腹腔镜胆囊切除术应注意的若干问题
作者：王洪 林擎天
单位：上海市第六人民医院外科(200233)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院于1994年起开展了腹腔镜胆囊切除术(LC)100例，取得了良好的效果，成功率为92%，由于各种原因而中转开腹占8%。现将开展LC的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男36例，女64例，平均年龄50.5岁(25～77岁)，平均术后住院日为7.8天(4～13天)。其中胆囊息肉9例，不典型增生1例，胆囊腺肌病1例，萎缩性胆囊炎伴结石4例，急性胆囊炎7例，胆囊积液伴结石3例。每位病人术前均作B超、心电图、胸片、肺功能、生化以及出凝血时间等检查。平均手术时间1小时(45分钟～2.5小时)。
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1.2 结果 100例中成功92例。中转开腹8例，其中因有腹腔手术史或腹膜炎史而广泛粘连3例，血管畸形、胆囊动脉绕至胆总管(CBD)背侧1例，右肝动脉分支损伤1例，胆囊动脉钛夹滑脱1例，气腹机故障而中转开腹胆囊切除(OC)2例。此外，暂短性迷走胆管漏2例，脐缘穿刺口感染1例，全组无1例死亡。
2 讨论
2.1 防止腹内脏器损伤 LC是运用特殊器械和技术经腹壁穿刺孔在腹腔内完成胆囊切除术。由于技术不成熟或操作不当，对病人状况不了解或对器械性能不熟知，疏忽大意，操之过急均可导致脏器损伤而造成严重后果。美国Deziel[1]报道77 604例LC中发生内脏损伤约116例，占0.15%。本组由于遵循下列原则，无一例内脏损伤发生：(1)除常规脐下缘和右肋缘下共4个穿刺孔置镜入钳外，对有下腹病史者，采用脐上缘穿刺注气或逐层切开脐缘皮肤皮下组织开放式进腹，经手指探查无粘连或稍作钝性分离后插入1.0cm Trocar，在其两侧全层贯穿缝合二针以防漏气，然后建立气腹再插入腹腔镜。在镜下完成其它三个穿刺，可避免内脏粘连损伤。亦可选择胆囊底在体表投影位置为穿刺点，注气后再作脐缘切口置镜。若气腹时腹部呈局限性隆起时，说明有腹腔内粘连，应及时考虑中转开腹。本组有2例应用此法完成第一穿刺并建立气腹后行LC。(2)行气腹针及Trocar穿刺时不可用力过猛，有突破感后应立即拔出穿刺锥，再将套管推入2cm以防滑脱，若使用带保护装置的Trocar可有效防止内脏的损伤。(3)对于肥胖者，行第一穿刺时，脐旁用两把巾钳应尽可能深抓皮下组织上提腹壁，作垂直穿刺，当注水或注气遇到困难时亦应改作开放式进腹。(4)扶镜助手应始终将操作部位置于电视画面中央，使术者看清邻近脏器和器械活动范围，以防误伤脏器和腹壁。(5)对于胆囊周围有粘连者，应以钝性分离为主或顿性和锐性相结合进行。(6)注意热电效应引起的组织损伤和坏死[2]，止血时要求选位准确，电凝器与组织接触面要小而时间短。(7)术前应对胆囊局部情况以及手术困难度有充分估计，如B超提示胆囊壁厚度大于0.3cm，充满结石，在病人深呼吸时，胆囊上下移动度大于3cm时说明有粘连存在或萎缩性胆囊炎，手术时应格外小心。(8)对于急性胆囊炎，如发病在48小时之内，且以胆绞痛为主，无发热者，胆囊壁厚度小于0.3cm，LC的成功率也很高。本组7例急性病例均获成功。
