古今医家认识体表溃疡述评*
作者：张耀圣
单位：北京中医药大学东直门医院 北京100700
关键词：中医外科；体表溃疡；护场；行气活血
北京中医药大学学报990203 指导：王 沛
体表溃疡既是外科常见病，也是外科的基础课题。中医外科学在千百年来的发展中，对体表溃疡积累了极其丰富的理论和经验。但到目前为止，文献资料中尚未见到详尽地应用中医理论对体表溃疡的病理机制等进行阐述，致使临床和实验研究仍承袭传统的去腐→生肌→收口三个治疗步骤，着眼于寻找去腐和生肌药品，而忽略规律的探讨，因此有必要以中医理论为指导，在总结、继承的基础上，重新认识体表溃疡的本质规律。
1 古代医家的认识
体表溃疡的形成主要有两种途径：肿疡成脓破溃；创伤形成缺损后复染邪毒。邪毒侵袭是溃疡形成的必备原因。不论溃疡如何形成，都必然损伤人体正气，使局部气血不足，所以正气损伤是形成溃疡的第二个必备条件。故溃疡的形成符合《内经》所说：“邪之所凑，其气必虚。”那么邪气是如何作用于机体、损伤正气而形成溃疡的呢?
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《内经》最早阐述了溃疡形成过程。《灵枢.痈疽》说：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数，寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”气血被邪气壅滞形成痈肿，而“热甚”成为化脓破溃的关键。《灵枢.痈疽》又云：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”说明热甚是由于血泣不行，卫气郁久形成。可以说，《内经》从气血角度立论扼要地阐明了邪毒导致肿疡转成溃疡的过程，这对后世产生了深远的影响。此后医家遵循《内经》气血观点有的：晋代《刘涓子鬼遗方》、汉代张仲景、唐代孙思邈等。宋代陈无择在《三因极一病证方论.痈疽叙论》中，提出气滞为主的观点：“痈疽瘰疬，不问虚实寒热，皆由气郁而成。”故采用远志、大黄、甘草治三因导致痈疽，务在宣泄邪毒，疏通气滞。而金代刘完素，一改既往气血立论的观点，提出“六气皆从火化”，并以《内经》中：“诸痛痒疮，皆属于心火”为理论依据阐述溃疡的形成。《黄帝素问宣明论方.杂病》中说：“疮疡皆为火热，而反腐出脓水者，犹谷肉果菜，热极则腐烂而溃为污水也。……痈浅而大，疽深而恶，热胜血则为痈脓也。”指出溃疡的形成，主要由于火毒炽盛，伤于血分。无论是托毒外出，或疏泄于里，或调和营卫，其目的都在于解火热之毒。这种以“火热邪毒”立论，阐述疮疡、溃疡的病理观点，对后世影响至深，今日所见清热解毒为主治疗肿、溃疡者，即是明证。明代李
在前人认识的基础上，又提出湿邪在溃疡形成的作用。《医学入门.痈疽总论》中指出：痈疽“虽病该三因，总皆湿热”；“盖阳气无形，阴血有质，必湿热泣血而后发为痈疽”，“二热相搏，热化为脓，盖热非湿则不能腐坏肌肉为脓；譬如夏热诸物皆不坏烂，坏烂者必在交秋湿热大行之际，此理甚明”。强调湿邪存在才能腐坏成脓，破溃形成溃疡。
