急诊胆道手术围术期心率变异性观察
作者：余微萍 徐旭仲 张文新 苏尔瞻
单位：余微萍 徐旭仲 苏尔瞻 温州医学院附属第二医院麻醉科(325027)；张文新 温州医学院附二院心功能室
关键词：心率变异性；急诊；胆道手术
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 探讨全麻下急诊胆道手术对心脏自主神经反射的影响。方法 15例急诊胆总管结石手术患者，行全身麻醉。测定麻醉前(T0)、气管插管后5分(T1)、胆道探查时(T2)、术中1小时(T3)、2小时(T4)、术毕拔气管导管前(T5)和拔气管导管后15分(T6)的血压、心率和心率变异性。结果 与T0比较，T1血压显著下降(P<0.01)，T4、T5和T6血压升高(P<0.05和0.01)。总功率谱(TP)和低频谱(LF)在T1、T5和T6降低(P<0.05)；LF在T3、T4升高(P<0.05)；高频谱(HF)在T4显著升高(P<0.05)，T5、T6显著降低(P<0.01)；标化LF(LFnorm)和LF/HF从T1到T4显著下降(P<0.01)，而同期标化HF(HFnorm)却显著升高(P<0.01)。结论 急诊胆道病人心率变异性增高；全麻下手术TP稳定，麻醉前异常兴奋的交感神经被抑制；拔管前后心脏自主神经兴奋性下降，交感神经兴奋性占优势。
, http://www.100md.com
Change of the heart rate variability in acute biliary tract surgery
Yu Weipin,Xu Xuzhong,Zhang Wenxing,et al.Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Wenzhou medical college,Wenzhou 325027
Abstract Objective To investigate the effect on cardiac autonomic reflex of patients who suffer acute operation of biliary tract under general anesthesia.Methods 15 patients with acute operation of choledocholith received general anesthesia.Change of Bp,HR and the heart rate varibility (HRV)were measured before anesthesia(T0),at 5min after trachea intubation(T1),exploring biliary tract(T2),at 1nd hour(T3),2nd hour(T4) during operation,at the moment before extubation(T5) and 15 minute after extubation(T6).Results As compared with those at T0,BP was significantly decreased at T1(P<0.01),increased at T4,T5,T6(P<0.05),TP and LF reduced dramatically at T1,T5,T6(P<0.05).But LF was significantly at T5,T6(P<0.01).From T1to T4,both LFnorm and LF/HF decreased singnificantly (P<0.01),HFnorm was increased markedly (P<0.01).Conclusion HRV in acute biliary tract surgery is increased.During perioperation under general anesthesia.TP is stable,excited sympathetic nerve before anesthesia was inhibited.Excitability of cardiac autonomic nerve before and after extubation was decreased and excitability of sympathetic nerve prevails.
, http://www.100md.com
Key word Heart rate variability Actue Biliary tract Surgery
急诊胆道手术因胆管内压高，手术中牵拉刺激胆囊、胆管易发生胆心反射致血压下降、心动过缓和心搏骤停等严重心血管并发症。本文通过观察围术期心率变异性(Heart Rate Variability,HRV)的变化，反映全麻下急诊胆道手术对心脏自主神经反射功能的影响及与血流动力学的关系。
1 材料和方法
1.1 一般资料 15例急诊胆总管结石患者，伴有发热、腹痛，ASAⅡ～Ⅲ。其中男9例，女6例，年龄32～65岁，平均45.2±12.5岁；体重35～65kg，平均52.2±10.8kg。无心血管疾病和糖尿病。
1.2 麻醉方法 全部病人均选用全身麻醉，未用术前药。诱导用药为安定—潘库溴铵—异丙酚—芬太尼，全麻维持用氧化亚氮—异氟醚—潘库溴铵。停麻醉后自然苏醒，未用拮抗药物，以免影响心率变异性。
, http://www.100md.com
1.3 血压和心率监测 记录麻醉前(T0)、麻醉诱导气管插管后5分钟(T1)、胆道探查时(T2)、术中1小时(T3)、术中2小时(T4)、术毕麻醉苏醒拔气管导管前(T5)和拔气管导管后15分钟(T6)的血压、心率。
1.4 HRV分析 用磁带式记录仪记录麻醉前至术毕的动态心电图变化，分别取T0-T6对应的时间点行HRV分析。分析技术为5分钟频域法自回归功率谱，分别得出总功率谱(TP)、低频值(LF)、高频值(HF)和LF/HF四个指标，计算标化低频值(LFnorm)，标化高频值(HFnorm)[1]。低频段范围0.05～0.15Hz，高频段范围0.15～0.35Hz。