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2.2 防止胆管损伤 由于粘连、组织疤痕化、水肿和畸形等因素，在分离Calot三角时容易发生胆管损伤。Deniel[1]指出LC胆管损伤率为0.1%～2.2%。本组100例无胆管损伤的主要经验有：(1)对于胆囊积液时应先行胆囊底穿刺减压，充分上提胆囊底，并自胃管吸尽胃内积气，保证Calot三角的良好显露。(2)处理三角区时，应外展壶腹部，保持足够张力，上下左右摆动，在贴近胆囊处作钝性分离[2]，务必认清胆囊管与胆总管、肝总管三者间关系，采取前后结合，由浅入深，直至两面贯通，在胆总管附近不宜过多分离。胆囊管上钛夹前，应使胆总管复位，避免牵拉成角，距其它0.5cm处钳夹切断胆囊管。(3)如遇胆囊壁张力大，水肿明显或萎缩性粘连时，采用顺逆结合、迂回渐进法处理Calot三角。部分浆膜被松解后或先钳夹和切断胆囊动脉，可使壶腹易被外展，使三角区显露更佳。(4)少用电凝钩分离Calot三角，盲目电凝极易误伤胆管和血管。本院开展LC之初，1例用电凝钩分离三角区，不慎误伤右肝动脉分支，被迫中转开腹。(5)分离钳张口不宜过大，以免撕裂胆管壁或血管壁。(6)胆囊管离段后，还应对三角区后叶，可能含有迷走胆管，副胆管及胆囊动脉后支等组织钳夹，光用电凝或氩气喷射尚不足以使迷走胆管和血管完全闭塞，导致漏胆或出血。本组2例迷走胆管漏均因对此认识不足所致，后经负吸球引流三天治愈。(7)胆囊管内结石嵌顿时，尽可能将其挤推入胆囊内。若有困难则先部分横行切开壶腹部，然后对胆囊管方向纵行切开囊壁，使成“T”字形切口，取出结石。注意纵切口不应太靠近胆总管，以免施夹困难。(8)如果胆囊管直径大于钛夹长度时，可用套扎术结扎胆囊管，或用梯状交叉施夹钳闭胆囊管，本组有3例运用此法夹闭过粗胆囊管，无一发生漏胆。
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2.3 胆囊动脉的处理 胆囊动脉出自于动脉，变异较多。胆囊动脉损伤出血是LC主要的中转开腹原因之一。周兴立等[3]报道胆囊血管损伤发生率约为0.25%。本组有1例因镜发现胆囊血管变异，绕至胆总管背侧面中转开腹，另一例为电凝钩误伤右肝动脉分支引起出血而中转开腹。因此，我们认为：(1)胆囊动脉如位于胆囊管背侧，可先断胆囊管再处理胆囊动脉。(2)胆囊动脉在镜下如笔芯粗细，分离时不因将其周围组织剥的太光，近胆总管侧上二道钛夹，胆囊侧上一道钛夹，宜用剪刀剪断血管，不用电钩离断血管，以避免热电效应引起血管损伤，继发钛夹脱落引进出血。(3)如遇胆囊动脉紧贴胆囊管时，由于两者管径的差异，一并上夹，不易将动脉完全夹闭，应尽可能将二者分离后分别上夹。如二者粘连紧密，强行分离必将造成损伤，可从不同方向，交叉上夹，以防离断后出血。应同时注意夹闭胆囊动脉的后支。
2.4 关于中转开腹的指征 LC开展中，由于各种原因及时中转开腹是必要的。Fried[4]报道1 676例LC中，中转开腹占90例(5.3%)。我们认为在有腹内广泛粘连、Calot三角区解剖不清、不易控制的出血、脏器损伤以及发现有癌变或内瘘等情况时，中转开腹无疑是明智之举。本组8例及时中转，减少了并发症的发生，降低再手术率和死亡率。我们认为切忌片面追求在镜下切除胆囊，应以病人完全第一为重。
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3 参考文献
[1] Daniel DJ,Degiel MD,Keith W,et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy:A national survey of 4,292 hospitals and analysis of 77,604 Cases.Am J Surg,1993,165(1)∶9
[2] 张延龄.腹腔镜胆囊切除术中血管损伤.国外医学外科分册，1995，22(5)∶273～275
[3] 周兴立，陈训如.腹腔镜胆囊切除术中血管损伤.中国实用外科杂志，1994，14(11)∶649～651
[4] Fried GM,Jefyrey S,Barkun MD,et al.Factors determinging conversion to laparostomy in patients undergoing laparoscopic cholecystect.Am J Surg,1994,167(1)∶35
