试论温病病因学说
作者：马 健
单位：马 健(南京中医药大学 南京 210029)
关键词：温病；病因
中国中医基础医学杂志990201 病因是疾病发生的原因。温病的致病原因总体而言是温邪，具体地讲是指外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪。这类病邪主要包括“六淫”外邪中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪以及“伏寒化温”的温热病邪、温毒病邪、疠气等。温病病因学说是前人长期与外感热病作斗争的过程中，不断总结、升华而逐渐形成和发展起来的，对其进行深入研究，不仅能够深化中医基础理论、指导临床实践，而且有助于促进温病的病原学防治工作的开拓和发展。
1 温病病因的历史回顾
前代医家对温病病因的认识，经历了艰苦、漫长的探索，并迭有变化。归而纳之，大体有如下演变和发展。
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1.1 “六气”过则为灾说 这是最早的“六气”致病说。《左传》谓：六气曰阴阳风雨晦明也。分为四时，序为五节，过则为灾。此即“淫生六疾”、“过则为灾”之意。然而，气候变化太过，固然能致人于病，气候不及或气候正常，也会发生外感疾病。因此，这种“过则为灾”说带有片面性。
1.2 伤寒说 《素问.热论》篇：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《素问.阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温。”不仅认为一切外感疾病，都是伤于寒邪所致，而且直接指明温病的致病原因是“冬伤于寒”。《难经》“伤寒有五”之说，更进而将湿温、热病、温病都纳入伤寒范围，不言而喻，将一切外感热病，都归之于冬受寒邪，就从根本上混淆了各种外感疾病致病原因的性质特点。同源异病，于理欠通。
1.3 “伏阳”致温说 北宋医家韩祗和认为：导致伏气温病的原因并不是寒邪，而是被寒邪郁折于内的“伏阳”。从病因学角度，突出伏气温病的温热特性，使病因与辨证特点相互统一，这较之伏寒化温说有了较大进步。但揆其阳气之所以内伏，仍是由于寒邪的郁折。故韩氏意欲摆脱寒邪，而实际仍没有跳出伤寒学说。
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1.4 非时之气说 王叔和将温疫之所以流行，“长幼之病多相似者”，归咎于四时之气候反常，如春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，即“非其时而有其气”。按王氏此说虽有一定意义，但在四时正常气候条件下而疫病流行者，亦往往有之。因此，将疫病完全归因于“非其时而有其气”，显然与实际不符。
1.5 戾气说 戾气致病说巢元方首先提出，《诸病源候论》认为：时气、温病，都是“人感乖戾之气而生病”。至明代吴又可始将戾气作为温疫病的直接致病原因。戾气亦称异气、杂气、厉气。吴氏认为：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”这种戾气致病说的主要精神是：①戾气是一种致病物质；②邪自口鼻而入；③戾气致病有种属特异性；④一气自成一病，为病种种是知气之不一；⑤有病位选择性，有某气专入某脏腑经络，专发为某病者。吴氏这些观点，得到其后中医界的一致肯定，并给予高度评价。
1.6 外感六淫与六淫化热说 《素问.至真要大论》：“夫百病之生也，皆伤于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”故后世有“外感不外六淫，民病当分四气”之说。温病为外感疾病，其致病原因，自当由于外感六淫，但外感病有外感风寒和外感温热两大类，疾病类别不同其致病原因亦当有别，因此，温病致病原因，仅提外感六淫，亦未免失之笼统，所以后来有六淫化热说，主此说者，认为温病之所以具有温热特性，主要是六淫之邪从热而化所致，即风热、暑热、湿热、燥热诸邪。
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1.7 温热病毒说 这是全国统编教材第二版《温病学》所提出的新观点。这种观点，为使温病病因不违背科学常识，是有其一定意义的。但“病毒”这一名称，与西医学所谈的病毒，在概念上易于混淆。
1.8 邪毒说 这是近年来有些学者因对原来的温病病因说感到不能满意所提出的新观点。这种观点，为运用清热解毒药治疗温病中绝大多数的传染病和感染性疾病，提供了理论依据，也阐明了构成温病的主要原因，并不是四时的气候变化，其用心和出发点都十分可贵。但这种致病原因的邪毒，与传统认为的邪盛为毒和温病过程中的热盛为毒、热聚成毒以及温毒为患等，在“毒”的概念上未能明确区分，且将所有温热疾病的原因都归之于“邪毒”，这也很难从根本上阐述清楚各种温病病因的各具温病病因的各具特性和其致病特点。
总而言之，随着时代的发展，临床经验的积累，前人对温病病因的认识日臻完善。虽然，目前温病病因学说的内容还不完全整齐化一，既有“六淫致病说”的风、暑、湿、燥诸邪，也有“伏寒化温说”的温热病邪，以及温毒、疠气等病邪，但这些温邪都具有以下共同特点：其一，从外感受，即上列温邪都存在于自然界中，从口鼻或皮毛侵入人体；其二，性质属热，上列诸邪虽致病各有特点，但均温热性质显著，致病后出现发热及相关热象；其三，致病迅速，外邪侵入人体大多来势较急，发病较快，与一般七情内伤起病较缓者有所不同；其四，致病与时令季节密切相关，故又称为时令温邪，或称时邪；其五，病位有别，上列诸邪由于各具有不同的特性，因此侵入人体的好犯部位不尽相同，如风热病邪多先犯上焦肺卫，暑热病邪侵犯足阳明胃经，而湿热病邪则好犯中焦脾胃。
