下世纪胆囊结石症研究的新方向
作者：冉瑞图
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990218 自Langenbuch以来，已百多年一直应用胆囊切除术治疗胆囊结石，近些年虽然出现了溶石、碎石等疗法，有可能清除结石，但未能解决结石再生问题，Langenbuch原来提出“切除胆囊不只是因为其中有结石，而是因为它生长结石”的论点并未推倒，仍然统治着全世界。近些年在手术微型化、微创化的发展方向下，腹腔镜胆囊切除、小切口胆囊切除和较新的化学性胆囊毁坏法等，代替了传统的开腹切除术，减少了创伤程度和患者的痛苦，不论它们的发展前景如何，都是切除胆囊，还是没有改变Langenbuch原来的论点。必须切除胆囊才能解决胆囊结石问题这一命题，仍被奉为金科玉律(golden standard)。
但是，胆囊结石症患者正在不断增加。欧美国家统计，如美国，发生率占全人口约10%，且随社会老龄化而增长，60岁以上有胆囊结石者达23%以上，每年出现新患者345/10万，病死率为3.5/10万；在他们良好的医疗条件下，每年只能满足半数新患者治疗的需要。我国现时还缺乏大量的准确统计资料，但国内各地区胆囊结石症患者明显增加。这与日本的经验很相似。日本自60年代以后，胆石病由胆管结石多发转为胆囊结石多发，他们认为这是人们生活西方化，即与膳食中肉类等增多致营养代谢改变有关。我国近年的变化情况也符合这种看法，胆石病将与先进国家同步。我们的医疗能力还远远不如世界先进国家，而我国人口基数特别大，必然是一个远比西方国家更为突出的社会问题。因此，从社会医学观点看，外科医生，包括全世界的外科医生应当承认，外科手术不能解决胆囊结石问题。
, 百拇医药
正常胆囊参与胆汁排输，以利食物在肠道中的消化和吸收，维持脂类、胆盐等物质的正常肠肝循环，它还为人体提供一些免疫物质。切除胆囊后，整个胆流动力学机理改变、脂质肠肝循环加快等需要机体来适应调节。在调节过程中，可能出现一些病状，如切去还有功能的胆囊后，可能消化紊乱而致腹泻，甚至须长期改变饮食习惯，或需治疗。虽然这些适应过程都会了结，过无胆囊的健康生活，但是，代谢机转已不是恢复，而是改变了。
我们主张切除胆囊治疗胆囊结石症，是对一个已有病状、胆囊无功能或功能异常的患者而言的。多少年来，想保留胆囊解决结石问题的努力还没结果。但是，人们对切除胆囊的手术还不无顾虑。因为它还有一定的合并症发生率，医源性损伤问题也是特殊的，为了治疗的安全性、简单性而作的努力(微型化、微创化等)正在发展。
Heaton〔1〕提出的预防胆石病的论点还很不引人注意。预防为主的观念，在胆囊结石症问题上，好像无此必要。虽然如此，实际上，许多人对此已作了不懈努力，已有大量的成石机理的深入研究，且还正在继续进行着。事物总是可知的，奥秘必将揭穿，进展必将是突破性的。
, 百拇医药
展望未来，在下世纪我们应当深入贯彻预防为主的方针，在已有科研成就基础上，更加明确地加强谋求预防胆固醇结石症的研究，加强关键性基础研究，力争突破，提出若干设想和设计，从体外实验到动物实验，再到人的群体试验，取得样板经验，再逐步推广，很可能夺取估计的战果，达到意想的目的。
定下这个方向和目标，是避免走弯路，提高效率，加速进度的思维引导，是关键的关键。我们有许多先例可资借鉴，也有许多相关成就可以直接引用或间接引用。一朝方向明确，突破了“依靠手术”的思想束缚，成果有可能奇迹般地呼之“即”出。现就几个有关问题，就个人所知，列论管见如下。
1 胆固醇的研究
胆固醇的研究，首先是从人胆囊结石开始的。早在18世纪的1789年，Fourcroy〔2〕从人胆囊结石中发现一种结晶。1815年Chevreul和1859年Berthelot肯定它为不溶于水的醇而定名为“胆固醇”。200多年来的大量研究已知它是细胞生命过程中参与多种有关脂质代谢的重要物质。它的分子结构是1909～1910年Windaus等认定的，证明其特异的4个半环状碳氢结构与机体许多激素、维生素等多种代谢中间产物衍化相关〔2〕，它在人体内无所不在，但正常代谢须有特殊复杂的调节机理，涉及机体各生理环节的方方面面，既不可缺，又不可过多。我们从食物中摄取它，又能自己合成。