慢性肾功能衰竭患者肾活检的临床意义
作者：张志群 胡伟新 唐 政 陈惠萍 沈克勤 刘志红 黎磊石
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：肾活检；慢性肾功能衰竭；并发症
肾脏病与透析肾移植杂志990206 摘 要 目的：对慢性肾功能衰竭(CRF)患者肾活检的临床意义进行评价。 方法：对222例临床诊断为CRF，SCr>178 μmol/L(2 mg/dl)的患者行肾活检术，分析其病理类型、标本合格率、穿刺成功率、并发症发生率及并发症的危险因素。根据肾穿后有无并发症，将患者分为并发症组和无并发症组两组，对并发症影响因素进行统计学分析。 结果： 肾活检后能明确诊断者占89.1%，其中IgA肾病、血管炎、慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎和局灶性节段性肾小球硬化分别占26.6%、14.4%、11.7%、10.8%及9.5%，硬化性肾炎仅占8.6%。并发症发生率为6.3%，其中肉眼血尿1.35%，血肿6.3%，需输血处理者仅占2.25%。并发症的发生与肾活检前贫血程度、血肌酐升高水平、肾穿时收缩压增高、双肾B超显示结构不清及病理类型为糖尿病肾病、高血压肾硬化、慢性间质性肾炎者等相关。结论：CRF患者行肾活检是可行的，对明确病因、指导治疗极有帮助，但仍需注意出血并发症的发生。
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THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF RENAL BIOPSY IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY
Zhang Zhiqun，Hu Weixin，Tang Zheng，Chen Huiping，Shen Keqin，Liu Zhihong，Li Leishi
Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing，210002
OBJECTIVE To evaluate the clinical significance of renal biopsy in chronic renal insufficiency
b This study retrospectively analyzed the clinical and renal biopsy data of 222 patients with chronic renal insufficiency and near-normal sized kidneys.The pathologic features，rate of adequate biopsy specimen(the number of glomerular greater than 10 under light microscope)，rates of complication and the associated risk factor of the surgical procedure were analyzed.
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RESULTS Adequate specimen were obtained in 198 cases(89.1%)of the 222 patients，and the pathologic diagnosis was made in these patients.Primary glomerulonephritis accounted for 41.4% of the diagnosis，secondary glomerulonephritis 36% and chronic interstitial nephritis 11.7%.The top five pathological entities of chronic renal insufficiency were IgA nephropathy(26.6%)，vasculitis(14.4%)，chronic interstitial nephritis(11.7%)，lupus(10.8%)，FSGS(9.5%).14 patients(6.3%)developed clinical peri-renal hematoma after renal biopsy.Of the 14 patients，3 were complicated with gross hemoturia，5 required blood transfusion.It was found that anemia，high systolic blood pressure and serum creatinine level，small kidney size with enhanced renal parenchyma echo under B-mode ultrasound and certain renal disease entities(as diabetic nephropathy，hypertensive glomerulosclerosis and chronic interstitial nephritis)were associated with surgical complication.