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2 温病病因学说的基本特点
温病病因学说与现代病原微生物学有着本质的差异，把握其基本特点，对于理解温病病因学说的内涵并正确运用于临床实际具有十分重要的意义。温病病因学说的基本特点至少包括以下两方面。
2.1 以“辨证求因”为立论基础和认识方法 “辨证求因”的实质，就是通过现象的分析来探求内在的本质，这既是探索温病致病原因并建立温病病因学的基础，同时也是临床辨证推求病因并进而指导治疗的基本方法。可见，前人建立温病病因学说主要是以临床证候为依据的，即根据温病初起临床表现的不同，结合气候等其它因素来推断其病因的差异。换言之，临床上对不同温病病因的认识，也只能是主要根据发病初起的证候差异来推论。钱天来的“受本难知，发则可辨，因发知受”之论，可谓对中医温病病因学说立论基础和认识方法的精辟归纳。“受本难知”是指感受外邪，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪与人体正气相互作用，并导致正气的生理功能障碍，出现相应的临床表现时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的客观依据，即所谓“发则可辨”。“因发知受”则是强调中医对感受病邪的判断，必须通过分析临床所出现的证候表现而确立，这与现代的“黑箱理论”有着惊人的一致性。总而言之，“辨证求因”既是建立病因理论的基础，又是临床认识病因的方法，它与现代病原生物学以实验观察为立论基础和认识方法截然有别。
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2.2 从“天人相应”观念出发，联系四时气候变化来推求病因 中医学的“天人相应”观念贯穿于各方面，对温病病因学说也有深刻影响。“天人相应”的基本精神是人与自然环境相统一，自然界的各种因素，如四时的气候变化等无不时刻对人体发生影响，而人体又有适应这种影响的能力，从而保持着内外环境的动态平衡。一旦这种平衡遭到破坏，或是外界的影响超过了机体的适应能力，或是机体适应外界的能力下降，均可导致疾病的发生。鉴于温病属于外感病的范畴，发病具有感受外邪的特征和季节性，因此前人在阐述其病因时，除了以“辨证求因”为基础外，还联系自然界一年四季的不同气候变化来加以论证，从而形成了“四时六气”的病因理论。《灵枢.百病始生》说：“夫百病之始也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”这是关于四时六气致病的较早期论述。后世温病学家陈平伯说：“外感不外六淫，民病当分四气”，实即渊源于此。
但须指出，对于外感六淫的概念，在今天来看，不能把它仅看成一种物理性的气象致病因素，而应该认为它包括了致病的微生物在内。由于当时的条件限制，不可能明确地认识到病原微生物的存在，只能把当时明显感觉到的气候因素作为致病的主因而加以论证，并在实践中形成了辨证施治的完整体系而能够有效地指导临床。
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3 温病病因学说的临床意义
通过以上讨论可以看出，温病病因学说是在实践中产生，又用以指导临床实践的。它的临床意义已远远不限于阐述温病的发生原因，而更重要的是指导临床辨证论治。从一定意义上说，温病病因学说可以看成是辨证论治体系中的一个组成部分。实践证明，运用温病病因学说指导临床，其意义可归纳为以下几方面。
3.1 揭示发病特点 不同病邪所导致的各种温病，不仅临床表现不同，而且其发病也各具特点，如风热病邪致病以春季为多，起病较急骤，传变甚速，初起病位多在肺卫，但为时短暂，很快即可内传入里，除可顺传阳明外，还可“逆传心包”而致病情发生急剧的变化。叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，即是对风热病邪致病特点的精辟概括。暑属火热之邪，其炎热之性较一般温热之邪为甚，其致病有严格的季节性，仅限于炎夏盛暑之季，其侵入人体也与一般温病初起病发于表的规律有所不同，初起时邪即入阳明气分而很少有卫分过程，传变极速，正如邵根仙所说：“暑之伤人也，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”。湿热病邪是具有湿和热两重性质的外感病邪。湿为阴邪，热为阳邪，两者相合，既有湿的特点，又有热的属性，所以湿热病邪引起的湿温病具有与一般温热性质疾病所不同的特点。湿热病邪虽一年四季均可产生，但发病以长夏季节为多，病位以中焦脾胃为中心，起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。如薛生白说：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。”燥热病邪的致病特点与风热病邪相近，而不同之处在于干燥之性尤为突出。其致病主要限于秋季，病位以肺为主，发病初起即有明显的津液受伤表现。即如《素问.阴阳应象大论》所说：“燥盛则干”。温热病邪是一种致病后即以里热偏盛为主要特点的外感病邪，它是导致春季春温病发生的主要原因。温热病邪致病不仅里热甚，阴伤著，而且病情复杂，变化多而快。王孟英形容其病情变化犹如“抽蕉剥茧，层出不穷”，充分体现其邪热深重、复杂多变的特点。可见，温病病因学说揭示了各种病邪的发病季节、邪犯的途径和病位、起病缓急、演变趋势等，掌握了病因学说就可以对这些不同的特点从理论上予以分析，藉以揭示其本质。
