肠结核的诊治体会
作者：陈进宏 张延龄 蔡端
单位：200040 上海，上海医科大学附属华山医院外科教研室
关键词：肠道；结核；诊断；治疗
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【摘要】 目的 总结肠结核的诊治经验。方法 回顾性分析华山医院1975年至1997年收治的39例肠结核患者诊治情况。结果 临床表现以慢性腹痛和低热为主，分别占92.3%和84.6%；有排便习惯改变者占64.1%；X线检查和/或纤维结肠镜确诊者占81.8%；25例经非手术治疗治愈，14例因完全性肠梗阻、肠穿孔、腹块、肠瘘等并发症而行手术治疗。结论 凡遇慢性腹痛和低热者应排除肠结核的可能，仅在出现并发症时才考虑手术。
The diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis
, http://www.100md.com
CHEN Jinhong,ZHANG Yanling, CAI Duan.
Department of Surgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040
【Abstract】 Objective To sum up the experience with diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis.Methods 39 cases in our hospital from 1975 to 1997 were submitted to a retrospective study.Results The chief complaints were chronic abdominal pain and low grade fever(92.3% and 84.6% respectively),64.1% of cases presented a habit change of excreting stool. X-ray and (or) colonscopy were positive in 81.8% cases. 25 cases were successfully treated by conservative therapy, while 14 accepted operation for complications such as complete intestinal obstruction, acute perforation, abdominal mass and intestinal fistula. Conclusion Intestinal tuberculosis should be taken into account while a patient complains of chronic abdominal pain and low grade fever.Operation may be done only when complications occur.
, 百拇医药
【Key words】 Intestine Tuberculosis Diagnosis Treatment
肠结核属临床少见病，多数病人症状轻微而在门诊治疗，少数症状较重才住院治疗。肠结核的临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，贻误治疗。现总结分析我院1975年9月至1997年10月收治的39例肠结核患者诊治情况，报道如下。
临床资料
一. 一般资料
39例中，男性18例，女性21例；平均年龄为41岁(16～73岁)。
1.临床表现 39例肠结核的临床表现见表1。其中发热者中低热(37.4℃～38℃)有33例，占84.6%；同时具慢性腹痛和低热者有32例，占81.2%；有腹泻和便秘相交替的排便习惯者仅有6例，占15.4%。发生并发症的15例中，下消化道出血5例、完全性肠梗阻3例、急性肠穿孔3例、肠瘘2例和局限性脓肿2例。
, 百拇医药
表1 39例肠结核的临床表现
临床表现
例数
占总例数的比例(%)
慢性腹痛
36
92.3
发热
35
89.7
肠外结核
26
66.7
, 百拇医药
排便习惯改变
25
64.1
腹部肿块
7
17.9
并发症
15
38.4
2.辅助诊断 39例中，27例行旧结核菌素(old tuberculin, OT)或纯化蛋白衍生物(purified protein derivative, PPD)试验，其中阴性4例(14.8%)，阳性12例(44.4%)，强阳性11例(40.7%)；22例行X线胃肠钡餐造影、钡剂灌肠和/或纤维结肠镜检查，其中18例(81.8%)有阳性发现；14例(35.9%)手术探查明确诊断。