1.5 统计处理方法 各研究数据均采用
±s。采用Poms V3.0统计软件包，前后比较用配对t检验。
, http://www.100md.com
2 结果
血压、心率和心率变异性变化见附表。
附表 围术期血压、心率和心率变异性变化(±s)
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
, 百拇医药
SBp(kPa)
16.5±1.7
11.6±1.6**
14.7±2.3*
14.9±2.6
17.1±2.2
19.9±2.0**
18.2±2.0**
DBp(kPa)
9.3±1.2
6.2±0.7**
, http://www.100md.com
8.7±2.3
8.3±2.6
10.3±1.7*
11.1±1.5**
10.3±1.3**
MBp(kPa)
11.6±1.3
8.2±0.9**
10.8±2.2
10.6±2.6
12.6±1.9*
, http://www.100md.com
14.0±1.5**
13.0±1.5**
HR(bpm)
84.0±5.0
88.4±17.3
89.0±14.0
94.4±15.0*
85.2±20.6
89.6±15.6
81.6±14.1
TP(100ms2)
, 百拇医药
111±95
52±45*
164±321
180±230
284±361
30±43*
19±10**
LF(100ms2)
28±22
13±19
70±14
, 百拇医药
93±12*
92±118*
3±4**
5±4**
LFnorm(nu)
46.5±20.5
22.4±15.0**
27.1±17.0**
30.6±18.8**
30.1±9.9**
, 百拇医药
30.8±14.3
37.4±20.7
HF(100ms2)
48±43
33±22
67±129
154±199
155±198*
5±4**
8±6**
HFnorm(nu)
, http://www.100md.com
53.5±20.5
77.7±15.0**
72.9±17.0**
69.4±18.8**
69.9±9.9**
69.2±14.3
62.6±20.7
LF/HF
1.33±1.34
0.34±0.30**
, http://www.100md.com
0.46±0.39*
0.56±0.47**
0.46±0.20*
0.64±0.33
0.93±1.08
各时间点与T0比较:*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
HRV分析可无创而敏感的反映心自主神经功能状态及其对心血管系统的调控作用[2]。麻醉方法、麻醉药物可通过改变自主神经系统张力和均衡性对心血管产生不同的影响，HRV功率谱分析可较好地观察麻醉、手术对自主神经系统和中枢神经系统的影响，为临床麻醉中合理选择麻醉方法、麻醉药物提供依据[3，4]。HF和HFnorm包含交感和副交感神经的共同作用，LF/HF反映交感与副交感神经活性的均衡性[1]，在一般情况下，自主神经的交感、副交感神经两个部分均处于兴奋状态，其效应对抗后达到平衡。
, 百拇医药
急诊胆道手术患者心率变异性比文献报道的选择性手术明显高[3～6]，这与病人腹痛、炎症、脱水等应激刺激有关。分析麻醉前心率变异性的成分，发现LF、LFnorm、LF/HF增高特别显著，反映了急诊胆道手术病人交感神经是呈兴奋状态的。麻醉诱导静注异丙酚—芬太尼等药物后TP下降，LF降低，导致了LFnorm、LF/HF显著降低，HFnorm显著升高，这表明异丙酚—芬太尼对植物神经，尤其对交感神经张力有抑制作用，并与血压的变化相一致。术中采用异氟醚—氧化亚氮吸入麻醉，从手术开始至结束TP无明显变化，但LF和HF有增高趋势或已经增高，LFnorm、LF/HF显著下降，HFnorm显著升高，说明了急诊胆道手术在异氟醚—氧化亚氮麻醉下尽管植物神经活动较活跃，总体上明显抑制交感神经功能，使急诊胆道手术病人麻醉前增高的交感神经张力降至正常范围，恢复交感/副交感神经的平衡，这与近年来异氟醚对HRV影响的报道相似[4，7，8]。以往胆道手术也常常行单纯硬膜外麻醉，高位硬膜外麻醉仅使低频峰明显下降，LFnorm降低更显著，向迷走神经占优势的方向发展，从而引起交感/副交感神经失平衡，故术中易致胆—心反射。
, 百拇医药
在麻醉苏醒期(拔管前后)病人均有一定程度的呼吸抑制，明显抑制与HF相关的呼吸性的心率变异[9]，使HF、HFnorm降至麻醉前水平，LF/HF升高，交感神经又占据优势，使得血压升高。该种呼吸抑制可由残余全麻药物对中枢性迷走神经张力抑制引起[5]。另外，在苏醒期胆道梗阻已被解除，脱水已纠正，残余全麻药物对苏醒期疼痛尚有抑制作用及对中枢性迷走神经张力有降低作用，所有这些因素使得麻醉前升高的LF降低，从而使PT降低并趋于稳定。总之，HRV变化可说明急诊胆道手术选择异氟醚—氧化亚氮全麻是合理的。
4 参考文献
[1] 张开滋，刘海祥，吴杰主编.心电信息学.北京：科学技术文献出版社，1998.159～180
[2] Akselrod S,Gordon D,Ubel F,et al.Power spectrum analysis of heart rate fluctuation:a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control.Science,1981,213∶220～222
, http://www.100md.com
[3] Kato M,Komatsu T,Kimura T,et al.Spectral analysis of heart rate variability during isoflurane anesthesia.Anesthesiology,1992,77∶669～674
[4] Lombardi F,Malliani A,Pagani M,et al.Heart rate variability and its sympatho-vagal modulation.Circ Res,1996,32∶208～301