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CONCLUSION Renal biopsy is important for the diagnosis and relatively safe in patients with chronic renal insufficiency.Risk factors should be considered in these patients with respect to the surgical procedure related complications.
Key words renal biopsy chronic renal insufficiency complication
自从1951年Iversen和Brun[1]首次开展经皮肾活检以来，肾活检已成为诊断、指导治疗肾实质疾病必不可少的手段。对于肾功能正常或急性肾功能衰竭的肾炎患者，肾活检的临床意义已经得到充分肯定。但是对于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，肾活检的意义一直有争议。由于早期文献报道CRF患者行肾活检后，仅43%能明确诊断，肾活检后改变治疗方案并最终影响预后的比例极少，绝大部分病例均维持原保守治疗或等待肾移植[2]，而且肾活检后并发症发生率高达58%[3]，近年文献报道的并发症发生率也约为7%～15%[4]。因此认为CRF患者肾活检风险大，临床意义不大。本文选择我院1994～1998年的CRF(失代偿期)行肾活检病例，分析其病理类型、并发症的发生率及影响因素，探讨CRF患者肾活检的临床意义。
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1 对象和方法
1.1 病例选择 222例患者均为1994年1月～1998年9月我院肾脏病科住院患者，临床诊断为CRF，排除急性因素或一过性肾功能减退，连续三个月检查SCr>178μmol/L(2mg/dl)，B超显示双肾无明显缩小，但皮质回声增强或皮髓界限不清，并行肾活检者。其中男性147例，女性75例；年龄15～73(38.5±12.4)岁；病程0.5～372(27.98±47.23)个月；SCr179～1041(354.7±190.5)μmol/L，B超双肾长度97.69±9.11mm。
1.2 肾活检方法
1.2.1 采用国产Menghini穿刺针，实时B超引导下斜角进针肾活检法[5]。所有肾活检均由技术熟练者操作。术前两周停用一切抗凝、抗血栓药物，氮质血症明显者，先行无肝素血透数次后，再行肾活检。所有患者肾活检前查PT、试管法凝血时间及血块收缩时间均正常，原有高血压者在血压控制后行肾活检。术后2h内每15min监测血压、脉搏，而后分别每1、2、4h监测血压、脉搏，持续24h。术后每次小便均经医护人员检查有无肉眼血尿，并观察有无腰酸、腰痛等症状。术后一般卧床24h，如有肉眼血尿、腰痛明显者，需延长卧床时间，直至症状消失。
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1.2.2 肾组织均行常规病理检查，包括：光镜、免疫病理及电镜。
1.3 统计项目
1.3.1 一般状况 年龄、性别、病程、肾活检时血压。
1.3.2 双肾B超检查 检测双肾大小、皮质厚度、皮质回声、皮髓交界结构。双肾体积采用π/6×长径×宽径×厚径，并用体表面积校正。
1.3.3 血常规及血清生化指标检测 试管法凝血和血块收缩时间、红细胞比积、血小板计数、尿素氮、肌酐。
1.3.4 肾活检质量评估指标 失败：未取到肾小球。空穿：指任一次进针未取出肾组织。标本不合格：光镜下肾小球数<10个者。肾小球总数：指光镜下及免疫荧光组织中肾小球数之和。
1.3.5 肾组织病理 参考1982年WHO肾小球疾病病理学分型方案及1995年肾小球疾病组织学分型修订方案结合临床资料进行分类。
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1.3.6 并发症及处理方法 ①肾周血肿：术后出现腰痛或腹痛或(和)血压下降，并经B超证实有血肿；②肉眼血尿：观察出现时间及持续时间；③动静脉瘘、动脉瘤，需经血管造影证实；④局部感染及损伤其他脏器。根据术后有无并发症，分为并发症组和无并发症组。处理方法：①一般止血措施：输液及维生素K1、利尿，保持尿流通畅，以防血块堵塞造成尿路梗阻；②输新鲜血；③小剂量垂体后叶素，持续静脉滴注[6]；④动脉栓塞，严重血尿经上述止血措施治疗无效者，可先经血管造影确定出血部位，利用明胶海绵，进行高选择性肾动脉分支的栓塞。
1.4 统计学方法 采用χ2检验或Yates校正χ2检验、计量资料以均数±标准差(
±s)方式表示：P<0.05为差异显著；P<0.01差异极为显著。
2 结 果
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2.1 病理类型及病因分布 除5例因标本不合格无法确诊外，硬化性肾炎仅占19例(8.6%)，其余能明确原发病因者198例(占89.1%)。其中原发性肾小球肾炎92例(41.4%)，继发性肾小球肾炎80例(占36%)，慢性间质性肾炎26例(11.7%)(见表1)。CRF病因列前5位者分别为IgA肾病、血管炎、慢性间质性肾炎(TIN)、狼疮性肾炎(LN)及局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)，分别占26.6%、14.4%、11.7%、10.8%和9.5%(见图1)。7例经肾穿后病理诊断为糖尿病肾病者，其临床糖尿病肾病均不典型。
表1 慢性肾衰病因分布 病理类型
病人数
%
原发性肾小球肾炎
92
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41.5
