术后脂肪乳剂短期输注与脂代谢变化关系的前瞻性临床研究(sup)△(/sup)
作者：顾 岩 吴肇汉 郑云红
单位：顾 岩 吴肇汉 上海医科大学中山医院外科(上海 200032)；郑云红 上海医科大学药学院有机合成教研室
关键词：脂肪乳剂；术后；脂代谢
中国普外基础与临床杂志990212 摘要 前瞻性地研究术后短期应用不含脂肪乳剂的肠外营养(PN)与含10%及20%脂肪乳剂的PN对行中等以上普外科手术患者血脂代谢的影响。将56例患者随机分成对照组(n＝18)、10% Intralipid组(n＝19)及20% Intralipid组(n＝19)，于术后接受5天PN支持。结果：术后10%组血总胆固醇(Tcho)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)明显高于20%组及对照组，增加的胆固醇以游离胆固醇(Fcho)为主；异常脂蛋白(LPX)及磷脂也均高于20%组及对照组。本实验结果提示：脂肪乳剂中磷脂/甘油三酯(PL/TG)比值过高所产生的过剩磷脂是导致术后短期PN血Tcho蓄积的主要原因，其中LPX的形成起了重要的作用。与10% Intralipid相比，20% Intralipid对机体脂代谢影响较小，更适合于临床使用。
, 百拇医药
A PROSPECTIVE CLINICAL STUDY ON POSTOPERATIVE LIPID METABOLISM WITH DIFFERENT FAT EMULSIONS
Gu Yan, Wu Zhaohan, Zheng Yunhong.
Department of Surgery, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032
Abstract To investigate prospectively the short-term effect of different fat emulsions on plasma lipids and lipoproteins and to clarify the underlying mechanisms. Fifty six surgical patients were randomized to received intravenously either a 10%. Intralipid, a 20% Intralipid or no fat emulsions for 5 days postoperatively as part of a standard parenteral nutrition regimen. Serum lipids and lipoproteins were measured prior to and after the 5-day infusion period. Results: Intravenous administration of 10% Intralipid caused a marked increase of total cholesterol (Tcho), free cholesterol (Fcho), Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-ch), phospholipid and lipoprotein X (LPX). Quantification of LPX revealed that its increase was proportionate to that of phospholipid and Tcho. Conclusion: Exogenous phospholipids when using fat emulsions with a high phospholipid/triglyceride (PL/TG) ratio play an impressive role in the formation of LPX and consequently are capable of inducing hypercholesterolemia after only a few days. Therefore, 20% Intralipid should be preferred to the corresponding 10% Intralipid for its low PL/TG ratio.
, http://www.100md.com
Key words Fat emulsion Postoperation Lipid metabolism
目前脂肪乳剂已广泛应用于临床，各种不同类型、不同浓度的脂肪乳剂不断出现，术后短时期给予脂肪乳剂也很常见，其中10%及20% Intralipid是两种使用最多者。本实验旨在前瞻性地研究术后短期应用不含脂肪乳剂的肠外营养(PN)与含10%及20% Intralipid的PN对中等以上普外科手术患者血脂及脂蛋白代谢的影响，并探讨其作用机理。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1996年10月至1997年3月中山医院普外科住院患者56例，男29例，女27例。年龄20～81岁，平均51±15岁。入组条件：①需行中等以上普外科手术者；②术前无心肺肝肾功能异常，无糖尿病等代谢性疾病，无激素应用史，无其它可能影响脂代谢药物应用史；③术后愿配合治疗及接受抽血检查者。术前诊断及术式见表1。经统计学处理，术前患者年龄、性别、血脂、肝肾功能、疾病类型及手术方式均无组间差异。