[5] 杨军良，陈伯銮，赵树元等.不同麻醉方法对心率变异性的影响.中华麻醉学杂志，1995，15∶5～9
[6] 寿红艳，徐旭仲，余微萍等.颈丛阻滞对心率变异性的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(6)∶396
, 百拇医药
[7] Galletly DC,Corfiatis T,Westenberg AM,et al.Heart rate perioditities during induction of propofolnitrous oxide-isoflurane anesthesia.Br J Anesth,1992,68∶360～363
[8] Galletly DC,Westenbery AM,Robinson BJ,et al.Effect of halothane,isoflurane and fentynal on spectral components of heart rate variability.Br J Anesth,1994,72∶177～180
[9] Donchin Y,Feld JM,Porges SW,et al.Respiratory sinus arrhythmia during recovery from isoflurane-nitrous oxide anesthesia.Anesth Analg,1985,64∶811～814
收稿：1999-06-17，修回：1999-07-16, 百拇医药
单位：余微萍 徐旭仲 苏尔瞻 温州医学院附属第二医院麻醉科(325027)；张文新 温州医学院附二院心功能室
关键词：心率变异性；急诊；胆道手术
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 探讨全麻下急诊胆道手术对心脏自主神经反射的影响。方法 15例急诊胆总管结石手术患者，行全身麻醉。测定麻醉前(T0)、气管插管后5分(T1)、胆道探查时(T2)、术中1小时(T3)、2小时(T4)、术毕拔气管导管前(T5)和拔气管导管后15分(T6)的血压、心率和心率变异性。结果 与T0比较，T1血压显著下降(P<0.01)，T4、T5和T6血压升高(P<0.05和0.01)。总功率谱(TP)和低频谱(LF)在T1、T5和T6降低(P<0.05)；LF在T3、T4升高(P<0.05)；高频谱(HF)在T4显著升高(P<0.05)，T5、T6显著降低(P<0.01)；标化LF(LFnorm)和LF/HF从T1到T4显著下降(P<0.01)，而同期标化HF(HFnorm)却显著升高(P<0.01)。结论 急诊胆道病人心率变异性增高；全麻下手术TP稳定，麻醉前异常兴奋的交感神经被抑制；拔管前后心脏自主神经兴奋性下降，交感神经兴奋性占优势。
, http://www.100md.com
Change of the heart rate variability in acute biliary tract surgery
Yu Weipin,Xu Xuzhong,Zhang Wenxing,et al.Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Wenzhou medical college,Wenzhou 325027
Abstract Objective To investigate the effect on cardiac autonomic reflex of patients who suffer acute operation of biliary tract under general anesthesia.Methods 15 patients with acute operation of choledocholith received general anesthesia.Change of Bp,HR and the heart rate varibility (HRV)were measured before anesthesia(T0),at 5min after trachea intubation(T1),exploring biliary tract(T2),at 1nd hour(T3),2nd hour(T4) during operation,at the moment before extubation(T5) and 15 minute after extubation(T6).Results As compared with those at T0,BP was significantly decreased at T1(P<0.01),increased at T4,T5,T6(P<0.05),TP and LF reduced dramatically at T1,T5,T6(P<0.05).But LF was significantly at T5,T6(P<0.01).From T1to T4,both LFnorm and LF/HF decreased singnificantly (P<0.01),HFnorm was increased markedly (P<0.01).Conclusion HRV in acute biliary tract surgery is increased.During perioperation under general anesthesia.TP is stable,excited sympathetic nerve before anesthesia was inhibited.Excitability of cardiac autonomic nerve before and after extubation was decreased and excitability of sympathetic nerve prevails.
