原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理(附11例报告)
作者：刘嘉林 朱精强 李 宁 张明仪
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041)
关键词：原发性甲状旁腺功能亢进症；围手术期；异位甲状旁腺；甲状旁腺腺瘤
中国普外基础与临床杂志990214 摘要 原发性甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢)多由甲状旁腺腺瘤引起，可因甲状旁腺解剖变异而导致术前定位诊断困难，最终手术失败。我科1989年6月至1998年3月9年间共收治11例甲旁亢患者，均行手术治疗，其中手术成功10例。术后病理检查结果：甲状旁腺腺瘤10例，正常甲状旁腺1例。笔者认为，术前成功的定位诊断、手术者具备丰富的异位甲状旁腺知识和术中系统探查、探查技巧以及术后积极而系统的内科治疗是围手术期处理的关键；加强术后随访，能够全面提高甲旁亢的治疗效果。
THE PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM (REPORT OF 11 CASES)
, http://www.100md.com
Liu Jialin, Zhu Jingqiang, Li Ning, et al.
Department of Surgery, First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
Abstract Vague preoperative localization and ectopic parathyroid often lead to the failure of operation in primary hyperparathyroidism. From Jun 1989 to March 1998, 11 cases of primary hyperparathyroidism had been treated surgically in the general surgery department of our hospital. Of them, 10 cases were operated successfully with the pathological diagnosis of adenoma and one parathyroid removed was reported normal. Preoperative localization, the knowledge of ectopic parathyroids, careful exploration during operation and the postoperative medical treatment are important for the perioperative management. Postoperative follow-up has emphasized to benefit the treatment in primary hyperparathyroidism.
, 百拇医药
Key words Primary hyperparathyroidism Perioperative management Ectopic parathyroid Adenoma
原发性甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢)是因甲状旁腺激素(PTH)异常分泌增多，破坏了机体钙、磷代谢平衡，造成骨骼普遍脱钙，血钙升高，同时累及泌尿、消化、心血管、神经等多器官系统，对人体生理活动危害严重。为提高对本病的诊治水平，结合我科 1989年6月至1998年3月共收治的11例甲旁亢患者，就其围手术期处理分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例患者均经手术治疗，其中女性8例，男性3例，年龄16～67岁，平均41岁。病程1个月～14年，平均5年。主要临床表现：①所有病例均有全身骨关节疼痛，肌力下降；②病理性骨折，身长变矮5例：其中2例先后发生双侧股骨颈骨折，右肱骨骨折2例，右胫腓骨复合性骨折1例；③泌尿系结石6例：双肾多发性结石1例，小便排石5例；④颈部肿块或结节5例，直径2～5cm；⑤全组骨骼X线片均显示普遍骨质疏松，尤以密质骨为甚；⑥实验室检查：血钙2.23～3.77 mmol/L，平均3.0 mmol/L(正常值2.1～2.7 mmol/L)，血磷0.62～1.12 mmol/L(正常值0.6～1.6 mmol/L)；尿钙1.01～9.96 mmol/24h尿(正常值2.5～7.5 mmol/24h尿)，尿磷1.62～22.25mmol/24h尿(正常值22～48 mmol/24h尿)；血碱性磷酸酶(ALP)189～254 U(正常值30～110 U/L)， PTH 251.6～1 200 pmol/L(正常小于95 pmol/L)。
