下颌骨骨折治疗方法的临床疗效观察
作者：周 琦
单位：深圳市红十字会医院口腔科 518029
关键词：下颌骨骨折；微型钛夹板；骨折内固定
华西口腔医学杂志990219 摘要 目的:研究下颌骨骨折后不同治疗方法的适应证及疗效。方法:自1991年起收治的218例下颌骨骨折的患者,对各种治疗方法、疗效进行观察研究。结果:牙槽突骨折采用颌间拴丝或牙弓夹板,髁突颈骨折采用颌间牵引固定;下颌骨骨折中有80例采用切开复位,断端选用钛合金微型夹板或钢丝结扎固定,其余的采用颌间结扎、颌间拴丝弹性牵引辅以颅颌绷带及克氏针钻骨定位加自凝塑胶外固定等方法治疗,均取得较好效果,总成功率为95.4%。结论:正确地选择适应证是各种治疗下颌骨骨折方法取得满意疗效的关键。
Clinical Effect Observation of Methods of Mandibular Fracture Treatment
, http://www.100md.com
Zhou Qi
Department of Stomatology, Shenzhen Red Cross Hospital
Abstract Objective: To observe and search for an adaptative and efficient treatment methods of mandibular fracture. Methods: 218 cases of mandibular fracture patients were treated with different methods from 1991, then the relationship between methods, and treatment efficiency was appraised objectively. Results: Different ways had different advantages, and the total successful rate was 94.5%. Titanium mimiplates was a promising method for mandibular fracture treatment. Conclusion: It's crucial to select a right method in the mandibular fracture treatment.
, 百拇医药
Key words: mandibular fracture titanium mimiplates internal rigid fixation
下颌骨骨折是最常见的颌面部损伤。深圳市红十字会医院口腔科自1991年以来收治218例下颌骨骨折患者,采用颌间拴丝结扎固定、弹性牵引,克氏针钻骨定位加自凝胶固定,切开复位内固定等方法[1],收到满意效果,成功率94.5%。特别是应用微型钛夹板作下颌骨骨折的坚固内固定有其独特的优点。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究收集218例下颌骨骨折患者,男171例,女47例,男女比约4∶1。年龄最大为65岁,最小为2.5岁。
1.2 致伤原因
, 百拇医药
车祸91例,占41.8%;跌伤65例,占29.8%;打击伤38例,约占17.4%;其它原因24例,约占11.0%。车祸占首位。
1.3 骨折部位
颏联合部42例(19.3%),下颌体部66例(30.3%),下颌角部55例(25.2%),下颌支部9例(4.1%),髁颈部28例(12.8%),牙槽突18例(8.3%)。其中下颌双骨折46例,伴上颌联合骨折39例。
218例中有127例为闭合性损伤(58.3%),91例为开放性损伤(41.7%)。
2 治 疗
牙槽突骨折18例,其中3～4牙位骨折10例采用牙间拴丝结扎,4个以上牙位骨折5例用牙弓夹板,伴牙周病3例用牙周夹板,固定3～4周。
, 百拇医药
髁颈骨折28例,采取颌间牵引,复位后固定3～4周。3例开放性骨折,采用切开复位、骨间固定,术后仍辅以颌间牵引固定3周。
下颌骨折172例,其中除6例因多脏器原发损伤或术中意外死亡外,80例因开放性骨折或失牙过多无法采用颌间牵引固定,施行切开复位、断端选用钢丝结扎固定35例,钛合金微型夹板固定45例。3例用克氏针钻骨定位加自凝塑胶外固定。余83例采用颌间结扎、颌间拴丝弹性牵引辅以颅颌绷带。
3 结 果
牙槽突骨折18例在固定3～4周后拆除结扎丝或夹板均获良好愈合。髁颈骨折采用颌间牵引固定25例,3周后去除固定训练开口,至半年开口度可达2～3指,开放复位中1例创口感染,经去除结扎丝后创口愈合,但其张口度虽经训练8月后亦仅近2指。单纯下颌骨折中除2例拒治外,余131例治疗后张口度、咬合关系、面部外形基本正常,而合并上颌骨折的39例,张口度均有一度受限,咬合关系多需调,3例需义齿矫正,2例复杂骨折入院时因伴脑外伤昏迷,伤后3周病情稳定后骨折已错位愈合,咬合关系、张口度、面部外形均有重度障碍,属治疗失败病例。本组218例除来院死亡、拒治、治疗失败共10例外,总成功率为95.4%。
