医源性胆管狭窄的预防及处理
作者：严律南 曾 勇
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990221 医源性胆管狭窄是指因手术损伤或与手术有关因素(如手术致胆管血供障碍、胆汁渗漏、炎症等)造成的术后胆管狭窄。近年由于B超的广泛应用及胆囊切除术，特别是腹腔镜胆囊摘除术的普遍开展，医源性胆管狭窄的病例有明显增加趋势〔1，2〕，已引起国内外科界的日渐重视。我院自1970年以来共收治医源性胆管狭窄44例，拟结合我们的体会讨论如下。
1 发生率及致病因素
美国报告发生率为0.3%～0.5%，欧洲为0.1%～0.2%，国内无确切报告。统计我院1970年以来共行胆囊切除3 364例，发生胆管损伤11例，发生率为0.33%。
, http://www.100md.com
导致术中胆管损伤的因素可归为：解剖因素、病理因素及技术因素。尽管肝外胆管有各种各样的解剖变异，胆囊及其周围可因急慢性炎症造成手术困难，但手术经验不足、操作不规范乃是导致医源性胆管损伤及狭窄的主要因素。本组44例中有33例(75.0%)系从基层医院转入，在本院发生11例中8例系由中低年资医生手术所造成，1例系腹腔镜胆囊摘除手术开展初期所造成。
2 预防措施
2.1 医源性胆管狭窄多发生于胆囊摘除术
本组86.4%(38/44)发生于单纯胆囊摘除术。良好的显露、松驰的腹肌、扎实的解剖知识、严格的手术规范及熟练的手术基本功是预防胆管损伤的关键因素。笔者行胆囊摘除术逾400例，无1例胆管损伤发生。体会应特别注意以下几点：①切断胆囊管之前一定要确认它与肝总管及胆总管的连接关系，否则可先将胆囊管结扎，不切断，从胆囊底部开始逆行切除；②Calot三角粘连严重者，宜紧贴胆囊颈部解剖，要警惕存在胆囊胆管瘘，必要时切开胆囊壁检查，若证实存在瘘口，宜保留部分胆囊壁以供修补〔3〕；③胆囊颈有结石嵌顿时，宜先切开胆囊颈取出结石，吸尽胆囊内胆汁，有助于胆囊管的分离；④萎缩性胆囊宜采用逆行切除，利用剪刀将胆囊从肝床上锐性剥离，胆囊颈剥离困难时，可切开胆囊壁，剥除胆囊颈部残余粘膜；⑤切忌盲目钳夹止血，宜用手指插入小网膜孔，有效地控制出血后仔细分离结扎。本组1例因术后出血，再手术时缝扎不当致胆管狭窄，应引以为戒。
, 百拇医药
2.2 胆道手术亦是致医源性胆管狭窄的原因之一
本组中有3例狭窄分别由于急性坏死性胰腺炎行胆总管引流胰腺坏死组织清除(1例)、胆总管探查后未置T管(1例)及肝管引流术后拔T管困难，粗暴拔管致胆管壁部分缺损(1例)所致。提示胆道术后充分有效的引流，T管置放时适当的管径及胆管壁缝合线的粗细，缝针大小，避免误缝T管等，均是术者应引起注意的步骤。
2.3 胃后壁溃疡
后壁穿透性溃疡行胃大部切除术时，要特别小心胆总管的损伤，本组2例。
2.4 肝脏手术
肝外伤清创缝合或肝叶切除时应注意保护健侧肝管，本组1例肝裂伤清创缝合后发生右肝管狭窄。
3 治疗原则
, http://www.100md.com
对医源性胆管狭窄的治疗较为复杂，手术后再狭窄的发生率较高，本组行修复后发生再狭窄23例，其中行2次手术者12例，3次手术者9例，4次手术者2例。我们体会，要达到满意的修复，须注意以下几点。
3.1 手术时机的选择
①术中发现的损伤，应及时妥善处理；②术后近期出现黄疸或腹膜炎应立即再手术，若局部炎症不重，应根据情况行修复术，若局部炎症重，估计修复难以成功，可先行近端胆管引流3～6周，待炎症消退后再手术；③对晚期狭窄，特别是修复后的再狭窄，宜行必要的诊断检查，如B超、CT、ERCP等，明确病变程度及范围后，择期行确定性手术。
