晶状体玻璃体切割联合巩膜环扎术治疗严重眼外伤
作者：刘来富 刘聚庆 吴长美 白兆英 张淑敏
单位：265600 山东省蓬莱市人民医院眼科
关键词：晶状体玻璃体切割术；巩膜环扎术；眼外伤
晶状体玻璃体切割联合巩膜环扎术治疗严重眼外伤 摘要 目的 评价晶状体玻璃体切割术联合巩膜环扎术治疗严重眼外伤的效果。方法 总结这类病人的临床资料8例，对术后临床效果进行分析、评价。结果 8例病人中严重眼球穿通伤6眼，爆炸伤2眼。球内异物3例，并发视网膜脱离4例。2次手术前视力光感4眼，手动3眼，0.08者1眼，2次手术后，手动1眼。数指1眼，0.04～0.08者4眼，0.1～0.3者2眼。眼压均有不同程度的回升。所有患者均避免了眼球摘除之苦，无1例发生交感性眼炎。结论 晶状体玻璃体切割联合巩膜环扎术是治疗严重眼外伤有效措施之一。
Lens-vitrectomy company with sclera buckling procedure for severe ocular injuries
LIU Lai-Fu,LIU Ju-Qing,WU Chang-Mei,BAI Zhao-Ying,ZHANG Shu-Min
Abstract Objective To evaluate the effect of lens-vitrectomy company with sclera buckling procedure for severe ocular injuries.Methods We reviewed clinical records of 8 patients who underwent lens-vitrectomy company with sclera buckling procedure in one eye for severe injury and evaluated the effect of the operation.Results Of all male patients, 6 had penetrating injury,2 had explosive injury,3 had intraocclar foreign bodies,4 was composed with retinal detachment.Before the second operation,VA:4 eyes were LP,3 eyes were HM,1 eyes was 0.08.After the second operation,all patients had better VA:1 eye had FC,4 eyes were 0.04～0.08,2 eyes were 0.1～0.3.The intraocular pressure increased in various degree.All patients avoided the operation of enucleation and none suffered from sympathetic ophthalmits.Conclusion lens-vitrectomy company with sclera buckling is an effective method for treating severe ocular injuries.
Key words lens-vitrectomy;sclera buckling;ocular injury
作者简介 刘来富，男，汉族，主治医师，1962年5月出生，山东省蓬莱市人，1985年毕业于青岛医学院医疗系。现任山东省蓬莱市人民医院眼科副主任，政协蓬莱市第六届委员。毕业后即从事眼科专业，经过十几年的努力与奋斗，取得了优异成绩。曾在滨州医学院附院工作，1992年回到蓬莱市人民医院。目前已在各种眼科专业杂志发表论文30余篇，3项科研成果通过省科委组织的专家鉴定，并分获省、厅、地科技进步奖，参加编写著作1部。开展的许多眼科工作填补了本地区空白。由于成绩突出，先后被推选为蓬莱市跨世纪人才，蓬莱市科技拔尖人才，烟台市优秀青年科技人才，烟台市防盲学会会员。其主要事迹先后在蓬莱市电视台，蓬莱人民广播电台，烟台市人民广播电台做过多次详细报道。被病人誉为“光明的使者”。联系电话：0535-5651716；0535-5642060-8682
眼外伤特别是爆炸伤、严重眼球穿通伤是造成盲目甚至眼球萎缩的主要原因。玻璃体切割技术问世之前，这类病人往往因PVR形成，视网膜脱离导致眼球萎缩甚至最终需摘除眼球。我们近来采取玻璃体切割联合巩膜环扎加局部冷冻治疗严重眼外伤和眼球爆炸伤8例，取得了满意的效果。现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组患者8例。均为男性，年龄31～45a，平均38.38a。其中右眼6例，左眼2例。眼球穿通伤6例，其中石块伤4例，木质伤2例；眼球爆炸伤2例。合并玻璃体内异物3例，眼内炎1例。4例合并视网膜脱离。眼球穿通伤者均为角巩膜缘并向后延伸，伤口长5～15mm，均有玻璃体脱出。其中3例于缝合伤口后到他院诊治，建议行眼球摘除，患者拒绝后来本院诊治。
