胃粘膜损害与胃粘膜血流
作者：薛会光 易粹琼
单位：同济医科大学协和医院(武汉 430022)
关键词：
临床消化病杂志990226 近年来，关于胃粘膜损害与胃粘膜血流(Gastric mucosal b lood flow, GMBF)之间的关系文献较多，其探讨的主要问题是：(1)胃粘膜损害时胃粘膜 血流的改变及其机理。(2)根据胃粘膜损害时胃粘膜血流改变的机制进一步探讨对胃粘膜的 保护。
1 正常胃粘膜血流及分布
由于供应胃的动脉血管较多，故胃的血流量较大。用K42清除法测出，狗静息时右胃血流量为0.54ml/(min.g)组织。胃分泌时血流量增加至0.73ml/(min.g)组织。流至胃的血流，绝大多数进入胃粘膜，占胃总血流量的72%，流至粘膜下层的量占13%，胃壁肌肉占15%(狗)。
, 百拇医药
GMBF正常分布是血流沿胃窦到胃体方向逐渐增加。胃体各部分血流量无明显差异。胃大弯 侧血流量比小弯侧血流量多，前后壁血流量几乎相等[1]。贲门部血流量较低，胃角和胃窦小弯侧及球部前壁血流量最低。球部大弯侧和后壁较高，小弯侧最高。GMBF随年龄增高而明显降低。老年胃溃疡(Gastric ulcer, GU)的发生率高与GMBF减低有关。上述可 解释GU为何多发生于胃角和胃窦小弯侧，十二指肠溃疡(Duodenal ulcer，DU)多发生于球部前壁，老年GU发生率高于青年人的现象。
2 胃粘膜损害时GMBF的改变
化学物质对胃粘膜的损害取决于其化学毒性、浓度及接触时间。损伤过程大致如下：首先 是对表面粘液细胞层的严重损害，然后导致胃酸、胃泌素、胃脂肪酶及毒性物质渗透至粘膜 细胞层而造成细胞损害。肥大细胞受到刺激后释放组织胺、白三烯、白介素Ⅰ、血小板活化 因子(PAF)、蛋白酶、近氧化物酶。粘膜血管的内皮细胞释放内皮素Ⅰ和NO。中性粒细胞附 着于血管内皮，阻塞微循环，通过释放弹性蛋白酶、过氧化物酶、PAF而使内皮细胞受损。 以上释放的化学物质进一步作用于粘膜细胞和粘膜微循环[2]。
, 百拇医药
在胃粘膜受损害的3分钟内，微血管系统主要表现为两种反应：①小静脉收缩和小动脉扩 张，出现血管充血，血流缓慢和郁滞[3，4]。②毛细血管对血浆大分子物质的通透 性增加，使渗透压发生改变而致间质组织水肿[5]。
许多研究表明，胃粘膜受到轻度化学损害时，GMBF增加[6]。目前对导致这种血 流动力学改变的因素尚未确定，对胃粘膜损伤后血管舒张的机理也未弄清。许多证据表明前 列腺素E、A、I是胃粘膜血管舒张剂[7]。有研究表明，胃粘膜损害时伴有局部组织 胺的增加[8]。也有证据表明炎症因子可介导粘膜细胞保护[9]。
组织胺提高GMBF，其机理在于增加胃酸分泌[10]。组织胺这种增加GMBF的作用不 但能被组胺H2受体阻滞剂西咪替丁抑制，也可被H+—K+ATP酶抑制剂洛赛克抑制。
, 百拇医药
五肽胃泌素造成的GMBF增加有两种途径[11]。当五肽胃泌素用量小于最大量时， 其造成的GMBF增加主要是由于胃酸分泌增加，腔内H+返流至胃粘膜所致。当用最大量五肽 胃泌素刺激胃酸分泌时，GMBF进一步增加，除了由于胃腔内H+增加外，内源性腺苷也在起 作用。内源性前列腺素参与以上两种增加GMBF的途径。
A906119(黄嘌衍生物)可减轻乙醇造成的胃粘膜损害[12]。此作用与A906119刺激 内源性前列腺素的合成和增加GMBF有关。消炎痛可抑制A906119的这种作用。
Mitsuru[13]在内镜引导下对健康志愿者胃粘膜注射多巴胺，发现GMBF明显增高。而注射多巴胺受体拮抗剂灭吐灵后GMBF明显下降，从而认为多巴胺能神经可调节人的GMBF。多巴胺可增强胃粘膜的保护，归因于它能够扩张胃粘膜血管增加GMBF。