它在体内存在过多，过多参与了某些代谢转化，可致疾病。突出的例子是动脉硬化、高血压、冠心病以及脑血管病等，是当今世界人类死亡威胁最大的重要问题。基础和临床的大量研究，从控制摄入着手以达预防，早在20多年前已开始了社会大规模人群的应用试验，并获得明确效果。如北欧的瑞典，曾以控制每人每天食物只含总热量10%动物脂肪的方法，有效地减少了高血压和冠心病的发病率。有趣的是，与此同时，也减少了胆固醇结石发生。美国有人报告，对11例无胆囊病和结石的大学生志愿者，在稳定食谱基础上，每人每天加食麦麸30g，2个月后有3例原胆汁中胆固醇超饱和者，已转为不饱和，其他人无变化。这些早年的零星报告，足以启发我们去加强研究，进行更为细致深入的实验和人群试验，找出多种适合于各类人生活的简易有效的食谱来。
, 百拇医药
11年前(1987)美国Haward大学控制血胆固醇建议方案，即血胆固醇在200～239mg/dl者用食谱控制，240mg/dl以上者用药物控制，可能也适用于胆固醇结石的预防。
胆固醇从肝细胞分泌入毛细胆管的机理，近年了解较多。Crawford等〔3〕发现鼠肝磷脂以63～67mm直径单层脂泡形式透过肝细胞膜时(可因毛细胆管胆汁中胆汁酸盐对肝细胞膜外层的净化作用而促进)，携带了胆固醇通过，这时胆脂泡中胆固醇与磷脂含量的比值正常是0.34～0.38；成石性胆汁即胆固醇过多，比值增高，可超过1.0或达到2.0。这种富含胆固醇的脂泡趋向聚合或融合，成为多层泡而增大体积，因而增大其成石性。在胆汁中，Halpem等1986年已发现胆固醇从多层大脂泡中结晶出来，在胆囊中最为明显。由于胆囊胆汁被浓缩，电解质被吸收，胆囊胆汁中脂质和胆盐的浓度增加，促进混合胶粒和富含胆固醇的脂泡形成，可使这个比值比较稳定，但胆固醇仍时时可以结晶出来。
引起胆固醇高分泌的原因很多，其中，Carey等〔4〕提出血中胆固醇增多的因素有：高密度脂蛋白减少、膳食习惯、体质因素、过肥、性激素、体重迅速下降、老年等。在这各种情况下，如何预防超饱和胆固醇分泌，当作分别研究。总之，防止胆固醇分泌过多是预防胆囊结石研究的第1主题。
, 百拇医药
2 结晶体和结石核心形成机理的研究
1997年Van Erpecum等〔5〕报告他们所见胆汁中胆固醇结晶形态，除过去知道的单水片状晶型外，还有无水性多种形态晶体存在，诸如丝状、螺旋状、管状等，这些晶体常与片状结晶同时混合在一起，胆汁中的蛋白和脂质也起着辅助促进结晶的作用。患多数结石者，结晶形成更活跃。富含亲水性的胆盐，如甘氨酸、牛磺酸等，与熊去氧胆酸结合，可抑制胆固醇结晶，并减少其他促结晶蛋白的浓度。这些发现，为寻找抑制结晶机理的方法提供了线索。
Cohen等〔6〕及Carey等〔7〕对胆固醇结晶成核机理的解释是：当胆汁中胆盐浓度达到1～2 mM时，即接近胶粒的临界浓度，原来胆汁中单体胆盐与单层脂泡所致的双相系统开始变为3相系统(即胆盐单体，单层脂泡和新形成的六角形柱状物)；脂质浓度再增加，则六角形柱分解，参与重组为较小的球状胶粒；成石性胆汁中胆固醇虽然可以是正常含量，但因磷脂和胆盐少，故比率仍然较高，甚至可超过胆盐混合胶粒可溶磷脂能力4倍以上。成核作用多在脂泡中开始发生。所以脂泡的稳定性决定了胆汁的稳定性。不稳定的脂泡则聚合和融合成为大的液晶结构。无水结晶在胆囊内大约几天时间逐渐变为单水结晶。胆脂、电解质、蛋白质等物质对胆汁稳定性亦起了重要作用。总脂质少于3g/dl，胆盐池疏水性下降，胆盐磷脂比率下降，钙离子总量减少等因素都可抑制成核。反之，则可促进成核。胆囊粘膜在成石性胆汁的刺激下分泌粘糖蛋白，形成粘液胶，具有强烈的促结晶和促成核作用。其他蛋白有无类似这样的作用尚未查清。总之，胆汁中促核与抑核势力的平衡，是预防胆结石的重要问题。一当肯定了有明确作用的因子，即应尽快查清它们在胆固醇单体与多体活性之间的关系，与无水结晶和单水结晶转化关系，与结石生长速度的关系等，现在已经有了弄清这些关系的可靠办法。
, 百拇医药
3 胆囊功能研究