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溃疡形成之后，如何认识其病理机制呢?隋代巢元方在《诸病源候论》中多有阐述，“金疮久不瘥候”中说：“夫金疮有久不瘥，脓汁不绝，肌肉不生者，其疮内有破骨、断筋、伏血、腐肉、铁丸、竹刺，久而不出，令疮不愈，喜出青汁。当破出之，疮则愈。”“疮恶肉候”中又说：“诸疮及痈疽，皆是风湿搏血气，血气蕴结生热，而发肌肉成疮，久不瘥者，多生恶肉，四边突起，而好肉不生。此由毒热不尽，经络尚壅，血气不致故也。”可见巢氏认为溃疡存在“余邪”，如脓腐、或破骨、断筋、伏血、竹刺等。余邪不除，好肉不生，溃疡则不愈。同时也认识到溃疡还有“经络尚壅”之机。宋陈自明在《外科精要.论疮口冷涩难合》中说：“治痈久不合，其肉白而脓少者，此气血俱虚，不能潮运而疮口冷涩也。”指出溃疡不敛，乃气血不能潮运所致。而元代齐德之在《外科精义.论虚实法》中则说：“凡诸疮疽，脓水清稀，疮口不合，聚肿不赤，肌寒肉冷，自汗色脱者，气血之虚也。肿起色赤，寒热疼痛，皮肤壮热，脓水稠粘，头目运重者，气血之实也。”认为溃疡既有气血不足者，也有邪毒炽盛者。元朱丹溪认为：“脓溃之后，肿退肌宽，痛必渐减而反痛者，此为虚，宜补”；“盖脓血多，阴阳两虚，非此药(加味十全汤)何以回生起死?”强调溃疡出脓乃伤气血，故虚而当补。明薛立斋认为：“夫腐肉者，恶肉也。大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者，必取之，乃推陈致新之意。”又云“夫肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然。世之治者，但知生肌用龙竭之属，止痛用乳没之属，恪守不移，予谓不然。盖生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉自生，岂假龙竭之属?”指出溃疡乃腐肉凝滞、气血不足。陈实功在《外科正宗.痈疽治法总论》中云：“溃脓之后，五脏亏损，气血大虚，法当纯补。”又说：“诸疮皆因气血凝滞而成，切不可纯用凉药，冰凝肌肉，以致难腐难敛，当用温暖散滞行瘀，拔毒活血之药为妥。”可见陈氏对溃疡病机的认识是：气血不足为主，瘀滞不行、毒气尚存。清程钟龄对溃疡的论述为：“凡痈疽最难收口者，皆由瘀肉夹杂，瘀脓不尽所致。庸工不识，妄用补涩之剂，勉强收口，恐他日内毒复发，更甚于日前。”溃疡存在“瘀肉夹杂”、“瘀脓不尽”。李《医学入门.痈疽总论》中则强调：“疮口不敛，由于肌肉不生，肌肉不生，由于腐肉不去，腐肉不去，由于脾胃不壮，气血不旺，必以补托为主，而佐以行经活血之药，则肌肉受毒者自生，死者自溃，又何待于点割也?”以为溃疡只是气血、脾胃不足，但也认识到，经脉阻滞、肌肉受毒的机理。王洪绪在《外科证治全生集*痈疽总论》中说：“痈疽二毒，由于心生。心主血而行气，气血凝滞而发毒。……即出脓后，痈有热毒未尽宜托，疽有寒凝未解宜温。”指出溃疡有余毒未尽，阻滞于腠理之象，溃疡不可用寒凉，当施温补。孙震元《疡科会粹.追蚀脓蠹》中说：“痈疽久流脓水，不腐不败，气血不能滋养，疮口滞毒，日渐内侵好肉，而为蠹肉。脓水过处，渐成膜管如鹅毛管而软，其疮口如鱼嘴样，日久不能愈，筋烂骨坏”；“盖疮疡之作，由胃气不调。疮疡之溃，由胃气腐化。疮疡之敛，由胃气荣养。”认为溃疡有疮口滞毒、胃气不荣。
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2 现代医家的认识