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3 胃粘膜保护的探讨
维持和增加GMBF被认为是保护胃粘膜不遭受急性损害的关键因素[14]。GMBF增加 对胃粘膜细胞的保护机制为①保证细胞正常需氧，维持能量代谢。②促进上皮细胞碳酸氢盐 的分泌，帮助清除损害因子，如H+等。因此，一旦发生粘膜血供障碍或血管损伤，粘膜细 胞的保护功能将减弱。多数前列腺素都能明显增加GMBF。辣椒素通过促进降钙素基因相关肽 释放使GMBF增加而用于粘膜损伤的治疗[15]。现发现它的细胞保护有赖于NO和前列 腺素[16]。
Eugene[17]认为，GMBF增加可保护胃粘膜。各种不同的胃粘膜保护剂作用机理不 单纯是直接作用于胃粘膜微循环增加GMBF而提高胃粘膜的抗损害能力。改善微循环与细胞保 护之间的相互关系尚不清楚。
Kristran[18]认为。胃粘膜受损时GMBF中含有的碳酸氢盐对胃粘膜保护起重要作用。其主要作用是扩散至胃肠粘膜表面中和H+，从而维持胃肠粘膜表面的正常pH值。
, http://www.100md.com
消化性溃疡的发病机理至今仍未阐明，但通常认为与攻击因子增强及防御因子减弱有关。 因而寻找一类既能抑制胃酸分泌又能增加GMBF的药物对治疗本病有实用价值。常用的组胺H2受体阻滞剂西咪替丁、雷尼替丁有强大抑制胃酸分泌的作用。但在抑酸过程中，同时降 低了GMBF，此可能与该类药物作用于内脏血管的H2受体有关[19]。H+-K+AT P酶抑制洛赛克无此作用。洛赛克抑制H+-K+ATP酶，使胃腔内酸度降低，反馈刺激胃窦 G细胞释放胃泌素，故服用洛赛克的患者血清胃泌素均有升高。血清胃泌素升高可刺激GMBF 增加[20]。
胃粘膜血流增加可防止致癌物侵入胃体胃粘膜的增殖细胞，而在胃窦处则不具有此作用 [21]。GMBF降低是胃癌发生的危险因素。关于胃体胃粘膜血流可防止致癌物入侵的原 因，可能是由于胃粘膜微血管系统的毛细血管网把入侵的致癌物排除到上皮细胞和粘液屏障 之外。胃窦处GMBF不具有此作用的原因尚不清楚，可能是由于胃窦处胃粘膜微循环与胃体处 不同之故。
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肝硬化慢性贫血病人GMBF增加[22]。在肝硬化患者，上消化道出血多由于胃底食 管静曲张破裂所致。由于贫血造成的GMBF增加可致出血率增加，一旦出血则持续时间较长。 据此可探讨对肝硬化贫血患者上消化道出血的防治方法。
Michida[23]对失血性休克大鼠模型进行研究发现，其血浆和胃粘膜处血清内皮 素1(ET-1)显著升高。研究结果表明，内源性ET-1通过减少GMBF参与失血性休克诱发的胃 粘膜损伤。ET—1的拮抗剂可用于治疗失血性休克引起的胃粘膜损伤。
近年来研究发现表皮生长因子(EGF)可增加胃粘膜DNA、RNA和蛋白质含量，刺激组织生长 与对组织的保护作用。关于EGF保护胃粘膜的机制，Wai[24]认为GMBF的增加在EGF 早期胃粘膜保护中发挥作用。
参考文献
, 百拇医药
1 Kawano S, Sato N, Tsuji S, et al. Two-dimentional computer colour graphics of gastric mucosal blood distribution in nor mal subjects and ulcer patients. Endoscopy,1991,23(6)∶342-343.
