Er：YAG激光乳化在白内障摘出术中的应用△
作者：丁文天 陆国生 金怡萍
单位：200031 上海医科大学眼耳鼻喉科医院
关键词：Er:YAG激光；白内障；乳化
眼科新进展990206 摘要 目的 进行Er:YAG激光乳化在白内障摘出术中的临床应用研究。方法 用Er：YAG激光仪对13例老年性白内障施行激光乳化术。观察术中Er:YAG激光对晶状体核乳化作用及手术前后视力、角膜散光、角膜内皮细胞变化。结果 30mJ的激光能量能有效乳化5级核在内的晶状体硬核。术后3mo视力达0.5～1.0，角膜散光在未扩大切口者为0.35DC，扩大切口者为0.96DC，角膜内皮细胞丢失率为8.5%.结论 Er:YAG激光乳化术能有效乳化晶状体硬核，具有角膜切口更小，对眼内组织损伤更轻等优点。
Er：YAG laser phacoemulsification for cataract surgery
, http://www.100md.com
DING Wen-Tian,LU Guo-Sheng,JIN Yi-Ping
Abstract Objective To observe the clinical effect of Er:YAG laser phacoemulsification for cataract surgery.Method Er:YAG laser phacoemulsification were randomly performed on 13 cases of senile cataract.The emulsification of Erbium laser to hard nucleus was observed and the vision,astigmatism,corneal endothelial cell number of preoperation and postoperation were compared.Result At the 3rd month after surgery,the patients visual acuity was better than 0.5,the best one,1.0.The loss rate of corneal endothelial cell was 8.5%.The astigmatism caused by surgery was 0.96DC in the cases with IOL implantation,and 0.35DC in those without IOL implantation.Conclusion The Er:YAG laser phacoemulsification is an advantageous cataract surgery method with small incision and little thermal damage.It may emulsify hard nucleu.
, 百拇医药
Key words Er:YAG laser;cataract;emulsification
作者简介 丁文天，男，1956年10月出生于辽宁，汉族，中共党员，1982年毕业于上海第一医学院医疗系，大学本科；眼科学副教授，上海医科大学眼耳鼻喉科医院副院长。联系电话：021-64377134-803、804，64331756；传真：021-64377151。 继白内障超声乳化术广泛开展之后，近年又一种更新的白内障手术方法——Er:YAG激光乳化术在国外开始应用于临床。同超声乳化术相比，其具有角膜切口更小，对角膜内皮损伤更轻，能乳化硬核等优点，成为眼科界广为关注的一种最新颖的白内障摘出手术方式。我院自1997年10月起应用Er：YAG激光手术系统在国内首家开展白内障激光乳化吸出术。现将先期进行的老年性白内障激光乳化吸出术病例中随访资料完整的(3mo以上)13例手术情况并结合有关文献报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 老年性核心性白内障13例(13只眼)，晶状体核硬度为4～5级。男3例，女10例；年龄51～88a，平均65a。术前视力：光感1例，手动4例，数指3例，0.01～0.3共5例。13例中患高度近视4例，视网膜脱离复位术后1例，糖尿病1例。
1.2 手术设备 美国伟康公司提供的CENTAURITM Er:YAG激光手术系统，手术时激光输出能量为12～40mJ，频率为10～20Hz。术中12例应用的是氟化锆导光纤维，1例是兰宝石导光纤维。
1.3 手术方法 于正上方作长度为2.0mm的角膜缘切口，颞或鼻上方作1mm的角膜切口。前房注入Viscoat，连续撕囊，行水分离。左右手分别持注吸头和激光探头从上述切口分别进入前房，在一定的激光能量和频率下将晶状体核逐步乳化，同时由注吸头将乳化的晶状体核碎屑吸出。用注吸头吸尽皮质后，前房和囊袋内注入Viscoat，扩大角膜缘切口至3.5或5.5mm，植入折叠式或一体式人工晶状体，5.5mm切口用10-0尼龙线缝合1针。
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1.4 观察方法 视力：测试术前、术后d3和术后3mo视力。角膜散光：用角膜曲率计和角膜地形图进行角膜检查，应用矢量分析法计算手术性散光。角膜内皮细胞检查：用日本KONAN ROBO SP600型非接触式角膜内皮细胞机测试3mo内角膜内皮细胞情况。
2 结果
2.1 手术情况 术中晶状体核乳化激光所用时间5～22min不等。有3例因导光纤维故障、3例后囊膜破裂而扩大切口将核娩出。7例植入PAMA一体型人工晶状体，2例植入亲水性丙稀酸折叠式人工晶状体，4例高度近视眼者未植入人工晶状体。
2.2 术后视力 除外3例有眼底病变者(糖尿病、黄斑变性)，术后d3有5例(50%)裸眼视力达0.5以上，2例(20%)低于0.1者主要原因为角膜水肿。术后3mo除了3例有眼底病患者外，其余视力均达0.5以上，其中0.7以上有7例，视力最好者达1.0。
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2.3 角膜散光变化 上方角膜缘2.0mm切口不缝线，手术性散光为0.2～0.5DC，平均0.35DC；切口扩大到3.5mm不缝线，扩至5.5mm缝1针，手术性散光为0.8～1.2DC，平均0.96DC。
2.4 角膜内皮细胞丢失情况 用激光完成整个晶状体核乳化者，术后3mo角膜内皮细胞丢失率为5%～15%，平均8.5%；术中后期改成残核娩出者，术后3mo角膜内皮细胞丢失率为3%～8%，平均6.7%.