收稿：1999-06-15, http://www.100md.com
单位：上海市第六人民医院外科(200233)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院于1994年起开展了腹腔镜胆囊切除术(LC)100例，取得了良好的效果，成功率为92%，由于各种原因而中转开腹占8%。现将开展LC的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男36例，女64例，平均年龄50.5岁(25～77岁)，平均术后住院日为7.8天(4～13天)。其中胆囊息肉9例，不典型增生1例，胆囊腺肌病1例，萎缩性胆囊炎伴结石4例，急性胆囊炎7例，胆囊积液伴结石3例。每位病人术前均作B超、心电图、胸片、肺功能、生化以及出凝血时间等检查。平均手术时间1小时(45分钟～2.5小时)。
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1.2 结果 100例中成功92例。中转开腹8例，其中因有腹腔手术史或腹膜炎史而广泛粘连3例，血管畸形、胆囊动脉绕至胆总管(CBD)背侧1例，右肝动脉分支损伤1例，胆囊动脉钛夹滑脱1例，气腹机故障而中转开腹胆囊切除(OC)2例。此外，暂短性迷走胆管漏2例，脐缘穿刺口感染1例，全组无1例死亡。
2 讨论
2.1 防止腹内脏器损伤 LC是运用特殊器械和技术经腹壁穿刺孔在腹腔内完成胆囊切除术。由于技术不成熟或操作不当，对病人状况不了解或对器械性能不熟知，疏忽大意，操之过急均可导致脏器损伤而造成严重后果。美国Deziel[1]报道77 604例LC中发生内脏损伤约116例，占0.15%。本组由于遵循下列原则，无一例内脏损伤发生：(1)除常规脐下缘和右肋缘下共4个穿刺孔置镜入钳外，对有下腹病史者，采用脐上缘穿刺注气或逐层切开脐缘皮肤皮下组织开放式进腹，经手指探查无粘连或稍作钝性分离后插入1.0cm Trocar，在其两侧全层贯穿缝合二针以防漏气，然后建立气腹再插入腹腔镜。在镜下完成其它三个穿刺，可避免内脏粘连损伤。亦可选择胆囊底在体表投影位置为穿刺点，注气后再作脐缘切口置镜。若气腹时腹部呈局限性隆起时，说明有腹腔内粘连，应及时考虑中转开腹。本组有2例应用此法完成第一穿刺并建立气腹后行LC。(2)行气腹针及Trocar穿刺时不可用力过猛，有突破感后应立即拔出穿刺锥，再将套管推入2cm以防滑脱，若使用带保护装置的Trocar可有效防止内脏的损伤。(3)对于肥胖者，行第一穿刺时，脐旁用两把巾钳应尽可能深抓皮下组织上提腹壁，作垂直穿刺，当注水或注气遇到困难时亦应改作开放式进腹。(4)扶镜助手应始终将操作部位置于电视画面中央，使术者看清邻近脏器和器械活动范围，以防误伤脏器和腹壁。(5)对于胆囊周围有粘连者，应以钝性分离为主或顿性和锐性相结合进行。(6)注意热电效应引起的组织损伤和坏死[2]，止血时要求选位准确，电凝器与组织接触面要小而时间短。(7)术前应对胆囊局部情况以及手术困难度有充分估计，如B超提示胆囊壁厚度大于0.3cm，充满结石，在病人深呼吸时，胆囊上下移动度大于3cm时说明有粘连存在或萎缩性胆囊炎，手术时应格外小心。(8)对于急性胆囊炎，如发病在48小时之内，且以胆绞痛为主，无发热者，胆囊壁厚度小于0.3cm，LC的成功率也很高。本组7例急性病例均获成功。