胆囊收缩排出其中存储的胆汁，在胆囊结石患者中常有收缩迟缓，表现为排空变慢和残留胆汁较多。胆囊收缩迟缓，则结晶糊更浓缩积存，促进了成石作用。这可见于禁食时间过长者，或胆囊中残留胆汁增多者。近年对在碎石治疗后，或口服溶石药物治疗后，较快复发结石的患者观察中也见到这种情况。Van der Werf等〔8〕报道无结石正常人胆囊胆汁含高胆固醇者，可见其胆囊收缩迟缓，且与胆固醇含量相关，提示胆固醇可能对胆囊肌肉有毒害。Sahlin等〔9〕报告瑞典人血中有高胆固醇者，其胆囊组织中的含量可比肝组织高出3倍，提示胆固醇与胆囊有高亲合力。Carey等〔7〕认为，成石性胆囊的平滑肌细胞受体与胆囊收缩素结合时，G-蛋白不被活化，故致僵直。看来，胆囊运动迟缓很可能是被动的，即受血中高胆固醇作用所致。
胆囊的生理功能究竟是不是可有可无?有些动物如马、象等没有胆囊，人胆囊切除后也自行调整适应而无损健康。但是原来的代谢机转改变了，如肠肝循环加快、脂质代谢调节比原来复杂、肝脏负担加大等，更为重要的是高胆固醇血症不因切除胆囊而得解决。
, 百拇医药
有趣的是可以引起思索，胆囊中有结石者不一定有症状。胆囊结石不等于胆囊结石症。大家知道，健康体检发现有胆石者大多没有自觉症状。许多人一生带着结石到死，不觉有病。每年只少数人发病。许多临床医生主张不要为这些人作手术，直到他们真发病时再考虑。那么，可否把它看作是一种生理范围内的现象呢?这样似乎奇怪的问题，想起来不无道理。大家知道，胆固醇代谢是从青春期开始活跃的，有些育龄妇女胆囊里有结石，没有症状，没做手术，过些时候，结石自然消失，特别与妊娠相关；用药物溶石后再复发结石，也提示结石在一定情况下溶解，以后又可再生，如此等等。因为胆固醇代谢过程很复杂，生理上需要也时多时少，把过多的胆固醇存储在胆囊里，当需要时取出来。这样，胆囊好像1个“银行”的功能，以调节胆固醇在全身代谢的需要。若是这一设想可以研究，预防胆囊结石症的问题就不是其中有无结石，而是如何使血中胆固醇正常、结石不刺激和伤害胆囊、不影响胆囊功能运动等。
4 结语
我们有理由作出认定，胆囊只为结石形成提供了一个胆汁储存和滞流的条件，这本来是它的正常功能。胆囊并不自发地“生长结石”。高胆固醇血症和成石性胆汁才是主因，来自肝脏，来自病理性胆固醇代谢。胆囊本身正是受害者，胆囊是无辜的。
, 百拇医药
自然，对已经发病不能转为正常的胆囊，切除仍当需要。笔者在此是对Langenbuch论断作一次再思考，希望把预防胆囊结石症的重要性提到应有的高度。
参 考 文 献
1 Heaton KW. Gall stone prevention, clues from epidemiology. In: Northfield T， Bile acids in health and disease. Kluwe： Acad Publ, 1988∶157
2 Fourcroy D. De la substance feuilletee et cristalline contenue dans les caleuls biliaires, et de la rature des concretions uptiques cristalisees. Ann Chim， 1789; 8∶242
, http://www.100md.com
3 Crawford JM, Mockel GM, Crawford AR, et al. Imaging biliary lipid secretion in the rat, ultrastructural evidence for vesiculation of the hepatocyte canalicular membrane. J Lip Res, 1995; 36∶2147
4 La Mont JT, Carey MC. Cholesterol gall stone formation Ⅱ. Pathology and pathomechanics. Prog Liver Dis, 1992; 10∶165
5 Portincasa P, Van Erpecum KJ, Vanberge-Henegouwen GP. Cholesterol crystallization in bile. Gut, 1997; 41∶138
, 百拇医药