, 百拇医药
1.2 术前定位检查
术前9例获定位诊断，且与手术所见相符。其中B超检查5例，3例阳性；CT检查6例，5例阳性；B超及CT检查均为阴性者1例，改行彩色多谱勒超声检查有阳性发现。1例患者行99mTc-MIBI核素扫描，结果阳性，与B超检查结果相吻合。
1.3 手术治疗
9例行单侧探查、单纯甲状旁腺腺瘤切除术。与术前定位结果一致，术中发现甲状旁腺腺瘤位于右下4例，右上1例，左下2例，右咽旁1例，气管与食管之间1例。腺瘤直径1.5～6cm，平均3.2cm，外观棕褐色，其中1例有囊性变，囊内为淡咖啡色样液体。2例术前未能定位者，术中均行双侧颈部探查，结果：在右咽旁发现甲状旁腺瘤(1.5cm×1.5cm×1.0cm大)1例；另1例经探查仍未见甲状旁腺瘤，遂行胸腺切除，剖视标本发现两个直径为0.8cm和0.6cm之组织结节，其冰冻结果证实为2个正常甲状旁腺。全组病例均行术中冰冻切片检查。
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1.4 手术结果
术后石蜡切片病理检查结果与术中冰冻切片检查完全相同，甲状旁腺腺瘤10例(1例囊性变)，1例为2个正常甲状旁腺组织。仅1例患者术后出现右侧喉返神经暂时性瘫痪，无其它手术并发症。全组患者均在术后1～3天出现口周麻木，2例伴四肢肌肉搐搦，其中7例经口服益钙灵等1周后症状逐渐缓解，另4例经静脉补充葡萄糖酸钙2～4g/d共15天后再改口服补钙。全组均常规肌注VitD3以帮助骨钙沉积。
1.5 随访结果
全组获随访9例，失访2例，随访时间1个月～8年，平均3.5年。术后1个月复查血钙及PTH已降至正常范围，全身骨痛、乏力等症状缓解。1例右下旁腺瘤切除者术后1年复查血钙及PTH再次升高，系甲旁亢复发而需再次手术。
2 讨论
, 百拇医药 2.1 术前诊断
甲旁亢的术前诊断是保障手术成功及降低手术难度不可忽视的重要环节。其术前诊断综合起来可分为功能诊断、定位诊断及定性诊断3个方面。
2.1.1 功能诊断 甲旁亢功能诊断主要依靠临床表现和实验室检查：①全身骨关节疼痛，乏力，病理性骨折；X线片示普遍骨质疏松、囊性变及骨膜下骨吸收；②泌尿系结石反复发作；③食欲不振，恶心、呕吐；④精神抑郁，注意力下降等。本组患者均有骨质疏松，伴病理性骨折5例，泌尿系结石6例，明显的消化道及神经系统症状只见于1例发生高血钙危象患者。实验室检查以高血钙、低血磷、高尿钙“三联征”加上血PTH增高作为甲旁亢诊断的可靠依据。因人体血钙具有一定的波动性，反复3次以上测定更为可信。蔡伟耀等〔1〕提出血钙≥2.75mmol/L有确诊意义，平均血钙≥2.63mmol/L并结合临床即有诊断价值。血ALP升高有辅助诊断价值。
2.1.2 定位诊断 甲旁亢的术前定位诊断对提高手术成功率，防止漏切和降低再手术率具有及其重要的意义。若病变位于颈部且体积足够大，查体即可触及可疑肿块。本组患者中5例于术前查体时有阳性发现而作出初步定位诊断。进一步定位诊断可选择超声波、CT、MRI及核素扫描、血管造影、数字减影、选择性颈内静脉分段取血检测PTH等无创或有创检查。本组11例患者，通过B超或CT检查获定位诊断9例，另2例因B超及CT检查均为阴性而改用彩色多谱勒超声检查获定位诊断。Tziakouri等〔2〕对比研究了超声波、CT和MRI在甲旁亢术前定位的应用价值，结果显示3种技术的总体准确率分别为66%、87%和93%。高硕等〔3〕选用99mTC-MIBI行甲状旁腺显像，证明该方法敏感性高于超声波及CT检查，且对颈胸部异位甲状旁腺腺瘤具有良好定位作用。对甲旁亢的定位诊断，应重视颈部触诊，然后首选无创性检查，联合两种或两种以上定位技术，可互相补充以提高定位准确率；若无创性定位失败或再次手术者可考虑行有创性定位检查。
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2.1.3 定性诊断 甲旁亢术前的定性诊断难度较大，国内尚未见有关报道。Bondeson等〔4〕在B超引导下作肿瘤细针抽吸行细胞病理学检查有较高的使用价值，结合免疫组化染色后可进一步提高定性诊断的准确率，但该法还不能普及运用。甲旁亢分原发性和继发性两种，继发性甲旁亢在我国较少见，绝大多数是继发于慢性肾脏疾病所致的肾功能不全。
