延迟性脾破裂19例报告
作者：李德宁 周兆棠
单位：深圳市龙岗中心医院(518116)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 延迟性脾破裂(delayed rupture of spleen,DRS)是外伤性脾破裂的一种特殊类型，是由中央型破裂和包膜下破裂发展而成的真性破裂。由于其早期症状隐匿容易误诊，并发症和病死率均高于一般脾破裂。我院1985～1998年共收治19例，占同期脾破裂的12.7%，现结合文献复习本组资料，就其临床特点及诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19组，男16例，女3例，年龄16～67岁，平均25.6岁。均为外伤所致。伤后距确诊时间最短2天，最长27天，7天以内10例，8～14天6例，14天以上3例。
, 百拇医药
1.2 临床表现 伤后有左上腹胀痛或仅左上腹压痛18例，另1例无明显症状及体征。48小时后突发性上腹痛19例，其中4例在剧烈活动、咳嗽、大便等腹压增高时突然出现左上腹痛，13例伤后两次腹痛间有明显缓解期。有腹膜刺激征16例，有休克症状者15例。
1.3 诊断方法及依据 根据病史、临床表现及体征、B超、腹腔穿刺一般均可确诊。本组行B超检查14例均提示脾破裂，腹腔穿刺19例，17例抽出不凝血。术前确诊18例，误诊宫外孕1例。
1.4 治疗及结果 手术治疗17例，其中脾切除16例，脾修补1例；另2例先行保守治疗，其中1例治愈，另1例因继发感染，再行脾切除而愈。
2 讨论
2.1 关于诊断 DRS由于大出血症状出现时间距受伤时间长短不一，约80%在受伤后2周内，个别病例长达数月至数年[1]。早期症状不典型，因此早期诊断比较困难。包膜下脾破裂和中央型脾破裂由于伤后早期不发生出血，病人仅有自发性左上腹痛与压痛并向左肩部放射，腹部无阳性体征。本组病人大多有症状及体征，但有一例仅有轻微撞击史，而无明显症状体征，伤后第九天打喷嚏后突然出现左上腹痛。腹部外伤在合并头颅、胸外伤、骨折、休克、昏迷等情况下，会掩盖腹部外伤早期的症状和体征，使诊断更为困难，所以需要详细地询问病史及查体，仔细分析其临床表现是否与已知伤情一致，特别是对合并为左胸外伤伴有8～11肋骨骨折者，应严密观察。本组有2例因合并颅脑及胸外伤而延误诊断。因此对腹部外伤有合并伤者，除反复仔细查体、分析外，在条件允许的情况下，多部位重复腹腔穿刺，腹腔灌洗，反复B超、X线检查对比，以便动态观察、综合分析病情。腹腔穿刺及腹腔灌洗诊断准确率可达90%以上[2]，是决定剖腹探查的重要依据。本组19例行腹腔穿刺，17例抽出不凝血。B超诊断脾破裂具有准确性高，操作简便，可重复对比等优点。脾脏损伤时可见脾边缘不整齐和不连续影像，包膜下及脾内低回声，腹腔内积血，脾脏增大，准确率达70%以上。本组行B超检查14例，14例均提示脾破裂。X线可观察脾脏，脾脏轮廓形态，大小和位置改变及伴有肋骨骨折的情况。CT对脾轮廓显示优良，特别对包膜下血肿或实质性损伤有特殊诊断意义。近年来腹腔镜被用于腹部外伤及诊断不明确的急腹症患者的术前检查，以发现损伤部位或病因。脾损伤时可直视下观察脾脏损伤部位及损伤程度。
, http://www.100md.com
综上所述，根据本组病例和文献复习，我们认为诊断DRS必须做到以下几点：①凡不明原因的突发剧烈腹痛并发腹腔出血或休克者，应常规询问有无腹部外伤史，或在外伤及两次腹痛间有无缓解期。②有左上腹外伤史，疑有内脏破裂者应在2周内观察腹痛演变过程，定期检查血压或红细胞计数。③有左肩牵涉痛，脾区有持续性叩击痛或左上腹固定浊音区，左上腹进行性增大的包块时应怀疑DRS。④选择有关的特殊检查如腹腔穿刺、B超、CT、X线等有助于诊断。
2.2 关于治疗 DRS确诊后仍以手术治疗为主。因本病距受伤时间长，脾包膜与脾实质有分离剥脱，脾脏裂口中央常有凝血块不易清除和止血，加之局部组织水肿、粘连，使脾缝合修补较为困难，所以应行脾脏切除术，本组行脾切除16例。
脾是一个重要的外周淋巴器官，其免疫功能直接影响机体抗感染的能力，特别是儿童切脾后因抗感染能力低下而出现暴发性感染，故目前手术方式有保脾脏趋势。手术方法有单纯缝合裂口，纤维蛋白粘合剂的局部应用及部分脾切除术。本组1例行脾修补术，疗效满意。对包膜下脾破裂无腹腔出血症状及体征，腹腔穿刺阴性，可在严密动态观察下，绝对卧床休息，给予止血、抗炎等药物进行非手术治疗。本组2例行保守治疗，治愈1例，1例因继发感染行脾切除术。采取何种手术方法应根据病人的全身情况，脾破裂的局部情况以及医院条件和术者的经验来决定，由于基层医院条件所限，保脾手术应更加慎重。
3 参考文献
[1] 杨春明，李健仑.延迟性脾破裂的诊治问题.实用外科杂志，1986，6(8)∶411
[2] Kluger Y,Paul DB,Raves JJ,et al.Delayed rupture of the spleen-Myths,facts and their importance:case reports and Literature review.J Trauma,1994,36∶568
收稿：1999-05-31, http://www.100md.com