, 百拇医药
表1 56例患者的诊断及术式(例) 诊断及术式
10%组
20%组
对照组
胃及十二指肠溃疡胃大部切除术
1
2
3
胃癌根治术
6
4
3
结肠及直肠癌根治术
, 百拇医药
3
2
5
肠梗阻松解或排列术
0
2
1
胆管癌切除术
1
2
0
胆囊切除、胆总管切开引流术
6
, 百拇医药
7
5
肝、胰囊肿引流术
1
0
1
乳腺癌扩大根治术
1
0
0
1.2 研究方法
所有研究对象随机分为3组(随即数字表法)，含10% Intralipid PN组(简称10%组，n＝19)、20% Intralipid PN组(简称20%组，n＝19)及不含脂肪乳剂的对照PN组(简称对照组，n＝18)。3组患者于术后均行5天肠外营养支持。
, 百拇医药
1.2.1 10%及20%组 静脉供非蛋白热卡为20～30 kcal/kg.d，氮量为0.15～0.20 g/kg.d，非蛋白热卡∶氮(NPC∶N)为120～150∶1；糖脂提供能源比为2∶1，分别以10% Intralipid (SSPC) 500ml或20% Intralipid (SSPC) 250ml 作为脂肪能源，以7% Vamin (SSPC)提供氮源，糖与胰岛素用量比为8g∶1 U加入。微量元素(addamel)和维生素(Soluvit及Vita-lipid)同时加入，配成全营养混合液(TNA)，经中心或外周静脉于12～14小时内匀速输入。所有病例均顺利完成肠外营养液的静脉输注。
1.2.2 对照组 以糖为能源，7% Vamin为氮源，按常规行静脉输液(不含脂肪乳剂)，供能约10 kcal/kg.d，供氮同上述组。
1.3 观测指标及方法
, 百拇医药
分别于术前及术后第6天晨采空腹静脉血，作血脂全套检查；术后第6天另作血游离胆固醇(Fcho)、胆固醇酯、异常脂蛋白(LPX)及磷脂检查。方法为每次采血2.0ml，甘油三酯(TG)、总胆固醇(Tcho)、载脂蛋白(Apo-AI、Apo-B100)及脂蛋白α[LP(α)]用日立型全自动生化分析仪酶法测定，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)用遮变法测定，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)按Freidewald方法计算。游离胆固醇及胆固醇酯用酶法测定，LPX〔1〕及磷脂采用化学消化法测定。
1.4 统计学处理
样本均值以
±s表示。两组间比较采用Student t检验，方差不齐数据采用t’检验。3组间比较采用oneway ANOVA方差分析，方差不齐数据经对数转换后检验或采用Kwallis检验。所有数据处理均采用STATA(4.0)软件包在计算机上进行。
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2 结果
2.1 手术前后血脂变化
结果见表2。手术前各组间血脂水平无显著性差异(P>0.05)。手术后10%组Tcho及LDL-ch水平明显高于20%组及对照组(P<0.01)，而后两者无组间差异(P>0.05)。手术后20%组及对照组Tcho水平明显下降(P<0.01)，10%组手术前后无显著性差异(P>0.05)。对照组术后HDL-ch、LDL-ch及Apo-AI水平也较术前显著下降(P<0.01)，而10%及20%组间无显著差异。
表2 3组患者手术前、后血脂变化比较(±s) 血脂
10%组
20%组
, 百拇医药
对照组
术前
术后
术前
术后
术前
术后
Tcho(mmol/L)
4.14±0.69
3.84±0.99*△
3.40±0.83＃
2.63±0.50
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3.58±0.73＃
2.72±0.61
TG(mmol/L)
0.84±0.18
1.41±0.97**
1.13±0.44
0.69±0.27
0.75±0.23
0.79±0.33
HDL-ch(mmol/L)
1.42±0.18
, 百拇医药
1.06±0.32
1.15±0.21
1.03±0.15
1.35±0.27＃
1.03±0.30
LDL-ch(mmol/L)
2.28±0.53
2.09±0.64*△
1.67±0.73
1.23±0.49
1.83±0.54＃
, 百拇医药
1.29±0.50
Apo-A(g/L)
1.04±0.95
1.04±0.11
1.03±0.09＃
0.95±0.12
1.11±0.12＃＃
0.90±0.17
Apo-B(g/L)
0.68±0.16
0.54±0.16△△