IgA肾病
59
26.6
FSGS
21
9.5
膜增生性肾炎
10
4.5
膜性肾病
2
0.9
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继发性肾小球肾炎
80
36
肾血管炎
32
14.4
紫癜性肾炎
1
0.5
狼疮性肾炎
24
10.8
糖尿病肾病
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7
3.2
多发性骨髓瘤
3
1.4
肾淀粉样变性
3
1.4
轻链沉积病
3
1.4
高血压肾硬化
4
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1.8
先兆子痫
1
0.5
Alport综合征
2
0.9
慢性间质性肾炎
26
11.7
未分类*
24
10.8
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总计
222
100
*其中硬化性肾炎占8.6%，其余为肾小球数目太少无法分类
图1 慢性肾衰前5位病因
2.2 肾活检成功率 222例肾活检均取到肾小球，无一例失败。189例光镜下所见肾小球数超过10个，标本合格率为85.1%，平均进针数为2.1±0.78次/人。
2.3 并发症 14例(6.3%)术后出现并发症。其中血肿14例(6.3%)，同时合并肉眼血尿3例(1.35%)，并发肉眼血尿者均于肾穿当天发生，分别持续10、12、20天，后经B超证实同时合并有肾周血肿。需输血者5例(2.25%)，其中3例均因持续肉眼血尿致血压、血球压积下降明显而需输血及使用垂体后叶素。另2例为严重肾周血肿，其中1例为糖尿病肾病，另1例为肾血管炎伴严重贫血。其余并发肾周血肿者仅需一般对症处理。无感染及损伤其他脏器的并发症，无一例需手术处理。
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2.4 影响并发症发生的因素
2.4.1 并发症的发生与患者年龄、性别、血小板计数、穿刺针数及组织长度无关，但与肾穿时收缩压、红细胞比积及血肌酐水平有显著相关性(表2)，并且血肌酐水平越高，并发症发生的危险性越大。
表2 影响并发症 发生的因素
并发症组
(n＝14)
无并发症组
(n＝208)
年龄>40岁 n(%)
6(46.2)
78(37.5)
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男性 n(%)
8(57.1)
139(66.8)
收缩压≥18.7kPa n(%)
8(61.5)*
56(26.9)
舒张压≥12.0kPa n(%)
7(53.8)
126(60.6)
穿刺针数(次/人)
2.08±0.76
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2.09±0.95
组织长度(cm)
1.48±0.57
1.60±0.48
HCT<30% n(%)
10(71.4)*
72(34.6)
PLT<10×109/L n(%)
5(35.7)
70(33.6)
SCr(μmol/L)
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445.1±295.8*
336.1±69.6
*P<0.05
2.4.2 肾脏大小 B超下并发症组左右肾长径及肾脏体积分别为95.65±6.74mm、94.63±7.15mm和206.72±57.06mm3，均小于无并发症组98.45±8.68mm、95.91±8.86mm及224.3±44.49mm3，但两组之间统计学差异不显著。双肾B超显示皮质厚度不清、皮质回声增强及皮髓交界不清者并发症发生率高。
2.4.3 病理类型 肾活检术后出血性并发症的发生与原发病因及病理改变有关。表3所示，糖尿病肾病患者术后并发症发生率最高，达28.6%，其次是高血压肾硬化及硬化性肾炎。
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表3 病理类型与并发症之间关系 病理类型
病人数
并发症例数
%
糖尿病肾病
7
2
28.6
高血压肾硬化
4
1
25.0
硬化性肾炎
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19
4
21.1
慢性间质性肾炎
26
2
7.7
IgA肾病
59
3
5.1
狼疮性肾炎
24
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1
4.2
肾血管炎
32
1
3.1
2.4.4 术后护理 3例于肾穿当天发生肉眼血尿者，2例分别由于术后明显咳嗽或下床大便引起。有2例经输血及使用垂体后叶素内科止血后，分别于第2天，第5天因下床活动再次发生肉眼血尿，而且持续时间达10及12天。
3 讨 论
3.1 CRF患者肾活检的可行性 自1951年Iversen和Brun[1]首次报道经皮肾活检的临床应用以来，肾活检已成为肾脏疾病诊断、治疗不可缺少的一项技术，但仍有一定并发症。CRF患者行肾活检，所获取肾组织标本合格率较低，并常发生严重并发症。Paone[7]报道9例CRF肾活检，标本合格率仅为77.7%。Kropp[3]等报道了29例终末期肾衰患者行肾活检情况，17例术后需肾切除。Diaz-Buxo[8]及Parrish[9]等也报道SCr>106μmol/L或Bun>17.9mmol/L时行肾活检并发症的机率明显高于肾功能正常组，达16%～26%。因此，人们对CRF患者行肾活检顾虑重重。而本文研究结果表明：CRF患者行肾活检者标本合格率达85.1%，肾活检并发症发生率为6.3%，肉眼血尿发生率仅为1.35%，需输血处理者占2.25%，无一例需手术、栓塞或肾切除处理。表明CRF患者肾活检是可行的。肾活检标本合格率高，并发症发生率低，与穿刺技术改进有关。经皮斜角进针法肾活检大大降低了肾活检并发症发生率[5]。