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3.发病部位 32例病变部位明确，回盲部31例(96.9%)，其中合并升结肠病变3例(9.7%)，空肠2例(6.5%)，阑尾2例(6.5%)；空肠1例(3.1%)。
4.初步诊断 疑及肠结核仅14例，占35.9%；误诊为急性阑尾炎2例。二. 治疗方法和结果
25例接受非手术治疗，行半年至1年的化学药物治疗(化疗)，化疗药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素和吡嗪酰胺，2药或3药联合。以原发的症状及体征改善为标准，其中23例起效时间为3～15天，平均为9.4天；另2例分别经抗结核治疗28天和31天无效，加用糖皮质激素后，分别于8天和12天起效。
14例接受手术治疗，手术原因及方式为：4例因腹部包块与恶性肿瘤无法鉴别而行右半结肠切除术；因完全性肠梗阻手术者3例，其中2例行病变肠段切除术，1例先行末端回肠横结肠端侧吻合术，二期切除病变肠段；因急性肠穿孔手术者3例，其中2例行病变肠段切除术，1例行穿孔修补术，其后因并发肠瘘而行病变肠段切除术；1例因盲肠腹壁瘘行盲肠及阑尾切除术；1例因局限性脓肿行病变肠段切除术；另有2例误诊为急性阑尾炎行剖腹探查术，术中见肠段粘连，肠系膜淋巴结肿大，行淋巴结活检术，未作阑尾切除。所有手术患者术后接受半年至1年的抗结核治疗。
, 百拇医药
讨 论
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，其发病情况曾一度得到控制，但近期发病率又有所上升[1]。大多数肠结核继发于体内其它结核病灶。结核杆菌进入肠道，可引发肠道病变，以回盲部最常见，可形成溃疡或增生两型肠结核。
一. 肠结核的诊断要点
肠结核的临床表现及体征均无特异性，诊断可依据以下各点：(1)慢性腹痛，多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部；(2)发热，是结核毒血症的表现，多见于溃疡性肠结核，多为午后低热，也可表现为不规则热、弛张热或稽留高热，增生型肠结核可无发热。本组82.1%的病例具有以上两种表现。至于腹泻是溃疡型肠结核的主要表现，而便秘多见于增生型肠结核。腹泻便秘交替曾被认为是本病的临床特征，实际上是肠功能紊乱的一种表现，也可见于其它肠道器质性疾病，本组仅占15.4%。结核菌素试验，包括OT试验和PPD试验，对诊断有一定帮助，尤其是活动性肠结核患者，但阴性不能完全排除肠结核的可能。本组4例阴性，可能为早期病变或机体免疫力差的缘故，另阳性标准过高也可遗漏一部分病人[2]。X线检查，包括X线胃肠钡餐造影和钡剂灌肠造影，具有特异性。溃疡性肠结核多表现为X线钡影跳跃现象、病变肠段黏膜紊乱、回肠盲肠正常夹角消失等；增生型肠结核则多表现为钡剂充盈缺损。纤维结肠镜可直接观察到肠结核病灶，有很大的诊断价值。如能取得病变标本，应用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)技术对肠结核组织中的结核杆菌DNA进行检测，敏感性达75.0%，特异性达95.7%[3]。
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肠结核的临床表现缺乏特异性，确诊不易，应根据上述诊断方法综合考虑，我们遇及类似的病例不少，真正确诊的仅39例。在排除肿瘤的可能性时可试行抗结核的治疗性诊断方法，观察疗效。
二. 肠结核的治疗原则
肠结核应早期采用有效药物治疗，联合用药，持续半年以上，有时可长达1年半。常用的化疗药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等。有时毒性症状过于严重，可加用糖皮质激素，待症状改善后逐步减量，至6～8周后应停药[4]。大多数肠结核患者经非手术治疗可治愈，本组多数是用药物治疗而收效的。手术仅限于完全性肠梗阻、慢性肠穿孔形成肠瘘或周围脓肿、急性肠穿孔或肠道大量出血经积极抢救无效者。手术方式根据病情而定，原则上应彻底切除病变肠段后行肠吻合术，本组曾有肠结核穿孔行修补术后并发肠瘘而导致再次手术的惨重教训。如病变炎症浸润广泛而固定时，可先行末端回肠横结肠端侧吻合术，二期切除病变肠段。手术患者术后均需接受抗结核药物治疗。
, 百拇医药
肠结核临床上少见，且缺乏特异性的临床表现。了解肠结核的临床表现及治疗原则，有助于提高临床医生对该病的诊疗水平，控制该病的发生。
参考文献
1 端木宏谨.结核病学.中华医学杂志 1998；78∶895.
2 赵华月译.哈里逊内科学.第十二版.北京：人民卫生出版社，1993.764.
3 甘华田，欧阳钦，步宏，等.聚合酶链反应对肠结核和克隆病的诊断价值.中华内科杂志 1995；34∶30-33.
