胆道感染与胆汁粘度变化关系的探讨
作者：王继见 高根五
单位：重庆医科大学第二临床学院(400010)
关键词：胆道感染；胆汁粘度
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 了解胆道感染时胆汁粘度的动态变化，为胆结石成因提供线索，为临床提供更合理的治疗计划。方法 30例T管引流的连续病员，用NX3型毛细玻管粘度计测定相对粘度，并对胆汁作需氧、厌氧培养和菌落计数。结果 有菌胆汁粘度明显高于无菌胆汁，但与细菌量的多少无关。有菌胆汁中粘度明显大于术后各天，后随引流时间而逐渐下降，至6天后趋于稳定并接近正常。有菌胆汁菌落量在术后2周内不随引流时间增加而变化，直到术后第3周菌落量才有显著减少。结论 有菌胆汁粘度升高，但细菌并非直接因素。胆汁中的细菌和粘度升高在胆管结石形成中起协同作用。T管引流能有效地降低胆汁粘度，而胆汁中细菌量在引流术后第3周才有显著减少，临床2周时拨除T管细菌可潜伏下来，对胆管炎和胆管结石的复发可能起作用。
, 百拇医药
Study of the relation between biliary infection and change of bile viscosity
Wang Jijian,Gao Genwu.The 2nd clinical college of Chongqing university of medical sicences，400010
Abstract Objective To understand the dynamic change of bile viscosity when biliary infection and supply more theoretic bases for bile duct stone formation and more rational treatment schedule for biliary infectious patients.Methods Bile viscosity was studied with NX3 type capillary viscometer in 30 consecutive T tube drainaged patients.Bile was cultured aerobically and anaerobically and aerobes were counted.Results Bacteritic bile viscosity increased significantly than that of non-bacterium bile.There was no relation to the number of bacteria.There was a trend that bile viscosity decreased from day to day and was no change in the number of bacteria during 14 postoperative days and decreased until 21 postoperative days.Conclusion Bacteritic bile viscosity increased but bacteria were not the cause that resulted bile viscosity elevation.Bacteria and viscosity elevation co-operated on bile duct stone formation.T tube drainage was able to decrease bile viscosity effectively.The number of bacteria decreased significantly until 21 postoperative days.The time that T tube is drawn out is on 14 postoperative days.Bacteria may exist in bile continuously and play a role on relapse of choledochitis and bile duct stone.
, 百拇医药
Key word Biliary infection Bile viscosity