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3.2 CRF患者肾活检的临床意义 CRF病因众多，针对病因的治疗是延缓CRF进展最有效的措施之一。一般认为当患者就诊时已处于CRF期，尤其是尿毒症期，结局即为透析或肾移植，并且文献报道CRF患者行肾活检术的严重并发症发生率高[8]，因此往往不再寻求原发病因诊断，治疗上也只能采取较为保守的方法。本文222例CRF行肾活检者，除19例(占8.6%)硬化性肾小球肾炎及5例因肾小球数目太少无法明确诊断外，其余89.1%均明确病理类型及原发病，其中继发性肾小球肾炎占36%，慢性间质性肾炎占11.7%。明确CRF病因诊断至少有以下临床意义：①避免盲目使用免疫抑制剂。已处于CRF期伴有大量蛋白尿的原发性肾小球肾炎患者盲目接受免疫抑制剂的事件常有发生。而此时免疫抑制剂有害无益，反而可能会加重氮质血症，甚至并发严重感染导致死亡。②继发性肾小球肾炎：本文资料表明继发性肾小球肾炎高达36%，其中血管炎占14.4%，狼疮性肾炎占10.8%，浆细胞异常增生病(包括多发性骨髓瘤、肾淀粉样变性及轻链沉积病)占了4.1%。针对此类原发病采取积极的治疗方案，可以稳定甚至逆转肾功能。③慢性间质性肾炎：既往强调肾小球肾炎作为CRF的主要原因，我所1983～1993年统计资料表明：终末期肾衰由肾小球肾炎所致者48.1%，而慢性间质性肾炎仅占6.2%[10]。本文资料表明：CRF病因中慢性间质性肾炎比例高达11.2%。由于慢性间质性肾炎与慢性肾小球肾炎导致的病理生理不相同，主要表现为酸中毒、失钾、失钠。因此治疗上更应注意纠正酸中毒和电解质紊乱，避免容量不足加重肾衰的进展。另外，确诊为慢性间质性肾炎后结合临床，及时停止可能造成此种损害的药物，对稳定肾功能有一定帮助。因此，CRF不等于终末期肾衰，通过肾活检明确诊断，积极治疗，一部分患者甚至可以摆脱血透或肾移植的结局。
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3.3 如何减少CRF患者肾活检的并发症 CRF患者肾活检术后并发症较高[7～9]，本文也证实这一点。因此，如何进一步减少并发症的发生是临床迫切需解决的问题。本文资料表明CRF患者肾活检出血并发症的发生与贫血、血肌酐水平、肾穿前血压、肾脏大小及形态、原发病类型、术后护理等因素有关。为了减少术后并发症的发生，根据本文研究结果，作者认为：第一，选择好适应证。对以下病例有必要行肾活检明确病因：①双肾不缩小，甚至相对增大；②大量蛋白尿和血尿；③临床表现有多系统受累，但不能用肾功能不全来解释。④原则上对于已进入CRF的糖尿病肾病患者，不宜行肾活检。但是临床上无糖尿病视网膜病变，出现严重血尿或少量蛋白尿，1型糖尿病史小于5年或大于30年时，双肾不缩小，可考虑肾活检，但应小心谨慎[11]。第二，术前全面检查出、凝血功能，确定无凝血功能障碍。临床上较常用凝血功能指标如：活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)及ⅩⅢ因子的检测在CRF患者中通常均为正常，但血块退缩时间的延长、严重贫血与此类患者的出血倾向存在联系。不少学者认为尿毒症患者血小板计数多在正常值范围内，但是有一定的功能障碍[12]。因此，检测血小板功能更有价值。试管法凝血时间及血块收缩时间反映整个凝血功能及血小板功能，是术前必行的一项重要检查。第三，术前提高止血功能。有资料表明，红细胞可通过提高血粘度及增强血小板粘附、聚集功能，促进止血，并且血小板聚集功能随红细胞比积增加而增加。而CRF患者常伴有严重贫血，红细胞比积低。对于肾活检前红细胞比积<30%者，文献报道术前输注浓缩红细胞或使用促红素，矫正贫血，可减少其出血倾向[13]。尿毒症期患者，尤其SCr达到620μmol/L以上时，行肾活检应慎重，可先行无肝素血液透析数次，Bun、SCr下降至一定程度时再行肾活检[12]。第四，术前去除加重出血的危险因素，如咳嗽、高血压。CRF患者常伴有高血压，本文结果显示肾穿前血压升高，尤其是收缩压升高，并发症发生率较高。因此肾活检术前应严格控制血压，使之持续维持在正常水平后再行肾活检。第五，提高穿刺技术。斜角进针负压吸引肾活检法，因避开了深层大血管，针尖主要刺及皮质及皮髓交界处，极大程度上降低了肾活检并发症发生率[5]。双肾B超同时显示皮质厚度不清、回声增强和皮髓交界不清者，肾活检并发症发生率高。这可能与此类患者肾活检时，肾脏显影差，皮质薄，易穿到髓质，伤及血管有关。因此，根据我科既往经验，对肾脏B超显示皮质厚度不清、回声增强和皮髓交界不清者，宁可增加穿刺次数，不可穿刺过深[14]。第六，做好术前、术后护理工作。术前宣教，训练患者呼吸以配合穿刺。术后密切观察有无并发症，监测血压、脉搏。一定要严格控制其提前下床活动，尤其是下床大便等增加腹压动作，避免剧烈咳嗽。术后出现并发症，一定要严格卧床、制动。
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作者简介：张志群 南京大学医学院硕士研究生
参考文献
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2 Paone DB，Meyer LE.The effect of biopsy on therapy in renal disease.Arch Intern Med，1981，141：1981