4 邵循道译.西氏内科学.第十九版.西安：世界图书出版西安公司，1995.469., http://www.100md.com
单位：200040 上海，上海医科大学附属华山医院外科教研室
关键词：肠道；结核；诊断；治疗
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【摘要】 目的 总结肠结核的诊治经验。方法 回顾性分析华山医院1975年至1997年收治的39例肠结核患者诊治情况。结果 临床表现以慢性腹痛和低热为主，分别占92.3%和84.6%；有排便习惯改变者占64.1%；X线检查和/或纤维结肠镜确诊者占81.8%；25例经非手术治疗治愈，14例因完全性肠梗阻、肠穿孔、腹块、肠瘘等并发症而行手术治疗。结论 凡遇慢性腹痛和低热者应排除肠结核的可能，仅在出现并发症时才考虑手术。
The diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis
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CHEN Jinhong,ZHANG Yanling, CAI Duan.
Department of Surgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040
【Abstract】 Objective To sum up the experience with diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis.Methods 39 cases in our hospital from 1975 to 1997 were submitted to a retrospective study.Results The chief complaints were chronic abdominal pain and low grade fever(92.3% and 84.6% respectively),64.1% of cases presented a habit change of excreting stool. X-ray and (or) colonscopy were positive in 81.8% cases. 25 cases were successfully treated by conservative therapy, while 14 accepted operation for complications such as complete intestinal obstruction, acute perforation, abdominal mass and intestinal fistula. Conclusion Intestinal tuberculosis should be taken into account while a patient complains of chronic abdominal pain and low grade fever.Operation may be done only when complications occur.
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【Key words】 Intestine Tuberculosis Diagnosis Treatment
肠结核属临床少见病，多数病人症状轻微而在门诊治疗，少数症状较重才住院治疗。肠结核的临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，贻误治疗。现总结分析我院1975年9月至1997年10月收治的39例肠结核患者诊治情况，报道如下。
临床资料
一. 一般资料
39例中，男性18例，女性21例；平均年龄为41岁(16～73岁)。
1.临床表现 39例肠结核的临床表现见表1。其中发热者中低热(37.4℃～38℃)有33例，占84.6%；同时具慢性腹痛和低热者有32例，占81.2%；有腹泻和便秘相交替的排便习惯者仅有6例，占15.4%。发生并发症的15例中，下消化道出血5例、完全性肠梗阻3例、急性肠穿孔3例、肠瘘2例和局限性脓肿2例。
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表1 39例肠结核的临床表现
临床表现
例数
占总例数的比例(%)
慢性腹痛
36
92.3
发热
35
89.7
肠外结核
26
66.7
, 百拇医药
排便习惯改变
25
64.1
腹部肿块
7
17.9
并发症
15
38.4
2.辅助诊断 39例中，27例行旧结核菌素(old tuberculin, OT)或纯化蛋白衍生物(purified protein derivative, PPD)试验，其中阴性4例(14.8%)，阳性12例(44.4%)，强阳性11例(40.7%)；22例行X线胃肠钡餐造影、钡剂灌肠和/或纤维结肠镜检查，其中18例(81.8%)有阳性发现；14例(35.9%)手术探查明确诊断。