3.2 手术方式的选择
对医源性胆管狭窄采用的狭窄疤痕切除、胆管对端吻合术，由于其再狭窄率高，近年已放弃不用。采用狭窄段纵行切开后，用带血管蒂空肠瓣、胃壁瓣、园韧带等行修复，文献偶有报道，可根据情况选择使用。我们多采用狭窄近端胆管空肠Roux-en-Y吻合，吻合时注意粘膜对粘膜吻合，吻合口尽可能大，必要时行左或右肝管切开，以扩大吻合口。本组29例行此术式，随访7个月至6年，4例偶有腹痛，2例有反复胆管炎发作，其余效果良好。
, 百拇医药
3.3 支撑管保留时间
我们体会，若为胆管对端吻合，吻合满意，吻合口大，血运良好，可于6～8周后拔管；若为空肠瓣、胃壁瓣等修复，宜保留半年；胆肠吻合术后若近端胆管细小，吻合口小，炎症重，宜支撑半年以上，反之则3个月后造影，无纤维性缩窄即可拔管。
参 考 文 献
1 Moossa AR, Mayer AD, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct, who, how, where? Arch Surg, 1990; 125(8)∶1028
2 Russell JC, Walsh SJ, Mattie AS, et al. Bile duct injuries, 1989-1993. A statewide exprience. Arch Surg, 1996; 131(4)∶382
3 彭其芳，严律南，冉瑞图. 胆囊胆管瘘的诊断与处理. 四川医学， 1986； 7(3)∶173
(1998-12-01收稿), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990221 医源性胆管狭窄是指因手术损伤或与手术有关因素(如手术致胆管血供障碍、胆汁渗漏、炎症等)造成的术后胆管狭窄。近年由于B超的广泛应用及胆囊切除术，特别是腹腔镜胆囊摘除术的普遍开展，医源性胆管狭窄的病例有明显增加趋势〔1，2〕，已引起国内外科界的日渐重视。我院自1970年以来共收治医源性胆管狭窄44例，拟结合我们的体会讨论如下。
1 发生率及致病因素
美国报告发生率为0.3%～0.5%，欧洲为0.1%～0.2%，国内无确切报告。统计我院1970年以来共行胆囊切除3 364例，发生胆管损伤11例，发生率为0.33%。
, http://www.100md.com
导致术中胆管损伤的因素可归为：解剖因素、病理因素及技术因素。尽管肝外胆管有各种各样的解剖变异，胆囊及其周围可因急慢性炎症造成手术困难，但手术经验不足、操作不规范乃是导致医源性胆管损伤及狭窄的主要因素。本组44例中有33例(75.0%)系从基层医院转入，在本院发生11例中8例系由中低年资医生手术所造成，1例系腹腔镜胆囊摘除手术开展初期所造成。
2 预防措施
2.1 医源性胆管狭窄多发生于胆囊摘除术