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0.61±0.31
0.45±0.09
0.97±1.34
0.39±0.10
LP(α)(g/L)
203±126
162±63
166±45
161±42
164±76
136±34
与20%组比较，*P<0.01，**P<0.05；与对照组比较，△P<0.01，△△P<0.05；与术后比较，＃P<0.01，＃＃P<0.05
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2.2 术后血Tcho、Fcho及胆固醇酯变化
结果见图1。10%组Fcho显著高于对照组及20%组(P<0.05)，这种变化与Tcho变化相一致，胆固醇酯无组间差异。
a: 10%组与20%组及对照组比较，P<0.01；
b: 10%组与20%组比较，P<0.05，与对照组比较，P<0.01
图1 术后血Tcho、Fcho及胆固醇酯变化
2.3 术后血LPX、磷脂变化
结果见图2。10%组磷脂及LPX显著高于对照组及20%组(P<0.01)，对照组与20%组磷脂及LPX无组间差异。
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LPX及磷脂： 10%组与20%组及对照组比较，P≤0.001
图2 术后血LPX及磷脂变化
2.4 相关性分析
相关性分析结果显示：血磷脂与LPX、Tcho、LDL-ch、Fcho及胆固醇酯均呈显著正相关(P<0.001)，相关系数r分别为0.548、0.693、0.568、0.748和0.664。选择磷脂、LDL-ch及TG分别作为自变量x1、x2、x3，与LPX作多元线性逐步回归分析，得回归方程y＝0.007x1+0.243x2-0.201x3-0.734，其校正偏回归系数分别为0.492、0.248及0.199。因此3者中对LPX的贡献性以磷脂为最大，其次为LDL-ch，TG最小。
3 讨论
脂肪乳剂是一种以植物油(精制大豆油或红花油)为油脂、卵磷脂为乳化剂及甘油为等渗剂，与水经高压乳化而成的静脉用营养制剂〔2〕。临床使用较为广泛的主要是10% Intralipid及20% Intralipid，二者区别主要在于精制大豆油的含量不同，后者为前者的2倍，而磷脂等其它成分含量一样。脂肪乳剂对血脂水平的影响各研究报道不一〔3～5〕。本研究发现，术后不含脂肪乳剂的常规补液及20% Intralipid均使血Tcho明显下降，尤以前者为著；而10% Intralipid则无此作用，其术后Tcho下降水平不及其它两种，10%组为对照组之1.4倍(P＝0.003)，说明术后短期10% Intralipid输注即有明显的Tcho蓄积作用。而血TG除10%组术后高于20%组(P＝0.04)外，其余各组间无差异。影响TG水平的因素较多，与研究对象营养状态、每天总热卡摄入、脂肪乳剂输注速率及PN时间长短均有关，并且TG清除迅速，4小时后基本可达输注前水平，因此抽血检查时间不同，结果也会不同。这是不同的研究报告中其TG改变不一致的主要原因。
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对脂肪乳剂的进一步研究发现，Intralipid的甘油三酯(TG)以被磷脂所稳定的颗粒形式存在，该颗粒略小于乳糜微粒(CM)，且10% Intralipid更小于20% Intralipid颗粒〔6〕。磷脂以两种形式存在〔7〕，部分作为TG颗粒的表面乳化剂，另一部分即剩余磷脂则以较大的单层或多层脂质体形式存在，该部分磷脂分别占10%及20% Intralipid磷脂的2/3和1/3〔8〕。由于10% Intralipid与20% Intralipid之PL/TG分别为0.12及0.06，因此相对于每克TG来说，10% Intralipid的这种脂质体颗粒含量高出20% Intralipid含量的4倍。Intralipid的TG颗粒进入体内后其代谢与CM类似〔8〕，在经过与血浆脂蛋白代谢转换后，TG被依赖Apo-CⅡ的血浆脂蛋白脂酶(LPL)或肝脂酶(HL)所脂解，同时获得载脂蛋白和游离胆固醇，残余颗粒则从血浆被清除。绝大部分剩余磷脂转移到高密度脂蛋白(HDL)，但当剩余磷脂超过HDL处理能力时，则可通过动员组织细胞膜游离胆固醇，并与载脂蛋白(主要为Apo-E)、白蛋白结合，形成异常脂蛋白LPX〔8，9〕。本研究发现，术后10%组血磷脂明显高于对照组及20%组(P≤0.001)，差异高度显著。对LPX研究同样发现，10%组LPX显著高于对照组(P＝0.0002)及20%组(P＝0.0029)。术后相关性分析研究显示，磷脂与LPX、Tcho、Fcho及LDL-ch均关系密切，尤以前3者为著(P≤0.001)。磷脂与LPX的多因素回归分析中又首推磷脂为主要相关者。因此可以认为，正是过剩磷脂对血管外组织Fcho的动员，成为导致LPX形成增加的主要原因。