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3.2 区分证候类型 临床辨证的关键在于确立证候类型，而不同病邪所导致的温病，其区别的主要依据是初起的证候类型有何特点。所以，病因学说的意义不仅是解释不同温病的致病原因，更重要的是区分证候类型。“六淫”温邪致病不但有明显的季节性以及病位的差异，而且还相应地有着特定的临床表现。如风热病邪侵袭肺卫后，临床多见发热、微恶风寒、头痛、少汗、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫风热证候。暑热病邪所引起的暑温病初起即见壮热、大汗、头晕面赤、心烦口渴、脉象洪大等热盛阳明气分的证候。湿热病邪致病初起除见邪从外受，困遏肌表的恶寒、身重、身热不扬等症状外，并伴有湿困脾胃的脘痞腹胀、恶心、便溏，以及头重如裹、神情呆顿等湿阻清阳的症状。这种内外合邪、卫气同病的证候表现是湿热病邪所致湿温病的重要特点。燥热病邪致病除有风热发热、微恶寒等卫表类风热表证外，同时还伴有干咳少痰、鼻干咽燥等燥热在肺见症，这是本证的特点，也是与风温初起风热袭于肺卫证的主要区别点。温热病邪发病初起即表现出热邪在里的症象，病位较深，且呈郁伏难透之势。其中有热在气分者，可见高热、烦渴、口苦、溲赤、苔黄等症；热在营分者，可见身灼热、躁扰，时或谵语、斑疹隐隐等症。这些不同的证候类型主要见于四时温病发病初起，是临床按时辨病的主要依据。从现代医学角度而言，风热、燥热病邪所致温病，多属呼吸系统疾患，湿热病邪所致温病，多为消化系统疾患，而暑热、温热病邪所致温病，则多属中枢神经系统的感染性疾患。可见，温病病因学说对于区分温病的证候类型有着积极的临床指导意义。
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3.3 指导立法制方 在病因学说指导下“辨证求因”、区分证型，不仅是为了辨别四时温病，而且是治疗上立法制方的根据所在。叶天士在《外感温热篇》所云“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流”，“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”，即是“审因论治”的范例。从临床角度而言，不同的温邪，其所致证候表现不同，因此相应的治法处方也就各异。如风热病邪犯于卫表，肺卫失于宣肃之证，当用辛散凉泄之剂以疏散卫表之风热，可选桑菊饮或银翘散。暑热燔炽阳明，蒸腾内外，表里俱热之证，当以辛寒之剂，清热保津，透热外达，代表方为白虎汤。湿热困遏肌表，郁遏卫阳之证，治当用芳香宣透之品，以疏化肌表之湿邪，可用三仁汤或藿朴夏苓汤。燥热病邪犯于肺卫证，治当用辛凉清润之品疏解肺卫燥热之邪，代表方可选桑杏汤。可见，“六淫”温邪中的风热、暑热、湿热、燥热等邪，不仅各有其特定的证候表现，而且在治疗上也相应有疏散风热、清涤暑热、透化湿热、凉润燥热等一套大法和主方。所以病因学说既是辨证上“辨证求因”，区分证候的理论基础，又是治疗上“审因论治”、立法制方的指导原则。
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综上可见，温病病因学说的临床意义，决非仅仅在于揭示温热病所感受的邪气及其性质，更重要的在于揭示发病特点、区分证候类型以及指导立法制方。
4 温病病因学说的再认识
基于以上对于温病病因学说的论述，结合临床实际，提出几点不成熟看法，或许对于正确把握温病病因学说或促进该学说的发展有所裨益。
4.1 “六淫”病因说的局限性
温病的病因学说，由于受“外感不外六淫，民病当分四气”之说的影响，传统上始终把“六淫”作为温病的主因看待。温病的六淫致病说在一定的历史阶段有其先进性。如战国至唐代，对温病病因的认识都是根据《内经》“冬伤于寒，春必病温”立论，即伏寒化温——伏气说。宋代郭白云在《伤寒补亡论》中指出：发于春天的温病，除了冬寒内伏者外，尚有感受春令之气而病者。这较之把春温的病因仅看作是“冬伤于寒”，显然有了很大进步。明代汪石山在此基础上创立了温病新感说，为尔后医家认识到一年四季皆可感受当令之邪而病温者，给予了很大启迪，如春季感受风邪致病者为风温，治宜疏风泄热，夏月感受暑邪致病者为暑温，治宜清暑泄热，夏秋季感受湿热之邪致病者为湿温，治宜化湿清热；秋季感受燥热致病者为秋燥，治宜润燥泄热；冬季感受风热之邪致病者为冬温，治亦宜疏风泄热。这较之治疗伏寒化温，单纯以清里热为主，有了很大进步。由此可见，六淫病因说扩大了对温病病种的认识，并在辨证求因、审因论治方面，都有一定的理论价值，从而体现了温病六淫致病说的历史先进性，并直至目前仍指导着临床的辨证与治疗。