2 Wasserman SI. Mediators of immediate hypersensitivity. J Alle rgy Clin Immunol,1983,72∶101-105.
3 Guth PH, Paulsen G, Nagata H. Histologic and microcirculator y changes in alcohol-induced gastric lessions in the rat: effect of prostaglandin cytoprotection. Gastroenterology, 1984,87∶1083-1090.
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4 Bou-abboud CF, Wayland H, Paulsen G, et al. Microcirculator y stasis precedes tissue necrosis in ethanol-induced gastric mucosal i njury in the rat. Dig Dis Sci,1988,33∶872-877.
5 Ohya Y, Guth PH. Ethanol-induced gastric mucosal blood flow and vascular permeability changes in the rat. Dig Dis Sci,1988,33∶8 83-888.
6 Svanes K. Gastric protection, New York: Ravenm,1988，1-11.
7 Thomas TA. Protective effets of prostaglandins against gastri c mucosal damage: current knowledge and proposed mechanisms. Am J Phys iol,1983,245∶G601-623.
, 百拇医药
8 Johnson IR, Oveerholt BF. Release of histamine into gastric venous blood following in jury by acetic or salicylic acid. Gastroen terology,1967,52∶505-509.
9 Macnaughton WK, Wallace JL. A role for dopamine as an endo genous protective factor in the rat stomach. Gastroenterology,1989,96∶97 2-980.
10 Kato S, Takeuchi K, Okabe S. Mechanism by which histamine increa ses gastric mucosal blood flow in the rat. Dig Dis Sci,1993,38(7)∶122 4-1232.
, http://www.100md.com
11 Kato S, Okabe S, Tekeuchi K. Pathways mediating pentagastrin-indu ced mucosal blood flow response in rat stomachs. Dig Dis Sci,1996,41(3 )∶485-491.
12 Tanaka T, Guth PH. Role of gastric mucosal blood flow in gastro protective effect of norel xanthine cleritive. Dig Dis Sci,1994,39(3)∶5 87-592.
13 Kaise M, Ecwizen H, Ishizaki T. Dopaminergic control of gastric mucosal blood flow in humans. Dig Dis Sci,1993,38(7)∶1169-1174.
, http://www.100md.com
14 Cheung LY. Topical effects of 16, 16-dimethy1 prostaglandin E2 on gastric blood flow in dogs. Am J physiol,1980,238(6)∶G514-519.
15 Gumaste V, Singh V, Dave P. Significance of pleural effusion in patients with acute pancreatitis. Am J Gastroenterol,1992,87(7)∶871-87 4.
16 Lankish PG, Droge M, Becher R. Pleural effusions: a new negative prognostic parameter. for acute pancreatitis. Am J Gastroenterol,1994,8 9(10)∶1849-1851.
, 百拇医药
17 Jacobson ED. Circulatory mechanisms of gastric mucosal damage and protection. Gastroenterology,1992,102∶1788-1800.
18 Guttu K, Srbye H, Gislason H, et al. Role of bicarbonate in blood flow-mediated protection and repair of damaged gastric mucosa in the rat. Gastroenterology,1994,107∶149-159.
19 Larsen KR, Ives MM, Jensen NF, et al. Omeprazole and cimetidine versus pentagastrin in canine ex vivo gastric chamber. Am J Physiol, 1989,256∶G390.
, http://www.100md.com
20 Olbe L, Cederberg C, Lind T, et al. Effect of omeprazole on ga stric acid secretion a plasma gastrin man. Scand J Gastroenterol,1989( suppl 166)∶27.
21 Srbye H, Westby J, vreb K, et al. Role of blood flow in protection against penetration of carcinogens into normal and healin g rat gastric mucosa. Dig Dis Sci,1995,42(12)∶2509-2515.
22 Cirera I, Panes J, Bordas JM, et al. Anemia increases gastric b lood flow in noncirrhotic and cirrhotic patients. Gastrointest Endosco, 1995,42∶403-407.