原发性甲旁亢80%～90%由腺瘤引起，增生约占10%～20%，癌肿<2%。腺瘤中绝大部分是单发，多发(2个以上)<2%。术前确定甲旁亢是肿瘤还是增生所致十分重要，关系到选择单侧或双侧颈探查。以下方法有助鉴别诊断：①静脉输注钙后检测血iPTH，能被抑制者多系增生，不能被抑制者是肿瘤〔5〕；②由于旁腺增生一般发生于4个腺体，故其直径多<1cm，当影像学检查发现单个旁腺直径>1cm时肿瘤的可能性大；反之，多个直径<1cm则以增生的可能性大；③选择性甲状旁腺静脉插管取血查iPTH有较高的鉴别及定位诊断价值，与手术发现的病变符合率可达90%。一侧颈内静脉或无名静脉血中iPTH升高为肿瘤，双侧升高为增生。因该法属有创性检查且技术设备要求高，故不系常规检查方法，且首次手术前多不采用。
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2.2 术中处理
2.2.1 一般手术原则 凡诊断明确，有症状者均应手术治疗。①单侧探查：因原发性甲旁亢85%由腺瘤引起，而甲状旁腺腺瘤中绝大多数(97%)为单发，若影像学检查定位诊断的单个肿瘤或术中冰冻切片报告为腺瘤，在排除家族性或多发性内分泌肿瘤Ⅰ型患者外，采用单侧探查术〔6，7〕；②双侧探查：术中冰冻报告为增生者，需双侧探查，切除3个半甲状旁腺；③若为腺癌则根据周围受累情况，行区域性根治切除术。
2.2.2 异位甲状旁腺的处理 术前不能准确定位，且术中颈部探查阴性时，应考虑到异位甲状旁腺的可能。Shen等〔8〕的102例甲旁亢再手术或复发者中54例异位甲状旁腺的统计资料中，异位甲状旁腺位于咽旁占28%，纵膈占26%，胸腺内占24%，甲状腺实质内占11%，颈鞘内占9%，高位颈部占2%。本组发现异位旁腺2例，其中1例位于右咽旁，另1例在探查切除的胸腺及右甲状腺下极组织内各发现一枚正常甲状旁腺。
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术者清晰的探查思路和娴熟的系统探查技术对能否成功找到异位甲状旁腺至关重要。若术前已获定位，则从病变侧入手，充分游离皮瓣，有步骤有系统地探查。首先以正常甲状旁腺位置为中心，运用对称原则寻找上下旁腺；若探查阴性，再探查咽部、食管后及颈动脉鞘；最后考虑切除部分可疑包含甲状旁腺的甲状腺组织或劈开胸骨切除胸腺。如仍为阴性，应立即结束手术，容术后观察，而不应盲目行甲状腺大部切除术，以免给患者造成更大的痛苦。倘若术后症状仍存在，可经更敏感的定位检查后施行有效的再次手术。
2.3 术后处理
2.3.1 术后低血钙处理 甲旁亢术后第1～3天内出现低血钙(口周麻木，手足搐搦)是最常见的近期并发症，其原因主要是“骨饥饿综合征”所致，且大多数是暂时性的，这常提示手术成功。另外，正常甲状旁腺功能被高功能旁腺瘤抑制，暂时不能提供足够的PTH，以及手术探查伤及正常旁腺或其血供也可造成术后低血钙。本组8例术后出现暂时性低血钙症，轻者口服补钙即能缓解，症状较重者多伴有骨病，常需要静脉推注葡萄糖酸钙以维持血钙在正常范围。术后低血钙若长期未恢复，可考虑行甲状旁腺移植术。
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2.3.2 术后内科治疗及随访 甲旁亢术后，虽病因被去除，但因其造成的甲旁亢性肾病、骨病的病程较长，故需长期内科治疗和随访。泌尿系结石在术后即停止增加，且可以自行溶解，完全消失可能需要10年以上的时间。甲旁亢骨病何时能恢复到正常状态，尚未见报道。因此我们主张甲旁亢术后第1天、1周、1月、3月、半年及1年应定期检查血钙、PTH及骨密度，一是有利于调整内科治疗，二是可及时发现甲旁亢复发。本组1例在右甲状旁腺腺瘤切除术后1年，复查血钙及PTH再次升高，经B超及99mTc-MIBI核素显像检查，发现对侧甲状腺下极有一1.0cm×1.5cm大占位，而需再次手术。
参 考 文 献
1 蔡伟耀，曹德生，顾竹金等. 原发性甲状旁腺功能亢进症64例外科治疗的经验. 中华内分泌代谢杂志， 1991； 7(3)∶147
2 Tziakouri C, Skannavis S, Eracleous E, et al. Value of ultrasonography, CT and MR imaging in the diagnosis of primary hyperparathyroidism. Acta Radiol, 1996; 37(5)∶720
, http://www.100md.com
3 高 硕，周荫保，徐家骅. 原发性甲状旁腺功能亢进的核素定位诊断. 中华内分泌代谢杂志， 1996； 12(2)∶93