本组86.4%(38/44)发生于单纯胆囊摘除术。良好的显露、松驰的腹肌、扎实的解剖知识、严格的手术规范及熟练的手术基本功是预防胆管损伤的关键因素。笔者行胆囊摘除术逾400例，无1例胆管损伤发生。体会应特别注意以下几点：①切断胆囊管之前一定要确认它与肝总管及胆总管的连接关系，否则可先将胆囊管结扎，不切断，从胆囊底部开始逆行切除；②Calot三角粘连严重者，宜紧贴胆囊颈部解剖，要警惕存在胆囊胆管瘘，必要时切开胆囊壁检查，若证实存在瘘口，宜保留部分胆囊壁以供修补〔3〕；③胆囊颈有结石嵌顿时，宜先切开胆囊颈取出结石，吸尽胆囊内胆汁，有助于胆囊管的分离；④萎缩性胆囊宜采用逆行切除，利用剪刀将胆囊从肝床上锐性剥离，胆囊颈剥离困难时，可切开胆囊壁，剥除胆囊颈部残余粘膜；⑤切忌盲目钳夹止血，宜用手指插入小网膜孔，有效地控制出血后仔细分离结扎。本组1例因术后出血，再手术时缝扎不当致胆管狭窄，应引以为戒。
, 百拇医药
2.2 胆道手术亦是致医源性胆管狭窄的原因之一
本组中有3例狭窄分别由于急性坏死性胰腺炎行胆总管引流胰腺坏死组织清除(1例)、胆总管探查后未置T管(1例)及肝管引流术后拔T管困难，粗暴拔管致胆管壁部分缺损(1例)所致。提示胆道术后充分有效的引流，T管置放时适当的管径及胆管壁缝合线的粗细，缝针大小，避免误缝T管等，均是术者应引起注意的步骤。
2.3 胃后壁溃疡
后壁穿透性溃疡行胃大部切除术时，要特别小心胆总管的损伤，本组2例。
2.4 肝脏手术
肝外伤清创缝合或肝叶切除时应注意保护健侧肝管，本组1例肝裂伤清创缝合后发生右肝管狭窄。
3 治疗原则
, http://www.100md.com
对医源性胆管狭窄的治疗较为复杂，手术后再狭窄的发生率较高，本组行修复后发生再狭窄23例，其中行2次手术者12例，3次手术者9例，4次手术者2例。我们体会，要达到满意的修复，须注意以下几点。
3.1 手术时机的选择
①术中发现的损伤，应及时妥善处理；②术后近期出现黄疸或腹膜炎应立即再手术，若局部炎症不重，应根据情况行修复术，若局部炎症重，估计修复难以成功，可先行近端胆管引流3～6周，待炎症消退后再手术；③对晚期狭窄，特别是修复后的再狭窄，宜行必要的诊断检查，如B超、CT、ERCP等，明确病变程度及范围后，择期行确定性手术。
3.2 手术方式的选择
对医源性胆管狭窄采用的狭窄疤痕切除、胆管对端吻合术，由于其再狭窄率高，近年已放弃不用。采用狭窄段纵行切开后，用带血管蒂空肠瓣、胃壁瓣、园韧带等行修复，文献偶有报道，可根据情况选择使用。我们多采用狭窄近端胆管空肠Roux-en-Y吻合，吻合时注意粘膜对粘膜吻合，吻合口尽可能大，必要时行左或右肝管切开，以扩大吻合口。本组29例行此术式，随访7个月至6年，4例偶有腹痛，2例有反复胆管炎发作，其余效果良好。
, 百拇医药
3.3 支撑管保留时间
我们体会，若为胆管对端吻合，吻合满意，吻合口大，血运良好，可于6～8周后拔管；若为空肠瓣、胃壁瓣等修复，宜保留半年；胆肠吻合术后若近端胆管细小，吻合口小，炎症重，宜支撑半年以上，反之则3个月后造影，无纤维性缩窄即可拔管。
参 考 文 献
1 Moossa AR, Mayer AD, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct, who, how, where? Arch Surg, 1990; 125(8)∶1028
2 Russell JC, Walsh SJ, Mattie AS, et al. Bile duct injuries, 1989-1993. A statewide exprience. Arch Surg, 1996; 131(4)∶382
3 彭其芳，严律南，冉瑞图. 胆囊胆管瘘的诊断与处理. 四川医学， 1986； 7(3)∶173
(1998-12-01收稿), http://www.100md.com