温肾治消渴的学术之争
作者：程汉桥
单位：程汉桥(中国中医研究院西苑医院内分泌科 北京 100091)
关键词：消渴(糖尿病)；温肾法
消渴病临床研究中 消渴病临床研究中，温补肾阳法为应用较少、争议较大、掌握较难而又不可忽视的一种治疗方法。深入研究温肾治疗消渴的学术之争，有利于正确利用和发展提高前人在这一方面的学术成果，更有利于对消渴病临床治疗水平的提高。本文试图在这一方面作一尝试，以供同道参考。
1 争论的源流
仲景首创消渴温补肾阳之法。《金匮要略.消渴小便不利淋》病篇曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”其后《外台秘要》对消渴病与肾阳虚之间的关系作了专门的理论阐述。曰：“虽渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阳痿弱，数小便者，皆是肾渴病也。”至宋金元时期，刘河间对温肾法提出了批驳。云：“凡见消渴，便用热药，误人多矣。《三消论》”张从正极力推崇河间之说，《儒门事亲.三消之说当从火断》谓：“五行之中，惟火能焚物。六气之中，惟火能消物。……消之证不同，归之火则一也。”竭力反对温肾治消渴的，还有明代医家刘纯等。
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尽管河间学派竭力反对温肾治消渴，但在河间之后采用温补肾阳的医家仍有不少。如戴思恭、楼英、赵献可、张景岳等大力倡行温肾学说，高度评价肾气丸在消渴病治疗中的意义。不少医家在这一治则的指导下，自行研究方药，这对于丰富温阳补肾治消渴的理论有较大的指导意义。
2 争论的中心内容
2.1 病机之争
关于消渴病的发病机理，双方差异较大。赞成温补肾阳说者认为本病性质属下元虚冷、命门火衰。如《外台秘要》说：“腰肾既冷，则不能蒸于上，谷气尽下为小便也，蒸即肺润，若下冷极，即阳气不能升，故肺干则热。”此说解释了消渴病肾阳虚弱致令多饮和尿甜等临床见症，提出了肾阳虚在本病中的主导地位。赵献可明确提出消渴病出现命门火衰，火不归元之理，并对消渴“三多”症有所发挥。《医贯》：“下焦命门火不归元，游于肺则为上消，游于胃则为中消”，“命门火衰，不能蒸熟水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水经，并行五经，其所饮之水未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溺一升，饮一斗溺一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。”张介宾认为：“又有阳不化气，则水经不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯润者，是皆真阳不足，水亏于下之消症也。《景岳全书》”可见张氏对肾阳亏虚与消渴之间关系认识颇深。孙一奎认为：“譬如釜中有水，以火暖之，又以板覆之，则暖气上腾，故板能润，若无火力，则水气不能上升，此板终不能润。《赤水玄珠全集》”孙氏十分形象地指出了肾阳不足致令消渴的机理。
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反对温补肾阳的医家认为，消渴病性上属于“上下俱热”，如河间于《三消论》中云：“叔世惟言肾虚不能制心火为上实热而下虚冷，……若肾水阴虚，则心火阳实，是谓阳实阴虚而上下俱热明矣。”对于消渴“三多”症的产生机理，刘氏认为系燥热怫郁，气液升降出入门户受阻，以致道路不通，气液不能布散全身所致。《三消论》：“盖燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能渗泻浸润于外，荣养百骸。故肠胃之外燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止，小便多出者，如其多饮，不能渗泄于肠胃之外，故溲数也。”