4 Bondeson L, Bondeson AG, Nissborg A, et al. Cytopathological variables in parathyroid lesions: a study based on 1 600 cases of hyperparathyroidism. Diagn Cytopathol, 1997; 16(6)∶476
5 吴万龄，秦海峰主编. 实用内分泌疾病手册. 第1版. 上海：上海科技教育出版社， 1991∶84～85
6 沈正荣，彭淑牖. 甲状旁腺肿瘤的外科处理. 中国实用外科杂志， 1997； 17(2)∶83
7 Ryan JA, Eisenberg B, Pado KM, et al. Efficacy of selective unilateral exploration in hyperparathyroidism based on localization tests. Arch Surg, 1997; 132(8)∶886
8 Shen W, Duren M, Morita E, et al. Reoperation for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. Arch Surg, 1996; 131(8)∶861
(1998-05-21收稿，1998-12-10修回), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041)
关键词：原发性甲状旁腺功能亢进症；围手术期；异位甲状旁腺；甲状旁腺腺瘤
中国普外基础与临床杂志990214 摘要 原发性甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢)多由甲状旁腺腺瘤引起，可因甲状旁腺解剖变异而导致术前定位诊断困难，最终手术失败。我科1989年6月至1998年3月9年间共收治11例甲旁亢患者，均行手术治疗，其中手术成功10例。术后病理检查结果：甲状旁腺腺瘤10例，正常甲状旁腺1例。笔者认为，术前成功的定位诊断、手术者具备丰富的异位甲状旁腺知识和术中系统探查、探查技巧以及术后积极而系统的内科治疗是围手术期处理的关键；加强术后随访，能够全面提高甲旁亢的治疗效果。
THE PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM (REPORT OF 11 CASES)
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Liu Jialin, Zhu Jingqiang, Li Ning, et al.
Department of Surgery, First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
Abstract Vague preoperative localization and ectopic parathyroid often lead to the failure of operation in primary hyperparathyroidism. From Jun 1989 to March 1998, 11 cases of primary hyperparathyroidism had been treated surgically in the general surgery department of our hospital. Of them, 10 cases were operated successfully with the pathological diagnosis of adenoma and one parathyroid removed was reported normal. Preoperative localization, the knowledge of ectopic parathyroids, careful exploration during operation and the postoperative medical treatment are important for the perioperative management. Postoperative follow-up has emphasized to benefit the treatment in primary hyperparathyroidism.