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LDL是血浆中胆固醇运输的主要形式。本研究中，与对照组及20%组相比，10% Intralipid能显著增高术后LDL-ch水平，约为后二者之1.6倍(P<0.01)，其作用与对Tcho作用一致。相关性分析显示二者高度相关(r＝0.94，P＝0)。由于LPX的密度(1.010～1.020)〔8〕与LDL(1.006～1.063)的密度近似，常规超速离心方法很难将二者分开，因此临床检测发现，LDL-ch的增高很可能是由于LPX增高所致。脂蛋白的琼脂凝胶电泳也证实这一点〔11〕。LPX中磷脂与Fcho成等摩尔比例〔10〕，因而使该颗粒结构(60～80nm)稳定，存在时间较长。其清除途径之一是通过与Apo-B/E受体结合后由网状内皮系统清除〔11〕，而LDL也通过与此受体结合而清除〔9〕。该受体是细胞表面的一种特殊受体，为酸性糖蛋白，分子量为164 000，具有饱和性，因而LPX与LDL的竞争性结合，可使LDL在血中的清除减慢，也导致LDL增高。胆固醇在血中2/3以酯化形式存在，其余以游离形式存在，术后10%组Fcho明显高于对照组(P<0.01)及20%组(P<0.05)，而3组间胆固醇酯并无差异(P>0.05)。因此说明Tcho的增加是以Fcho为主，胆固醇酯基本不起作用。
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从以上分析可见，术后短期PN时脂肪乳剂中由于PL/TG比值过高所产生的过剩磷脂是导致血Tcho蓄积的主要原因，而Tcho的增加又以Fcho为主，LPX在Tcho的蓄积中起了重要的作用。与10% Intralipid相比，20% Intralipid PL/TG比值下降，过剩磷脂相对较少，因而对机体脂代谢影响亦小，更适合于临床使用。若能进一步完全清除脂肪乳剂中的过剩磷脂则将更为理想。
△ SSPC科研基金资助
参 考 文 献
1 Talafant E, Tovarek J. Rapid colorimetric methods for quantitative LPX determination without electrophresis. Clin Chim Acta, 1978; 88(2)∶215
2 Zohrab WJ, McHattie JD, Jeejeebhoy KN, et al. Fat emulsion for I.V. administration: intralipid. Rx Bull, 1973; 4(1)∶45
, 百拇医药
3 Roulet M, Wiesel PH, Pilet M, et al. Effect of intravenously infused egg phospholipids on lipid and lipoprotein metabolism in postoperative trauma. JPEN, 1993; 17(2)∶107
4 Meguid MM, Kurzer M, Hayashi RJ, et al. Short-time effect of fat emulsion on serum lipids in postoperative patient. JPEN, 1989; 13(1)∶77
5 Zohrab WB, McHattie JD, Jeejeebhoy KN, et al. Total parenteral nutrition with lipid. Gastroenterology, 1973; 64(4)∶583
, 百拇医药
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7 Carpentier YA. Intravascular metabolism of fat emulsions. Clin Nutr, 1989; 8(2)∶115
8 Hajri T, Ferezon J, Lutton C, et al. Effects of intravenous infusions of commercial fat emulsion on rat plasma lipoproteins: phospholipids in excess are the main precursors of lipoprotein-X-like particles. Biochim Biophys Acta, 1990; 1047(2)∶121
, 百拇医药
9 Williams KJ, Scanu AM. Uptake of endogenous cholesterol by a synthetic lipoprotein. Biochim Biophys Acta, 1986; 875(2)∶183
10 Weinberg RB, Singh KK. Short-term parenteral nutrition with glucose and intralipid: effects on serum lipids and lipoproteins. Am J Clin Nutr, 1989; 49(5)∶794