, 百拇医药
23 Michida T, Kawano S, Masuda E, et al. Role of endothel 1 in h emorrhagic shock-induced gastric mucosal injury in rats. Gastroenterolog y,1994,106(4)∶988-993.
24 Wai MH, Bao WC, Annie WCK, et al. Effect of epidermal growth f actor on gastric blood flow in rats: possible role in mucosal protect ion. Gastroenterology,1993,104(6)∶1605-1610.
(1999 02 01收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学协和医院(武汉 430022)
关键词：
临床消化病杂志990226 近年来，关于胃粘膜损害与胃粘膜血流(Gastric mucosal b lood flow, GMBF)之间的关系文献较多，其探讨的主要问题是：(1)胃粘膜损害时胃粘膜 血流的改变及其机理。(2)根据胃粘膜损害时胃粘膜血流改变的机制进一步探讨对胃粘膜的 保护。
1 正常胃粘膜血流及分布
由于供应胃的动脉血管较多，故胃的血流量较大。用K42清除法测出，狗静息时右胃血流量为0.54ml/(min.g)组织。胃分泌时血流量增加至0.73ml/(min.g)组织。流至胃的血流，绝大多数进入胃粘膜，占胃总血流量的72%，流至粘膜下层的量占13%，胃壁肌肉占15%(狗)。
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GMBF正常分布是血流沿胃窦到胃体方向逐渐增加。胃体各部分血流量无明显差异。胃大弯 侧血流量比小弯侧血流量多，前后壁血流量几乎相等[1]。贲门部血流量较低，胃角和胃窦小弯侧及球部前壁血流量最低。球部大弯侧和后壁较高，小弯侧最高。GMBF随年龄增高而明显降低。老年胃溃疡(Gastric ulcer, GU)的发生率高与GMBF减低有关。上述可 解释GU为何多发生于胃角和胃窦小弯侧，十二指肠溃疡(Duodenal ulcer，DU)多发生于球部前壁，老年GU发生率高于青年人的现象。
2 胃粘膜损害时GMBF的改变
化学物质对胃粘膜的损害取决于其化学毒性、浓度及接触时间。损伤过程大致如下：首先 是对表面粘液细胞层的严重损害，然后导致胃酸、胃泌素、胃脂肪酶及毒性物质渗透至粘膜 细胞层而造成细胞损害。肥大细胞受到刺激后释放组织胺、白三烯、白介素Ⅰ、血小板活化 因子(PAF)、蛋白酶、近氧化物酶。粘膜血管的内皮细胞释放内皮素Ⅰ和NO。中性粒细胞附 着于血管内皮，阻塞微循环，通过释放弹性蛋白酶、过氧化物酶、PAF而使内皮细胞受损。 以上释放的化学物质进一步作用于粘膜细胞和粘膜微循环[2]。
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在胃粘膜受损害的3分钟内，微血管系统主要表现为两种反应：①小静脉收缩和小动脉扩 张，出现血管充血，血流缓慢和郁滞[3，4]。②毛细血管对血浆大分子物质的通透 性增加，使渗透压发生改变而致间质组织水肿[5]。
许多研究表明，胃粘膜受到轻度化学损害时，GMBF增加[6]。目前对导致这种血 流动力学改变的因素尚未确定，对胃粘膜损伤后血管舒张的机理也未弄清。许多证据表明前 列腺素E、A、I是胃粘膜血管舒张剂[7]。有研究表明，胃粘膜损害时伴有局部组织 胺的增加[8]。也有证据表明炎症因子可介导粘膜细胞保护[9]。
组织胺提高GMBF，其机理在于增加胃酸分泌[10]。组织胺这种增加GMBF的作用不 但能被组胺H2受体阻滞剂西咪替丁抑制，也可被H+—K+ATP酶抑制剂洛赛克抑制。