3 讨论
白内障激光乳化吸出术是近年在国外刚开展的一种最新的白内障摘出手术方法。在完成机器研制和动物实验后，美国Colvard等于1992年开始逐步进行白内障激光乳化术的临床应用研究，与此同时，巴西Martinez等也在临床施行了此手术[1]。1997年7月美国FDA批准Er:YAG激光手术系统应用于临床白内障摘出手术。目前在美国仍是为数不多的有经验的眼科医生在进行白内障激光乳化吸出术。
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3.1 Er:YAG激光乳化手术原理 Er:YAG激光的波长为2.94μm[2]，最接近水的吸收峰值2.9μm，在水中最易被吸收[3]，故对含水量很高的眼内组织具有很高的安全性。当激光器发射激光后，其迅速被晶状体组织中的水分子吸收，在光气化作用下，迅速蒸发膨胀，形成一个微小空穴泡，并发生微小爆破。当空穴泡塌陷后可使晶状体核组织乳化成微小颗粒[2]，对5级核在内的白内障硬核均有乳化作用。被乳化的晶状体核碎屑可通过手术仪的注吸系统吸除。
3.2 Er:YAG激光乳化手术优点 与超声乳化手术相比，其具有以下特点：(1)角膜切口更小：因激光探头最小直径仅0.8mm，故用双手操作时仅需作1mm和2mm切口各一个；而用单手操作，即集注吸和激光为同一探头，仅需一个2mm切口。由于切口小，术后散光轻，特别对不植入人工晶状体的高度近视眼具有明显优点；(2)对眼内组织损伤更小：由于Er:YAG激光为单方向发射，所产生的能量被水迅速吸收，对眼内组织尤其是角膜内皮细胞造成的损伤大大减小，且恢复较快。据报道有关实验测得角膜内皮附近局部温度，在有灌注的情况下，使用超声温度升高2.5℃，而使用Er:YAG激光时仅提高0.5度[4]。据Stevens报告其所作的15例激光乳化术病例，术后3mo角膜内皮细胞丢失率小于10%[5]。本组病例中，术后角膜有明显水肿者，3d内可基本消退；(3)能乳化晶状体硬核：对于超声乳化较困难的4～5级硬核，通过增加激光能量，能将其有效乳化。本组激光乳化手术病例均为4～5级硬核；(4)进行激光前囊膜连续环形切开：用囊膜切开探头，用15mJ、10Hz沿前囊膜表面作一圆形移动，几秒钟内即可完成撕囊，边缘光滑。操作简便、安全、快速[6]。
, 百拇医药
3.3 Er:YAG激光乳化手术注意点 (1)激光能量和频率的设置：可根据核的不同硬度而选用不同激光能量。根据我们的应用体会，20～30mJ可乳化4～5级硬核。在乳化晶状体核表面和中间时，可用高能量低频率；至底部及周边部时则降低能量提高频率；(2)晶状体核乳化的操作方法：可用表面磨削式、分割式等，因核的硬度及各人习惯而异。激光乳化探头稍接触晶状体表面或距晶状体表面1mm即可产生乳化作用，故切勿施加重力及将探头插入晶状体组织内。对残留在周边的晶状体碎核可吸至前房再用激光乳化，以避免激光未对准碎核而将囊膜击破；(3)乳化晶状体核所需时间：据国外有关文献介绍，乳化一个晶状体核一般需4～5min。本文13例中，平均15.8 min，这和本组病例均为4～5级硬核、对机器的性能不够熟悉、手术不够熟练而导致激光无效释放较多有关。根据我们的应用体会，激光乳化晶状体核的速度要比超声乳化略慢；(4)保护后囊膜：根据我们在离体眼球上的实验，在吸尽晶状体皮质后，当激光探头距离后囊膜2mm时，10mJ的能量对后囊膜是安全的。如减小能量缩短距离或增加能量和距离，都有可能击穿后囊膜。故在乳化时激光探头始终应与后囊膜保持一定的有效距离，当乳化晶状体核周边部时要降低激光能量，可将激光探头缩至管腔内；(5)导光纤维对乳化的影响：氟化锆光纤传递能量衰减率低(40%～50%)，但易产生故障。兰宝石光纤虽然衰减率较高(60%～70%)，但稳定性好，使用寿命长。同样的能量(衰减后)，兰宝石光纤乳化效率明显高于氟化锆。
, 百拇医药
Er:YAG激光乳化术目前仍处在临床初步应用阶段，随着机器设备和医生手术技术的不断改进和提高，其优越性将会得到充分体现。
△ 卫生部临床学科重点项目课题
Accepted for publication Dec 7,1998
From the Eye and Ear Nose Throat Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200031,China