, http://www.100md.com
Key word Heart rate variability Actue Biliary tract Surgery
急诊胆道手术因胆管内压高，手术中牵拉刺激胆囊、胆管易发生胆心反射致血压下降、心动过缓和心搏骤停等严重心血管并发症。本文通过观察围术期心率变异性(Heart Rate Variability,HRV)的变化，反映全麻下急诊胆道手术对心脏自主神经反射功能的影响及与血流动力学的关系。
1 材料和方法
1.1 一般资料 15例急诊胆总管结石患者，伴有发热、腹痛，ASAⅡ～Ⅲ。其中男9例，女6例，年龄32～65岁，平均45.2±12.5岁；体重35～65kg，平均52.2±10.8kg。无心血管疾病和糖尿病。
1.2 麻醉方法 全部病人均选用全身麻醉，未用术前药。诱导用药为安定—潘库溴铵—异丙酚—芬太尼，全麻维持用氧化亚氮—异氟醚—潘库溴铵。停麻醉后自然苏醒，未用拮抗药物，以免影响心率变异性。
, http://www.100md.com
1.3 血压和心率监测 记录麻醉前(T0)、麻醉诱导气管插管后5分钟(T1)、胆道探查时(T2)、术中1小时(T3)、术中2小时(T4)、术毕麻醉苏醒拔气管导管前(T5)和拔气管导管后15分钟(T6)的血压、心率。
1.4 HRV分析 用磁带式记录仪记录麻醉前至术毕的动态心电图变化，分别取T0-T6对应的时间点行HRV分析。分析技术为5分钟频域法自回归功率谱，分别得出总功率谱(TP)、低频值(LF)、高频值(HF)和LF/HF四个指标，计算标化低频值(LFnorm)，标化高频值(HFnorm)[1]。低频段范围0.05～0.15Hz，高频段范围0.15～0.35Hz。
1.5 统计处理方法 各研究数据均采用
±s。采用Poms V3.0统计软件包，前后比较用配对t检验。, http://www.100md.com
2 结果
血压、心率和心率变异性变化见附表。
附表 围术期血压、心率和心率变异性变化(
±s)T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
, 百拇医药
SBp(kPa)
16.5±1.7
11.6±1.6**
14.7±2.3*
14.9±2.6
17.1±2.2
19.9±2.0**
18.2±2.0**
DBp(kPa)
9.3±1.2
6.2±0.7**
, http://www.100md.com
8.7±2.3
8.3±2.6
10.3±1.7*
11.1±1.5**
10.3±1.3**
MBp(kPa)
11.6±1.3
8.2±0.9**
10.8±2.2
10.6±2.6
12.6±1.9*
, http://www.100md.com
14.0±1.5**
13.0±1.5**
HR(bpm)
84.0±5.0
88.4±17.3
89.0±14.0
94.4±15.0*
85.2±20.6
89.6±15.6
81.6±14.1
TP(100ms2)
, 百拇医药
111±95
52±45*
164±321
180±230
284±361
30±43*
19±10**
LF(100ms2)
28±22
13±19
70±14
, 百拇医药
93±12*
92±118*
3±4**
5±4**
LFnorm(nu)
46.5±20.5
22.4±15.0**
27.1±17.0**
30.6±18.8**
30.1±9.9**
, 百拇医药
30.8±14.3
37.4±20.7
HF(100ms2)
48±43
33±22
67±129
154±199
155±198*
5±4**
8±6**
HFnorm(nu)
, http://www.100md.com
53.5±20.5
77.7±15.0**
72.9±17.0**
69.4±18.8**
69.9±9.9**
69.2±14.3
62.6±20.7
LF/HF
1.33±1.34
0.34±0.30**
, http://www.100md.com
0.46±0.39*
0.56±0.47**
0.46±0.20*
0.64±0.33
0.93±1.08
各时间点与T0比较:*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
HRV分析可无创而敏感的反映心自主神经功能状态及其对心血管系统的调控作用[2]。麻醉方法、麻醉药物可通过改变自主神经系统张力和均衡性对心血管产生不同的影响，HRV功率谱分析可较好地观察麻醉、手术对自主神经系统和中枢神经系统的影响，为临床麻醉中合理选择麻醉方法、麻醉药物提供依据[3，4]。HF和HFnorm包含交感和副交感神经的共同作用，LF/HF反映交感与副交感神经活性的均衡性[1]，在一般情况下，自主神经的交感、副交感神经两个部分均处于兴奋状态，其效应对抗后达到平衡。