6 Cohen DE, Angelico M, Carey MC. Structural alterations in lecithin-cholesterol vesicles following interaction with monomeric and micellar bile salts. Physical chemical basis for subselection of biliary lecithin species and aggregative states of biliary lipids during bile formation. J Lip Res, 1990; 31∶55
7 Carey MC, La Mont JT. Cholesterol gall stone formation Ⅰ. Physical chemistry of bile acid biliary lipid secretion. Prog Liver Dis, 1992; 10∶139
, http://www.100md.com
8 Van der Werf SOJ, Van Berge Henegouwen GP. Gallbladder contraction in patient with pigment and cholesterol stones. Gastroenterol, 1989; 97∶1497
9 Sahlin S, Ablberg J, Reihner E, et al. Cholesterol metabolism in human gall bladder mucosa: relationship to cholesterol gall stone disease and effects of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid treatment. Hepatology, 1992; 16∶320
(1998-11-23收稿), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990218 自Langenbuch以来，已百多年一直应用胆囊切除术治疗胆囊结石，近些年虽然出现了溶石、碎石等疗法，有可能清除结石，但未能解决结石再生问题，Langenbuch原来提出“切除胆囊不只是因为其中有结石，而是因为它生长结石”的论点并未推倒，仍然统治着全世界。近些年在手术微型化、微创化的发展方向下，腹腔镜胆囊切除、小切口胆囊切除和较新的化学性胆囊毁坏法等，代替了传统的开腹切除术，减少了创伤程度和患者的痛苦，不论它们的发展前景如何，都是切除胆囊，还是没有改变Langenbuch原来的论点。必须切除胆囊才能解决胆囊结石问题这一命题，仍被奉为金科玉律(golden standard)。
但是，胆囊结石症患者正在不断增加。欧美国家统计，如美国，发生率占全人口约10%，且随社会老龄化而增长，60岁以上有胆囊结石者达23%以上，每年出现新患者345/10万，病死率为3.5/10万；在他们良好的医疗条件下，每年只能满足半数新患者治疗的需要。我国现时还缺乏大量的准确统计资料，但国内各地区胆囊结石症患者明显增加。这与日本的经验很相似。日本自60年代以后，胆石病由胆管结石多发转为胆囊结石多发，他们认为这是人们生活西方化，即与膳食中肉类等增多致营养代谢改变有关。我国近年的变化情况也符合这种看法，胆石病将与先进国家同步。我们的医疗能力还远远不如世界先进国家，而我国人口基数特别大，必然是一个远比西方国家更为突出的社会问题。因此，从社会医学观点看，外科医生，包括全世界的外科医生应当承认，外科手术不能解决胆囊结石问题。
, 百拇医药
正常胆囊参与胆汁排输，以利食物在肠道中的消化和吸收，维持脂类、胆盐等物质的正常肠肝循环，它还为人体提供一些免疫物质。切除胆囊后，整个胆流动力学机理改变、脂质肠肝循环加快等需要机体来适应调节。在调节过程中，可能出现一些病状，如切去还有功能的胆囊后，可能消化紊乱而致腹泻，甚至须长期改变饮食习惯，或需治疗。虽然这些适应过程都会了结，过无胆囊的健康生活，但是，代谢机转已不是恢复，而是改变了。