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但也应该看到温病六淫病因说具有很大的局限性，主要表现在：其一，六淫为病的概念比较笼统，局限了对温病病种的认识。六淫中寒邪，不能成为温病的致病原因。古人认为：冬伤于寒，感而即病者为伤寒，不即病而发于春夏者谓之温与暑。这种把伤寒与温暑的致病原因，皆看成是外受寒邪，就从根本上混淆了伤寒与温暑的概念。六淫中的“火”，实际上是指感受外邪后的病理变化，即所谓“五气皆从火化”。所以，六淫中能引起温热病变的只有风、暑、湿、燥四种病邪，而临床所见的温热病种却有数十种之多。病种的不同，必然根源于病因的有别。病因仅此四种，缘何有此诸多病种?即使结合患者体质因素，也尚不能解释清楚诸多的温热病种，何况把不同病种的区别都归因于体质因素，也不符合实际。一病必有一因，一因而致多病，无论在逻辑上和事实上都不能成立。如夏季暑气当令，按照六淫致病说，由此而形成的病邪为暑热病邪，而其为病，有“夏暑发自阳阴”者，有暑邪直犯肝经或心包，而发为暑风暑厥者，有发为“暑瘵”的，有发为“暑秽”的。同是感受暑邪，何以病变不一?从现在的观点分析，这些病证虽均是发于暑季，但其致病原因并不相同，因而其临床表现和传变规律等皆各有特点，治疗方法亦各有所异，实际包含了诸如中暑、乙脑、钩端螺旋体病等等在内。今混而称之为感受暑热病邪，实掩盖了暑月多种疾病的各自特点。足见六淫为病的概念是比较笼统的，它对病因的阐述不可能反映各个疾病的本质特性。六气主病、四时分证之说，不可避免地会使对温病病种的认识受到局限。
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其二，六淫病因说对温病病原的防治缺少有效的指导意义。温病包括了相当一部分的传染病，根据六淫病因说，在其未发生症状时，是不可能知其是感受了风热病邪，抑或是暑热、湿热、燥热病邪的，因而也就不可能进行病因学预防。即使已经发生症状而表现为风热、或暑热、湿热、燥热病变，根据六淫病因说，采取相应的防范措施，亦未能杜绝其传播流行。因此，六淫病因说对温病病因学的预防，是缺少积极的现实意义的。
综上所述，从目前而言，“六淫”病因说仍在有效地指导临床，尚没有更为合理、准确、科学的病因学说取而代之，但“六淫”病因说的概念比较笼统，局限了对温病病种的认识，以及对温病病原防治缺少有效的指导意义等局限性也是客观存在的现实。
4.2 “六淫”病因说的发病学意义
实践表明，从感受病到发生病变是有一个过程的。但在其已经受邪而尚未发生症状时，如按照六淫病因说，是不可能认识外邪已侵及机体的，只有在人体发病后，才能据其症状而推断其为六淫中的何种病邪致病。正如钱天来所云：“受本难知，发则可辨，因发知受。”而从病原生物学的观点出发，在其受邪而尚未发生症状时，有可能通过现代检测手段得到证实。由此可见，病原生物学与六淫说所认识的病因学内容并不相同，前者重在客观实体，后者重在临床表现。如大叶性肺炎，虽均为肺炎链球菌致病，但其初起临床表现，有呈风寒表证的，有呈风热表证的。如从六淫致病说分析，是两种完全不同的疾病，前者属风寒，后者属风热。病证性质不同，其治疗方法亦有原则区别，前者主用辛温发汗，后者主用辛凉解表。以上论述充分证明，虽同一致病因素侵犯人体，但发病与否，与人体正气的强弱有关，而其发病后的表现，则是病邪作用于人体后正邪相争的具体表现。因此，温病六淫说真正富有意义的是属于发病学概念，它是病邪作用于人体后邪正斗争反映的理论概括，是据证候表现而确定其属性和病变机理的，故在辨证治疗中具有普遍的指导意义。
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辨证施治是中医学的最大特色，如果认为既然温病很多疾病的原因是病原微生物，就只需进行病原学治疗而不需辨证施治，这显然是错误的。且不说目前还不具备每一疾病都有针对性病原微生物的特效方药，尚需辨证施治，即使每一种疾病都有针对病原微生物的特效方药，也仍然需要辨证施治。因病原学治疗只是针对病邪的一方面，所以它有不可避免的片面性。而辨证施治，则是根据邪正斗争反应以及其它各种因素综合考虑的，因此它比较全面而合理。但在辨证施治的基础上，结合对病因的认识，进行对因治疗，则不仅能够有效地控制疾病的发展、蔓延，而且能够明显提高治疗效果。如青蒿素，不仅适用于各型疟疾，而且疗效迅速、可靠。只寻求病因学治疗而忽视辨证施治，固属片面，而只强调辨证施治，轻视病原学治疗，亦并非全面。正因为“六淫”病因说所具有的发病学意义，才使该学说仍能有效地指导临床的辨证施治，并成为中医学的基本内容之一。
4.3 以唯物辩证观探求温病病因学
温病包括了很多种传染病和感染性疾病，其致病原因，究竟是气候因素，还是别有原因?明代吴又可早就指出，是气候因素之外的另一种物质——戾气，亦称异气、杂气、厉气。由于历史条件的限制，吴又可尚不可能认清这种致病物质究竟是什么样的物质，但其“戾气”说的先进性、科学性，则得到中外医学界的一致称誉。不同的疾病，必由不同的原因所引起，这是为人们的常识所熟知。六淫致病学说不易从根本上解释清各种疾病的特性，而病原微生物的各具特性，决定了各种传染病、感染性疾病各有其特点，这对掌握疾病发生发展规律和采取相应的预防性措施，都十分有意义。因此，温病的病因学应在继承吴又可“戾气”说的基础上，尊重病原微生物的客观实际，借助现代先进技术设备，借鉴其它学科的成就，加以具体论述。只有在一病一因的思想指导下，才能不为“六气主病，四时分证”所拘，从而扩大对温病病种的认识；才能掌握每一疾病的发生发展规律，从而有效地进行病原学防治。从温病致病原因上承认病原微生物，当然不应全盘否认气候因素对温病发病的影响。毫无疑问，四时气候变化，无论对病原微生物的滋生、繁殖，还是对人体的受邪发病，都有不容置疑的影响，但这毕竟是诱因和条件。
综上可见，创立既能有效指导临床遣方用药，又能准确反应温病致病因子的特性，能够促进温病预防医学开展的崭新病因学说体系，是中医温病学研究领域中一项跨世纪的重大课题。
(收稿日期 1998—01—08 修回日期 1998—10—16), 百拇医药