, 百拇医药
急诊胆道手术患者心率变异性比文献报道的选择性手术明显高[3～6]，这与病人腹痛、炎症、脱水等应激刺激有关。分析麻醉前心率变异性的成分，发现LF、LFnorm、LF/HF增高特别显著，反映了急诊胆道手术病人交感神经是呈兴奋状态的。麻醉诱导静注异丙酚—芬太尼等药物后TP下降，LF降低，导致了LFnorm、LF/HF显著降低，HFnorm显著升高，这表明异丙酚—芬太尼对植物神经，尤其对交感神经张力有抑制作用，并与血压的变化相一致。术中采用异氟醚—氧化亚氮吸入麻醉，从手术开始至结束TP无明显变化，但LF和HF有增高趋势或已经增高，LFnorm、LF/HF显著下降，HFnorm显著升高，说明了急诊胆道手术在异氟醚—氧化亚氮麻醉下尽管植物神经活动较活跃，总体上明显抑制交感神经功能，使急诊胆道手术病人麻醉前增高的交感神经张力降至正常范围，恢复交感/副交感神经的平衡，这与近年来异氟醚对HRV影响的报道相似[4，7，8]。以往胆道手术也常常行单纯硬膜外麻醉，高位硬膜外麻醉仅使低频峰明显下降，LFnorm降低更显著，向迷走神经占优势的方向发展，从而引起交感/副交感神经失平衡，故术中易致胆—心反射。
, 百拇医药
在麻醉苏醒期(拔管前后)病人均有一定程度的呼吸抑制，明显抑制与HF相关的呼吸性的心率变异[9]，使HF、HFnorm降至麻醉前水平，LF/HF升高，交感神经又占据优势，使得血压升高。该种呼吸抑制可由残余全麻药物对中枢性迷走神经张力抑制引起[5]。另外，在苏醒期胆道梗阻已被解除，脱水已纠正，残余全麻药物对苏醒期疼痛尚有抑制作用及对中枢性迷走神经张力有降低作用，所有这些因素使得麻醉前升高的LF降低，从而使PT降低并趋于稳定。总之，HRV变化可说明急诊胆道手术选择异氟醚—氧化亚氮全麻是合理的。
4 参考文献
[1] 张开滋，刘海祥，吴杰主编.心电信息学.北京：科学技术文献出版社，1998.159～180
[2] Akselrod S,Gordon D,Ubel F,et al.Power spectrum analysis of heart rate fluctuation:a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control.Science,1981,213∶220～222
, http://www.100md.com
[3] Kato M,Komatsu T,Kimura T,et al.Spectral analysis of heart rate variability during isoflurane anesthesia.Anesthesiology,1992,77∶669～674
[4] Lombardi F,Malliani A,Pagani M,et al.Heart rate variability and its sympatho-vagal modulation.Circ Res,1996,32∶208～301
[5] 杨军良，陈伯銮，赵树元等.不同麻醉方法对心率变异性的影响.中华麻醉学杂志，1995，15∶5～9
[6] 寿红艳，徐旭仲，余微萍等.颈丛阻滞对心率变异性的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(6)∶396
, 百拇医药
[7] Galletly DC,Corfiatis T,Westenberg AM,et al.Heart rate perioditities during induction of propofolnitrous oxide-isoflurane anesthesia.Br J Anesth,1992,68∶360～363
[8] Galletly DC,Westenbery AM,Robinson BJ,et al.Effect of halothane,isoflurane and fentynal on spectral components of heart rate variability.Br J Anesth,1994,72∶177～180
[9] Donchin Y,Feld JM,Porges SW,et al.Respiratory sinus arrhythmia during recovery from isoflurane-nitrous oxide anesthesia.Anesth Analg,1985,64∶811～814
收稿：1999-06-17，修回：1999-07-16, 百拇医药