11 Tashiro T, Mashima Y, Yamamori H, et al. Increased lipoprotein X causes hyperlipidemia during intravenous administration of 10% fat emulsion in man. JPEN, 1991; 15(5)∶546
12 Breckenridge WC. The catabolism of very low density lipoproteins. Can J Biochem Cell Biol, 1985; 63(6)∶890
(1998-01-05收稿，1998-11-03修回), http://www.100md.com
单位：顾 岩 吴肇汉 上海医科大学中山医院外科(上海 200032)；郑云红 上海医科大学药学院有机合成教研室
关键词：脂肪乳剂；术后；脂代谢
中国普外基础与临床杂志990212 摘要 前瞻性地研究术后短期应用不含脂肪乳剂的肠外营养(PN)与含10%及20%脂肪乳剂的PN对行中等以上普外科手术患者血脂代谢的影响。将56例患者随机分成对照组(n＝18)、10% Intralipid组(n＝19)及20% Intralipid组(n＝19)，于术后接受5天PN支持。结果：术后10%组血总胆固醇(Tcho)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)明显高于20%组及对照组，增加的胆固醇以游离胆固醇(Fcho)为主；异常脂蛋白(LPX)及磷脂也均高于20%组及对照组。本实验结果提示：脂肪乳剂中磷脂/甘油三酯(PL/TG)比值过高所产生的过剩磷脂是导致术后短期PN血Tcho蓄积的主要原因，其中LPX的形成起了重要的作用。与10% Intralipid相比，20% Intralipid对机体脂代谢影响较小，更适合于临床使用。
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A PROSPECTIVE CLINICAL STUDY ON POSTOPERATIVE LIPID METABOLISM WITH DIFFERENT FAT EMULSIONS
Gu Yan, Wu Zhaohan, Zheng Yunhong.
Department of Surgery, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032
Abstract To investigate prospectively the short-term effect of different fat emulsions on plasma lipids and lipoproteins and to clarify the underlying mechanisms. Fifty six surgical patients were randomized to received intravenously either a 10%. Intralipid, a 20% Intralipid or no fat emulsions for 5 days postoperatively as part of a standard parenteral nutrition regimen. Serum lipids and lipoproteins were measured prior to and after the 5-day infusion period. Results: Intravenous administration of 10% Intralipid caused a marked increase of total cholesterol (Tcho), free cholesterol (Fcho), Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-ch), phospholipid and lipoprotein X (LPX). Quantification of LPX revealed that its increase was proportionate to that of phospholipid and Tcho. Conclusion: Exogenous phospholipids when using fat emulsions with a high phospholipid/triglyceride (PL/TG) ratio play an impressive role in the formation of LPX and consequently are capable of inducing hypercholesterolemia after only a few days. Therefore, 20% Intralipid should be preferred to the corresponding 10% Intralipid for its low PL/TG ratio.