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关键词：温病；病因
中国中医基础医学杂志990201 病因是疾病发生的原因。温病的致病原因总体而言是温邪，具体地讲是指外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪。这类病邪主要包括“六淫”外邪中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪以及“伏寒化温”的温热病邪、温毒病邪、疠气等。温病病因学说是前人长期与外感热病作斗争的过程中，不断总结、升华而逐渐形成和发展起来的，对其进行深入研究，不仅能够深化中医基础理论、指导临床实践，而且有助于促进温病的病原学防治工作的开拓和发展。
1 温病病因的历史回顾
前代医家对温病病因的认识，经历了艰苦、漫长的探索，并迭有变化。归而纳之，大体有如下演变和发展。
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1.1 “六气”过则为灾说 这是最早的“六气”致病说。《左传》谓：六气曰阴阳风雨晦明也。分为四时，序为五节，过则为灾。此即“淫生六疾”、“过则为灾”之意。然而，气候变化太过，固然能致人于病，气候不及或气候正常，也会发生外感疾病。因此，这种“过则为灾”说带有片面性。
1.2 伤寒说 《素问.热论》篇：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《素问.阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温。”不仅认为一切外感疾病，都是伤于寒邪所致，而且直接指明温病的致病原因是“冬伤于寒”。《难经》“伤寒有五”之说，更进而将湿温、热病、温病都纳入伤寒范围，不言而喻，将一切外感热病，都归之于冬受寒邪，就从根本上混淆了各种外感疾病致病原因的性质特点。同源异病，于理欠通。
1.3 “伏阳”致温说 北宋医家韩祗和认为：导致伏气温病的原因并不是寒邪，而是被寒邪郁折于内的“伏阳”。从病因学角度，突出伏气温病的温热特性，使病因与辨证特点相互统一，这较之伏寒化温说有了较大进步。但揆其阳气之所以内伏，仍是由于寒邪的郁折。故韩氏意欲摆脱寒邪，而实际仍没有跳出伤寒学说。
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1.4 非时之气说 王叔和将温疫之所以流行，“长幼之病多相似者”，归咎于四时之气候反常，如春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，即“非其时而有其气”。按王氏此说虽有一定意义，但在四时正常气候条件下而疫病流行者，亦往往有之。因此，将疫病完全归因于“非其时而有其气”，显然与实际不符。
1.5 戾气说 戾气致病说巢元方首先提出，《诸病源候论》认为：时气、温病，都是“人感乖戾之气而生病”。至明代吴又可始将戾气作为温疫病的直接致病原因。戾气亦称异气、杂气、厉气。吴氏认为：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”这种戾气致病说的主要精神是：①戾气是一种致病物质；②邪自口鼻而入；③戾气致病有种属特异性；④一气自成一病，为病种种是知气之不一；⑤有病位选择性，有某气专入某脏腑经络，专发为某病者。吴氏这些观点，得到其后中医界的一致肯定，并给予高度评价。
1.6 外感六淫与六淫化热说 《素问.至真要大论》：“夫百病之生也，皆伤于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”故后世有“外感不外六淫，民病当分四气”之说。温病为外感疾病，其致病原因，自当由于外感六淫，但外感病有外感风寒和外感温热两大类，疾病类别不同其致病原因亦当有别，因此，温病致病原因，仅提外感六淫，亦未免失之笼统，所以后来有六淫化热说，主此说者，认为温病之所以具有温热特性，主要是六淫之邪从热而化所致，即风热、暑热、湿热、燥热诸邪。
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1.7 温热病毒说 这是全国统编教材第二版《温病学》所提出的新观点。这种观点，为使温病病因不违背科学常识，是有其一定意义的。但“病毒”这一名称，与西医学所谈的病毒，在概念上易于混淆。
1.8 邪毒说 这是近年来有些学者因对原来的温病病因说感到不能满意所提出的新观点。这种观点，为运用清热解毒药治疗温病中绝大多数的传染病和感染性疾病，提供了理论依据，也阐明了构成温病的主要原因，并不是四时的气候变化，其用心和出发点都十分可贵。但这种致病原因的邪毒，与传统认为的邪盛为毒和温病过程中的热盛为毒、热聚成毒以及温毒为患等，在“毒”的概念上未能明确区分，且将所有温热疾病的原因都归之于“邪毒”，这也很难从根本上阐述清楚各种温病病因的各具温病病因的各具特性和其致病特点。
总而言之，随着时代的发展，临床经验的积累，前人对温病病因的认识日臻完善。虽然，目前温病病因学说的内容还不完全整齐化一，既有“六淫致病说”的风、暑、湿、燥诸邪，也有“伏寒化温说”的温热病邪，以及温毒、疠气等病邪，但这些温邪都具有以下共同特点：其一，从外感受，即上列温邪都存在于自然界中，从口鼻或皮毛侵入人体；其二，性质属热，上列诸邪虽致病各有特点，但均温热性质显著，致病后出现发热及相关热象；其三，致病迅速，外邪侵入人体大多来势较急，发病较快，与一般七情内伤起病较缓者有所不同；其四，致病与时令季节密切相关，故又称为时令温邪，或称时邪；其五，病位有别，上列诸邪由于各具有不同的特性，因此侵入人体的好犯部位不尽相同，如风热病邪多先犯上焦肺卫，暑热病邪侵犯足阳明胃经，而湿热病邪则好犯中焦脾胃。