近年来由于实验研究的进展，有关溃疡的研究主要体现在对愈合规律的探讨上。在古文献的启发下，李氏提出皮肤溃疡的愈合规律是“腐去肌生”和“肌平皮长”。所谓“腐去肌生”即：腐为坏死及失活组织；肌是肉芽组织。皮肤溃疡在坏死组织未脱落以前就不会有可见的肉芽组织，一旦坏死组织脱落，肉芽组织会很快从创面上长出来并逐渐填满缺损。并且认为“腐去肌生”是一个动态过程，由于每个皮肤溃疡患者的病情是有差异的，不仅病期有长短，腐肉有多少，其腐脱也有难有易，肉芽组织也可有可无，因此提出应根据溃疡的具体情况，相应地采取“去腐”或“生肌”的治法。而临床中辨清坏死组织的多少、腐脱之难易；辨明肉芽组织的有无，分别使用腐蚀力强或弱的去腐药与生肌药[1]。所谓“肌平皮长”是指当腐肉已脱净，肉芽组织长出，但是在肉芽组织尚未填平缺损之际，上皮较难(或缓慢)从四周向心性爬越肉芽而覆盖创面，特别是在创缘呈直角或小于直角时，上皮生长速度也会大大减缓或甚至中止。从而提出平整肉芽创面，上皮才会顺利的生长。根据明代申斗垣《外科启玄*明疮疡宜贴膏药论》所云：“肌肉未生……将膏药贴之则偎脓长肉，风邪不能侵内，当补托里使其气血和畅。”李氏提出“偎脓长肉”是中医外科传统的疗疮愈伤的法则，此“偎脓”之“脓”是指使用生肌膏等外用中药治疗感染创面时，在生肌长肉期渗出大量黄而粘稠的脓液[1]。毛氏进一步对这种“脓液”解释，一种是浆液性分泌物，另一种是脓性分泌物。前者含有溶菌酶、巨噬细胞、多种复合氨基酸，能保护创面而不受破坏，促进肉芽组织和上皮细胞的生长。后者含有多种细菌，但在创面敞开，引流通畅的情况下，不会积脓，不会引起上行感染，同样可以起到“偎脓长肉”的作用[2]。
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3 述评
笔者认为：腐去肌生、肌平皮长、偎脓长肉等确是古人认识溃疡愈合过程后的经验总结，是客观存在的现象，但是这些现象的本质内容应该如何去解释、阐明，从而指导临床用药呢?上述几家的解释未触及溃疡的本质，因此不能揭示其内在的规律。为什么腐肉有的易脱、有的难脱?除了采用外援去腐，是否能激发、调动机体自身的去腐能力，从而使腐肉自脱呢?不论采用何种有腐蚀作用的方法和药品去清除腐肉，都不可避免地要损伤正常的组织，否则难以清除净腐肉。即使腐肉已除，肉芽组织未必迅速生长，有的迁延很长时间，说明腐肉去后，并不一定肌生，所以腐去肌生是一前一后的客观现象。去腐生肌是人为的治疗阶段，并非溃疡愈合的本质。究竟溃疡的病理机制是怎样的呢?我们认为：溃疡是邪毒与气血相争，腐败成脓形成的。它的根本机制是：邪毒未尽，脉络瘀滞，正气损伤。邪毒未尽是指脓腐未脱尽；正气损伤是指气血因与邪毒相争，化为脓液而受损；而脉络瘀滞是指脓腐与正常组织之间的区域——中医外科称之为“护场”的气血凝滞，脉络不通。这一区域的组织，既不是坏死的组织，也不是健康的组织，而是病理状态的组织。这一区域是溃疡病理过程中邪正相争的主战场、焦点，它的发展变化标志着溃疡的发展方向——向愈、恶化、慢性迁延。毒邪炽盛、失治、误治，则护场腐败并向里发展，溃疡加深；正盛邪衰、治疗得当，则护场气血流通，脉络通畅，托毒外出，病变组织转化为正常组织，脓腐自脱，新肉渐长，创面修复。可以说“护场”存在于各种溃疡以及溃疡的整个过程中，是溃疡的共性，只有抓住了这一点，才能为临床治疗提供有力而可靠的依据，指导选方用药。