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4 讨 论
4.1 髁状突颈部骨折的治疗
现行的方案大致有保守治疗和手术治疗[2],大部分学者倾向于保守治疗。原因是髁状突区域的特殊解剖结构以及颞颌关节的特殊功能,手术本身即是对结构的破坏及影响功能恢复。对于髁状突区域骨折手术与否,Zide和Kent提出了4条手术指征:①骨折的髁状突移位至颅中窝,②闭合性复位不可能获得正常的咬合关系,③髁状突从关节囊的侧方脱位,④异物侵入(如射击伤)[3]。本组3例因为单、双侧髁状突颈部的开放性骨折,通过保守治疗难以获得良好的咬合关系,符合上述的②、③指征,手术后疗效满意。
4.2 颏联合、下颌体、下颌角、下颌支骨折的非手术治疗
传统的颌间拴丝结扎,弹性牵引且辅以颏兜或颅颌绷带等,有其固有的优点。但是也有其自身难以克服的缺点,如:①固定时间较长,使患者的生活不便,语言、进食受限,造成营养不良,影响疗效。②口腔卫生较差,抑制涎腺分泌,龋坏、牙周病的发病率增高,特别是在骨折端口内粘膜破损,影响骨折的愈合。③拆除骨折固定后,下颌的运动功能又需要一个改建、适应的时间过程。④对于多发骨折,上、下颌骨同时骨折,无健侧为参照,勉强拴丝、弹性牵引达不到恢复关系的目的。笔者认为,对于:闭合性、单发、线型对外形和美容的要求高,特别是女性下颌骨骨折患者,拴丝固定、弹性牵引疗效更为显著。否则应考虑切开复位固定方法。
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4.3 颏联合、下颌体、下颌角、下颌支骨折的坚固内固定
钢丝结扎内固定本身,缺乏足够的稳定性,因而坚固内固定使颌骨骨折的治疗有了质的飞跃[4]。组织学方面的研究证实,拴丝固定的不稳定固定,骨间处于微动状态并在不稳定应力作用下,成骨活动不能顺利进行,因而出现软骨成骨现象。临床上则表现为愈合期延长。而三维钛合金夹板的坚固内固定,组织学上表现为没有外骨痂形成的新骨直接连接,类似于软组织的一期愈合,称作直接愈合[5],临床上表现为愈合快,相同时间内所达到的骨强度较钢丝拴结的要高。钛是生物相容性好、耐腐蚀性高、质轻的生物材料。钛板与钛钉留置体内不需取出,避免再次手术并减轻其经济负担[6]。三维钛板抵抗外力的最大应力为690 N,已大大超过了咀嚼肌的最大应力660 N。且钛钉不在一条直线上,形成多个稳定性三角形支架,从而产生对骨折面绝对的稳固性。本研究中使用坚固内固定的45例中,无一例有松动、关系不稳定的情况;而用钢丝拴结固定的35例中,有7例出现稳定性差,需辅以颅颌弹性绷带加强固定。笔者认为使用坚固内固定治疗开放性骨折、多发性骨折、上下颌联合骨折、粉碎性骨折、无牙颌骨折或伴严重牙损伤的患者,通过手术利用钛夹板一次性复位固定,恢复咬合关系,有其不可比拟的优势。术后愈合快,有利于功能的恢复及口腔卫生状况的改善。虽然如此,也有学者认为,钛合金也有其弊端,可导致局部骨质疏松,有金属材料的腐蚀作用及其对周围软组织的慢性刺激。因而提出用生物降解材料代替金属来制作内固定的工具。现作为研究方向的有α-聚脂和同种异体骨皮质[7]。
, 百拇医药
4.4 克氏针钻骨定位自凝塑胶外固定
该方法最大的优点在于简便易行,创伤小,利于进食和交谈。其缺点在于治疗期间患者的外形差,相对易感染,不利于患者的生活。适用于特殊的病例,如:无牙、乳牙、脑外伤、癫痫等不能作颌间牵引复位固定的患者[8]。
参考文献
1 邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第3版,北京:人民卫生出版社,1995:182～194
2 邹兆菊.下颌骨髁状突骨折的治疗.中华创伤杂志,1990,6(3):154
3 James R, Key JA. Fracture of the mandibular conndyle. J Oral Maxillofac Surg, 1993, 51:60
, http://www.100md.com
4 归 来.三维钛合金小夹板坚强内固定治疗颌骨骨折.中国修复重建外科杂志,1997,11(4):196～198
5 刘彦普,周树夏,斯方杰,等.下颌骨加压固定与钢丝固定的骨愈合组织学研究.实用口腔医学杂志,1996,12(4):269～272
6 乔玉珠.颌面骨折钛合金微型钢板固定的应用研究.中华口腔医学杂志,1996, 31(5):277
7 张森林.下颌骨骨折坚固内固定系统的研究.口腔医学纵横杂志,1996, 12(1):48～49
8 王永海,周树夏,沈宁江,等.自凝塑胶夹板外固定法治疗下颌骨骨折的经验.华西口腔医学杂志,1984,2(4):202～204
(1998-11-30收稿), http://www.100md.com