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Key words Primary hyperparathyroidism Perioperative management Ectopic parathyroid Adenoma
原发性甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢)是因甲状旁腺激素(PTH)异常分泌增多，破坏了机体钙、磷代谢平衡，造成骨骼普遍脱钙，血钙升高，同时累及泌尿、消化、心血管、神经等多器官系统，对人体生理活动危害严重。为提高对本病的诊治水平，结合我科 1989年6月至1998年3月共收治的11例甲旁亢患者，就其围手术期处理分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例患者均经手术治疗，其中女性8例，男性3例，年龄16～67岁，平均41岁。病程1个月～14年，平均5年。主要临床表现：①所有病例均有全身骨关节疼痛，肌力下降；②病理性骨折，身长变矮5例：其中2例先后发生双侧股骨颈骨折，右肱骨骨折2例，右胫腓骨复合性骨折1例；③泌尿系结石6例：双肾多发性结石1例，小便排石5例；④颈部肿块或结节5例，直径2～5cm；⑤全组骨骼X线片均显示普遍骨质疏松，尤以密质骨为甚；⑥实验室检查：血钙2.23～3.77 mmol/L，平均3.0 mmol/L(正常值2.1～2.7 mmol/L)，血磷0.62～1.12 mmol/L(正常值0.6～1.6 mmol/L)；尿钙1.01～9.96 mmol/24h尿(正常值2.5～7.5 mmol/24h尿)，尿磷1.62～22.25mmol/24h尿(正常值22～48 mmol/24h尿)；血碱性磷酸酶(ALP)189～254 U(正常值30～110 U/L)， PTH 251.6～1 200 pmol/L(正常小于95 pmol/L)。
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1.2 术前定位检查
术前9例获定位诊断，且与手术所见相符。其中B超检查5例，3例阳性；CT检查6例，5例阳性；B超及CT检查均为阴性者1例，改行彩色多谱勒超声检查有阳性发现。1例患者行99mTc-MIBI核素扫描，结果阳性，与B超检查结果相吻合。
1.3 手术治疗
9例行单侧探查、单纯甲状旁腺腺瘤切除术。与术前定位结果一致，术中发现甲状旁腺腺瘤位于右下4例，右上1例，左下2例，右咽旁1例，气管与食管之间1例。腺瘤直径1.5～6cm，平均3.2cm，外观棕褐色，其中1例有囊性变，囊内为淡咖啡色样液体。2例术前未能定位者，术中均行双侧颈部探查，结果：在右咽旁发现甲状旁腺瘤(1.5cm×1.5cm×1.0cm大)1例；另1例经探查仍未见甲状旁腺瘤，遂行胸腺切除，剖视标本发现两个直径为0.8cm和0.6cm之组织结节，其冰冻结果证实为2个正常甲状旁腺。全组病例均行术中冰冻切片检查。
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1.4 手术结果
术后石蜡切片病理检查结果与术中冰冻切片检查完全相同，甲状旁腺腺瘤10例(1例囊性变)，1例为2个正常甲状旁腺组织。仅1例患者术后出现右侧喉返神经暂时性瘫痪，无其它手术并发症。全组患者均在术后1～3天出现口周麻木，2例伴四肢肌肉搐搦，其中7例经口服益钙灵等1周后症状逐渐缓解，另4例经静脉补充葡萄糖酸钙2～4g/d共15天后再改口服补钙。全组均常规肌注VitD3以帮助骨钙沉积。
1.5 随访结果
全组获随访9例，失访2例，随访时间1个月～8年，平均3.5年。术后1个月复查血钙及PTH已降至正常范围，全身骨痛、乏力等症状缓解。1例右下旁腺瘤切除者术后1年复查血钙及PTH再次升高，系甲旁亢复发而需再次手术。
2 讨论
, 百拇医药 2.1 术前诊断