我们主张切除胆囊治疗胆囊结石症，是对一个已有病状、胆囊无功能或功能异常的患者而言的。多少年来，想保留胆囊解决结石问题的努力还没结果。但是，人们对切除胆囊的手术还不无顾虑。因为它还有一定的合并症发生率，医源性损伤问题也是特殊的，为了治疗的安全性、简单性而作的努力(微型化、微创化等)正在发展。
Heaton〔1〕提出的预防胆石病的论点还很不引人注意。预防为主的观念，在胆囊结石症问题上，好像无此必要。虽然如此，实际上，许多人对此已作了不懈努力，已有大量的成石机理的深入研究，且还正在继续进行着。事物总是可知的，奥秘必将揭穿，进展必将是突破性的。
, 百拇医药
展望未来，在下世纪我们应当深入贯彻预防为主的方针，在已有科研成就基础上，更加明确地加强谋求预防胆固醇结石症的研究，加强关键性基础研究，力争突破，提出若干设想和设计，从体外实验到动物实验，再到人的群体试验，取得样板经验，再逐步推广，很可能夺取估计的战果，达到意想的目的。
定下这个方向和目标，是避免走弯路，提高效率，加速进度的思维引导，是关键的关键。我们有许多先例可资借鉴，也有许多相关成就可以直接引用或间接引用。一朝方向明确，突破了“依靠手术”的思想束缚，成果有可能奇迹般地呼之“即”出。现就几个有关问题，就个人所知，列论管见如下。
1 胆固醇的研究
胆固醇的研究，首先是从人胆囊结石开始的。早在18世纪的1789年，Fourcroy〔2〕从人胆囊结石中发现一种结晶。1815年Chevreul和1859年Berthelot肯定它为不溶于水的醇而定名为“胆固醇”。200多年来的大量研究已知它是细胞生命过程中参与多种有关脂质代谢的重要物质。它的分子结构是1909～1910年Windaus等认定的，证明其特异的4个半环状碳氢结构与机体许多激素、维生素等多种代谢中间产物衍化相关〔2〕，它在人体内无所不在，但正常代谢须有特殊复杂的调节机理，涉及机体各生理环节的方方面面，既不可缺，又不可过多。我们从食物中摄取它，又能自己合成。它在体内存在过多，过多参与了某些代谢转化，可致疾病。突出的例子是动脉硬化、高血压、冠心病以及脑血管病等，是当今世界人类死亡威胁最大的重要问题。基础和临床的大量研究，从控制摄入着手以达预防，早在20多年前已开始了社会大规模人群的应用试验，并获得明确效果。如北欧的瑞典，曾以控制每人每天食物只含总热量10%动物脂肪的方法，有效地减少了高血压和冠心病的发病率。有趣的是，与此同时，也减少了胆固醇结石发生。美国有人报告，对11例无胆囊病和结石的大学生志愿者，在稳定食谱基础上，每人每天加食麦麸30g，2个月后有3例原胆汁中胆固醇超饱和者，已转为不饱和，其他人无变化。这些早年的零星报告，足以启发我们去加强研究，进行更为细致深入的实验和人群试验，找出多种适合于各类人生活的简易有效的食谱来。
, 百拇医药
11年前(1987)美国Haward大学控制血胆固醇建议方案，即血胆固醇在200～239mg/dl者用食谱控制，240mg/dl以上者用药物控制，可能也适用于胆固醇结石的预防。
胆固醇从肝细胞分泌入毛细胆管的机理，近年了解较多。Crawford等〔3〕发现鼠肝磷脂以63～67mm直径单层脂泡形式透过肝细胞膜时(可因毛细胆管胆汁中胆汁酸盐对肝细胞膜外层的净化作用而促进)，携带了胆固醇通过，这时胆脂泡中胆固醇与磷脂含量的比值正常是0.34～0.38；成石性胆汁即胆固醇过多，比值增高，可超过1.0或达到2.0。这种富含胆固醇的脂泡趋向聚合或融合，成为多层泡而增大体积，因而增大其成石性。在胆汁中，Halpem等1986年已发现胆固醇从多层大脂泡中结晶出来，在胆囊中最为明显。由于胆囊胆汁被浓缩，电解质被吸收，胆囊胆汁中脂质和胆盐的浓度增加，促进混合胶粒和富含胆固醇的脂泡形成，可使这个比值比较稳定，但胆固醇仍时时可以结晶出来。
引起胆固醇高分泌的原因很多，其中，Carey等〔4〕提出血中胆固醇增多的因素有：高密度脂蛋白减少、膳食习惯、体质因素、过肥、性激素、体重迅速下降、老年等。在这各种情况下，如何预防超饱和胆固醇分泌，当作分别研究。总之，防止胆固醇分泌过多是预防胆囊结石研究的第1主题。
, 百拇医药
2 结晶体和结石核心形成机理的研究