参考文献
1 Morrill K.Beyond phaco?Erbium laser probe has uses in cataract,glaucoma.Ocular Surgery News 1992∶November 15.
, 百拇医药
2 Gailitis RP,Patterson SW,Samueles MA,et al. Comparison of laser phacovaporization using the Er-YAG and the Er-YSGG laser.Arch Ophthalmol 1993;111∶697-700.
3 Zolotarev MV,Mikhailov BA,Aperovich LI,et al. Dispersion and absorption of liquid water in the infrared and radio region of the spectrum.Opt Spectrose 1969;27∶430-432.
4 Berger JW,Talame JM,Lamerche KJ,et al. Temperature measurements during phacoemulsification and Erbium-YAG laser phaco ablation in model systems.J cataract Refract Surg 1996;22∶372-378.
5 Stevens GJ.Erbium:YAG laser assisted catared surgerg.ARVO meeting 1997 in Ft Lauderdal.
6 Colard DM.Continuous curilinear capsulotomy using on intraocualar Erbium laser fiberoptic delivery system.Ocular Surgerg News 1994∶September 15.
收稿 1998-12-07 修回 1999-01-06, 百拇医药
单位：200031 上海医科大学眼耳鼻喉科医院
关键词：Er:YAG激光；白内障；乳化
眼科新进展990206 摘要 目的 进行Er:YAG激光乳化在白内障摘出术中的临床应用研究。方法 用Er：YAG激光仪对13例老年性白内障施行激光乳化术。观察术中Er:YAG激光对晶状体核乳化作用及手术前后视力、角膜散光、角膜内皮细胞变化。结果 30mJ的激光能量能有效乳化5级核在内的晶状体硬核。术后3mo视力达0.5～1.0，角膜散光在未扩大切口者为0.35DC，扩大切口者为0.96DC，角膜内皮细胞丢失率为8.5%.结论 Er:YAG激光乳化术能有效乳化晶状体硬核，具有角膜切口更小，对眼内组织损伤更轻等优点。
Er：YAG laser phacoemulsification for cataract surgery
, http://www.100md.com
DING Wen-Tian,LU Guo-Sheng,JIN Yi-Ping
Abstract Objective To observe the clinical effect of Er:YAG laser phacoemulsification for cataract surgery.Method Er:YAG laser phacoemulsification were randomly performed on 13 cases of senile cataract.The emulsification of Erbium laser to hard nucleus was observed and the vision,astigmatism,corneal endothelial cell number of preoperation and postoperation were compared.Result At the 3rd month after surgery,the patients visual acuity was better than 0.5,the best one,1.0.The loss rate of corneal endothelial cell was 8.5%.The astigmatism caused by surgery was 0.96DC in the cases with IOL implantation,and 0.35DC in those without IOL implantation.Conclusion The Er:YAG laser phacoemulsification is an advantageous cataract surgery method with small incision and little thermal damage.It may emulsify hard nucleu.