甲旁亢的术前诊断是保障手术成功及降低手术难度不可忽视的重要环节。其术前诊断综合起来可分为功能诊断、定位诊断及定性诊断3个方面。
2.1.1 功能诊断 甲旁亢功能诊断主要依靠临床表现和实验室检查：①全身骨关节疼痛，乏力，病理性骨折；X线片示普遍骨质疏松、囊性变及骨膜下骨吸收；②泌尿系结石反复发作；③食欲不振，恶心、呕吐；④精神抑郁，注意力下降等。本组患者均有骨质疏松，伴病理性骨折5例，泌尿系结石6例，明显的消化道及神经系统症状只见于1例发生高血钙危象患者。实验室检查以高血钙、低血磷、高尿钙“三联征”加上血PTH增高作为甲旁亢诊断的可靠依据。因人体血钙具有一定的波动性，反复3次以上测定更为可信。蔡伟耀等〔1〕提出血钙≥2.75mmol/L有确诊意义，平均血钙≥2.63mmol/L并结合临床即有诊断价值。血ALP升高有辅助诊断价值。
2.1.2 定位诊断 甲旁亢的术前定位诊断对提高手术成功率，防止漏切和降低再手术率具有及其重要的意义。若病变位于颈部且体积足够大，查体即可触及可疑肿块。本组患者中5例于术前查体时有阳性发现而作出初步定位诊断。进一步定位诊断可选择超声波、CT、MRI及核素扫描、血管造影、数字减影、选择性颈内静脉分段取血检测PTH等无创或有创检查。本组11例患者，通过B超或CT检查获定位诊断9例，另2例因B超及CT检查均为阴性而改用彩色多谱勒超声检查获定位诊断。Tziakouri等〔2〕对比研究了超声波、CT和MRI在甲旁亢术前定位的应用价值，结果显示3种技术的总体准确率分别为66%、87%和93%。高硕等〔3〕选用99mTC-MIBI行甲状旁腺显像，证明该方法敏感性高于超声波及CT检查，且对颈胸部异位甲状旁腺腺瘤具有良好定位作用。对甲旁亢的定位诊断，应重视颈部触诊，然后首选无创性检查，联合两种或两种以上定位技术，可互相补充以提高定位准确率；若无创性定位失败或再次手术者可考虑行有创性定位检查。
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2.1.3 定性诊断 甲旁亢术前的定性诊断难度较大，国内尚未见有关报道。Bondeson等〔4〕在B超引导下作肿瘤细针抽吸行细胞病理学检查有较高的使用价值，结合免疫组化染色后可进一步提高定性诊断的准确率，但该法还不能普及运用。甲旁亢分原发性和继发性两种，继发性甲旁亢在我国较少见，绝大多数是继发于慢性肾脏疾病所致的肾功能不全。
原发性甲旁亢80%～90%由腺瘤引起，增生约占10%～20%，癌肿<2%。腺瘤中绝大部分是单发，多发(2个以上)<2%。术前确定甲旁亢是肿瘤还是增生所致十分重要，关系到选择单侧或双侧颈探查。以下方法有助鉴别诊断：①静脉输注钙后检测血iPTH，能被抑制者多系增生，不能被抑制者是肿瘤〔5〕；②由于旁腺增生一般发生于4个腺体，故其直径多<1cm，当影像学检查发现单个旁腺直径>1cm时肿瘤的可能性大；反之，多个直径<1cm则以增生的可能性大；③选择性甲状旁腺静脉插管取血查iPTH有较高的鉴别及定位诊断价值，与手术发现的病变符合率可达90%。一侧颈内静脉或无名静脉血中iPTH升高为肿瘤，双侧升高为增生。因该法属有创性检查且技术设备要求高，故不系常规检查方法，且首次手术前多不采用。
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2.2 术中处理
2.2.1 一般手术原则 凡诊断明确，有症状者均应手术治疗。①单侧探查：因原发性甲旁亢85%由腺瘤引起，而甲状旁腺腺瘤中绝大多数(97%)为单发，若影像学检查定位诊断的单个肿瘤或术中冰冻切片报告为腺瘤，在排除家族性或多发性内分泌肿瘤Ⅰ型患者外，采用单侧探查术〔6，7〕；②双侧探查：术中冰冻报告为增生者，需双侧探查，切除3个半甲状旁腺；③若为腺癌则根据周围受累情况，行区域性根治切除术。