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2 温病病因学说的基本特点
温病病因学说与现代病原微生物学有着本质的差异，把握其基本特点，对于理解温病病因学说的内涵并正确运用于临床实际具有十分重要的意义。温病病因学说的基本特点至少包括以下两方面。
2.1 以“辨证求因”为立论基础和认识方法 “辨证求因”的实质，就是通过现象的分析来探求内在的本质，这既是探索温病致病原因并建立温病病因学的基础，同时也是临床辨证推求病因并进而指导治疗的基本方法。可见，前人建立温病病因学说主要是以临床证候为依据的，即根据温病初起临床表现的不同，结合气候等其它因素来推断其病因的差异。换言之，临床上对不同温病病因的认识，也只能是主要根据发病初起的证候差异来推论。钱天来的“受本难知，发则可辨，因发知受”之论，可谓对中医温病病因学说立论基础和认识方法的精辟归纳。“受本难知”是指感受外邪，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪与人体正气相互作用，并导致正气的生理功能障碍，出现相应的临床表现时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的客观依据，即所谓“发则可辨”。“因发知受”则是强调中医对感受病邪的判断，必须通过分析临床所出现的证候表现而确立，这与现代的“黑箱理论”有着惊人的一致性。总而言之，“辨证求因”既是建立病因理论的基础，又是临床认识病因的方法，它与现代病原生物学以实验观察为立论基础和认识方法截然有别。
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2.2 从“天人相应”观念出发，联系四时气候变化来推求病因 中医学的“天人相应”观念贯穿于各方面，对温病病因学说也有深刻影响。“天人相应”的基本精神是人与自然环境相统一，自然界的各种因素，如四时的气候变化等无不时刻对人体发生影响，而人体又有适应这种影响的能力，从而保持着内外环境的动态平衡。一旦这种平衡遭到破坏，或是外界的影响超过了机体的适应能力，或是机体适应外界的能力下降，均可导致疾病的发生。鉴于温病属于外感病的范畴，发病具有感受外邪的特征和季节性，因此前人在阐述其病因时，除了以“辨证求因”为基础外，还联系自然界一年四季的不同气候变化来加以论证，从而形成了“四时六气”的病因理论。《灵枢.百病始生》说：“夫百病之始也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”这是关于四时六气致病的较早期论述。后世温病学家陈平伯说：“外感不外六淫，民病当分四气”，实即渊源于此。
但须指出，对于外感六淫的概念，在今天来看，不能把它仅看成一种物理性的气象致病因素，而应该认为它包括了致病的微生物在内。由于当时的条件限制，不可能明确地认识到病原微生物的存在，只能把当时明显感觉到的气候因素作为致病的主因而加以论证，并在实践中形成了辨证施治的完整体系而能够有效地指导临床。
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3 温病病因学说的临床意义
通过以上讨论可以看出，温病病因学说是在实践中产生，又用以指导临床实践的。它的临床意义已远远不限于阐述温病的发生原因，而更重要的是指导临床辨证论治。从一定意义上说，温病病因学说可以看成是辨证论治体系中的一个组成部分。实践证明，运用温病病因学说指导临床，其意义可归纳为以下几方面。
3.1 揭示发病特点 不同病邪所导致的各种温病，不仅临床表现不同，而且其发病也各具特点，如风热病邪致病以春季为多，起病较急骤，传变甚速，初起病位多在肺卫，但为时短暂，很快即可内传入里，除可顺传阳明外，还可“逆传心包”而致病情发生急剧的变化。叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，即是对风热病邪致病特点的精辟概括。暑属火热之邪，其炎热之性较一般温热之邪为甚，其致病有严格的季节性，仅限于炎夏盛暑之季，其侵入人体也与一般温病初起病发于表的规律有所不同，初起时邪即入阳明气分而很少有卫分过程，传变极速，正如邵根仙所说：“暑之伤人也，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”。湿热病邪是具有湿和热两重性质的外感病邪。湿为阴邪，热为阳邪，两者相合，既有湿的特点，又有热的属性，所以湿热病邪引起的湿温病具有与一般温热性质疾病所不同的特点。湿热病邪虽一年四季均可产生，但发病以长夏季节为多，病位以中焦脾胃为中心，起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。如薛生白说：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。”燥热病邪的致病特点与风热病邪相近，而不同之处在于干燥之性尤为突出。其致病主要限于秋季，病位以肺为主，发病初起即有明显的津液受伤表现。即如《素问.阴阳应象大论》所说：“燥盛则干”。温热病邪是一种致病后即以里热偏盛为主要特点的外感病邪，它是导致春季春温病发生的主要原因。温热病邪致病不仅里热甚，阴伤著，而且病情复杂，变化多而快。王孟英形容其病情变化犹如“抽蕉剥茧，层出不穷”，充分体现其邪热深重、复杂多变的特点。可见，温病病因学说揭示了各种病邪的发病季节、邪犯的途径和病位、起病缓急、演变趋势等，掌握了病因学说就可以对这些不同的特点从理论上予以分析，藉以揭示其本质。