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4 Kim D，Kim H，Shin G et al.A randomized，prospective，comparative study of mannual and automated renal biopsies.Am J Kidney Dis，1998，32：426
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5 姚小丹，王庆文，俞雨生等.一种更实用更安全的肾活检技术 斜角进针负压吸引法.肾脏病与透析肾移植杂志，1993，2：421
6 俞雨生，黎磊石，唐 政.小剂量静脉用垂体后叶素治疗肾活检后合并严重出血.中华肾脏病杂志，1993，9：342
7 Paone SB，Meyer LE.The effect of biopsy on therapy in renal disease.Arch intern Med，1981，141：1039
8 Diaz-Buxo JA，Donadio JV.Complications of percutaneous renal biopsy：an analysis of 1000 consecutive biopsies.Clini nephrol，1975，4：223
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10 Li LS.End-stage renal disease in China.Kidney Int，1996，49：287
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13 Shahawy MA，Francis R，Akmal M.Recombinant human erythropoietin shortens the bleeding time and corrects the abnormal platelet aggregation in hemodialysis patients.Clin Nephrol，1994，41：308
14 黎磊石，俞雨生，王庆文等.3600例经皮穿刺肾活检操作的体会.肾脏病与透析肾移植杂志，1992，1：60
(1999-03-02收稿), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
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b This study retrospectively analyzed the clinical and renal biopsy data of 222 patients with chronic renal insufficiency and near-normal sized kidneys.The pathologic features，rate of adequate biopsy specimen(the number of glomerular greater than 10 under light microscope)，rates of complication and the associated risk factor of the surgical procedure were analyzed.
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RESULTS Adequate specimen were obtained in 198 cases(89.1%)of the 222 patients，and the pathologic diagnosis was made in these patients.Primary glomerulonephritis accounted for 41.4% of the diagnosis，secondary glomerulonephritis 36% and chronic interstitial nephritis 11.7%.The top five pathological entities of chronic renal insufficiency were IgA nephropathy(26.6%)，vasculitis(14.4%)，chronic interstitial nephritis(11.7%)，lupus(10.8%)，FSGS(9.5%).14 patients(6.3%)developed clinical peri-renal hematoma after renal biopsy.Of the 14 patients，3 were complicated with gross hemoturia，5 required blood transfusion.It was found that anemia，high systolic blood pressure and serum creatinine level，small kidney size with enhanced renal parenchyma echo under B-mode ultrasound and certain renal disease entities(as diabetic nephropathy，hypertensive glomerulosclerosis and chronic interstitial nephritis)were associated with surgical complication.