2.2.2 异位甲状旁腺的处理 术前不能准确定位，且术中颈部探查阴性时，应考虑到异位甲状旁腺的可能。Shen等〔8〕的102例甲旁亢再手术或复发者中54例异位甲状旁腺的统计资料中，异位甲状旁腺位于咽旁占28%，纵膈占26%，胸腺内占24%，甲状腺实质内占11%，颈鞘内占9%，高位颈部占2%。本组发现异位旁腺2例，其中1例位于右咽旁，另1例在探查切除的胸腺及右甲状腺下极组织内各发现一枚正常甲状旁腺。
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术者清晰的探查思路和娴熟的系统探查技术对能否成功找到异位甲状旁腺至关重要。若术前已获定位，则从病变侧入手，充分游离皮瓣，有步骤有系统地探查。首先以正常甲状旁腺位置为中心，运用对称原则寻找上下旁腺；若探查阴性，再探查咽部、食管后及颈动脉鞘；最后考虑切除部分可疑包含甲状旁腺的甲状腺组织或劈开胸骨切除胸腺。如仍为阴性，应立即结束手术，容术后观察，而不应盲目行甲状腺大部切除术，以免给患者造成更大的痛苦。倘若术后症状仍存在，可经更敏感的定位检查后施行有效的再次手术。
2.3 术后处理
2.3.1 术后低血钙处理 甲旁亢术后第1～3天内出现低血钙(口周麻木，手足搐搦)是最常见的近期并发症，其原因主要是“骨饥饿综合征”所致，且大多数是暂时性的，这常提示手术成功。另外，正常甲状旁腺功能被高功能旁腺瘤抑制，暂时不能提供足够的PTH，以及手术探查伤及正常旁腺或其血供也可造成术后低血钙。本组8例术后出现暂时性低血钙症，轻者口服补钙即能缓解，症状较重者多伴有骨病，常需要静脉推注葡萄糖酸钙以维持血钙在正常范围。术后低血钙若长期未恢复，可考虑行甲状旁腺移植术。
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2.3.2 术后内科治疗及随访 甲旁亢术后，虽病因被去除，但因其造成的甲旁亢性肾病、骨病的病程较长，故需长期内科治疗和随访。泌尿系结石在术后即停止增加，且可以自行溶解，完全消失可能需要10年以上的时间。甲旁亢骨病何时能恢复到正常状态，尚未见报道。因此我们主张甲旁亢术后第1天、1周、1月、3月、半年及1年应定期检查血钙、PTH及骨密度，一是有利于调整内科治疗，二是可及时发现甲旁亢复发。本组1例在右甲状旁腺腺瘤切除术后1年，复查血钙及PTH再次升高，经B超及99mTc-MIBI核素显像检查，发现对侧甲状腺下极有一1.0cm×1.5cm大占位，而需再次手术。
参 考 文 献
1 蔡伟耀，曹德生，顾竹金等. 原发性甲状旁腺功能亢进症64例外科治疗的经验. 中华内分泌代谢杂志， 1991； 7(3)∶147
2 Tziakouri C, Skannavis S, Eracleous E, et al. Value of ultrasonography, CT and MR imaging in the diagnosis of primary hyperparathyroidism. Acta Radiol, 1996; 37(5)∶720
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3 高 硕，周荫保，徐家骅. 原发性甲状旁腺功能亢进的核素定位诊断. 中华内分泌代谢杂志， 1996； 12(2)∶93
4 Bondeson L, Bondeson AG, Nissborg A, et al. Cytopathological variables in parathyroid lesions: a study based on 1 600 cases of hyperparathyroidism. Diagn Cytopathol, 1997; 16(6)∶476
5 吴万龄，秦海峰主编. 实用内分泌疾病手册. 第1版. 上海：上海科技教育出版社， 1991∶84～85
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(1998-05-21收稿，1998-12-10修回), 百拇医药