胆石症常见，手术治疗迄今未能完全解决胆石复发问题，药物及碎石治疗虽有不少尝试，唯效果不佳。原因是多方面的，主要是胆石症的病因学未完全明了。一个多世纪以来曾认为有三个主要因素具有病因学的重要性，即原发性胆汁理化性质改变、胆汁淤滞及胆道感染或炎症。胆汁粘度是胆汁重要的理化及流变学特性之一，是决定胆汁在胆道内流动形式的主要因素，与胆汁淤滞有密切关系。故研究胆道感染时的胆汁粘度变化，实际上是将胆石症具有病因学重要性的三个主要因素有机地结合，不仅可为胆石的成因提供或补充某些新的内容和线索，还具有临床重要性和实用价值。
1 对象和方法
1.1 对象 本组收集胆总管探查或胆总管切开取石术后行T管引流的连续病员30例，男女各15例，25～74岁，平均47岁。根据临床及手术所见加上胆汁细菌培养结果将患者分成以下三组。
, 百拇医药
1.1.1 胆道感染组：为急诊入院的急性胆管炎病员，共9例，有典型的Charcot三联征，体温38～39.5℃之间。总胆红素：90.7～256.1μmol/L；一分钟胆红素：48.5～136.8μmol/L。入院后8～48小时手术，术中见肝外胆管管径增粗，管壁充血水肿，肝脏不同程度淤胆。9例术中均发现胆总管结石，胆汁细菌培养阳性。
1.1.2 胆菌症组(Bactibilia)：为择期手术病人，共9例，均经胆总管探查，术中证实肝外胆管无急性炎症表现，9例均有胆总管结石，胆汁细菌培养阳性。
1.1.3 无菌组：择期手术病员，共12例，均经胆总管探查，术中证实肝外胆管无急性炎症表现，其中7例有胆总管结石，胆汁细菌培养阴性。
1.2 方法 每例术中至术后2周共收集6份胆汁标本，即术中未切开胆总管前穿刺抽吸所得胆汁为第1份，术后1、3、6、9及14天早上8点各收集1份胆汁标本，标本取得后立即送培养，3小时内测定相对粘度，本组共180份胆汁标本收集完整，无遗漏。
, 百拇医药
1.2.1 胆汁相对粘度(以下简称粘度)的测定：用上海医科大学监制的NX3型毛细玻管粘度计测定，粘度计与BME-1生物医学数据处理计算机及PP40绘图打印机相连。取2～4ml胆汁标本于试管中，置粘度计恒温水箱(25±1℃)中热平衡10分钟于常压恒温水法的标准条件下测定。先测定25℃蒸馏水流过粘度计的时间，然后测定热平衡后的胆汁流过粘质计的时间，故计算机中显示的数字为比粘度。
1.2.2 胆汁细菌学检查：需氧培养：用接种环取混匀的胆汁划线于血平板培养基上，置37℃恒温培养箱内18～24小时看结果，同时作增菌培养。厌氧培养：仅术中抽得的30份未与空气接触的胆汁标本作厌氧培养。用接种环取混匀的胆汁划线于厌氧血平板培养基上，置37℃恒温培养箱内(浙江义乌冷冻机厂制造)72小时看结果。菌落计数：用琼脂倾注平板法作菌落计数，取0.2ml胆汁及1.8ml肉汤或生理盐水于试管内混匀，取混匀液0.4ml于1.6ml肉汤或生理盐水中…依次将胆汁稀释10倍、50倍、100倍、1000倍，将稀释液各取1ml置于无菌平皿中，向平皿中倒入45～50℃左右的琼脂，立即混匀，冷却凝固后置培养箱内18～24小时作菌落计数。
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1.2.3 数据处理方法：粘度用均数±标准差(
±s)表示，三组间比较用方差分析，相互间两两比较用q检验，两组间比较用t检验，胆汁外观性状不同的两组间粘度构成比的比较用χ2检验。
2 结果
2.1 胆汁外观性状与胆汁粘度的关系 在体外情况下，外观稠而粘性大的胆汁(能牵成丝状)经热平衡后检查稠度和粘性均有所下降，而测出的粘度变化较大。外观稀薄，水样的胆汁测出的粘度并非都很低，有的甚至很高，达25。统计分析表明外观性状不同的胆汁粘度无明显差别(P>0.5)(表1)。
表1 胆汁外观性状与粘度的关系(均以术中胆汁标本为准)
外观性状
, 百拇医药 粘度
合计
χ2
P
正常
升高
稀薄水样
9
8
17
0.1357
>0.5
稠而粘
, 百拇医药
6
7
13
合计
15
15
30
注：本文测出无菌胆汁比粘度均<2。故将粘度<2视为正常，>2视为升高。
2.2 胆汁粘度 18例有菌胆汁除2例粘度不升高外，其余均升高，有菌胆汁粘度明显大于无菌胆汁(分别为P<0.01与P<0.05)。胆道感染组与胆菌症组之间粘度差别无显著性意义(见表2)。表2 胆汁粘度分析结果
组别
, 百拇医药
n
相对粘度(±s)
F
P
胆道感染组
9
4.3815±2.4368
胆菌症组
9
3.7178±1.8172
9.29
<0.01