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3.2 区分证候类型 临床辨证的关键在于确立证候类型，而不同病邪所导致的温病，其区别的主要依据是初起的证候类型有何特点。所以，病因学说的意义不仅是解释不同温病的致病原因，更重要的是区分证候类型。“六淫”温邪致病不但有明显的季节性以及病位的差异，而且还相应地有着特定的临床表现。如风热病邪侵袭肺卫后，临床多见发热、微恶风寒、头痛、少汗、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫风热证候。暑热病邪所引起的暑温病初起即见壮热、大汗、头晕面赤、心烦口渴、脉象洪大等热盛阳明气分的证候。湿热病邪致病初起除见邪从外受，困遏肌表的恶寒、身重、身热不扬等症状外，并伴有湿困脾胃的脘痞腹胀、恶心、便溏，以及头重如裹、神情呆顿等湿阻清阳的症状。这种内外合邪、卫气同病的证候表现是湿热病邪所致湿温病的重要特点。燥热病邪致病除有风热发热、微恶寒等卫表类风热表证外，同时还伴有干咳少痰、鼻干咽燥等燥热在肺见症，这是本证的特点，也是与风温初起风热袭于肺卫证的主要区别点。温热病邪发病初起即表现出热邪在里的症象，病位较深，且呈郁伏难透之势。其中有热在气分者，可见高热、烦渴、口苦、溲赤、苔黄等症；热在营分者，可见身灼热、躁扰，时或谵语、斑疹隐隐等症。这些不同的证候类型主要见于四时温病发病初起，是临床按时辨病的主要依据。从现代医学角度而言，风热、燥热病邪所致温病，多属呼吸系统疾患，湿热病邪所致温病，多为消化系统疾患，而暑热、温热病邪所致温病，则多属中枢神经系统的感染性疾患。可见，温病病因学说对于区分温病的证候类型有着积极的临床指导意义。
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3.3 指导立法制方 在病因学说指导下“辨证求因”、区分证型，不仅是为了辨别四时温病，而且是治疗上立法制方的根据所在。叶天士在《外感温热篇》所云“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流”，“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”，即是“审因论治”的范例。从临床角度而言，不同的温邪，其所致证候表现不同，因此相应的治法处方也就各异。如风热病邪犯于卫表，肺卫失于宣肃之证，当用辛散凉泄之剂以疏散卫表之风热，可选桑菊饮或银翘散。暑热燔炽阳明，蒸腾内外，表里俱热之证，当以辛寒之剂，清热保津，透热外达，代表方为白虎汤。湿热困遏肌表，郁遏卫阳之证，治当用芳香宣透之品，以疏化肌表之湿邪，可用三仁汤或藿朴夏苓汤。燥热病邪犯于肺卫证，治当用辛凉清润之品疏解肺卫燥热之邪，代表方可选桑杏汤。可见，“六淫”温邪中的风热、暑热、湿热、燥热等邪，不仅各有其特定的证候表现，而且在治疗上也相应有疏散风热、清涤暑热、透化湿热、凉润燥热等一套大法和主方。所以病因学说既是辨证上“辨证求因”，区分证候的理论基础，又是治疗上“审因论治”、立法制方的指导原则。
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综上可见，温病病因学说的临床意义，决非仅仅在于揭示温热病所感受的邪气及其性质，更重要的在于揭示发病特点、区分证候类型以及指导立法制方。
4 温病病因学说的再认识
基于以上对于温病病因学说的论述，结合临床实际，提出几点不成熟看法，或许对于正确把握温病病因学说或促进该学说的发展有所裨益。
4.1 “六淫”病因说的局限性
温病的病因学说，由于受“外感不外六淫，民病当分四气”之说的影响，传统上始终把“六淫”作为温病的主因看待。温病的六淫致病说在一定的历史阶段有其先进性。如战国至唐代，对温病病因的认识都是根据《内经》“冬伤于寒，春必病温”立论，即伏寒化温——伏气说。宋代郭白云在《伤寒补亡论》中指出：发于春天的温病，除了冬寒内伏者外，尚有感受春令之气而病者。这较之把春温的病因仅看作是“冬伤于寒”，显然有了很大进步。明代汪石山在此基础上创立了温病新感说，为尔后医家认识到一年四季皆可感受当令之邪而病温者，给予了很大启迪，如春季感受风邪致病者为风温，治宜疏风泄热，夏月感受暑邪致病者为暑温，治宜清暑泄热，夏秋季感受湿热之邪致病者为湿温，治宜化湿清热；秋季感受燥热致病者为秋燥，治宜润燥泄热；冬季感受风热之邪致病者为冬温，治亦宜疏风泄热。这较之治疗伏寒化温，单纯以清里热为主，有了很大进步。由此可见，六淫病因说扩大了对温病病种的认识，并在辨证求因、审因论治方面，都有一定的理论价值，从而体现了温病六淫致病说的历史先进性，并直至目前仍指导着临床的辨证与治疗。