1.2 手术治疗
1.2.1 器械 采用苏州产手术显微镜，玻璃体切割仪，美国进口切割刀。
1.2.2 灌注液 林格液500mL加50g.L-1葡萄糖9mL加50g.L-1碳酸氢钠10mL加庆大霉素4 000U。
1.2.3 手术方法 所有患者于伤后及时在局麻下行伤口开放式玻璃体切除并伤口清创缝合术(均在手术显微镜下用无创伤缝线缝合)。术后经B超检查4例有视网膜脱离。无论有无视网膜脱离均于2wk内施行晶状体、玻璃体切割联合巩膜环扎术。此术采用标准三通道睫状体平坦部玻璃体切割术：即分别于角膜缘后4～5mm的10点钟处放置切割头，2点钟处放置眼内导光纤维照明器，5点钟处放置注液器。切割速度控制在360次.min-1，调整注液器使灌注速度能维持眼压较高限度。在施行晶状体玻璃体切割手术之前先在伤口区及伤口对应部位予以冷冻，冷冻范围视伤口大小而定，而后于巩膜表面直肌之间行预置缝线，并放置巩膜环扎带，最后行晶状体玻璃体切割手术。术毕，调整巩膜环扎带使眼压稍高于正常，结扎各缝线。
2 结果
手术后经随访3mo～1a，均取得了满意的效果。(1)所有患者均免除了眼球摘除之苦，其中3例在外院已决定行眼球摘除者，经本次治疗仍获得较好效果，扼住了眼球萎缩；(2)经2次手术后视力或多或少都有不同程度的提高，视力提高到最低为FC/30cm，最好达0.3，其中0.02～0.04者3例，0.06～0.08者2例，0.1～0.3者2例，尽管有的术后视力仍很差，但这为治疗严重眼外伤特别是1眼已失明或双眼严重外伤者提供了行之有效的治疗措施；(3)术后并发症减少。不仅控制住了原来发生的视网膜脱离，这一治疗方法对后期PVR形成也有明显抑制作用，经随访无1例再发生视网膜脱离；(4)所有患者无1例发生交感性眼炎；(5)眼压得到了不同程度的提高，大部分恢复到正常范围。
3 讨论
严重眼球穿透伤与爆炸伤是造成盲目甚至眼球摘除的主要原因之一，及时有效的治疗是挽救眼球和视力的关键，玻璃体切割术开展之前，这类患者失明及眼球萎缩发生率极高[1]。随着玻璃体切割技术的利用与发展，眼外伤的抢救与修复工作得到了进一步完善。联合巩膜环扎及局部冷冻对治疗严重眼外伤及挽救伤者一定的有用视力取得了可喜的进展[2]。
眼球穿透伤的部位与预后有直接关系，一般认为局限于角膜的创伤经显微缝合及其它处理后均可获得最满意的预后。创伤扩展的越深越后，其视网膜玻璃体损伤的程度越重，预后越差[1]，因后部视网膜和视神经是眼球最主要的功能部位，坏死后不能修复，因此它们的直接创伤或并发症会导致视力永久性丧失[2～4]。玻璃体切割手术能切除玻璃体内积血、炎症、异物和增生组织，联合巩膜环扎术可使伴有视网膜脱离者复位并可预防再发脱离，同时还可预防PVR的形成与发展，扼制住眼球萎缩[4，5]。本组病例均为角膜缘后部外伤，严重者伤及角膜缘后长达15mm，均有玻璃体脱出。一般治疗情况下，术后不可避免发生PVR，最终需摘除眼球。但我们在及时缝合伤口后于2wk内施行晶状体玻璃体切割联合巩膜环扎术后，不仅保住了眼球，而且术后视力均有提高。
近来研究证实，巩膜伤通常在伤后2wk内形成瘢痕，眼内纤维增生是引起牵位性视网膜脱离的主要原因，因此2wk内伤口基本愈合，能承受闭合式玻璃体手术，此时又是眼内细胞增生期，为恰当的Ⅱ期手术时机[6，7]。而若伤后即时行玻璃体切割术则会因角膜水肿使术野不清，伤后眼球充血等导致术中近视网膜表面的玻璃体切除不干净并易发生眼内出血，加重眼内反应而导致手术失败[4，6]。本组病例除1例眼球爆炸伤者因角膜烧伤影响手术视野而延期至1mo手术外，其余均于伤后0.5mo内施行了晶状体玻璃体切除与巩膜环扎术。因伤后多伴有晶状体混浊，眼底难以窥清，无法判断眼底情况，PVR的形成多于损伤部位发生，后期裂洞则多因增殖牵拉而发生于损伤的相对应部位，故手术中于穿透部位及相对应处予以冷冻对避免后期视网膜脱离与裂洞具有重要意义[4，6]。
通过临床研究证实，对于严重眼球穿通伤特别是角膜缘后部大范围裂伤及眼球爆炸伤者，在及时缝合伤口的同时，一定时间内争取行晶状体玻璃体切割联合巩膜环扎术，对伤眼有较好预后，一方面可重建眼前段正常解剖结构，避免虹膜前粘连、继发青光眼、瞳孔膜闭等，又可抑制眼球萎缩，同时可使视力得到不同程度的提高，对保留眼球及挽救有用视力是行之有效的治疗方法。
Accepted for publication Feb 28,1998
From the Department of Ophthalmology,Penglai People's Hospital， Penglai 265600,Shandong Province,China
参考文献
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收稿 1998-02-28 修回 1998-05-13