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无菌组
12
1.2781±0.3209
注：经方差分析，P<0.01。故认为不同组间粘度有差别，需进行两两比较。
对比组
两均数之差
q
P
胆道感染组与无菌组
3.1034
5.43
<0.01
, 百拇医药
胆菌症组与无菌组
2.4397
3.72
0.01
胆道感染组与胆菌症组
0.6637
0.92
>0.05
2.3 胆汁粘度的动态变化 有菌胆汁术中粘度明显高于术后各天(P<0.01)，且随时间增加，胆汁粘度有逐渐下降的趋势，引流6天后趋向稳定并接近正常(表3)。无菌胆汁术中及术后各天粘度平均值在1.19～1.37之间，变动范围小，统计分析两两之间无显著差别(P均>0.05)。表3 有菌胆汁粘度随时间的变化情况
, 百拇医药
时间
粘度(±s)
n
t
P
术中
8.996±4.575
18
7.0438
<0.01
术后1天
5.23±2.69
, 百拇医药
术后3天
4.1±1.8704
术后6天
3.01±1.5526
术后9天
1.71±1.0353
术后14天
1.15±0.1309
注：从表中粘度项看出粘度随术后增加逐渐下降，经统计分析术后1天粘度与术中相比有显著降低，故术后3天以后的差别显而易见，未再与术中进行比较。
2.4 术后天数、粘度、菌落量相互间的关系 有菌胆汁粘度随术后时间增加而降低，呈明显负相关(r=-0.4643，P<0.01)但与菌落量的多少无相关性(r=0.0304，P>0.05)。菌落多少在术后2周内不随时间增加变化，两者之间无相关性(r=-0.2009，P>0.05)，经抽查6例(胆道感染组与胆菌症组各3例)术后到第三周，虽胆汁培养仍有细菌生长，但菌落量已显著减少(P<0.01)。
, 百拇医药
2.5 细菌培养结果：18例胆汁培养有细菌生长者均有胆总管结石，培养阳性率占胆总管结石病员的72%。培养以大肠杆菌为主，其次为克雷伯菌与产气杆菌。厌氧培养全为兼性厌氧菌。胆道感染组每毫升胆汁细菌明显多于胆菌症组(P<0.01)(表4)。
无菌组12例，其中10例从术中到术后2周培养一直阴性，但有2例术后第9天与第14天的2份标本需氧培养转为阳性，占25%。表4 胆汁中细菌量分析结果(万/毫升)
组别
n
菌量(χ±s)
t
P
胆道感染组
, 百拇医药 9
27.1019±11.3554
17.93
<0.005
胆菌症组
9
0.8632±0.3578
3 讨论
1965年Bouchier等[1]测定人体病理胆囊胆汁，正常胆囊胆汁及肝胆汁的相对粘度，发现病理胆囊胆汁，有结石的胆囊胆汁粘度高于无结石的胆囊胆汁，二者又均高于肝胆汁。且认为外观“稠厚”而“粘”的胆汁测出的粘度大，相反，“稀薄”、“水样”的胆汁粘度小。但本文发现：体外情况下，稠而粘的胆汁测出的粘度变化较大，稀薄水样的胆汁测出的粘度也不一致，外观性状不同的胆汁其粘度无显著差别(表1)。因而不能仅凭体外胆汁的外观性状来判断胆汁在人体胆道内的流动情况，也不能就此来推断粘度的高低。此后，国内外偶见有研究胆汁流变特性及胆汁粘度的报道，而对胆汁粘度进行动态观察及探讨胆道感染与胆汁粘度改变关系的报道则极为少见。诸建初[2]报道脓性胆管炎手术引流96小时胆汁粘度即稳定在2.54×10-2cm2/秒以下，往往在引流术后第2天胆汁粘度达高峰。而我们发现有菌胆汁术中粘度明显高于术后各天，术后粘度随时间增加而逐渐下降，引流6天后趋于稳定并接近正常(表3)。这与诸报道的结果有一定差别，但总的情况是一致的。说明胆道外引流能有效地降低胆汁粘度，改善胆流情况，这一方面可能是临床用药控制了胆道系统炎症，另一方面外引流降低了胆道压力使肝功能得以改善之故。因而为临床手术引流后2周拨除T管新添了部分理论基础。
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本组结果表明：有菌胆汁粘度明显高于无菌胆汁，但升高程度与细菌量无关(表2、表4)。说明细菌并非引起胆汁粘度升高的直接因素。因为：(1)有菌胆汁粘度随引流时间增加而逐渐降低，6天后降至接近正常，而胆汁细菌培养至手术引流后2周仍持续阳性，且胆汁中的细菌量不随时间增加而明显减少。(2)胆道感染组胆汁中细菌明显多于胆菌症组，但两组的胆汁粘度却无显著差别。(3)18例有菌胆汁中有2例粘度不升高，这2例均有明显肝硬化，肝功能不良，虽然胆汁细菌量在105/ml水平以上，但全部12份胆汁标本测得相对粘度均正常。这说明胆汁粘度是与构成胆汁的成份相关联的。而细菌的存在改变了其中成份的构成比，而使粘度增加。这是由于：(1)细菌使胆管壁分泌大量的粘性物质进入胆汁并破坏胆管壁使胆汁中悬浮大量的脱落细胞，如上皮细胞、白细胞、脓球等。(2)大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶使结合胆红素水解为游离胆红素，后者与钙结合成不溶性的胆红素钙以颗粒的形式析出。(3)细菌裂解产生的内毒素及由内毒素刺激单核细胞产生的细胞因子，如TNF，IL-1等可降低胆流，并使排泄到胆汁中的胆盐减少[3，4]。胆汁中水份和胆盐减少均导致粘度增加[5]。