单位：深圳市红十字会医院口腔科 518029
关键词：下颌骨骨折；微型钛夹板；骨折内固定
华西口腔医学杂志990219 摘要 目的:研究下颌骨骨折后不同治疗方法的适应证及疗效。方法:自1991年起收治的218例下颌骨骨折的患者,对各种治疗方法、疗效进行观察研究。结果:牙槽突骨折采用颌间拴丝或牙弓夹板,髁突颈骨折采用颌间牵引固定;下颌骨骨折中有80例采用切开复位,断端选用钛合金微型夹板或钢丝结扎固定,其余的采用颌间结扎、颌间拴丝弹性牵引辅以颅颌绷带及克氏针钻骨定位加自凝塑胶外固定等方法治疗,均取得较好效果,总成功率为95.4%。结论:正确地选择适应证是各种治疗下颌骨骨折方法取得满意疗效的关键。
Clinical Effect Observation of Methods of Mandibular Fracture Treatment
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Zhou Qi
Department of Stomatology, Shenzhen Red Cross Hospital
Abstract Objective: To observe and search for an adaptative and efficient treatment methods of mandibular fracture. Methods: 218 cases of mandibular fracture patients were treated with different methods from 1991, then the relationship between methods, and treatment efficiency was appraised objectively. Results: Different ways had different advantages, and the total successful rate was 94.5%. Titanium mimiplates was a promising method for mandibular fracture treatment. Conclusion: It's crucial to select a right method in the mandibular fracture treatment.
, 百拇医药
Key words: mandibular fracture titanium mimiplates internal rigid fixation
下颌骨骨折是最常见的颌面部损伤。深圳市红十字会医院口腔科自1991年以来收治218例下颌骨骨折患者,采用颌间拴丝结扎固定、弹性牵引,克氏针钻骨定位加自凝胶固定,切开复位内固定等方法[1],收到满意效果,成功率94.5%。特别是应用微型钛夹板作下颌骨骨折的坚固内固定有其独特的优点。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究收集218例下颌骨骨折患者,男171例,女47例,男女比约4∶1。年龄最大为65岁,最小为2.5岁。
1.2 致伤原因
, 百拇医药
车祸91例,占41.8%;跌伤65例,占29.8%;打击伤38例,约占17.4%;其它原因24例,约占11.0%。车祸占首位。
1.3 骨折部位
颏联合部42例(19.3%),下颌体部66例(30.3%),下颌角部55例(25.2%),下颌支部9例(4.1%),髁颈部28例(12.8%),牙槽突18例(8.3%)。其中下颌双骨折46例,伴上颌联合骨折39例。
218例中有127例为闭合性损伤(58.3%),91例为开放性损伤(41.7%)。
2 治 疗
牙槽突骨折18例,其中3～4牙位骨折10例采用牙间拴丝结扎,4个以上牙位骨折5例用牙弓夹板,伴牙周病3例用牙周夹板,固定3～4周。
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髁颈骨折28例,采取颌间牵引,复位后固定3～4周。3例开放性骨折,采用切开复位、骨间固定,术后仍辅以颌间牵引固定3周。
下颌骨折172例,其中除6例因多脏器原发损伤或术中意外死亡外,80例因开放性骨折或失牙过多无法采用颌间牵引固定,施行切开复位、断端选用钢丝结扎固定35例,钛合金微型夹板固定45例。3例用克氏针钻骨定位加自凝塑胶外固定。余83例采用颌间结扎、颌间拴丝弹性牵引辅以颅颌绷带。
3 结 果
牙槽突骨折18例在固定3～4周后拆除结扎丝或夹板均获良好愈合。髁颈骨折采用颌间牵引固定25例,3周后去除固定训练开口,至半年开口度可达2～3指,开放复位中1例创口感染,经去除结扎丝后创口愈合,但其张口度虽经训练8月后亦仅近2指。单纯下颌骨折中除2例拒治外,余131例治疗后张口度、咬合关系、面部外形基本正常,而合并上颌骨折的39例,张口度均有一度受限,咬合关系多需调,3例需义齿矫正,2例复杂骨折入院时因伴脑外伤昏迷,伤后3周病情稳定后骨折已错位愈合,咬合关系、张口度、面部外形均有重度障碍,属治疗失败病例。本组218例除来院死亡、拒治、治疗失败共10例外,总成功率为95.4%。