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Key words Fat emulsion Postoperation Lipid metabolism
目前脂肪乳剂已广泛应用于临床，各种不同类型、不同浓度的脂肪乳剂不断出现，术后短时期给予脂肪乳剂也很常见，其中10%及20% Intralipid是两种使用最多者。本实验旨在前瞻性地研究术后短期应用不含脂肪乳剂的肠外营养(PN)与含10%及20% Intralipid的PN对中等以上普外科手术患者血脂及脂蛋白代谢的影响，并探讨其作用机理。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1996年10月至1997年3月中山医院普外科住院患者56例，男29例，女27例。年龄20～81岁，平均51±15岁。入组条件：①需行中等以上普外科手术者；②术前无心肺肝肾功能异常，无糖尿病等代谢性疾病，无激素应用史，无其它可能影响脂代谢药物应用史；③术后愿配合治疗及接受抽血检查者。术前诊断及术式见表1。经统计学处理，术前患者年龄、性别、血脂、肝肾功能、疾病类型及手术方式均无组间差异。
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表1 56例患者的诊断及术式(例) 诊断及术式
10%组
20%组
对照组
胃及十二指肠溃疡胃大部切除术
1
2
3
胃癌根治术
6
4
3
结肠及直肠癌根治术
, 百拇医药
3
2
5
肠梗阻松解或排列术
0
2
1
胆管癌切除术
1
2
0
胆囊切除、胆总管切开引流术
6
, 百拇医药
7
5
肝、胰囊肿引流术
1
0
1
乳腺癌扩大根治术
1
0
0
1.2 研究方法
所有研究对象随机分为3组(随即数字表法)，含10% Intralipid PN组(简称10%组，n＝19)、20% Intralipid PN组(简称20%组，n＝19)及不含脂肪乳剂的对照PN组(简称对照组，n＝18)。3组患者于术后均行5天肠外营养支持。
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1.2.1 10%及20%组 静脉供非蛋白热卡为20～30 kcal/kg.d，氮量为0.15～0.20 g/kg.d，非蛋白热卡∶氮(NPC∶N)为120～150∶1；糖脂提供能源比为2∶1，分别以10% Intralipid (SSPC) 500ml或20% Intralipid (SSPC) 250ml 作为脂肪能源，以7% Vamin (SSPC)提供氮源，糖与胰岛素用量比为8g∶1 U加入。微量元素(addamel)和维生素(Soluvit及Vita-lipid)同时加入，配成全营养混合液(TNA)，经中心或外周静脉于12～14小时内匀速输入。所有病例均顺利完成肠外营养液的静脉输注。
1.2.2 对照组 以糖为能源，7% Vamin为氮源，按常规行静脉输液(不含脂肪乳剂)，供能约10 kcal/kg.d，供氮同上述组。
1.3 观测指标及方法
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分别于术前及术后第6天晨采空腹静脉血，作血脂全套检查；术后第6天另作血游离胆固醇(Fcho)、胆固醇酯、异常脂蛋白(LPX)及磷脂检查。方法为每次采血2.0ml，甘油三酯(TG)、总胆固醇(Tcho)、载脂蛋白(Apo-AI、Apo-B100)及脂蛋白α[LP(α)]用日立型全自动生化分析仪酶法测定，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)用遮变法测定，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)按Freidewald方法计算。游离胆固醇及胆固醇酯用酶法测定，LPX〔1〕及磷脂采用化学消化法测定。
1.4 统计学处理
样本均值以
±s表示。两组间比较采用Student t检验，方差不齐数据采用t’检验。3组间比较采用oneway ANOVA方差分析，方差不齐数据经对数转换后检验或采用Kwallis检验。所有数据处理均采用STATA(4.0)软件包在计算机上进行。, 百拇医药
2 结果
2.1 手术前后血脂变化
结果见表2。手术前各组间血脂水平无显著性差异(P>0.05)。手术后10%组Tcho及LDL-ch水平明显高于20%组及对照组(P<0.01)，而后两者无组间差异(P>0.05)。手术后20%组及对照组Tcho水平明显下降(P<0.01)，10%组手术前后无显著性差异(P>0.05)。对照组术后HDL-ch、LDL-ch及Apo-AI水平也较术前显著下降(P<0.01)，而10%及20%组间无显著差异。