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Muntian-SA等[6]测定胆汁粘度来预测胆石形成。我们认为测定胆汁粘度及作胆汁细菌培养在预测胆石形成和复发方面均有一定价值。细菌的作用可使胆管壁细胞脱落，脓球积聚加上β-葡萄糖醛酸苷酶的作用而使结石形成的机率大增。而且细菌通过改变胆汁的成份而使粘度升高，粘度高的胆汁，在胆道内流动缓慢，严重时可达淤滞的程度，从而不能将胆汁中的有形成份，结晶物、小颗粒冲出胆道而沉淀下来形成结石。因而细菌不仅增加了胆汁中的有形成份，且使粘度升高，二者在结石形成中起到了协同作用。且本文还发现在临床上2周拔除T管时，有菌胆汁中的细菌量减少不明显，细菌可潜伏下来，在胆管炎复发和胆管结石复发中起作用。
本组胆汁培养阳性者均为兼性厌氧菌，提示在临床用药中，最好选用既针对需氧菌又针对厌氧菌具有双重作用的抗生素，或联合用药，有菌胆汁连续培养直到术后2周一直阳性，且细菌量随时间增加变化不明显，6例抽查培养表明直到术后3周仍有细菌生长，但数量却有明显减少。因此，建议临床上根据具体情况推迟拔管时期，或在拔管前数天采用有效抗生素作胆道冲洗，这特别适用于胆汁中细菌量在105～106/ml的急性胆管炎病人。另一方面，对这类病人在作T管造影时，不应主张手推加压注射造影剂，以防高压下大量细菌及毒素通过肝血窦进入血液中引起寒战，发热，甚至更为严重的反应。本组12例胆汁无菌，其中10例连续培养到术后2周一直阴性，但有2例9天后培养出细菌，推测可能是经T管的逆行感染。因此临床上要勤换引流袋，并注意无菌操作，以防逆行感染。
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4 参考文献
[1] Bouchier AD,Coperband SR,Elkodsi BM.Mucous Substances and viscosity of normal and pathological human bile.Gastroenterol,1965,49∶343～353
[2] 诸建初.化脓性胆管炎术后胆汁粘度测定的临床价值.生物医学工程学杂志，1985，2∶251～257
[3] Moseley RH.Sepsis-associated cholestasis.Gastroenterol,1997,112∶302～306
[4] Whiting JF,Green RM,Rosenbluth AB,et al.Tumor necrosis Factor-α decrease hepatocyte bile salt uptake and mediates endotoxininduced cholestasis.Hepatology,1995,22∶1273～1278
[5] Martin GP,Marriott C,Kellaway IM.Direct effect of bile salts and phospholipids on the physical properties of mucus.Gut,1978,19∶103～107
[6] Muntian SA,Pererva AN.Bile viscosity study as a precursor to stone formation.(Abstract)Klin Khir,1996,9∶17～19
收稿：1999-05-17，修回：1999-07-08, 百拇医药
单位：重庆医科大学第二临床学院(400010)
关键词：胆道感染；胆汁粘度