, http://www.100md.com
4 讨 论
4.1 髁状突颈部骨折的治疗
现行的方案大致有保守治疗和手术治疗[2],大部分学者倾向于保守治疗。原因是髁状突区域的特殊解剖结构以及颞颌关节的特殊功能,手术本身即是对结构的破坏及影响功能恢复。对于髁状突区域骨折手术与否,Zide和Kent提出了4条手术指征:①骨折的髁状突移位至颅中窝,②闭合性复位不可能获得正常的咬合关系,③髁状突从关节囊的侧方脱位,④异物侵入(如射击伤)[3]。本组3例因为单、双侧髁状突颈部的开放性骨折,通过保守治疗难以获得良好的咬合关系,符合上述的②、③指征,手术后疗效满意。
4.2 颏联合、下颌体、下颌角、下颌支骨折的非手术治疗
传统的颌间拴丝结扎,弹性牵引且辅以颏兜或颅颌绷带等,有其固有的优点。但是也有其自身难以克服的缺点,如:①固定时间较长,使患者的生活不便,语言、进食受限,造成营养不良,影响疗效。②口腔卫生较差,抑制涎腺分泌,龋坏、牙周病的发病率增高,特别是在骨折端口内粘膜破损,影响骨折的愈合。③拆除骨折固定后,下颌的运动功能又需要一个改建、适应的时间过程。④对于多发骨折,上、下颌骨同时骨折,无健侧为参照,勉强拴丝、弹性牵引达不到恢复关系的目的。笔者认为,对于:闭合性、单发、线型对外形和美容的要求高,特别是女性下颌骨骨折患者,拴丝固定、弹性牵引疗效更为显著。否则应考虑切开复位固定方法。
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4.3 颏联合、下颌体、下颌角、下颌支骨折的坚固内固定
钢丝结扎内固定本身,缺乏足够的稳定性,因而坚固内固定使颌骨骨折的治疗有了质的飞跃[4]。组织学方面的研究证实,拴丝固定的不稳定固定,骨间处于微动状态并在不稳定应力作用下,成骨活动不能顺利进行,因而出现软骨成骨现象。临床上则表现为愈合期延长。而三维钛合金夹板的坚固内固定,组织学上表现为没有外骨痂形成的新骨直接连接,类似于软组织的一期愈合,称作直接愈合[5],临床上表现为愈合快,相同时间内所达到的骨强度较钢丝拴结的要高。钛是生物相容性好、耐腐蚀性高、质轻的生物材料。钛板与钛钉留置体内不需取出,避免再次手术并减轻其经济负担[6]。三维钛板抵抗外力的最大应力为690 N,已大大超过了咀嚼肌的最大应力660 N。且钛钉不在一条直线上,形成多个稳定性三角形支架,从而产生对骨折面绝对的稳固性。本研究中使用坚固内固定的45例中,无一例有松动、关系不稳定的情况;而用钢丝拴结固定的35例中,有7例出现稳定性差,需辅以颅颌弹性绷带加强固定。笔者认为使用坚固内固定治疗开放性骨折、多发性骨折、上下颌联合骨折、粉碎性骨折、无牙颌骨折或伴严重牙损伤的患者,通过手术利用钛夹板一次性复位固定,恢复咬合关系,有其不可比拟的优势。术后愈合快,有利于功能的恢复及口腔卫生状况的改善。虽然如此,也有学者认为,钛合金也有其弊端,可导致局部骨质疏松,有金属材料的腐蚀作用及其对周围软组织的慢性刺激。因而提出用生物降解材料代替金属来制作内固定的工具。现作为研究方向的有α-聚脂和同种异体骨皮质[7]。
, 百拇医药
4.4 克氏针钻骨定位自凝塑胶外固定
该方法最大的优点在于简便易行,创伤小,利于进食和交谈。其缺点在于治疗期间患者的外形差,相对易感染,不利于患者的生活。适用于特殊的病例,如:无牙、乳牙、脑外伤、癫痫等不能作颌间牵引复位固定的患者[8]。
参考文献
1 邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第3版,北京:人民卫生出版社,1995:182～194
2 邹兆菊.下颌骨髁状突骨折的治疗.中华创伤杂志,1990,6(3):154
3 James R, Key JA. Fracture of the mandibular conndyle. J Oral Maxillofac Surg, 1993, 51:60
, http://www.100md.com
4 归 来.三维钛合金小夹板坚强内固定治疗颌骨骨折.中国修复重建外科杂志,1997,11(4):196～198
5 刘彦普,周树夏,斯方杰,等.下颌骨加压固定与钢丝固定的骨愈合组织学研究.实用口腔医学杂志,1996,12(4):269～272
6 乔玉珠.颌面骨折钛合金微型钢板固定的应用研究.中华口腔医学杂志,1996, 31(5):277
7 张森林.下颌骨骨折坚固内固定系统的研究.口腔医学纵横杂志,1996, 12(1):48～49
8 王永海,周树夏,沈宁江,等.自凝塑胶夹板外固定法治疗下颌骨骨折的经验.华西口腔医学杂志,1984,2(4):202～204
(1998-11-30收稿), http://www.100md.com