前人采用腐蚀品以提脓去腐，脓腐尽则敷生肌之品，此所谓“祛腐生肌”法。临床使用腐蚀品，不但蚀去脓液腐肉，而且将护场也蚀为脓液，甚至腐蚀了正常组织，这样就损伤了正气，延缓了溃疡的愈合。而生肌之药多收敛固涩、燥湿或濡养，邪毒未尽时，用之易敛邪毒；脓尽生肌长肉之时用之，收涩不利气血流通生肌长肉。因此治疗溃疡应：清余邪、行瘀滞、益气血。其关键在于疏通“护场”——行气活血。腐肉不脱是因为脓腐与瘀滞交接相错；新肉不长是因为“护场”阻滞气血不通，不荣创面。因此形成腐肉不去，新肉不长的局面——创面不愈。前人从宏观的角度揭示了这一现象，腐肉不去则新肉不长，虽认识到护场的存在，但未着力于“护场”的治疗。从而出现了临床中去腐易伤正，生肌每敛邪的现象。运用行气活血为主之剂，使“护场”气血流通，则脓腐自脱，新肉渐长，既无敛邪之弊，又助气血生长，使传统的两步治疗：先去腐后生肌，变为同步进行，也就是所谓的“偎脓长肉”，使临床治疗简单化、本质化，易于掌握和应用。这不正是古人所谓“去腐生肌”的本质内涵吗?查阅古籍本草，可以看到许多平和之品，同时具有去脓腐、长肌肉的作用，而药物的性味功能，却是行气活血，如乳香、没药、丹参、穿山甲、川芎、苏木、血竭、枫香、降真香、木香等。笔者通过523首历代有代表性的外治溃疡方剂分析，结果显示：主要治法有：收敛、活血、腐蚀、补益、疏散、清热、行气、温通等八种。除收敛、腐蚀外，以补益、活血、行气、疏散为应用最多，进一步证明外治溃疡应以清余邪、行瘀滞、益气血为主。现代研究从微观角度证明了护场的病理实质是：微循环障碍，炎细胞浸润，部分病原微生物和坏死组织。
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总之，对体表溃疡的认识古今医家并不一致，通过总结、继承古人的思想和经验，结合现代成果，提出护场是溃疡病理变化的关键所在，这种辨病与辨证、宏观与微观相结合的方法才是探索提高溃疡疗效的正确途径。
作者简介：张耀圣，男，33岁，医学博士，主治医师
*国家中医药管理局资助青年课题(No.93Y213)
参考文献
[1]李 竞.中国疡科大全.天津：天津科技出版社，1992.13～59
[2]毛文贤.中医治疗创面的用药和换药方法的探讨.中国骨伤，1992，5(1)：32～33
收稿日期：1998-07-15, http://www.100md.com
单位：北京中医药大学东直门医院 北京100700
关键词：中医外科；体表溃疡；护场；行气活血
北京中医药大学学报990203 指导：王 沛
体表溃疡既是外科常见病，也是外科的基础课题。中医外科学在千百年来的发展中，对体表溃疡积累了极其丰富的理论和经验。但到目前为止，文献资料中尚未见到详尽地应用中医理论对体表溃疡的病理机制等进行阐述，致使临床和实验研究仍承袭传统的去腐→生肌→收口三个治疗步骤，着眼于寻找去腐和生肌药品，而忽略规律的探讨，因此有必要以中医理论为指导，在总结、继承的基础上，重新认识体表溃疡的本质规律。
1 古代医家的认识
体表溃疡的形成主要有两种途径：肿疡成脓破溃；创伤形成缺损后复染邪毒。邪毒侵袭是溃疡形成的必备原因。不论溃疡如何形成，都必然损伤人体正气，使局部气血不足，所以正气损伤是形成溃疡的第二个必备条件。故溃疡的形成符合《内经》所说：“邪之所凑，其气必虚。”那么邪气是如何作用于机体、损伤正气而形成溃疡的呢?