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 了解胆道感染时胆汁粘度的动态变化，为胆结石成因提供线索，为临床提供更合理的治疗计划。方法 30例T管引流的连续病员，用NX3型毛细玻管粘度计测定相对粘度，并对胆汁作需氧、厌氧培养和菌落计数。结果 有菌胆汁粘度明显高于无菌胆汁，但与细菌量的多少无关。有菌胆汁中粘度明显大于术后各天，后随引流时间而逐渐下降，至6天后趋于稳定并接近正常。有菌胆汁菌落量在术后2周内不随引流时间增加而变化，直到术后第3周菌落量才有显著减少。结论 有菌胆汁粘度升高，但细菌并非直接因素。胆汁中的细菌和粘度升高在胆管结石形成中起协同作用。T管引流能有效地降低胆汁粘度，而胆汁中细菌量在引流术后第3周才有显著减少，临床2周时拨除T管细菌可潜伏下来，对胆管炎和胆管结石的复发可能起作用。
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Study of the relation between biliary infection and change of bile viscosity
Wang Jijian,Gao Genwu.The 2nd clinical college of Chongqing university of medical sicences，400010
Abstract Objective To understand the dynamic change of bile viscosity when biliary infection and supply more theoretic bases for bile duct stone formation and more rational treatment schedule for biliary infectious patients.Methods Bile viscosity was studied with NX3 type capillary viscometer in 30 consecutive T tube drainaged patients.Bile was cultured aerobically and anaerobically and aerobes were counted.Results Bacteritic bile viscosity increased significantly than that of non-bacterium bile.There was no relation to the number of bacteria.There was a trend that bile viscosity decreased from day to day and was no change in the number of bacteria during 14 postoperative days and decreased until 21 postoperative days.Conclusion Bacteritic bile viscosity increased but bacteria were not the cause that resulted bile viscosity elevation.Bacteria and viscosity elevation co-operated on bile duct stone formation.T tube drainage was able to decrease bile viscosity effectively.The number of bacteria decreased significantly until 21 postoperative days.The time that T tube is drawn out is on 14 postoperative days.Bacteria may exist in bile continuously and play a role on relapse of choledochitis and bile duct stone.
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Key word Biliary infection Bile viscosity