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五肽胃泌素造成的GMBF增加有两种途径[11]。当五肽胃泌素用量小于最大量时， 其造成的GMBF增加主要是由于胃酸分泌增加，腔内H+返流至胃粘膜所致。当用最大量五肽 胃泌素刺激胃酸分泌时，GMBF进一步增加，除了由于胃腔内H+增加外，内源性腺苷也在起 作用。内源性前列腺素参与以上两种增加GMBF的途径。
A906119(黄嘌衍生物)可减轻乙醇造成的胃粘膜损害[12]。此作用与A906119刺激 内源性前列腺素的合成和增加GMBF有关。消炎痛可抑制A906119的这种作用。
Mitsuru[13]在内镜引导下对健康志愿者胃粘膜注射多巴胺，发现GMBF明显增高。而注射多巴胺受体拮抗剂灭吐灵后GMBF明显下降，从而认为多巴胺能神经可调节人的GMBF。多巴胺可增强胃粘膜的保护，归因于它能够扩张胃粘膜血管增加GMBF。
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3 胃粘膜保护的探讨
维持和增加GMBF被认为是保护胃粘膜不遭受急性损害的关键因素[14]。GMBF增加 对胃粘膜细胞的保护机制为①保证细胞正常需氧，维持能量代谢。②促进上皮细胞碳酸氢盐 的分泌，帮助清除损害因子，如H+等。因此，一旦发生粘膜血供障碍或血管损伤，粘膜细 胞的保护功能将减弱。多数前列腺素都能明显增加GMBF。辣椒素通过促进降钙素基因相关肽 释放使GMBF增加而用于粘膜损伤的治疗[15]。现发现它的细胞保护有赖于NO和前列 腺素[16]。
Eugene[17]认为，GMBF增加可保护胃粘膜。各种不同的胃粘膜保护剂作用机理不 单纯是直接作用于胃粘膜微循环增加GMBF而提高胃粘膜的抗损害能力。改善微循环与细胞保 护之间的相互关系尚不清楚。
Kristran[18]认为。胃粘膜受损时GMBF中含有的碳酸氢盐对胃粘膜保护起重要作用。其主要作用是扩散至胃肠粘膜表面中和H+，从而维持胃肠粘膜表面的正常pH值。
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消化性溃疡的发病机理至今仍未阐明，但通常认为与攻击因子增强及防御因子减弱有关。 因而寻找一类既能抑制胃酸分泌又能增加GMBF的药物对治疗本病有实用价值。常用的组胺H2受体阻滞剂西咪替丁、雷尼替丁有强大抑制胃酸分泌的作用。但在抑酸过程中，同时降 低了GMBF，此可能与该类药物作用于内脏血管的H2受体有关[19]。H+-K+AT P酶抑制洛赛克无此作用。洛赛克抑制H+-K+ATP酶，使胃腔内酸度降低，反馈刺激胃窦 G细胞释放胃泌素，故服用洛赛克的患者血清胃泌素均有升高。血清胃泌素升高可刺激GMBF 增加[20]。
胃粘膜血流增加可防止致癌物侵入胃体胃粘膜的增殖细胞，而在胃窦处则不具有此作用 [21]。GMBF降低是胃癌发生的危险因素。关于胃体胃粘膜血流可防止致癌物入侵的原 因，可能是由于胃粘膜微血管系统的毛细血管网把入侵的致癌物排除到上皮细胞和粘液屏障 之外。胃窦处GMBF不具有此作用的原因尚不清楚，可能是由于胃窦处胃粘膜微循环与胃体处 不同之故。
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肝硬化慢性贫血病人GMBF增加[22]。在肝硬化患者，上消化道出血多由于胃底食 管静曲张破裂所致。由于贫血造成的GMBF增加可致出血率增加，一旦出血则持续时间较长。 据此可探讨对肝硬化贫血患者上消化道出血的防治方法。
Michida[23]对失血性休克大鼠模型进行研究发现，其血浆和胃粘膜处血清内皮 素1(ET-1)显著升高。研究结果表明，内源性ET-1通过减少GMBF参与失血性休克诱发的胃 粘膜损伤。ET—1的拮抗剂可用于治疗失血性休克引起的胃粘膜损伤。
近年来研究发现表皮生长因子(EGF)可增加胃粘膜DNA、RNA和蛋白质含量，刺激组织生长 与对组织的保护作用。关于EGF保护胃粘膜的机制，Wai[24]认为GMBF的增加在EGF 早期胃粘膜保护中发挥作用。
参考文献
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