又云：“中消者，胃也，渴而饮食多，小便黄。《经》曰：热能消谷，知热在中。”刘氏紧扣消渴病因乃燥热太甚之要核，其他临床征象也据此展开。张从正亦用火热为患解释消渴病机，《儒门事亲.三消之说当从火断》云：“故火在上者，善渴；火在中者，消谷善饥；火在上中者，善渴多饮而数溲；火在中下者，不渴而溲白液；火偏上中下者，饮多而数溲。”张氏倡行河间之说，亦极力赞同火热致病论，反对温肾治消渴这一理论。刘纯也十分赞同这一学术观念，《刘纯医学全集.玉机微义.消渴门》中指出：“此三消者，其燥热同也。夫经中有言心肺气厥而渴者，有言肝瘅而渴者，有言脾热渴者，有言肾热渴者……虽五脏之部分不同，而病之所遇各异，其为燥热亡液一也。”可见刘氏对消渴病因病理的认识大体归纳为燥热与阴伤，且每多以燥热导致阴伤而较为常见。
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2.2 治法之争
赞同温阳补肾者认为消渴属下元虚冷，故治当温补下元。《外台秘要》极力推崇仲景肾气丸以治消渴。赵献可于《医贯》中曰：“故治消之法，无分上中下，先治肾为急，惟六味八味，及加减肾气丸，随证而服。”“若下消已极，大渴大燥，须加减八味丸料一升，内肉桂一两。”体现赵氏既重视治肾阴，但又不忘补肾阳这一学术思想。《薛己医案》中有用加味肾气丸(肾气丸去附子加五味子)治疗消渴以阴中求阳之载。张介宾于《景岳全书》中曰：“阳虚之消，谓宜补火，则人必不信，不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁木得雨，生意归巅，此无他，皆阳气使然”；“若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归丸、右归饮、八味地黄丸之类主之。”张氏因深受消渴之苦，其体会尤深，故十分强调温补肾阳这一重要治则。
反对温补肾阳的医家则认为，消渴病机既属“上下俱热”，故不当用温热之药。如刘河间于《三消论》中云：“夫寒物属阴，能养水而泻心；热物属阳，能养火而耗水。今肾水既不胜心火，则上下俱热，奈何以热药养水，欲令胜心火，岂不谬哉!”张从正更明确在《儒门事亲.三消之说当从当断》中指出：“以八味丸治渴，水未能生而火反助也，……肾本恶燥，又益之以火可乎?”这些医家倡寒凉为主治疗消渴之说，选方如刘河间自制之神芎丸(牵牛、滑石、大黄、黄芩、川芎、黄连、薄荷)、三黄丸(大黄、黄连、黄芩)等，其用药多用寒凉类。
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3 结语
历代医家在温阳补肾治疗消渴这一学术问题上，存在不少争议，赞成与反对者各执其说，据理力争，且能在理论上阐释其论点，临床上亦多获良效。主要原因与这些医家所处的时代背景如社会生活环境、师承关系、临床经历、治疗对象、思维方法和论治角度等诸方面的不同有关系。争议的双方均有深厚的理论基础和丰富的临床经验，其理法方药可资借鉴。然而，他们又各有一定的局限性，对于肾阳不足说不能轻易否决，应针对患者临床表现以及舌脉的不同综合辨证，正确掌握其应用条件和方法。其实肾阳不足这一现象可出现于消渴病早、中、晚三期，晚期以温阳补肾为正治，早中期也不应忽视肾阳不足这一情况，即使阴虚热象明显，在滋阴清热时也可稍佐肉桂、附子之类，既可引火归元，又可取到治未病——既病防变之目的。当然一见消渴，便用温肾法为主来治疗显然是走向了另一个极端，故临证时又切忌绝对化。如此，才能有效提高对消渴病的临床治疗水平。
作者简介：程汉桥，男，34岁，医学硕士，主治医师，现工作于中国中医研究院西苑医院内分泌科。专业方向：中西医结合治疗内分泌疾病，尤其在糖尿病及其各种慢性并发症的治疗方面积累了丰富的临床经验，对糖尿病的中医理论研究钻研颇深。现已发表学术论文14篇，专著2本，与人合著5本。地址：北京中国中医研究院西苑医院内分泌科。电话：62875599～281，邮政编码：100091。
(收稿日期 1998—08—18 修回日期 1998—10—16), 百拇医药