表2 3组患者手术前、后血脂变化比较(
±s) 血脂10%组
20%组
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对照组
术前
术后
术前
术后
术前
术后
Tcho(mmol/L)
4.14±0.69
3.84±0.99*△
3.40±0.83＃
2.63±0.50
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3.58±0.73＃
2.72±0.61
TG(mmol/L)
0.84±0.18
1.41±0.97**
1.13±0.44
0.69±0.27
0.75±0.23
0.79±0.33
HDL-ch(mmol/L)
1.42±0.18
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1.06±0.32
1.15±0.21
1.03±0.15
1.35±0.27＃
1.03±0.30
LDL-ch(mmol/L)
2.28±0.53
2.09±0.64*△
1.67±0.73
1.23±0.49
1.83±0.54＃
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1.29±0.50
Apo-A(g/L)
1.04±0.95
1.04±0.11
1.03±0.09＃
0.95±0.12
1.11±0.12＃＃
0.90±0.17
Apo-B(g/L)
0.68±0.16
0.54±0.16△△
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0.45±0.09
0.97±1.34
0.39±0.10
LP(α)(g/L)
203±126
162±63
166±45
161±42
164±76
136±34
与20%组比较，*P<0.01，**P<0.05；与对照组比较，△P<0.01，△△P<0.05；与术后比较，＃P<0.01，＃＃P<0.05
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2.2 术后血Tcho、Fcho及胆固醇酯变化
结果见图1。10%组Fcho显著高于对照组及20%组(P<0.05)，这种变化与Tcho变化相一致，胆固醇酯无组间差异。
a: 10%组与20%组及对照组比较，P<0.01；
b: 10%组与20%组比较，P<0.05，与对照组比较，P<0.01
图1 术后血Tcho、Fcho及胆固醇酯变化
2.3 术后血LPX、磷脂变化
结果见图2。10%组磷脂及LPX显著高于对照组及20%组(P<0.01)，对照组与20%组磷脂及LPX无组间差异。
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LPX及磷脂： 10%组与20%组及对照组比较，P≤0.001
图2 术后血LPX及磷脂变化
2.4 相关性分析
相关性分析结果显示：血磷脂与LPX、Tcho、LDL-ch、Fcho及胆固醇酯均呈显著正相关(P<0.001)，相关系数r分别为0.548、0.693、0.568、0.748和0.664。选择磷脂、LDL-ch及TG分别作为自变量x1、x2、x3，与LPX作多元线性逐步回归分析，得回归方程y＝0.007x1+0.243x2-0.201x3-0.734，其校正偏回归系数分别为0.492、0.248及0.199。因此3者中对LPX的贡献性以磷脂为最大，其次为LDL-ch，TG最小。
3 讨论
脂肪乳剂是一种以植物油(精制大豆油或红花油)为油脂、卵磷脂为乳化剂及甘油为等渗剂，与水经高压乳化而成的静脉用营养制剂〔2〕。临床使用较为广泛的主要是10% Intralipid及20% Intralipid，二者区别主要在于精制大豆油的含量不同，后者为前者的2倍，而磷脂等其它成分含量一样。脂肪乳剂对血脂水平的影响各研究报道不一〔3～5〕。本研究发现，术后不含脂肪乳剂的常规补液及20% Intralipid均使血Tcho明显下降，尤以前者为著；而10% Intralipid则无此作用，其术后Tcho下降水平不及其它两种，10%组为对照组之1.4倍(P＝0.003)，说明术后短期10% Intralipid输注即有明显的Tcho蓄积作用。而血TG除10%组术后高于20%组(P＝0.04)外，其余各组间无差异。影响TG水平的因素较多，与研究对象营养状态、每天总热卡摄入、脂肪乳剂输注速率及PN时间长短均有关，并且TG清除迅速，4小时后基本可达输注前水平，因此抽血检查时间不同，结果也会不同。这是不同的研究报告中其TG改变不一致的主要原因。
