骶管阻滞在肛门会阴部手术中的运用体会
作者：岳 尖
单位：岳 尖(广西中医学院第一附属医院肛肠科 南宁 530023)
关键词：骶管；麻醉；肛门会阴部手术
广西中医学院学报990222 中图分类号 R614.4+1
1 一般资料
全部病例315例，其中男192例，女113例，年龄最大75岁，最小16岁，平均年龄45岁。其中混合痔166例，肛周脓肿58例，肛瘘69例，肛门尖锐湿疣21例，直肠阴道瘘1例。
2 麻醉方法
病人侧卧位，常规消毒，于骶裂孔中心作皮丘，将穿刺针垂直刺入，感到有落空感后将针干向尾侧方向倾倒与皮肤呈30～40°，再进1～2cm,抽吸无血液和脑脊液，注入空气3ml无阻力，抽取0.25%布比卡因，先缓慢注入5ml,观察3～5min,无脊麻症状后缓慢注入15～20ml，推药过程约8～10min。注药毕，拔出针头，无菌纱布敷盖针孔。
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3 结果
3.1 麻醉效果 1)麻醉完全：肛门完全松驰，术中患者局部无痛觉。本组麻醉完全288例。2)麻醉不完全：肛门松驰良好，手术过程患者局部有轻微痛觉，需加用局部麻醉。本组麻醉不完全占27例。3)麻醉失败：麻醉后肛门不松驰，手术时局部疼痛明显。本组有1例肛周脓肿患者麻醉失败，后改用硬膜外麻醉进行手术。
3.2 副作用 本组有12例出现头晕、心悸、恶心欲吐等副作用。其中9例自行缓解，3例经吸氧，静脉推注高渗糖等处理后症状缓解。
3.3 并发症 本组最主要的并发症为尿潴留，共51例，其中29例经针刺关元，中极穴后能自解小便，15例经肌注新斯的明1mg后能解小便，有7例需导尿。
4 讨论
4.1 骶管阻滞是将麻醉药液经裂孔注入骶部硬脊膜外腔的一种麻醉方法。在此注入麻醉药，可阻滞脊神经的传导，使肛门周围神经传导中断，局部痛觉消失而达到麻醉效果。但由于解剖变异及骶裂孔闭锁较多，失败率为5%～10%〔1〕。笔者认为此麻醉方法跟局部麻醉相比有以下优点：①麻醉部位远离病灶，减少局部感染机会。局部麻醉一般在病灶附近注射麻醉药，且注射时要反复推注，针孔较多，细菌易跟随麻醉药扩散，而致局部感染，特别在肛周脓肿急性期时更易造成感染扩散。而骶管阻滞麻醉在骶裂孔处进针，远离病灶，且只进行一针穿刺麻醉，降低了感染率。②减少患者的痛苦。肛门和肛管的神经来源多，神经纤维又十分丰富，其中肛门神经为主要的神经来源，它是体神经，多集中分布于齿线以下，肛门神经的感觉纤维异常敏感，致使肛门和肛管成为机体最敏感的地区之一，这一区域的任何炎症性病理变化和对这一区域的损伤，皆可引起剧烈疼痛〔2〕。在用局部麻醉行痔疮手术时，一般在截石位3、6、9时位进针，且每一个时位又要行扇形注射，这样，不可避免地造成肛门组织的损伤，患者痛苦极大。骶管阻滞避免了这一缺点，只在一处进针，且位于骶裂孔处，肛周组织丝毫未受损害，大大减轻了患者的痛苦。③手术视野清晰，不易造成病灶遗留。在行痔切除术时，因手术者技术及经验原因，局麻时麻醉药推注得不均匀，过多地将麻药注射于皮下，致使肛缘皮肤因麻药充盈而隆起，将较小的痔核掩盖，得不到治疗。而有些缺乏经验的医师甚或误将隆起处当痔核加以切除，使患者遭受不必要的痛苦。而骶管阻滞将麻醉药物注入骶部硬脊膜外腔，避免了上述情况的发生。
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4.2 本组有12例出现毒副作用，故应注意：在穿刺时不能穿刺过深，在回抽有血液时应换位置穿刺，一定要在抽吸无回血时方可注药，推注麻药时速度不宜过快。另外，可在麻醉药中每100ml加入0.1%肾上腺素0.2～0.3ml,延缓麻醉药物的吸收，可减少全身毒性反应的发生〔3〕。
4.3 由于肛门区神经分布与膀胱颈部的神经分布同属于第四骶神经分支，由阴部神经支配，阴部神经的分支不仅分布于肛门直肠周围的肌肉，并有分支到尿道括约肌〔2〕。骶管麻醉阻滞了阴部神经的传导，尿道括约肌功能势必受到影响。另外手术操作粗暴，术中过多牵拉时，引起术后肛门括约肌痉挛，由此反射引起尿道括约肌痉挛产生尿潴留。因此术者在手术时动作要轻柔，避免过多地牵扯肛周组织。
4.4 骶管阻滞操作简便、安全、实用、麻醉范围限于肛门会阴，麻醉效果好，在肛门会阴部手术中值得广泛使用。
参考文献
1 喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997.175
2 李雨农.中华肛肠病学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.91
3 胡伯虎，李宁议.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，1991.65
收稿日期：1999-01-28, http://www.100md.com