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Key words Er:YAG laser;cataract;emulsification
作者简介 丁文天，男，1956年10月出生于辽宁，汉族，中共党员，1982年毕业于上海第一医学院医疗系，大学本科；眼科学副教授，上海医科大学眼耳鼻喉科医院副院长。联系电话：021-64377134-803、804，64331756；传真：021-64377151。 继白内障超声乳化术广泛开展之后，近年又一种更新的白内障手术方法——Er:YAG激光乳化术在国外开始应用于临床。同超声乳化术相比，其具有角膜切口更小，对角膜内皮损伤更轻，能乳化硬核等优点，成为眼科界广为关注的一种最新颖的白内障摘出手术方式。我院自1997年10月起应用Er：YAG激光手术系统在国内首家开展白内障激光乳化吸出术。现将先期进行的老年性白内障激光乳化吸出术病例中随访资料完整的(3mo以上)13例手术情况并结合有关文献报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 老年性核心性白内障13例(13只眼)，晶状体核硬度为4～5级。男3例，女10例；年龄51～88a，平均65a。术前视力：光感1例，手动4例，数指3例，0.01～0.3共5例。13例中患高度近视4例，视网膜脱离复位术后1例，糖尿病1例。
1.2 手术设备 美国伟康公司提供的CENTAURITM Er:YAG激光手术系统，手术时激光输出能量为12～40mJ，频率为10～20Hz。术中12例应用的是氟化锆导光纤维，1例是兰宝石导光纤维。
1.3 手术方法 于正上方作长度为2.0mm的角膜缘切口，颞或鼻上方作1mm的角膜切口。前房注入Viscoat，连续撕囊，行水分离。左右手分别持注吸头和激光探头从上述切口分别进入前房，在一定的激光能量和频率下将晶状体核逐步乳化，同时由注吸头将乳化的晶状体核碎屑吸出。用注吸头吸尽皮质后，前房和囊袋内注入Viscoat，扩大角膜缘切口至3.5或5.5mm，植入折叠式或一体式人工晶状体，5.5mm切口用10-0尼龙线缝合1针。
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1.4 观察方法 视力：测试术前、术后d3和术后3mo视力。角膜散光：用角膜曲率计和角膜地形图进行角膜检查，应用矢量分析法计算手术性散光。角膜内皮细胞检查：用日本KONAN ROBO SP600型非接触式角膜内皮细胞机测试3mo内角膜内皮细胞情况。
2 结果
2.1 手术情况 术中晶状体核乳化激光所用时间5～22min不等。有3例因导光纤维故障、3例后囊膜破裂而扩大切口将核娩出。7例植入PAMA一体型人工晶状体，2例植入亲水性丙稀酸折叠式人工晶状体，4例高度近视眼者未植入人工晶状体。
2.2 术后视力 除外3例有眼底病变者(糖尿病、黄斑变性)，术后d3有5例(50%)裸眼视力达0.5以上，2例(20%)低于0.1者主要原因为角膜水肿。术后3mo除了3例有眼底病患者外，其余视力均达0.5以上，其中0.7以上有7例，视力最好者达1.0。
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2.3 角膜散光变化 上方角膜缘2.0mm切口不缝线，手术性散光为0.2～0.5DC，平均0.35DC；切口扩大到3.5mm不缝线，扩至5.5mm缝1针，手术性散光为0.8～1.2DC，平均0.96DC。
2.4 角膜内皮细胞丢失情况 用激光完成整个晶状体核乳化者，术后3mo角膜内皮细胞丢失率为5%～15%，平均8.5%；术中后期改成残核娩出者，术后3mo角膜内皮细胞丢失率为3%～8%，平均6.7%.