1997年Van Erpecum等〔5〕报告他们所见胆汁中胆固醇结晶形态，除过去知道的单水片状晶型外，还有无水性多种形态晶体存在，诸如丝状、螺旋状、管状等，这些晶体常与片状结晶同时混合在一起，胆汁中的蛋白和脂质也起着辅助促进结晶的作用。患多数结石者，结晶形成更活跃。富含亲水性的胆盐，如甘氨酸、牛磺酸等，与熊去氧胆酸结合，可抑制胆固醇结晶，并减少其他促结晶蛋白的浓度。这些发现，为寻找抑制结晶机理的方法提供了线索。
Cohen等〔6〕及Carey等〔7〕对胆固醇结晶成核机理的解释是：当胆汁中胆盐浓度达到1～2 mM时，即接近胶粒的临界浓度，原来胆汁中单体胆盐与单层脂泡所致的双相系统开始变为3相系统(即胆盐单体，单层脂泡和新形成的六角形柱状物)；脂质浓度再增加，则六角形柱分解，参与重组为较小的球状胶粒；成石性胆汁中胆固醇虽然可以是正常含量，但因磷脂和胆盐少，故比率仍然较高，甚至可超过胆盐混合胶粒可溶磷脂能力4倍以上。成核作用多在脂泡中开始发生。所以脂泡的稳定性决定了胆汁的稳定性。不稳定的脂泡则聚合和融合成为大的液晶结构。无水结晶在胆囊内大约几天时间逐渐变为单水结晶。胆脂、电解质、蛋白质等物质对胆汁稳定性亦起了重要作用。总脂质少于3g/dl，胆盐池疏水性下降，胆盐磷脂比率下降，钙离子总量减少等因素都可抑制成核。反之，则可促进成核。胆囊粘膜在成石性胆汁的刺激下分泌粘糖蛋白，形成粘液胶，具有强烈的促结晶和促成核作用。其他蛋白有无类似这样的作用尚未查清。总之，胆汁中促核与抑核势力的平衡，是预防胆结石的重要问题。一当肯定了有明确作用的因子，即应尽快查清它们在胆固醇单体与多体活性之间的关系，与无水结晶和单水结晶转化关系，与结石生长速度的关系等，现在已经有了弄清这些关系的可靠办法。
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3 胆囊功能研究
胆囊收缩排出其中存储的胆汁，在胆囊结石患者中常有收缩迟缓，表现为排空变慢和残留胆汁较多。胆囊收缩迟缓，则结晶糊更浓缩积存，促进了成石作用。这可见于禁食时间过长者，或胆囊中残留胆汁增多者。近年对在碎石治疗后，或口服溶石药物治疗后，较快复发结石的患者观察中也见到这种情况。Van der Werf等〔8〕报道无结石正常人胆囊胆汁含高胆固醇者，可见其胆囊收缩迟缓，且与胆固醇含量相关，提示胆固醇可能对胆囊肌肉有毒害。Sahlin等〔9〕报告瑞典人血中有高胆固醇者，其胆囊组织中的含量可比肝组织高出3倍，提示胆固醇与胆囊有高亲合力。Carey等〔7〕认为，成石性胆囊的平滑肌细胞受体与胆囊收缩素结合时，G-蛋白不被活化，故致僵直。看来，胆囊运动迟缓很可能是被动的，即受血中高胆固醇作用所致。
胆囊的生理功能究竟是不是可有可无?有些动物如马、象等没有胆囊，人胆囊切除后也自行调整适应而无损健康。但是原来的代谢机转改变了，如肠肝循环加快、脂质代谢调节比原来复杂、肝脏负担加大等，更为重要的是高胆固醇血症不因切除胆囊而得解决。
, 百拇医药
有趣的是可以引起思索，胆囊中有结石者不一定有症状。胆囊结石不等于胆囊结石症。大家知道，健康体检发现有胆石者大多没有自觉症状。许多人一生带着结石到死，不觉有病。每年只少数人发病。许多临床医生主张不要为这些人作手术，直到他们真发病时再考虑。那么，可否把它看作是一种生理范围内的现象呢?这样似乎奇怪的问题，想起来不无道理。大家知道，胆固醇代谢是从青春期开始活跃的，有些育龄妇女胆囊里有结石，没有症状，没做手术，过些时候，结石自然消失，特别与妊娠相关；用药物溶石后再复发结石，也提示结石在一定情况下溶解，以后又可再生，如此等等。因为胆固醇代谢过程很复杂，生理上需要也时多时少，把过多的胆固醇存储在胆囊里，当需要时取出来。这样，胆囊好像1个“银行”的功能，以调节胆固醇在全身代谢的需要。若是这一设想可以研究，预防胆囊结石症的问题就不是其中有无结石，而是如何使血中胆固醇正常、结石不刺激和伤害胆囊、不影响胆囊功能运动等。
4 结语
我们有理由作出认定，胆囊只为结石形成提供了一个胆汁储存和滞流的条件，这本来是它的正常功能。胆囊并不自发地“生长结石”。高胆固醇血症和成石性胆汁才是主因，来自肝脏，来自病理性胆固醇代谢。胆囊本身正是受害者，胆囊是无辜的。