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CONCLUSION Renal biopsy is important for the diagnosis and relatively safe in patients with chronic renal insufficiency.Risk factors should be considered in these patients with respect to the surgical procedure related complications.
Key words renal biopsy chronic renal insufficiency complication
自从1951年Iversen和Brun[1]首次开展经皮肾活检以来，肾活检已成为诊断、指导治疗肾实质疾病必不可少的手段。对于肾功能正常或急性肾功能衰竭的肾炎患者，肾活检的临床意义已经得到充分肯定。但是对于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，肾活检的意义一直有争议。由于早期文献报道CRF患者行肾活检后，仅43%能明确诊断，肾活检后改变治疗方案并最终影响预后的比例极少，绝大部分病例均维持原保守治疗或等待肾移植[2]，而且肾活检后并发症发生率高达58%[3]，近年文献报道的并发症发生率也约为7%～15%[4]。因此认为CRF患者肾活检风险大，临床意义不大。本文选择我院1994～1998年的CRF(失代偿期)行肾活检病例，分析其病理类型、并发症的发生率及影响因素，探讨CRF患者肾活检的临床意义。
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1 对象和方法
1.1 病例选择 222例患者均为1994年1月～1998年9月我院肾脏病科住院患者，临床诊断为CRF，排除急性因素或一过性肾功能减退，连续三个月检查SCr>178μmol/L(2mg/dl)，B超显示双肾无明显缩小，但皮质回声增强或皮髓界限不清，并行肾活检者。其中男性147例，女性75例；年龄15～73(38.5±12.4)岁；病程0.5～372(27.98±47.23)个月；SCr179～1041(354.7±190.5)μmol/L，B超双肾长度97.69±9.11mm。
1.2 肾活检方法
1.2.1 采用国产Menghini穿刺针，实时B超引导下斜角进针肾活检法[5]。所有肾活检均由技术熟练者操作。术前两周停用一切抗凝、抗血栓药物，氮质血症明显者，先行无肝素血透数次后，再行肾活检。所有患者肾活检前查PT、试管法凝血时间及血块收缩时间均正常，原有高血压者在血压控制后行肾活检。术后2h内每15min监测血压、脉搏，而后分别每1、2、4h监测血压、脉搏，持续24h。术后每次小便均经医护人员检查有无肉眼血尿，并观察有无腰酸、腰痛等症状。术后一般卧床24h，如有肉眼血尿、腰痛明显者，需延长卧床时间，直至症状消失。
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1.2.2 肾组织均行常规病理检查，包括：光镜、免疫病理及电镜。
1.3 统计项目
1.3.1 一般状况 年龄、性别、病程、肾活检时血压。
1.3.2 双肾B超检查 检测双肾大小、皮质厚度、皮质回声、皮髓交界结构。双肾体积采用π/6×长径×宽径×厚径，并用体表面积校正。
1.3.3 血常规及血清生化指标检测 试管法凝血和血块收缩时间、红细胞比积、血小板计数、尿素氮、肌酐。
1.3.4 肾活检质量评估指标 失败：未取到肾小球。空穿：指任一次进针未取出肾组织。标本不合格：光镜下肾小球数<10个者。肾小球总数：指光镜下及免疫荧光组织中肾小球数之和。
1.3.5 肾组织病理 参考1982年WHO肾小球疾病病理学分型方案及1995年肾小球疾病组织学分型修订方案结合临床资料进行分类。
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1.3.6 并发症及处理方法 ①肾周血肿：术后出现腰痛或腹痛或(和)血压下降，并经B超证实有血肿；②肉眼血尿：观察出现时间及持续时间；③动静脉瘘、动脉瘤，需经血管造影证实；④局部感染及损伤其他脏器。根据术后有无并发症，分为并发症组和无并发症组。处理方法：①一般止血措施：输液及维生素K1、利尿，保持尿流通畅，以防血块堵塞造成尿路梗阻；②输新鲜血；③小剂量垂体后叶素，持续静脉滴注[6]；④动脉栓塞，严重血尿经上述止血措施治疗无效者，可先经血管造影确定出血部位，利用明胶海绵，进行高选择性肾动脉分支的栓塞。
1.4 统计学方法 采用χ2检验或Yates校正χ2检验、计量资料以均数±标准差(
±s)方式表示：P<0.05为差异显著；P<0.01差异极为显著。2 结 果
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2.1 病理类型及病因分布 除5例因标本不合格无法确诊外，硬化性肾炎仅占19例(8.6%)，其余能明确原发病因者198例(占89.1%)。其中原发性肾小球肾炎92例(41.4%)，继发性肾小球肾炎80例(占36%)，慢性间质性肾炎26例(11.7%)(见表1)。CRF病因列前5位者分别为IgA肾病、血管炎、慢性间质性肾炎(TIN)、狼疮性肾炎(LN)及局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)，分别占26.6%、14.4%、11.7%、10.8%和9.5%(见图1)。7例经肾穿后病理诊断为糖尿病肾病者，其临床糖尿病肾病均不典型。