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对脂肪乳剂的进一步研究发现，Intralipid的甘油三酯(TG)以被磷脂所稳定的颗粒形式存在，该颗粒略小于乳糜微粒(CM)，且10% Intralipid更小于20% Intralipid颗粒〔6〕。磷脂以两种形式存在〔7〕，部分作为TG颗粒的表面乳化剂，另一部分即剩余磷脂则以较大的单层或多层脂质体形式存在，该部分磷脂分别占10%及20% Intralipid磷脂的2/3和1/3〔8〕。由于10% Intralipid与20% Intralipid之PL/TG分别为0.12及0.06，因此相对于每克TG来说，10% Intralipid的这种脂质体颗粒含量高出20% Intralipid含量的4倍。Intralipid的TG颗粒进入体内后其代谢与CM类似〔8〕，在经过与血浆脂蛋白代谢转换后，TG被依赖Apo-CⅡ的血浆脂蛋白脂酶(LPL)或肝脂酶(HL)所脂解，同时获得载脂蛋白和游离胆固醇，残余颗粒则从血浆被清除。绝大部分剩余磷脂转移到高密度脂蛋白(HDL)，但当剩余磷脂超过HDL处理能力时，则可通过动员组织细胞膜游离胆固醇，并与载脂蛋白(主要为Apo-E)、白蛋白结合，形成异常脂蛋白LPX〔8，9〕。本研究发现，术后10%组血磷脂明显高于对照组及20%组(P≤0.001)，差异高度显著。对LPX研究同样发现，10%组LPX显著高于对照组(P＝0.0002)及20%组(P＝0.0029)。术后相关性分析研究显示，磷脂与LPX、Tcho、Fcho及LDL-ch均关系密切，尤以前3者为著(P≤0.001)。磷脂与LPX的多因素回归分析中又首推磷脂为主要相关者。因此可以认为，正是过剩磷脂对血管外组织Fcho的动员，成为导致LPX形成增加的主要原因。
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LDL是血浆中胆固醇运输的主要形式。本研究中，与对照组及20%组相比，10% Intralipid能显著增高术后LDL-ch水平，约为后二者之1.6倍(P<0.01)，其作用与对Tcho作用一致。相关性分析显示二者高度相关(r＝0.94，P＝0)。由于LPX的密度(1.010～1.020)〔8〕与LDL(1.006～1.063)的密度近似，常规超速离心方法很难将二者分开，因此临床检测发现，LDL-ch的增高很可能是由于LPX增高所致。脂蛋白的琼脂凝胶电泳也证实这一点〔11〕。LPX中磷脂与Fcho成等摩尔比例〔10〕，因而使该颗粒结构(60～80nm)稳定，存在时间较长。其清除途径之一是通过与Apo-B/E受体结合后由网状内皮系统清除〔11〕，而LDL也通过与此受体结合而清除〔9〕。该受体是细胞表面的一种特殊受体，为酸性糖蛋白，分子量为164 000，具有饱和性，因而LPX与LDL的竞争性结合，可使LDL在血中的清除减慢，也导致LDL增高。胆固醇在血中2/3以酯化形式存在，其余以游离形式存在，术后10%组Fcho明显高于对照组(P<0.01)及20%组(P<0.05)，而3组间胆固醇酯并无差异(P>0.05)。因此说明Tcho的增加是以Fcho为主，胆固醇酯基本不起作用。
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从以上分析可见，术后短期PN时脂肪乳剂中由于PL/TG比值过高所产生的过剩磷脂是导致血Tcho蓄积的主要原因，而Tcho的增加又以Fcho为主，LPX在Tcho的蓄积中起了重要的作用。与10% Intralipid相比，20% Intralipid PL/TG比值下降，过剩磷脂相对较少，因而对机体脂代谢影响亦小，更适合于临床使用。若能进一步完全清除脂肪乳剂中的过剩磷脂则将更为理想。
△ SSPC科研基金资助
参 考 文 献
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11 Tashiro T, Mashima Y, Yamamori H, et al. Increased lipoprotein X causes hyperlipidemia during intravenous administration of 10% fat emulsion in man. JPEN, 1991; 15(5)∶546
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(1998-01-05收稿，1998-11-03修回), http://www.100md.com