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2.2 防止胆管损伤 由于粘连、组织疤痕化、水肿和畸形等因素，在分离Calot三角时容易发生胆管损伤。Deniel[1]指出LC胆管损伤率为0.1%～2.2%。本组100例无胆管损伤的主要经验有：(1)对于胆囊积液时应先行胆囊底穿刺减压，充分上提胆囊底，并自胃管吸尽胃内积气，保证Calot三角的良好显露。(2)处理三角区时，应外展壶腹部，保持足够张力，上下左右摆动，在贴近胆囊处作钝性分离[2]，务必认清胆囊管与胆总管、肝总管三者间关系，采取前后结合，由浅入深，直至两面贯通，在胆总管附近不宜过多分离。胆囊管上钛夹前，应使胆总管复位，避免牵拉成角，距其它0.5cm处钳夹切断胆囊管。(3)如遇胆囊壁张力大，水肿明显或萎缩性粘连时，采用顺逆结合、迂回渐进法处理Calot三角。部分浆膜被松解后或先钳夹和切断胆囊动脉，可使壶腹易被外展，使三角区显露更佳。(4)少用电凝钩分离Calot三角，盲目电凝极易误伤胆管和血管。本院开展LC之初，1例用电凝钩分离三角区，不慎误伤右肝动脉分支，被迫中转开腹。(5)分离钳张口不宜过大，以免撕裂胆管壁或血管壁。(6)胆囊管离段后，还应对三角区后叶，可能含有迷走胆管，副胆管及胆囊动脉后支等组织钳夹，光用电凝或氩气喷射尚不足以使迷走胆管和血管完全闭塞，导致漏胆或出血。本组2例迷走胆管漏均因对此认识不足所致，后经负吸球引流三天治愈。(7)胆囊管内结石嵌顿时，尽可能将其挤推入胆囊内。若有困难则先部分横行切开壶腹部，然后对胆囊管方向纵行切开囊壁，使成“T”字形切口，取出结石。注意纵切口不应太靠近胆总管，以免施夹困难。(8)如果胆囊管直径大于钛夹长度时，可用套扎术结扎胆囊管，或用梯状交叉施夹钳闭胆囊管，本组有3例运用此法夹闭过粗胆囊管，无一发生漏胆。
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2.3 胆囊动脉的处理 胆囊动脉出自于动脉，变异较多。胆囊动脉损伤出血是LC主要的中转开腹原因之一。周兴立等[3]报道胆囊血管损伤发生率约为0.25%。本组有1例因镜发现胆囊血管变异，绕至胆总管背侧面中转开腹，另一例为电凝钩误伤右肝动脉分支引起出血而中转开腹。因此，我们认为：(1)胆囊动脉如位于胆囊管背侧，可先断胆囊管再处理胆囊动脉。(2)胆囊动脉在镜下如笔芯粗细，分离时不因将其周围组织剥的太光，近胆总管侧上二道钛夹，胆囊侧上一道钛夹，宜用剪刀剪断血管，不用电钩离断血管，以避免热电效应引起血管损伤，继发钛夹脱落引进出血。(3)如遇胆囊动脉紧贴胆囊管时，由于两者管径的差异，一并上夹，不易将动脉完全夹闭，应尽可能将二者分离后分别上夹。如二者粘连紧密，强行分离必将造成损伤，可从不同方向，交叉上夹，以防离断后出血。应同时注意夹闭胆囊动脉的后支。
2.4 关于中转开腹的指征 LC开展中，由于各种原因及时中转开腹是必要的。Fried[4]报道1 676例LC中，中转开腹占90例(5.3%)。我们认为在有腹内广泛粘连、Calot三角区解剖不清、不易控制的出血、脏器损伤以及发现有癌变或内瘘等情况时，中转开腹无疑是明智之举。本组8例及时中转，减少了并发症的发生，降低再手术率和死亡率。我们认为切忌片面追求在镜下切除胆囊，应以病人完全第一为重。
, 百拇医药
3 参考文献
[1] Daniel DJ,Degiel MD,Keith W,et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy:A national survey of 4,292 hospitals and analysis of 77,604 Cases.Am J Surg,1993,165(1)∶9
[2] 张延龄.腹腔镜胆囊切除术中血管损伤.国外医学外科分册，1995，22(5)∶273～275
[3] 周兴立，陈训如.腹腔镜胆囊切除术中血管损伤.中国实用外科杂志，1994，14(11)∶649～651
[4] Fried GM,Jefyrey S,Barkun MD,et al.Factors determinging conversion to laparostomy in patients undergoing laparoscopic cholecystect.Am J Surg,1994,167(1)∶35
收稿：1999-06-15, http://www.100md.com