表1 慢性肾衰病因分布 病理类型
病人数
%
原发性肾小球肾炎
92
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41.5
IgA肾病
59
26.6
FSGS
21
9.5
膜增生性肾炎
10
4.5
膜性肾病
2
0.9
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继发性肾小球肾炎
80
36
肾血管炎
32
14.4
紫癜性肾炎
1
0.5
狼疮性肾炎
24
10.8
糖尿病肾病
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7
3.2
多发性骨髓瘤
3
1.4
肾淀粉样变性
3
1.4
轻链沉积病
3
1.4
高血压肾硬化
4
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1.8
先兆子痫
1
0.5
Alport综合征
2
0.9
慢性间质性肾炎
26
11.7
未分类*
24
10.8
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总计
222
100
*其中硬化性肾炎占8.6%，其余为肾小球数目太少无法分类
图1 慢性肾衰前5位病因
2.2 肾活检成功率 222例肾活检均取到肾小球，无一例失败。189例光镜下所见肾小球数超过10个，标本合格率为85.1%，平均进针数为2.1±0.78次/人。
2.3 并发症 14例(6.3%)术后出现并发症。其中血肿14例(6.3%)，同时合并肉眼血尿3例(1.35%)，并发肉眼血尿者均于肾穿当天发生，分别持续10、12、20天，后经B超证实同时合并有肾周血肿。需输血者5例(2.25%)，其中3例均因持续肉眼血尿致血压、血球压积下降明显而需输血及使用垂体后叶素。另2例为严重肾周血肿，其中1例为糖尿病肾病，另1例为肾血管炎伴严重贫血。其余并发肾周血肿者仅需一般对症处理。无感染及损伤其他脏器的并发症，无一例需手术处理。
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2.4 影响并发症发生的因素
2.4.1 并发症的发生与患者年龄、性别、血小板计数、穿刺针数及组织长度无关，但与肾穿时收缩压、红细胞比积及血肌酐水平有显著相关性(表2)，并且血肌酐水平越高，并发症发生的危险性越大。
表2 影响并发症 发生的因素
并发症组
(n＝14)
无并发症组
(n＝208)
年龄>40岁 n(%)
6(46.2)
78(37.5)
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男性 n(%)
8(57.1)
139(66.8)
收缩压≥18.7kPa n(%)
8(61.5)*
56(26.9)
舒张压≥12.0kPa n(%)
7(53.8)
126(60.6)
穿刺针数(次/人)
2.08±0.76
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2.09±0.95
组织长度(cm)
1.48±0.57
1.60±0.48
HCT<30% n(%)
10(71.4)*
72(34.6)
PLT<10×109/L n(%)
5(35.7)
70(33.6)
SCr(μmol/L)
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445.1±295.8*
336.1±69.6
*P<0.05
2.4.2 肾脏大小 B超下并发症组左右肾长径及肾脏体积分别为95.65±6.74mm、94.63±7.15mm和206.72±57.06mm3，均小于无并发症组98.45±8.68mm、95.91±8.86mm及224.3±44.49mm3，但两组之间统计学差异不显著。双肾B超显示皮质厚度不清、皮质回声增强及皮髓交界不清者并发症发生率高。
2.4.3 病理类型 肾活检术后出血性并发症的发生与原发病因及病理改变有关。表3所示，糖尿病肾病患者术后并发症发生率最高，达28.6%，其次是高血压肾硬化及硬化性肾炎。
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表3 病理类型与并发症之间关系 病理类型
病人数
并发症例数
%
糖尿病肾病
7
2
28.6
高血压肾硬化
4
1
25.0
硬化性肾炎
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19
4
21.1
慢性间质性肾炎
26
2
7.7
IgA肾病
59
3
5.1
狼疮性肾炎
24
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1
4.2
肾血管炎
32
1
3.1
2.4.4 术后护理 3例于肾穿当天发生肉眼血尿者，2例分别由于术后明显咳嗽或下床大便引起。有2例经输血及使用垂体后叶素内科止血后，分别于第2天，第5天因下床活动再次发生肉眼血尿，而且持续时间达10及12天。
3 讨 论
3.1 CRF患者肾活检的可行性 自1951年Iversen和Brun[1]首次报道经皮肾活检的临床应用以来，肾活检已成为肾脏疾病诊断、治疗不可缺少的一项技术，但仍有一定并发症。CRF患者行肾活检，所获取肾组织标本合格率较低，并常发生严重并发症。Paone[7]报道9例CRF肾活检，标本合格率仅为77.7%。Kropp[3]等报道了29例终末期肾衰患者行肾活检情况，17例术后需肾切除。Diaz-Buxo[8]及Parrish[9]等也报道SCr>106μmol/L或Bun>17.9mmol/L时行肾活检并发症的机率明显高于肾功能正常组，达16%～26%。因此，人们对CRF患者行肾活检顾虑重重。而本文研究结果表明：CRF患者行肾活检者标本合格率达85.1%，肾活检并发症发生率为6.3%，肉眼血尿发生率仅为1.35%，需输血处理者占2.25%，无一例需手术、栓塞或肾切除处理。表明CRF患者肾活检是可行的。肾活检标本合格率高，并发症发生率低，与穿刺技术改进有关。经皮斜角进针法肾活检大大降低了肾活检并发症发生率[5]。