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但也应该看到温病六淫病因说具有很大的局限性，主要表现在：其一，六淫为病的概念比较笼统，局限了对温病病种的认识。六淫中寒邪，不能成为温病的致病原因。古人认为：冬伤于寒，感而即病者为伤寒，不即病而发于春夏者谓之温与暑。这种把伤寒与温暑的致病原因，皆看成是外受寒邪，就从根本上混淆了伤寒与温暑的概念。六淫中的“火”，实际上是指感受外邪后的病理变化，即所谓“五气皆从火化”。所以，六淫中能引起温热病变的只有风、暑、湿、燥四种病邪，而临床所见的温热病种却有数十种之多。病种的不同，必然根源于病因的有别。病因仅此四种，缘何有此诸多病种?即使结合患者体质因素，也尚不能解释清楚诸多的温热病种，何况把不同病种的区别都归因于体质因素，也不符合实际。一病必有一因，一因而致多病，无论在逻辑上和事实上都不能成立。如夏季暑气当令，按照六淫致病说，由此而形成的病邪为暑热病邪，而其为病，有“夏暑发自阳阴”者，有暑邪直犯肝经或心包，而发为暑风暑厥者，有发为“暑瘵”的，有发为“暑秽”的。同是感受暑邪，何以病变不一?从现在的观点分析，这些病证虽均是发于暑季，但其致病原因并不相同，因而其临床表现和传变规律等皆各有特点，治疗方法亦各有所异，实际包含了诸如中暑、乙脑、钩端螺旋体病等等在内。今混而称之为感受暑热病邪，实掩盖了暑月多种疾病的各自特点。足见六淫为病的概念是比较笼统的，它对病因的阐述不可能反映各个疾病的本质特性。六气主病、四时分证之说，不可避免地会使对温病病种的认识受到局限。
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其二，六淫病因说对温病病原的防治缺少有效的指导意义。温病包括了相当一部分的传染病，根据六淫病因说，在其未发生症状时，是不可能知其是感受了风热病邪，抑或是暑热、湿热、燥热病邪的，因而也就不可能进行病因学预防。即使已经发生症状而表现为风热、或暑热、湿热、燥热病变，根据六淫病因说，采取相应的防范措施，亦未能杜绝其传播流行。因此，六淫病因说对温病病因学的预防，是缺少积极的现实意义的。
综上所述，从目前而言，“六淫”病因说仍在有效地指导临床，尚没有更为合理、准确、科学的病因学说取而代之，但“六淫”病因说的概念比较笼统，局限了对温病病种的认识，以及对温病病原防治缺少有效的指导意义等局限性也是客观存在的现实。
4.2 “六淫”病因说的发病学意义
实践表明，从感受病到发生病变是有一个过程的。但在其已经受邪而尚未发生症状时，如按照六淫病因说，是不可能认识外邪已侵及机体的，只有在人体发病后，才能据其症状而推断其为六淫中的何种病邪致病。正如钱天来所云：“受本难知，发则可辨，因发知受。”而从病原生物学的观点出发，在其受邪而尚未发生症状时，有可能通过现代检测手段得到证实。由此可见，病原生物学与六淫说所认识的病因学内容并不相同，前者重在客观实体，后者重在临床表现。如大叶性肺炎，虽均为肺炎链球菌致病，但其初起临床表现，有呈风寒表证的，有呈风热表证的。如从六淫致病说分析，是两种完全不同的疾病，前者属风寒，后者属风热。病证性质不同，其治疗方法亦有原则区别，前者主用辛温发汗，后者主用辛凉解表。以上论述充分证明，虽同一致病因素侵犯人体，但发病与否，与人体正气的强弱有关，而其发病后的表现，则是病邪作用于人体后正邪相争的具体表现。因此，温病六淫说真正富有意义的是属于发病学概念，它是病邪作用于人体后邪正斗争反映的理论概括，是据证候表现而确定其属性和病变机理的，故在辨证治疗中具有普遍的指导意义。
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辨证施治是中医学的最大特色，如果认为既然温病很多疾病的原因是病原微生物，就只需进行病原学治疗而不需辨证施治，这显然是错误的。且不说目前还不具备每一疾病都有针对性病原微生物的特效方药，尚需辨证施治，即使每一种疾病都有针对病原微生物的特效方药，也仍然需要辨证施治。因病原学治疗只是针对病邪的一方面，所以它有不可避免的片面性。而辨证施治，则是根据邪正斗争反应以及其它各种因素综合考虑的，因此它比较全面而合理。但在辨证施治的基础上，结合对病因的认识，进行对因治疗，则不仅能够有效地控制疾病的发展、蔓延，而且能够明显提高治疗效果。如青蒿素，不仅适用于各型疟疾，而且疗效迅速、可靠。只寻求病因学治疗而忽视辨证施治，固属片面，而只强调辨证施治，轻视病原学治疗，亦并非全面。正因为“六淫”病因说所具有的发病学意义，才使该学说仍能有效地指导临床的辨证施治，并成为中医学的基本内容之一。
4.3 以唯物辩证观探求温病病因学
温病包括了很多种传染病和感染性疾病，其致病原因，究竟是气候因素，还是别有原因?明代吴又可早就指出，是气候因素之外的另一种物质——戾气，亦称异气、杂气、厉气。由于历史条件的限制，吴又可尚不可能认清这种致病物质究竟是什么样的物质，但其“戾气”说的先进性、科学性，则得到中外医学界的一致称誉。不同的疾病，必由不同的原因所引起，这是为人们的常识所熟知。六淫致病学说不易从根本上解释清各种疾病的特性，而病原微生物的各具特性，决定了各种传染病、感染性疾病各有其特点，这对掌握疾病发生发展规律和采取相应的预防性措施，都十分有意义。因此，温病的病因学应在继承吴又可“戾气”说的基础上，尊重病原微生物的客观实际，借助现代先进技术设备，借鉴其它学科的成就，加以具体论述。只有在一病一因的思想指导下，才能不为“六气主病，四时分证”所拘，从而扩大对温病病种的认识；才能掌握每一疾病的发生发展规律，从而有效地进行病原学防治。从温病致病原因上承认病原微生物，当然不应全盘否认气候因素对温病发病的影响。毫无疑问，四时气候变化，无论对病原微生物的滋生、繁殖，还是对人体的受邪发病，都有不容置疑的影响，但这毕竟是诱因和条件。
综上可见，创立既能有效指导临床遣方用药，又能准确反应温病致病因子的特性，能够促进温病预防医学开展的崭新病因学说体系，是中医温病学研究领域中一项跨世纪的重大课题。
(收稿日期 1998—01—08 修回日期 1998—10—16), 百拇医药