胆石症常见，手术治疗迄今未能完全解决胆石复发问题，药物及碎石治疗虽有不少尝试，唯效果不佳。原因是多方面的，主要是胆石症的病因学未完全明了。一个多世纪以来曾认为有三个主要因素具有病因学的重要性，即原发性胆汁理化性质改变、胆汁淤滞及胆道感染或炎症。胆汁粘度是胆汁重要的理化及流变学特性之一，是决定胆汁在胆道内流动形式的主要因素，与胆汁淤滞有密切关系。故研究胆道感染时的胆汁粘度变化，实际上是将胆石症具有病因学重要性的三个主要因素有机地结合，不仅可为胆石的成因提供或补充某些新的内容和线索，还具有临床重要性和实用价值。
1 对象和方法
1.1 对象 本组收集胆总管探查或胆总管切开取石术后行T管引流的连续病员30例，男女各15例，25～74岁，平均47岁。根据临床及手术所见加上胆汁细菌培养结果将患者分成以下三组。
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1.1.1 胆道感染组：为急诊入院的急性胆管炎病员，共9例，有典型的Charcot三联征，体温38～39.5℃之间。总胆红素：90.7～256.1μmol/L；一分钟胆红素：48.5～136.8μmol/L。入院后8～48小时手术，术中见肝外胆管管径增粗，管壁充血水肿，肝脏不同程度淤胆。9例术中均发现胆总管结石，胆汁细菌培养阳性。
1.1.2 胆菌症组(Bactibilia)：为择期手术病人，共9例，均经胆总管探查，术中证实肝外胆管无急性炎症表现，9例均有胆总管结石，胆汁细菌培养阳性。
1.1.3 无菌组：择期手术病员，共12例，均经胆总管探查，术中证实肝外胆管无急性炎症表现，其中7例有胆总管结石，胆汁细菌培养阴性。
1.2 方法 每例术中至术后2周共收集6份胆汁标本，即术中未切开胆总管前穿刺抽吸所得胆汁为第1份，术后1、3、6、9及14天早上8点各收集1份胆汁标本，标本取得后立即送培养，3小时内测定相对粘度，本组共180份胆汁标本收集完整，无遗漏。
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1.2.1 胆汁相对粘度(以下简称粘度)的测定：用上海医科大学监制的NX3型毛细玻管粘度计测定，粘度计与BME-1生物医学数据处理计算机及PP40绘图打印机相连。取2～4ml胆汁标本于试管中，置粘度计恒温水箱(25±1℃)中热平衡10分钟于常压恒温水法的标准条件下测定。先测定25℃蒸馏水流过粘度计的时间，然后测定热平衡后的胆汁流过粘质计的时间，故计算机中显示的数字为比粘度。
1.2.2 胆汁细菌学检查：需氧培养：用接种环取混匀的胆汁划线于血平板培养基上，置37℃恒温培养箱内18～24小时看结果，同时作增菌培养。厌氧培养：仅术中抽得的30份未与空气接触的胆汁标本作厌氧培养。用接种环取混匀的胆汁划线于厌氧血平板培养基上，置37℃恒温培养箱内(浙江义乌冷冻机厂制造)72小时看结果。菌落计数：用琼脂倾注平板法作菌落计数，取0.2ml胆汁及1.8ml肉汤或生理盐水于试管内混匀，取混匀液0.4ml于1.6ml肉汤或生理盐水中…依次将胆汁稀释10倍、50倍、100倍、1000倍，将稀释液各取1ml置于无菌平皿中，向平皿中倒入45～50℃左右的琼脂，立即混匀，冷却凝固后置培养箱内18～24小时作菌落计数。
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1.2.3 数据处理方法：粘度用均数±标准差(
±s)表示，三组间比较用方差分析，相互间两两比较用q检验，两组间比较用t检验，胆汁外观性状不同的两组间粘度构成比的比较用χ2检验。2 结果
2.1 胆汁外观性状与胆汁粘度的关系 在体外情况下，外观稠而粘性大的胆汁(能牵成丝状)经热平衡后检查稠度和粘性均有所下降，而测出的粘度变化较大。外观稀薄，水样的胆汁测出的粘度并非都很低，有的甚至很高，达25。统计分析表明外观性状不同的胆汁粘度无明显差别(P>0.5)(表1)。
表1 胆汁外观性状与粘度的关系(均以术中胆汁标本为准)
外观性状
, 百拇医药 粘度
合计
χ2
P
正常
升高
稀薄水样
9
8
17
0.1357
>0.5
稠而粘
, 百拇医药
6
7
13
合计
15
15
30
注：本文测出无菌胆汁比粘度均<2。故将粘度<2视为正常，>2视为升高。
2.2 胆汁粘度 18例有菌胆汁除2例粘度不升高外，其余均升高，有菌胆汁粘度明显大于无菌胆汁(分别为P<0.01与P<0.05)。胆道感染组与胆菌症组之间粘度差别无显著性意义(见表2)。表2 胆汁粘度分析结果
组别
, 百拇医药
n
相对粘度(
±s)F
P
胆道感染组
9
4.3815±2.4368
胆菌症组
9
3.7178±1.8172
9.29
<0.01