单位：深圳市龙岗中心医院(518116)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 延迟性脾破裂(delayed rupture of spleen,DRS)是外伤性脾破裂的一种特殊类型，是由中央型破裂和包膜下破裂发展而成的真性破裂。由于其早期症状隐匿容易误诊，并发症和病死率均高于一般脾破裂。我院1985～1998年共收治19例，占同期脾破裂的12.7%，现结合文献复习本组资料，就其临床特点及诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19组，男16例，女3例，年龄16～67岁，平均25.6岁。均为外伤所致。伤后距确诊时间最短2天，最长27天，7天以内10例，8～14天6例，14天以上3例。
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1.2 临床表现 伤后有左上腹胀痛或仅左上腹压痛18例，另1例无明显症状及体征。48小时后突发性上腹痛19例，其中4例在剧烈活动、咳嗽、大便等腹压增高时突然出现左上腹痛，13例伤后两次腹痛间有明显缓解期。有腹膜刺激征16例，有休克症状者15例。
1.3 诊断方法及依据 根据病史、临床表现及体征、B超、腹腔穿刺一般均可确诊。本组行B超检查14例均提示脾破裂，腹腔穿刺19例，17例抽出不凝血。术前确诊18例，误诊宫外孕1例。
1.4 治疗及结果 手术治疗17例，其中脾切除16例，脾修补1例；另2例先行保守治疗，其中1例治愈，另1例因继发感染，再行脾切除而愈。
2 讨论
2.1 关于诊断 DRS由于大出血症状出现时间距受伤时间长短不一，约80%在受伤后2周内，个别病例长达数月至数年[1]。早期症状不典型，因此早期诊断比较困难。包膜下脾破裂和中央型脾破裂由于伤后早期不发生出血，病人仅有自发性左上腹痛与压痛并向左肩部放射，腹部无阳性体征。本组病人大多有症状及体征，但有一例仅有轻微撞击史，而无明显症状体征，伤后第九天打喷嚏后突然出现左上腹痛。腹部外伤在合并头颅、胸外伤、骨折、休克、昏迷等情况下，会掩盖腹部外伤早期的症状和体征，使诊断更为困难，所以需要详细地询问病史及查体，仔细分析其临床表现是否与已知伤情一致，特别是对合并为左胸外伤伴有8～11肋骨骨折者，应严密观察。本组有2例因合并颅脑及胸外伤而延误诊断。因此对腹部外伤有合并伤者，除反复仔细查体、分析外，在条件允许的情况下，多部位重复腹腔穿刺，腹腔灌洗，反复B超、X线检查对比，以便动态观察、综合分析病情。腹腔穿刺及腹腔灌洗诊断准确率可达90%以上[2]，是决定剖腹探查的重要依据。本组19例行腹腔穿刺，17例抽出不凝血。B超诊断脾破裂具有准确性高，操作简便，可重复对比等优点。脾脏损伤时可见脾边缘不整齐和不连续影像，包膜下及脾内低回声，腹腔内积血，脾脏增大，准确率达70%以上。本组行B超检查14例，14例均提示脾破裂。X线可观察脾脏，脾脏轮廓形态，大小和位置改变及伴有肋骨骨折的情况。CT对脾轮廓显示优良，特别对包膜下血肿或实质性损伤有特殊诊断意义。近年来腹腔镜被用于腹部外伤及诊断不明确的急腹症患者的术前检查，以发现损伤部位或病因。脾损伤时可直视下观察脾脏损伤部位及损伤程度。
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综上所述，根据本组病例和文献复习，我们认为诊断DRS必须做到以下几点：①凡不明原因的突发剧烈腹痛并发腹腔出血或休克者，应常规询问有无腹部外伤史，或在外伤及两次腹痛间有无缓解期。②有左上腹外伤史，疑有内脏破裂者应在2周内观察腹痛演变过程，定期检查血压或红细胞计数。③有左肩牵涉痛，脾区有持续性叩击痛或左上腹固定浊音区，左上腹进行性增大的包块时应怀疑DRS。④选择有关的特殊检查如腹腔穿刺、B超、CT、X线等有助于诊断。
2.2 关于治疗 DRS确诊后仍以手术治疗为主。因本病距受伤时间长，脾包膜与脾实质有分离剥脱，脾脏裂口中央常有凝血块不易清除和止血，加之局部组织水肿、粘连，使脾缝合修补较为困难，所以应行脾脏切除术，本组行脾切除16例。
脾是一个重要的外周淋巴器官，其免疫功能直接影响机体抗感染的能力，特别是儿童切脾后因抗感染能力低下而出现暴发性感染，故目前手术方式有保脾脏趋势。手术方法有单纯缝合裂口，纤维蛋白粘合剂的局部应用及部分脾切除术。本组1例行脾修补术，疗效满意。对包膜下脾破裂无腹腔出血症状及体征，腹腔穿刺阴性，可在严密动态观察下，绝对卧床休息，给予止血、抗炎等药物进行非手术治疗。本组2例行保守治疗，治愈1例，1例因继发感染行脾切除术。采取何种手术方法应根据病人的全身情况，脾破裂的局部情况以及医院条件和术者的经验来决定，由于基层医院条件所限，保脾手术应更加慎重。
3 参考文献
[1] 杨春明，李健仑.延迟性脾破裂的诊治问题.实用外科杂志，1986，6(8)∶411
[2] Kluger Y,Paul DB,Raves JJ,et al.Delayed rupture of the spleen-Myths,facts and their importance:case reports and Literature review.J Trauma,1994,36∶568
收稿：1999-05-31, http://www.100md.com
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