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《内经》最早阐述了溃疡形成过程。《灵枢.痈疽》说：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数，寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”气血被邪气壅滞形成痈肿，而“热甚”成为化脓破溃的关键。《灵枢.痈疽》又云：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”说明热甚是由于血泣不行，卫气郁久形成。可以说，《内经》从气血角度立论扼要地阐明了邪毒导致肿疡转成溃疡的过程，这对后世产生了深远的影响。此后医家遵循《内经》气血观点有的：晋代《刘涓子鬼遗方》、汉代张仲景、唐代孙思邈等。宋代陈无择在《三因极一病证方论.痈疽叙论》中，提出气滞为主的观点：“痈疽瘰疬，不问虚实寒热，皆由气郁而成。”故采用远志、大黄、甘草治三因导致痈疽，务在宣泄邪毒，疏通气滞。而金代刘完素，一改既往气血立论的观点，提出“六气皆从火化”，并以《内经》中：“诸痛痒疮，皆属于心火”为理论依据阐述溃疡的形成。《黄帝素问宣明论方.杂病》中说：“疮疡皆为火热，而反腐出脓水者，犹谷肉果菜，热极则腐烂而溃为污水也。……痈浅而大，疽深而恶，热胜血则为痈脓也。”指出溃疡的形成，主要由于火毒炽盛，伤于血分。无论是托毒外出，或疏泄于里，或调和营卫，其目的都在于解火热之毒。这种以“火热邪毒”立论，阐述疮疡、溃疡的病理观点，对后世影响至深，今日所见清热解毒为主治疗肿、溃疡者，即是明证。明代李
在前人认识的基础上，又提出湿邪在溃疡形成的作用。《医学入门.痈疽总论》中指出：痈疽“虽病该三因，总皆湿热”；“盖阳气无形，阴血有质，必湿热泣血而后发为痈疽”，“二热相搏，热化为脓，盖热非湿则不能腐坏肌肉为脓；譬如夏热诸物皆不坏烂，坏烂者必在交秋湿热大行之际，此理甚明”。强调湿邪存在才能腐坏成脓，破溃形成溃疡。, http://www.100md.com
溃疡形成之后，如何认识其病理机制呢?隋代巢元方在《诸病源候论》中多有阐述，“金疮久不瘥候”中说：“夫金疮有久不瘥，脓汁不绝，肌肉不生者，其疮内有破骨、断筋、伏血、腐肉、铁丸、竹刺，久而不出，令疮不愈，喜出青汁。当破出之，疮则愈。”“疮恶肉候”中又说：“诸疮及痈疽，皆是风湿搏血气，血气蕴结生热，而发肌肉成疮，久不瘥者，多生恶肉，四边突起，而好肉不生。此由毒热不尽，经络尚壅，血气不致故也。”可见巢氏认为溃疡存在“余邪”，如脓腐、或破骨、断筋、伏血、竹刺等。余邪不除，好肉不生，溃疡则不愈。同时也认识到溃疡还有“经络尚壅”之机。宋陈自明在《外科精要.论疮口冷涩难合》中说：“治痈久不合，其肉白而脓少者，此气血俱虚，不能潮运而疮口冷涩也。”指出溃疡不敛，乃气血不能潮运所致。而元代齐德之在《外科精义.论虚实法》中则说：“凡诸疮疽，脓水清稀，疮口不合，聚肿不赤，肌寒肉冷，自汗色脱者，气血之虚也。肿起色赤，寒热疼痛，皮肤壮热，脓水稠粘，头目运重者，气血之实也。”认为溃疡既有气血不足者，也有邪毒炽盛者。元朱丹溪认为：“脓溃之后，肿退肌宽，痛必渐减而反痛者，此为虚，宜补”；“盖脓血多，阴阳两虚，非此药(加味十全汤)何以回生起死?”强调溃疡出脓乃伤气血，故虚而当补。明薛立斋认为：“夫腐肉者，恶肉也。大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者，必取之，乃推陈致新之意。”又云“夫肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然。