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无菌组
12
1.2781±0.3209
注：经方差分析，P<0.01。故认为不同组间粘度有差别，需进行两两比较。
对比组
两均数之差
q
P
胆道感染组与无菌组
3.1034
5.43
<0.01
, 百拇医药
胆菌症组与无菌组
2.4397
3.72
0.01
胆道感染组与胆菌症组
0.6637
0.92
>0.05
2.3 胆汁粘度的动态变化 有菌胆汁术中粘度明显高于术后各天(P<0.01)，且随时间增加，胆汁粘度有逐渐下降的趋势，引流6天后趋向稳定并接近正常(表3)。无菌胆汁术中及术后各天粘度平均值在1.19～1.37之间，变动范围小，统计分析两两之间无显著差别(P均>0.05)。表3 有菌胆汁粘度随时间的变化情况
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时间
粘度(
±s)n
t
P
术中
8.996±4.575
18
7.0438
<0.01
术后1天
5.23±2.69
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术后3天
4.1±1.8704
术后6天
3.01±1.5526
术后9天
1.71±1.0353
术后14天
1.15±0.1309
注：从表中粘度项看出粘度随术后增加逐渐下降，经统计分析术后1天粘度与术中相比有显著降低，故术后3天以后的差别显而易见，未再与术中进行比较。
2.4 术后天数、粘度、菌落量相互间的关系 有菌胆汁粘度随术后时间增加而降低，呈明显负相关(r=-0.4643，P<0.01)但与菌落量的多少无相关性(r=0.0304，P>0.05)。菌落多少在术后2周内不随时间增加变化，两者之间无相关性(r=-0.2009，P>0.05)，经抽查6例(胆道感染组与胆菌症组各3例)术后到第三周，虽胆汁培养仍有细菌生长，但菌落量已显著减少(P<0.01)。
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2.5 细菌培养结果：18例胆汁培养有细菌生长者均有胆总管结石，培养阳性率占胆总管结石病员的72%。培养以大肠杆菌为主，其次为克雷伯菌与产气杆菌。厌氧培养全为兼性厌氧菌。胆道感染组每毫升胆汁细菌明显多于胆菌症组(P<0.01)(表4)。
无菌组12例，其中10例从术中到术后2周培养一直阴性，但有2例术后第9天与第14天的2份标本需氧培养转为阳性，占25%。表4 胆汁中细菌量分析结果(万/毫升)
组别
n
菌量(χ±s)
t
P
胆道感染组
, 百拇医药 9
27.1019±11.3554
17.93
<0.005
胆菌症组
9
0.8632±0.3578
3 讨论
1965年Bouchier等[1]测定人体病理胆囊胆汁，正常胆囊胆汁及肝胆汁的相对粘度，发现病理胆囊胆汁，有结石的胆囊胆汁粘度高于无结石的胆囊胆汁，二者又均高于肝胆汁。且认为外观“稠厚”而“粘”的胆汁测出的粘度大，相反，“稀薄”、“水样”的胆汁粘度小。但本文发现：体外情况下，稠而粘的胆汁测出的粘度变化较大，稀薄水样的胆汁测出的粘度也不一致，外观性状不同的胆汁其粘度无显著差别(表1)。因而不能仅凭体外胆汁的外观性状来判断胆汁在人体胆道内的流动情况，也不能就此来推断粘度的高低。此后，国内外偶见有研究胆汁流变特性及胆汁粘度的报道，而对胆汁粘度进行动态观察及探讨胆道感染与胆汁粘度改变关系的报道则极为少见。诸建初[2]报道脓性胆管炎手术引流96小时胆汁粘度即稳定在2.54×10-2cm2/秒以下，往往在引流术后第2天胆汁粘度达高峰。而我们发现有菌胆汁术中粘度明显高于术后各天，术后粘度随时间增加而逐渐下降，引流6天后趋于稳定并接近正常(表3)。这与诸报道的结果有一定差别，但总的情况是一致的。说明胆道外引流能有效地降低胆汁粘度，改善胆流情况，这一方面可能是临床用药控制了胆道系统炎症，另一方面外引流降低了胆道压力使肝功能得以改善之故。因而为临床手术引流后2周拨除T管新添了部分理论基础。