单位：程汉桥(中国中医研究院西苑医院内分泌科 北京 100091)
关键词：消渴(糖尿病)；温肾法
消渴病临床研究中 消渴病临床研究中，温补肾阳法为应用较少、争议较大、掌握较难而又不可忽视的一种治疗方法。深入研究温肾治疗消渴的学术之争，有利于正确利用和发展提高前人在这一方面的学术成果，更有利于对消渴病临床治疗水平的提高。本文试图在这一方面作一尝试，以供同道参考。
1 争论的源流
仲景首创消渴温补肾阳之法。《金匮要略.消渴小便不利淋》病篇曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”其后《外台秘要》对消渴病与肾阳虚之间的关系作了专门的理论阐述。曰：“虽渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阳痿弱，数小便者，皆是肾渴病也。”至宋金元时期，刘河间对温肾法提出了批驳。云：“凡见消渴，便用热药，误人多矣。《三消论》”张从正极力推崇河间之说，《儒门事亲.三消之说当从火断》谓：“五行之中，惟火能焚物。六气之中，惟火能消物。……消之证不同，归之火则一也。”竭力反对温肾治消渴的，还有明代医家刘纯等。
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尽管河间学派竭力反对温肾治消渴，但在河间之后采用温补肾阳的医家仍有不少。如戴思恭、楼英、赵献可、张景岳等大力倡行温肾学说，高度评价肾气丸在消渴病治疗中的意义。不少医家在这一治则的指导下，自行研究方药，这对于丰富温阳补肾治消渴的理论有较大的指导意义。
2 争论的中心内容
2.1 病机之争
关于消渴病的发病机理，双方差异较大。赞成温补肾阳说者认为本病性质属下元虚冷、命门火衰。如《外台秘要》说：“腰肾既冷，则不能蒸于上，谷气尽下为小便也，蒸即肺润，若下冷极，即阳气不能升，故肺干则热。”此说解释了消渴病肾阳虚弱致令多饮和尿甜等临床见症，提出了肾阳虚在本病中的主导地位。赵献可明确提出消渴病出现命门火衰，火不归元之理，并对消渴“三多”症有所发挥。《医贯》：“下焦命门火不归元，游于肺则为上消，游于胃则为中消”，“命门火衰，不能蒸熟水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水经，并行五经，其所饮之水未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溺一升，饮一斗溺一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。”张介宾认为：“又有阳不化气，则水经不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯润者，是皆真阳不足，水亏于下之消症也。《景岳全书》”可见张氏对肾阳亏虚与消渴之间关系认识颇深。孙一奎认为：“譬如釜中有水，以火暖之，又以板覆之，则暖气上腾，故板能润，若无火力，则水气不能上升，此板终不能润。《赤水玄珠全集》”孙氏十分形象地指出了肾阳不足致令消渴的机理。
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反对温补肾阳的医家认为，消渴病性上属于“上下俱热”，如河间于《三消论》中云：“叔世惟言肾虚不能制心火为上实热而下虚冷，……若肾水阴虚，则心火阳实，是谓阳实阴虚而上下俱热明矣。”对于消渴“三多”症的产生机理，刘氏认为系燥热怫郁，气液升降出入门户受阻，以致道路不通，气液不能布散全身所致。《三消论》：“盖燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能渗泻浸润于外，荣养百骸。故肠胃之外燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止，小便多出者，如其多饮，不能渗泄于肠胃之外，故溲数也。”又云：“中消者，胃也，渴而饮食多，小便黄。