世之治者，但知生肌用龙竭之属，止痛用乳没之属，恪守不移，予谓不然。盖生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉自生，岂假龙竭之属?”指出溃疡乃腐肉凝滞、气血不足。陈实功在《外科正宗.痈疽治法总论》中云：“溃脓之后，五脏亏损，气血大虚，法当纯补。”又说：“诸疮皆因气血凝滞而成，切不可纯用凉药，冰凝肌肉，以致难腐难敛，当用温暖散滞行瘀，拔毒活血之药为妥。”可见陈氏对溃疡病机的认识是：气血不足为主，瘀滞不行、毒气尚存。清程钟龄对溃疡的论述为：“凡痈疽最难收口者，皆由瘀肉夹杂，瘀脓不尽所致。庸工不识，妄用补涩之剂，勉强收口，恐他日内毒复发，更甚于日前。”溃疡存在“瘀肉夹杂”、“瘀脓不尽”。李
《医学入门.痈疽总论》中则强调：“疮口不敛，由于肌肉不生，肌肉不生，由于腐肉不去，腐肉不去，由于脾胃不壮，气血不旺，必以补托为主，而佐以行经活血之药，则肌肉受毒者自生，死者自溃，又何待于点割也?”以为溃疡只是气血、脾胃不足，但也认识到，经脉阻滞、肌肉受毒的机理。王洪绪在《外科证治全生集*痈疽总论》中说：“痈疽二毒，由于心生。心主血而行气，气血凝滞而发毒。……即出脓后，痈有热毒未尽宜托，疽有寒凝未解宜温。”指出溃疡有余毒未尽，阻滞于腠理之象，溃疡不可用寒凉，当施温补。孙震元《疡科会粹.追蚀脓蠹》中说：“痈疽久流脓水，不腐不败，气血不能滋养，疮口滞毒，日渐内侵好肉，而为蠹肉。脓水过处，渐成膜管如鹅毛管而软，其疮口如鱼嘴样，日久不能愈，筋烂骨坏”；“盖疮疡之作，由胃气不调。疮疡之溃，由胃气腐化。疮疡之敛，由胃气荣养。”认为溃疡有疮口滞毒、胃气不荣。, http://www.100md.com
2 现代医家的认识
近年来由于实验研究的进展，有关溃疡的研究主要体现在对愈合规律的探讨上。在古文献的启发下，李氏提出皮肤溃疡的愈合规律是“腐去肌生”和“肌平皮长”。所谓“腐去肌生”即：腐为坏死及失活组织；肌是肉芽组织。皮肤溃疡在坏死组织未脱落以前就不会有可见的肉芽组织，一旦坏死组织脱落，肉芽组织会很快从创面上长出来并逐渐填满缺损。并且认为“腐去肌生”是一个动态过程，由于每个皮肤溃疡患者的病情是有差异的，不仅病期有长短，腐肉有多少，其腐脱也有难有易，肉芽组织也可有可无，因此提出应根据溃疡的具体情况，相应地采取“去腐”或“生肌”的治法。而临床中辨清坏死组织的多少、腐脱之难易；辨明肉芽组织的有无，分别使用腐蚀力强或弱的去腐药与生肌药[1]。所谓“肌平皮长”是指当腐肉已脱净，肉芽组织长出，但是在肉芽组织尚未填平缺损之际，上皮较难(或缓慢)从四周向心性爬越肉芽而覆盖创面，特别是在创缘呈直角或小于直角时，上皮生长速度也会大大减缓或甚至中止。从而提出平整肉芽创面，上皮才会顺利的生长。根据明代申斗垣《外科启玄*明疮疡宜贴膏药论》所云：“肌肉未生……将膏药贴之则偎脓长肉，风邪不能侵内，当补托里使其气血和畅。”李氏提出“偎脓长肉”是中医外科传统的疗疮愈伤的法则，此“偎脓”之“脓”是指使用生肌膏等外用中药治疗感染创面时，在生肌长肉期渗出大量黄而粘稠的脓液[1]。毛氏进一步对这种“脓液”解释，一种是浆液性分泌物，另一种是脓性分泌物。前者含有溶菌酶、巨噬细胞、多种复合氨基酸，能保护创面而不受破坏，促进肉芽组织和上皮细胞的生长。后者含有多种细菌，但在创面敞开，引流通畅的情况下，不会积脓，不会引起上行感染，同样可以起到“偎脓长肉”的作用[2]。
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3 述评