单位：岳 尖(广西中医学院第一附属医院肛肠科 南宁 530023)
关键词：骶管；麻醉；肛门会阴部手术
广西中医学院学报990222 中图分类号 R614.4+1
1 一般资料
全部病例315例，其中男192例，女113例，年龄最大75岁，最小16岁，平均年龄45岁。其中混合痔166例，肛周脓肿58例，肛瘘69例，肛门尖锐湿疣21例，直肠阴道瘘1例。
2 麻醉方法
病人侧卧位，常规消毒，于骶裂孔中心作皮丘，将穿刺针垂直刺入，感到有落空感后将针干向尾侧方向倾倒与皮肤呈30～40°，再进1～2cm,抽吸无血液和脑脊液，注入空气3ml无阻力，抽取0.25%布比卡因，先缓慢注入5ml,观察3～5min,无脊麻症状后缓慢注入15～20ml，推药过程约8～10min。注药毕，拔出针头，无菌纱布敷盖针孔。
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3 结果
3.1 麻醉效果 1)麻醉完全：肛门完全松驰，术中患者局部无痛觉。本组麻醉完全288例。2)麻醉不完全：肛门松驰良好，手术过程患者局部有轻微痛觉，需加用局部麻醉。本组麻醉不完全占27例。3)麻醉失败：麻醉后肛门不松驰，手术时局部疼痛明显。本组有1例肛周脓肿患者麻醉失败，后改用硬膜外麻醉进行手术。
3.2 副作用 本组有12例出现头晕、心悸、恶心欲吐等副作用。其中9例自行缓解，3例经吸氧，静脉推注高渗糖等处理后症状缓解。
3.3 并发症 本组最主要的并发症为尿潴留，共51例，其中29例经针刺关元，中极穴后能自解小便，15例经肌注新斯的明1mg后能解小便，有7例需导尿。
4 讨论
4.1 骶管阻滞是将麻醉药液经裂孔注入骶部硬脊膜外腔的一种麻醉方法。在此注入麻醉药，可阻滞脊神经的传导，使肛门周围神经传导中断，局部痛觉消失而达到麻醉效果。但由于解剖变异及骶裂孔闭锁较多，失败率为5%～10%〔1〕。笔者认为此麻醉方法跟局部麻醉相比有以下优点：①麻醉部位远离病灶，减少局部感染机会。局部麻醉一般在病灶附近注射麻醉药，且注射时要反复推注，针孔较多，细菌易跟随麻醉药扩散，而致局部感染，特别在肛周脓肿急性期时更易造成感染扩散。而骶管阻滞麻醉在骶裂孔处进针，远离病灶，且只进行一针穿刺麻醉，降低了感染率。②减少患者的痛苦。肛门和肛管的神经来源多，神经纤维又十分丰富，其中肛门神经为主要的神经来源，它是体神经，多集中分布于齿线以下，肛门神经的感觉纤维异常敏感，致使肛门和肛管成为机体最敏感的地区之一，这一区域的任何炎症性病理变化和对这一区域的损伤，皆可引起剧烈疼痛〔2〕。在用局部麻醉行痔疮手术时，一般在截石位3、6、9时位进针，且每一个时位又要行扇形注射，这样，不可避免地造成肛门组织的损伤，患者痛苦极大。骶管阻滞避免了这一缺点，只在一处进针，且位于骶裂孔处，肛周组织丝毫未受损害，大大减轻了患者的痛苦。③手术视野清晰，不易造成病灶遗留。在行痔切除术时，因手术者技术及经验原因，局麻时麻醉药推注得不均匀，过多地将麻药注射于皮下，致使肛缘皮肤因麻药充盈而隆起，将较小的痔核掩盖，得不到治疗。而有些缺乏经验的医师甚或误将隆起处当痔核加以切除，使患者遭受不必要的痛苦。而骶管阻滞将麻醉药物注入骶部硬脊膜外腔，避免了上述情况的发生。
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4.2 本组有12例出现毒副作用，故应注意：在穿刺时不能穿刺过深，在回抽有血液时应换位置穿刺，一定要在抽吸无回血时方可注药，推注麻药时速度不宜过快。另外，可在麻醉药中每100ml加入0.1%肾上腺素0.2～0.3ml,延缓麻醉药物的吸收，可减少全身毒性反应的发生〔3〕。
4.3 由于肛门区神经分布与膀胱颈部的神经分布同属于第四骶神经分支，由阴部神经支配，阴部神经的分支不仅分布于肛门直肠周围的肌肉，并有分支到尿道括约肌〔2〕。骶管麻醉阻滞了阴部神经的传导，尿道括约肌功能势必受到影响。另外手术操作粗暴，术中过多牵拉时，引起术后肛门括约肌痉挛，由此反射引起尿道括约肌痉挛产生尿潴留。因此术者在手术时动作要轻柔，避免过多地牵扯肛周组织。
4.4 骶管阻滞操作简便、安全、实用、麻醉范围限于肛门会阴，麻醉效果好，在肛门会阴部手术中值得广泛使用。
参考文献
1 喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997.175
2 李雨农.中华肛肠病学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.91
3 胡伯虎，李宁议.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，1991.65
收稿日期：1999-01-28, http://www.100md.com