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3.2 CRF患者肾活检的临床意义 CRF病因众多，针对病因的治疗是延缓CRF进展最有效的措施之一。一般认为当患者就诊时已处于CRF期，尤其是尿毒症期，结局即为透析或肾移植，并且文献报道CRF患者行肾活检术的严重并发症发生率高[8]，因此往往不再寻求原发病因诊断，治疗上也只能采取较为保守的方法。本文222例CRF行肾活检者，除19例(占8.6%)硬化性肾小球肾炎及5例因肾小球数目太少无法明确诊断外，其余89.1%均明确病理类型及原发病，其中继发性肾小球肾炎占36%，慢性间质性肾炎占11.7%。明确CRF病因诊断至少有以下临床意义：①避免盲目使用免疫抑制剂。已处于CRF期伴有大量蛋白尿的原发性肾小球肾炎患者盲目接受免疫抑制剂的事件常有发生。而此时免疫抑制剂有害无益，反而可能会加重氮质血症，甚至并发严重感染导致死亡。②继发性肾小球肾炎：本文资料表明继发性肾小球肾炎高达36%，其中血管炎占14.4%，狼疮性肾炎占10.8%，浆细胞异常增生病(包括多发性骨髓瘤、肾淀粉样变性及轻链沉积病)占了4.1%。针对此类原发病采取积极的治疗方案，可以稳定甚至逆转肾功能。③慢性间质性肾炎：既往强调肾小球肾炎作为CRF的主要原因，我所1983～1993年统计资料表明：终末期肾衰由肾小球肾炎所致者48.1%，而慢性间质性肾炎仅占6.2%[10]。本文资料表明：CRF病因中慢性间质性肾炎比例高达11.2%。由于慢性间质性肾炎与慢性肾小球肾炎导致的病理生理不相同，主要表现为酸中毒、失钾、失钠。因此治疗上更应注意纠正酸中毒和电解质紊乱，避免容量不足加重肾衰的进展。另外，确诊为慢性间质性肾炎后结合临床，及时停止可能造成此种损害的药物，对稳定肾功能有一定帮助。因此，CRF不等于终末期肾衰，通过肾活检明确诊断，积极治疗，一部分患者甚至可以摆脱血透或肾移植的结局。
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3.3 如何减少CRF患者肾活检的并发症 CRF患者肾活检术后并发症较高[7～9]，本文也证实这一点。因此，如何进一步减少并发症的发生是临床迫切需解决的问题。本文资料表明CRF患者肾活检出血并发症的发生与贫血、血肌酐水平、肾穿前血压、肾脏大小及形态、原发病类型、术后护理等因素有关。为了减少术后并发症的发生，根据本文研究结果，作者认为：第一，选择好适应证。对以下病例有必要行肾活检明确病因：①双肾不缩小，甚至相对增大；②大量蛋白尿和血尿；③临床表现有多系统受累，但不能用肾功能不全来解释。④原则上对于已进入CRF的糖尿病肾病患者，不宜行肾活检。但是临床上无糖尿病视网膜病变，出现严重血尿或少量蛋白尿，1型糖尿病史小于5年或大于30年时，双肾不缩小，可考虑肾活检，但应小心谨慎[11]。第二，术前全面检查出、凝血功能，确定无凝血功能障碍。临床上较常用凝血功能指标如：活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)及ⅩⅢ因子的检测在CRF患者中通常均为正常，但血块退缩时间的延长、严重贫血与此类患者的出血倾向存在联系。不少学者认为尿毒症患者血小板计数多在正常值范围内，但是有一定的功能障碍[12]。因此，检测血小板功能更有价值。试管法凝血时间及血块收缩时间反映整个凝血功能及血小板功能，是术前必行的一项重要检查。第三，术前提高止血功能。有资料表明，红细胞可通过提高血粘度及增强血小板粘附、聚集功能，促进止血，并且血小板聚集功能随红细胞比积增加而增加。而CRF患者常伴有严重贫血，红细胞比积低。对于肾活检前红细胞比积<30%者，文献报道术前输注浓缩红细胞或使用促红素，矫正贫血，可减少其出血倾向[13]。尿毒症期患者，尤其SCr达到620μmol/L以上时，行肾活检应慎重，可先行无肝素血液透析数次，Bun、SCr下降至一定程度时再行肾活检[12]。第四，术前去除加重出血的危险因素，如咳嗽、高血压。CRF患者常伴有高血压，本文结果显示肾穿前血压升高，尤其是收缩压升高，并发症发生率较高。因此肾活检术前应严格控制血压，使之持续维持在正常水平后再行肾活检。第五，提高穿刺技术。斜角进针负压吸引肾活检法，因避开了深层大血管，针尖主要刺及皮质及皮髓交界处，极大程度上降低了肾活检并发症发生率[5]。双肾B超同时显示皮质厚度不清、回声增强和皮髓交界不清者，肾活检并发症发生率高。这可能与此类患者肾活检时，肾脏显影差，皮质薄，易穿到髓质，伤及血管有关。因此，根据我科既往经验，对肾脏B超显示皮质厚度不清、回声增强和皮髓交界不清者，宁可增加穿刺次数，不可穿刺过深[14]。第六，做好术前、术后护理工作。术前宣教，训练患者呼吸以配合穿刺。术后密切观察有无并发症，监测血压、脉搏。一定要严格控制其提前下床活动，尤其是下床大便等增加腹压动作，避免剧烈咳嗽。术后出现并发症，一定要严格卧床、制动。
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作者简介：张志群 南京大学医学院硕士研究生
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(1999-03-02收稿), 百拇医药