选择种植体是很重要的，植骨同期行种植体植入术，既要避免种植后的排异、感染，影响移植骨的愈合，又要避免移植骨感染而导致的种植失败，两者相互依存。一次性穿龈种植体因直接暴露于口内，同期行骨移植术创伤较大，极易发生感染，此类种植体不可采用。种植体应在骨固定后植入，植入时应按对颌牙位及关系来确定，力求做到与对颌前牙舌侧、磨牙舌侧牙尖相对应，各种植体之间保持相互平行，以便于II期手术后安装的义齿就位，恢复正常的咬合关系。
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3.种植体同移植骨间达到骨性结合约需3～6个月，骨间愈合也在3～6个月，故II期手术不应早于术后6个月，应根据术后X线片显示的骨愈合、种植体骨结合情况而定。病例2因骨愈合延迟而推迟II期手术时间。Ⅰ期手术后3个月应用暂时性活动义齿修复，有利于早期恢复咬合，在II期手术后戴入暂时义齿有利于形成良好的上皮袖口，使过厚的软组织承受压力后变薄，颊舌侧软组织受义齿支撑后回复到原来的位置，有利于种植基桩的显露，便于永久义齿的修复。义齿修复可采用固定和可摘两种，应根据不同情况选择，尽可能分散应力，建立良好咬合平衡，避免不良咬合力对种植体的损伤。 参考文献
1 Breine U, Branemark PI. Reconstruction of alveolar jaw bone. an experimental and clinical study of immediate and performed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg, 1980, 14:23-48.
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2 刘宝林，希杨，余绍明，等.下颌骨缺损的功能整复——骨移植，牙种植的临床应用.实用口腔医学杂志，1993， 9：266-268.
3 Hidalgo DA. Fibula free flap: a new methed of mandible reconstruction. Plast Rconstr Surg, 1989, 84:71-79.
4 朱盛修，主编.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社，1994.394-399.
5 Hidalgo DA. Fibula free flap mandibular recostruction. Clin Plast Surg, 1994, 21:25-35.
6 Hidalgo DA, Rekow A. A review of 60 consecutive fibula free flap mandible reconstructions. Plast Reconstr Surg, 1995, 96:585-596.
, 百拇医药
7 Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, et al. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg, 1992, 90:787-793.
8 张志勇，黄伟，邱蔚六，等.种植义齿在口腔及下颌骨缺损重建修复中的应用研究.口腔材料器械杂志，1996， 5：17-20.
9 Froedel JL, Funk GF, Capper DT, et al. Osseointegrated implants: a comparative study of bone thickness in four vascularized bone flaps. Plast Reconstr Surg, 1992, 92:449-455.
(收稿：1998-04-21), http://www.100md.com