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3.发病部位 32例病变部位明确，回盲部31例(96.9%)，其中合并升结肠病变3例(9.7%)，空肠2例(6.5%)，阑尾2例(6.5%)；空肠1例(3.1%)。
4.初步诊断 疑及肠结核仅14例，占35.9%；误诊为急性阑尾炎2例。二. 治疗方法和结果
25例接受非手术治疗，行半年至1年的化学药物治疗(化疗)，化疗药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素和吡嗪酰胺，2药或3药联合。以原发的症状及体征改善为标准，其中23例起效时间为3～15天，平均为9.4天；另2例分别经抗结核治疗28天和31天无效，加用糖皮质激素后，分别于8天和12天起效。
14例接受手术治疗，手术原因及方式为：4例因腹部包块与恶性肿瘤无法鉴别而行右半结肠切除术；因完全性肠梗阻手术者3例，其中2例行病变肠段切除术，1例先行末端回肠横结肠端侧吻合术，二期切除病变肠段；因急性肠穿孔手术者3例，其中2例行病变肠段切除术，1例行穿孔修补术，其后因并发肠瘘而行病变肠段切除术；1例因盲肠腹壁瘘行盲肠及阑尾切除术；1例因局限性脓肿行病变肠段切除术；另有2例误诊为急性阑尾炎行剖腹探查术，术中见肠段粘连，肠系膜淋巴结肿大，行淋巴结活检术，未作阑尾切除。所有手术患者术后接受半年至1年的抗结核治疗。
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讨 论
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，其发病情况曾一度得到控制，但近期发病率又有所上升[1]。大多数肠结核继发于体内其它结核病灶。结核杆菌进入肠道，可引发肠道病变，以回盲部最常见，可形成溃疡或增生两型肠结核。
一. 肠结核的诊断要点
肠结核的临床表现及体征均无特异性，诊断可依据以下各点：(1)慢性腹痛，多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部；(2)发热，是结核毒血症的表现，多见于溃疡性肠结核，多为午后低热，也可表现为不规则热、弛张热或稽留高热，增生型肠结核可无发热。本组82.1%的病例具有以上两种表现。至于腹泻是溃疡型肠结核的主要表现，而便秘多见于增生型肠结核。腹泻便秘交替曾被认为是本病的临床特征，实际上是肠功能紊乱的一种表现，也可见于其它肠道器质性疾病，本组仅占15.4%。结核菌素试验，包括OT试验和PPD试验，对诊断有一定帮助，尤其是活动性肠结核患者，但阴性不能完全排除肠结核的可能。本组4例阴性，可能为早期病变或机体免疫力差的缘故，另阳性标准过高也可遗漏一部分病人[2]。X线检查，包括X线胃肠钡餐造影和钡剂灌肠造影，具有特异性。溃疡性肠结核多表现为X线钡影跳跃现象、病变肠段黏膜紊乱、回肠盲肠正常夹角消失等；增生型肠结核则多表现为钡剂充盈缺损。纤维结肠镜可直接观察到肠结核病灶，有很大的诊断价值。如能取得病变标本，应用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)技术对肠结核组织中的结核杆菌DNA进行检测，敏感性达75.0%，特异性达95.7%[3]。
, http://www.100md.com
肠结核的临床表现缺乏特异性，确诊不易，应根据上述诊断方法综合考虑，我们遇及类似的病例不少，真正确诊的仅39例。在排除肿瘤的可能性时可试行抗结核的治疗性诊断方法，观察疗效。
二. 肠结核的治疗原则
肠结核应早期采用有效药物治疗，联合用药，持续半年以上，有时可长达1年半。常用的化疗药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等。有时毒性症状过于严重，可加用糖皮质激素，待症状改善后逐步减量，至6～8周后应停药[4]。大多数肠结核患者经非手术治疗可治愈，本组多数是用药物治疗而收效的。手术仅限于完全性肠梗阻、慢性肠穿孔形成肠瘘或周围脓肿、急性肠穿孔或肠道大量出血经积极抢救无效者。手术方式根据病情而定，原则上应彻底切除病变肠段后行肠吻合术，本组曾有肠结核穿孔行修补术后并发肠瘘而导致再次手术的惨重教训。如病变炎症浸润广泛而固定时，可先行末端回肠横结肠端侧吻合术，二期切除病变肠段。手术患者术后均需接受抗结核药物治疗。
, 百拇医药
肠结核临床上少见，且缺乏特异性的临床表现。了解肠结核的临床表现及治疗原则，有助于提高临床医生对该病的诊疗水平，控制该病的发生。
参考文献
1 端木宏谨.结核病学.中华医学杂志 1998；78∶895.
2 赵华月译.哈里逊内科学.第十二版.北京：人民卫生出版社，1993.764.
3 甘华田，欧阳钦，步宏，等.聚合酶链反应对肠结核和克隆病的诊断价值.中华内科杂志 1995；34∶30-33.
4 邵循道译.西氏内科学.第十九版.西安：世界图书出版西安公司，1995.469., http://www.100md.com