, 百拇医药
自然，对已经发病不能转为正常的胆囊，切除仍当需要。笔者在此是对Langenbuch论断作一次再思考，希望把预防胆囊结石症的重要性提到应有的高度。
参 考 文 献
1 Heaton KW. Gall stone prevention, clues from epidemiology. In: Northfield T， Bile acids in health and disease. Kluwe： Acad Publ, 1988∶157
2 Fourcroy D. De la substance feuilletee et cristalline contenue dans les caleuls biliaires, et de la rature des concretions uptiques cristalisees. Ann Chim， 1789; 8∶242
, http://www.100md.com
3 Crawford JM, Mockel GM, Crawford AR, et al. Imaging biliary lipid secretion in the rat, ultrastructural evidence for vesiculation of the hepatocyte canalicular membrane. J Lip Res, 1995; 36∶2147
4 La Mont JT, Carey MC. Cholesterol gall stone formation Ⅱ. Pathology and pathomechanics. Prog Liver Dis, 1992; 10∶165
5 Portincasa P, Van Erpecum KJ, Vanberge-Henegouwen GP. Cholesterol crystallization in bile. Gut, 1997; 41∶138
, 百拇医药
6 Cohen DE, Angelico M, Carey MC. Structural alterations in lecithin-cholesterol vesicles following interaction with monomeric and micellar bile salts. Physical chemical basis for subselection of biliary lecithin species and aggregative states of biliary lipids during bile formation. J Lip Res, 1990; 31∶55
7 Carey MC, La Mont JT. Cholesterol gall stone formation Ⅰ. Physical chemistry of bile acid biliary lipid secretion. Prog Liver Dis, 1992; 10∶139
, http://www.100md.com
8 Van der Werf SOJ, Van Berge Henegouwen GP. Gallbladder contraction in patient with pigment and cholesterol stones. Gastroenterol, 1989; 97∶1497
9 Sahlin S, Ablberg J, Reihner E, et al. Cholesterol metabolism in human gall bladder mucosa: relationship to cholesterol gall stone disease and effects of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid treatment. Hepatology, 1992; 16∶320
(1998-11-23收稿), 百拇医药