《经》曰：热能消谷，知热在中。”刘氏紧扣消渴病因乃燥热太甚之要核，其他临床征象也据此展开。张从正亦用火热为患解释消渴病机，《儒门事亲.三消之说当从火断》云：“故火在上者，善渴；火在中者，消谷善饥；火在上中者，善渴多饮而数溲；火在中下者，不渴而溲白液；火偏上中下者，饮多而数溲。”张氏倡行河间之说，亦极力赞同火热致病论，反对温肾治消渴这一理论。刘纯也十分赞同这一学术观念，《刘纯医学全集.玉机微义.消渴门》中指出：“此三消者，其燥热同也。夫经中有言心肺气厥而渴者，有言肝瘅而渴者，有言脾热渴者，有言肾热渴者……虽五脏之部分不同，而病之所遇各异，其为燥热亡液一也。”可见刘氏对消渴病因病理的认识大体归纳为燥热与阴伤，且每多以燥热导致阴伤而较为常见。
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2.2 治法之争
赞同温阳补肾者认为消渴属下元虚冷，故治当温补下元。《外台秘要》极力推崇仲景肾气丸以治消渴。赵献可于《医贯》中曰：“故治消之法，无分上中下，先治肾为急，惟六味八味，及加减肾气丸，随证而服。”“若下消已极，大渴大燥，须加减八味丸料一升，内肉桂一两。”体现赵氏既重视治肾阴，但又不忘补肾阳这一学术思想。《薛己医案》中有用加味肾气丸(肾气丸去附子加五味子)治疗消渴以阴中求阳之载。张介宾于《景岳全书》中曰：“阳虚之消，谓宜补火，则人必不信，不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁木得雨，生意归巅，此无他，皆阳气使然”；“若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归丸、右归饮、八味地黄丸之类主之。”张氏因深受消渴之苦，其体会尤深，故十分强调温补肾阳这一重要治则。
反对温补肾阳的医家则认为，消渴病机既属“上下俱热”，故不当用温热之药。如刘河间于《三消论》中云：“夫寒物属阴，能养水而泻心；热物属阳，能养火而耗水。今肾水既不胜心火，则上下俱热，奈何以热药养水，欲令胜心火，岂不谬哉!”张从正更明确在《儒门事亲.三消之说当从当断》中指出：“以八味丸治渴，水未能生而火反助也，……肾本恶燥，又益之以火可乎?”这些医家倡寒凉为主治疗消渴之说，选方如刘河间自制之神芎丸(牵牛、滑石、大黄、黄芩、川芎、黄连、薄荷)、三黄丸(大黄、黄连、黄芩)等，其用药多用寒凉类。
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3 结语
历代医家在温阳补肾治疗消渴这一学术问题上，存在不少争议，赞成与反对者各执其说，据理力争，且能在理论上阐释其论点，临床上亦多获良效。主要原因与这些医家所处的时代背景如社会生活环境、师承关系、临床经历、治疗对象、思维方法和论治角度等诸方面的不同有关系。争议的双方均有深厚的理论基础和丰富的临床经验，其理法方药可资借鉴。然而，他们又各有一定的局限性，对于肾阳不足说不能轻易否决，应针对患者临床表现以及舌脉的不同综合辨证，正确掌握其应用条件和方法。其实肾阳不足这一现象可出现于消渴病早、中、晚三期，晚期以温阳补肾为正治，早中期也不应忽视肾阳不足这一情况，即使阴虚热象明显，在滋阴清热时也可稍佐肉桂、附子之类，既可引火归元，又可取到治未病——既病防变之目的。当然一见消渴，便用温肾法为主来治疗显然是走向了另一个极端，故临证时又切忌绝对化。如此，才能有效提高对消渴病的临床治疗水平。
作者简介：程汉桥，男，34岁，医学硕士，主治医师，现工作于中国中医研究院西苑医院内分泌科。专业方向：中西医结合治疗内分泌疾病，尤其在糖尿病及其各种慢性并发症的治疗方面积累了丰富的临床经验，对糖尿病的中医理论研究钻研颇深。现已发表学术论文14篇，专著2本，与人合著5本。地址：北京中国中医研究院西苑医院内分泌科。电话：62875599～281，邮政编码：100091。
(收稿日期 1998—08—18 修回日期 1998—10—16), 百拇医药