3 讨论
白内障激光乳化吸出术是近年在国外刚开展的一种最新的白内障摘出手术方法。在完成机器研制和动物实验后，美国Colvard等于1992年开始逐步进行白内障激光乳化术的临床应用研究，与此同时，巴西Martinez等也在临床施行了此手术[1]。1997年7月美国FDA批准Er:YAG激光手术系统应用于临床白内障摘出手术。目前在美国仍是为数不多的有经验的眼科医生在进行白内障激光乳化吸出术。
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3.1 Er:YAG激光乳化手术原理 Er:YAG激光的波长为2.94μm[2]，最接近水的吸收峰值2.9μm，在水中最易被吸收[3]，故对含水量很高的眼内组织具有很高的安全性。当激光器发射激光后，其迅速被晶状体组织中的水分子吸收，在光气化作用下，迅速蒸发膨胀，形成一个微小空穴泡，并发生微小爆破。当空穴泡塌陷后可使晶状体核组织乳化成微小颗粒[2]，对5级核在内的白内障硬核均有乳化作用。被乳化的晶状体核碎屑可通过手术仪的注吸系统吸除。
3.2 Er:YAG激光乳化手术优点 与超声乳化手术相比，其具有以下特点：(1)角膜切口更小：因激光探头最小直径仅0.8mm，故用双手操作时仅需作1mm和2mm切口各一个；而用单手操作，即集注吸和激光为同一探头，仅需一个2mm切口。由于切口小，术后散光轻，特别对不植入人工晶状体的高度近视眼具有明显优点；(2)对眼内组织损伤更小：由于Er:YAG激光为单方向发射，所产生的能量被水迅速吸收，对眼内组织尤其是角膜内皮细胞造成的损伤大大减小，且恢复较快。据报道有关实验测得角膜内皮附近局部温度，在有灌注的情况下，使用超声温度升高2.5℃，而使用Er:YAG激光时仅提高0.5度[4]。据Stevens报告其所作的15例激光乳化术病例，术后3mo角膜内皮细胞丢失率小于10%[5]。本组病例中，术后角膜有明显水肿者，3d内可基本消退；(3)能乳化晶状体硬核：对于超声乳化较困难的4～5级硬核，通过增加激光能量，能将其有效乳化。本组激光乳化手术病例均为4～5级硬核；(4)进行激光前囊膜连续环形切开：用囊膜切开探头，用15mJ、10Hz沿前囊膜表面作一圆形移动，几秒钟内即可完成撕囊，边缘光滑。操作简便、安全、快速[6]。
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3.3 Er:YAG激光乳化手术注意点 (1)激光能量和频率的设置：可根据核的不同硬度而选用不同激光能量。根据我们的应用体会，20～30mJ可乳化4～5级硬核。在乳化晶状体核表面和中间时，可用高能量低频率；至底部及周边部时则降低能量提高频率；(2)晶状体核乳化的操作方法：可用表面磨削式、分割式等，因核的硬度及各人习惯而异。激光乳化探头稍接触晶状体表面或距晶状体表面1mm即可产生乳化作用，故切勿施加重力及将探头插入晶状体组织内。对残留在周边的晶状体碎核可吸至前房再用激光乳化，以避免激光未对准碎核而将囊膜击破；(3)乳化晶状体核所需时间：据国外有关文献介绍，乳化一个晶状体核一般需4～5min。本文13例中，平均15.8 min，这和本组病例均为4～5级硬核、对机器的性能不够熟悉、手术不够熟练而导致激光无效释放较多有关。根据我们的应用体会，激光乳化晶状体核的速度要比超声乳化略慢；(4)保护后囊膜：根据我们在离体眼球上的实验，在吸尽晶状体皮质后，当激光探头距离后囊膜2mm时，10mJ的能量对后囊膜是安全的。如减小能量缩短距离或增加能量和距离，都有可能击穿后囊膜。故在乳化时激光探头始终应与后囊膜保持一定的有效距离，当乳化晶状体核周边部时要降低激光能量，可将激光探头缩至管腔内；(5)导光纤维对乳化的影响：氟化锆光纤传递能量衰减率低(40%～50%)，但易产生故障。兰宝石光纤虽然衰减率较高(60%～70%)，但稳定性好，使用寿命长。同样的能量(衰减后)，兰宝石光纤乳化效率明显高于氟化锆。
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Er:YAG激光乳化术目前仍处在临床初步应用阶段，随着机器设备和医生手术技术的不断改进和提高，其优越性将会得到充分体现。
△ 卫生部临床学科重点项目课题
Accepted for publication Dec 7,1998
From the Eye and Ear Nose Throat Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200031,China
参考文献
1 Morrill K.Beyond phaco?Erbium laser probe has uses in cataract,glaucoma.Ocular Surgery News 1992∶November 15.
, 百拇医药
2 Gailitis RP,Patterson SW,Samueles MA,et al. Comparison of laser phacovaporization using the Er-YAG and the Er-YSGG laser.Arch Ophthalmol 1993;111∶697-700.
3 Zolotarev MV,Mikhailov BA,Aperovich LI,et al. Dispersion and absorption of liquid water in the infrared and radio region of the spectrum.Opt Spectrose 1969;27∶430-432.
4 Berger JW,Talame JM,Lamerche KJ,et al. Temperature measurements during phacoemulsification and Erbium-YAG laser phaco ablation in model systems.J cataract Refract Surg 1996;22∶372-378.
5 Stevens GJ.Erbium:YAG laser assisted catared surgerg.ARVO meeting 1997 in Ft Lauderdal.
6 Colard DM.Continuous curilinear capsulotomy using on intraocualar Erbium laser fiberoptic delivery system.Ocular Surgerg News 1994∶September 15.
收稿 1998-12-07 修回 1999-01-06, 百拇医药