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本组结果表明：有菌胆汁粘度明显高于无菌胆汁，但升高程度与细菌量无关(表2、表4)。说明细菌并非引起胆汁粘度升高的直接因素。因为：(1)有菌胆汁粘度随引流时间增加而逐渐降低，6天后降至接近正常，而胆汁细菌培养至手术引流后2周仍持续阳性，且胆汁中的细菌量不随时间增加而明显减少。(2)胆道感染组胆汁中细菌明显多于胆菌症组，但两组的胆汁粘度却无显著差别。(3)18例有菌胆汁中有2例粘度不升高，这2例均有明显肝硬化，肝功能不良，虽然胆汁细菌量在105/ml水平以上，但全部12份胆汁标本测得相对粘度均正常。这说明胆汁粘度是与构成胆汁的成份相关联的。而细菌的存在改变了其中成份的构成比，而使粘度增加。这是由于：(1)细菌使胆管壁分泌大量的粘性物质进入胆汁并破坏胆管壁使胆汁中悬浮大量的脱落细胞，如上皮细胞、白细胞、脓球等。(2)大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶使结合胆红素水解为游离胆红素，后者与钙结合成不溶性的胆红素钙以颗粒的形式析出。(3)细菌裂解产生的内毒素及由内毒素刺激单核细胞产生的细胞因子，如TNF，IL-1等可降低胆流，并使排泄到胆汁中的胆盐减少[3，4]。胆汁中水份和胆盐减少均导致粘度增加[5]。
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Muntian-SA等[6]测定胆汁粘度来预测胆石形成。我们认为测定胆汁粘度及作胆汁细菌培养在预测胆石形成和复发方面均有一定价值。细菌的作用可使胆管壁细胞脱落，脓球积聚加上β-葡萄糖醛酸苷酶的作用而使结石形成的机率大增。而且细菌通过改变胆汁的成份而使粘度升高，粘度高的胆汁，在胆道内流动缓慢，严重时可达淤滞的程度，从而不能将胆汁中的有形成份，结晶物、小颗粒冲出胆道而沉淀下来形成结石。因而细菌不仅增加了胆汁中的有形成份，且使粘度升高，二者在结石形成中起到了协同作用。且本文还发现在临床上2周拔除T管时，有菌胆汁中的细菌量减少不明显，细菌可潜伏下来，在胆管炎复发和胆管结石复发中起作用。
本组胆汁培养阳性者均为兼性厌氧菌，提示在临床用药中，最好选用既针对需氧菌又针对厌氧菌具有双重作用的抗生素，或联合用药，有菌胆汁连续培养直到术后2周一直阳性，且细菌量随时间增加变化不明显，6例抽查培养表明直到术后3周仍有细菌生长，但数量却有明显减少。因此，建议临床上根据具体情况推迟拔管时期，或在拔管前数天采用有效抗生素作胆道冲洗，这特别适用于胆汁中细菌量在105～106/ml的急性胆管炎病人。另一方面，对这类病人在作T管造影时，不应主张手推加压注射造影剂，以防高压下大量细菌及毒素通过肝血窦进入血液中引起寒战，发热，甚至更为严重的反应。本组12例胆汁无菌，其中10例连续培养到术后2周一直阴性，但有2例9天后培养出细菌，推测可能是经T管的逆行感染。因此临床上要勤换引流袋，并注意无菌操作，以防逆行感染。
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4 参考文献
[1] Bouchier AD,Coperband SR,Elkodsi BM.Mucous Substances and viscosity of normal and pathological human bile.Gastroenterol,1965,49∶343～353
[2] 诸建初.化脓性胆管炎术后胆汁粘度测定的临床价值.生物医学工程学杂志，1985，2∶251～257
[3] Moseley RH.Sepsis-associated cholestasis.Gastroenterol,1997,112∶302～306
[4] Whiting JF,Green RM,Rosenbluth AB,et al.Tumor necrosis Factor-α decrease hepatocyte bile salt uptake and mediates endotoxininduced cholestasis.Hepatology,1995,22∶1273～1278
[5] Martin GP,Marriott C,Kellaway IM.Direct effect of bile salts and phospholipids on the physical properties of mucus.Gut,1978,19∶103～107
[6] Muntian SA,Pererva AN.Bile viscosity study as a precursor to stone formation.(Abstract)Klin Khir,1996,9∶17～19
收稿：1999-05-17，修回：1999-07-08, 百拇医药