笔者认为：腐去肌生、肌平皮长、偎脓长肉等确是古人认识溃疡愈合过程后的经验总结，是客观存在的现象，但是这些现象的本质内容应该如何去解释、阐明，从而指导临床用药呢?上述几家的解释未触及溃疡的本质，因此不能揭示其内在的规律。为什么腐肉有的易脱、有的难脱?除了采用外援去腐，是否能激发、调动机体自身的去腐能力，从而使腐肉自脱呢?不论采用何种有腐蚀作用的方法和药品去清除腐肉，都不可避免地要损伤正常的组织，否则难以清除净腐肉。即使腐肉已除，肉芽组织未必迅速生长，有的迁延很长时间，说明腐肉去后，并不一定肌生，所以腐去肌生是一前一后的客观现象。去腐生肌是人为的治疗阶段，并非溃疡愈合的本质。究竟溃疡的病理机制是怎样的呢?我们认为：溃疡是邪毒与气血相争，腐败成脓形成的。它的根本机制是：邪毒未尽，脉络瘀滞，正气损伤。邪毒未尽是指脓腐未脱尽；正气损伤是指气血因与邪毒相争，化为脓液而受损；而脉络瘀滞是指脓腐与正常组织之间的区域——中医外科称之为“护场”的气血凝滞，脉络不通。这一区域的组织，既不是坏死的组织，也不是健康的组织，而是病理状态的组织。这一区域是溃疡病理过程中邪正相争的主战场、焦点，它的发展变化标志着溃疡的发展方向——向愈、恶化、慢性迁延。毒邪炽盛、失治、误治，则护场腐败并向里发展，溃疡加深；正盛邪衰、治疗得当，则护场气血流通，脉络通畅，托毒外出，病变组织转化为正常组织，脓腐自脱，新肉渐长，创面修复。可以说“护场”存在于各种溃疡以及溃疡的整个过程中，是溃疡的共性，只有抓住了这一点，才能为临床治疗提供有力而可靠的依据，指导选方用药。前人采用腐蚀品以提脓去腐，脓腐尽则敷生肌之品，此所谓“祛腐生肌”法。临床使用腐蚀品，不但蚀去脓液腐肉，而且将护场也蚀为脓液，甚至腐蚀了正常组织，这样就损伤了正气，延缓了溃疡的愈合。而生肌之药多收敛固涩、燥湿或濡养，邪毒未尽时，用之易敛邪毒；脓尽生肌长肉之时用之，收涩不利气血流通生肌长肉。因此治疗溃疡应：清余邪、行瘀滞、益气血。其关键在于疏通“护场”——行气活血。腐肉不脱是因为脓腐与瘀滞交接相错；新肉不长是因为“护场”阻滞气血不通，不荣创面。因此形成腐肉不去，新肉不长的局面——创面不愈。前人从宏观的角度揭示了这一现象，腐肉不去则新肉不长，虽认识到护场的存在，但未着力于“护场”的治疗。从而出现了临床中去腐易伤正，生肌每敛邪的现象。运用行气活血为主之剂，使“护场”气血流通，则脓腐自脱，新肉渐长，既无敛邪之弊，又助气血生长，使传统的两步治疗：先去腐后生肌，变为同步进行，也就是所谓的“偎脓长肉”，使临床治疗简单化、本质化，易于掌握和应用。这不正是古人所谓“去腐生肌”的本质内涵吗?查阅古籍本草，可以看到许多平和之品，同时具有去脓腐、长肌肉的作用，而药物的性味功能，却是行气活血，如乳香、没药、丹参、穿山甲、川芎、苏木、血竭、枫香、降真香、木香等。笔者通过523首历代有代表性的外治溃疡方剂分析，结果显示：主要治法有：收敛、活血、腐蚀、补益、疏散、清热、行气、温通等八种。除收敛、腐蚀外，以补益、活血、行气、疏散为应用最多，进一步证明外治溃疡应以清余邪、行瘀滞、益气血为主。现代研究从微观角度证明了护场的病理实质是：微循环障碍，炎细胞浸润，部分病原微生物和坏死组织。
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总之，对体表溃疡的认识古今医家并不一致，通过总结、继承古人的思想和经验，结合现代成果，提出护场是溃疡病理变化的关键所在，这种辨病与辨证、宏观与微观相结合的方法才是探索提高溃疡疗效的正确途径。
作者简介：张耀圣，男，33岁，医学博士，主治医师
*国家中医药管理局资助青年课题(No.93Y213)
参考文献
[1]李 竞.中国疡科大全.天津：天津科技出版社，1992.13～59
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收稿日期：1998-07-15, http://www.100md.com