系统性红斑狼疮合并妊娠16例临床分析
作者：孟伯臻 陈敏 于孟学 于波
单位：孟伯臻(中国医学科学院北京协和医院 邮政编码 100730)；于孟学(中国医学科学院北京协和医院 邮政编码 100730)；陈敏(北京铁路总医院)；于波(黑龙江佳木斯市中心医院)；孟伯臻(现在黑龙江齐齐哈尔铁路中心医院)
关键词：系统性红斑狼疮；妊娠
北京医学990304 摘 要：系统性红斑狼疮(SLE)容易发生在生育年龄的妇女，SLE妇女妊娠给母亲和胎儿均带来很大不良影响，需根据妊娠期的病情做不同的处理。我们分析了16例妊娠SLE患者的临床情况及治疗措施。轻型SLE处于稳定期1年以上的患者可以妊娠，但需小剂量强的松(5～10mg/d)维持；中度及重度处于活动期的SLE患者，尤其有肾受累者，妊娠需特别警惕，一般需加用环磷酰胺，必要时还要终止妊娠。
SLE with pregnancy: an analysis of 16 cases
, http://www.100md.com
Meng Bozhen
(Peking Union Medical Collage Hospital, Beijing 100730)
Chen Min
(Peking Union Medical Collage Hospital, Beijing 100730)
Yu Mengxue
(Peking Union Medical Collage Hospital, Beijing 100730)
Abstract：Systemic lupus erythematosus (SLE) is labile to occur in the women having fertility. Pregnancy of a SLE woman necessary to give appropriate treatment according to the conditions. This article analysed the clinical features and therapeutic measures of 16 cases pregnant women with SLE. For the mild SLE patients with stability for more than one year the pregnancy is allowed to continue under the care of a low dose of prednisone; and for the moderate or severe SLE patients in the active stage, especially having kidney damage ,once being pregnant, generally cyclophosphamide should be added. If necessary, the pregnancy should be stopped.
, 百拇医药
Key words：Systemic lupus erythematosus Pregnancy▲
系统性红斑狼疮(SLE)好发于生育年龄的妇女，SLE妇女的妊娠给原发病带来很大的影响，尤其是抗磷脂抗体(主要为抗心磷脂抗体ACL及狼疮抗凝物LA)的存在更增加了对妊娠SLE妇女的威胁。因此对这种SLE合并妊娠临床情况的处理比较复杂，要兼顾母体和胎儿的安全。我们分析了16例SLE合并妊娠的患者，并讨论了抗心磷脂抗体在SLE患者妊娠中的作用，现报告如下。
临床资料
16例患者均为SLE女性病人，孕妇年龄19～33岁，平均27.6±4.5岁，SLE发病到妊娠时间1～19年，平均7.5±5.0年。
一、临床病情
根据UCH/Middlesex的SLE病情判断标准，将妊娠前SLE病情分为，①重度活动：关节炎、心包炎、血管炎、肌炎、脑或肾损伤中出现3项或3项以上者；②中等活动：以上5项中出现1～2项者；③病情稳定：无上述表现者。本组16例中，重度活动1例，中等活动7例，病情稳定8例。
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二、实验室检查
ACL 8例阴性(其余8例未测)；抗核抗体(ANA)11例阳性(效价≥1：40)；抗双链DNA抗体5例高于正常(Farr氏法)，均为重度及中度活动病人；补体C3 3例低于正常，均为重度及中度活动病人；SSA抗体3例阳性；SSB抗体2例阳性；肾功能1例不正常(为中度活动病人)；尿蛋白7例(均为中度活动病人)30～500mg/dl，其中2例大于500mg/dl。
结果
一、治疗
处于SLE稳定期合并妊娠的8例：6例在妊娠期中病情始终平稳，给予泼尼松7.5～10mg/d；1例孕8个月时抗ds-DNA抗体38.6%，临床病情有复发倾向，为不使胎儿有更大影响，继续用泼尼松7.5mg/d；另1例因出现面部红斑，施行人工流产，泼尼松剂量仍5～10mg/d。SLE病情中度活动的7例，均为SLE肾病，4例妊娠初尿蛋白(
)，妊娠中和产后尿蛋白>()；3例尿蛋白(+)～(
)。其中3例始终给予泼尼松10mg/d，另4例妊娠前给泼尼松15～30mg/d，1例分娩后2个月抗ds-DNA抗体48.7%，将泼尼松加至30mg/d；1例剖宫产后尿蛋白500mg/dl，将泼尼松加至40mg/d；1例分娩抗ds-DNA抗体50.5%，尿蛋白100mg/dl，加用CTX；1例妊娠期间发热将泼尼松加至40mg/d。SLE重度活动的1例始终给予大中剂量泼尼松治疗。
, 百拇医药
二、转归与预后
8例病情稳定的SLE患者妊娠中除1例出现面部红斑施行人工流产，1例抗ds-DNA抗体升高外，其余6例均始终处于稳定状态。所产胎儿4例正常，2例宫内窘迫，1例足月小样儿。
7例中度活动的SLE患者，1例要求流产，2例发生先兆子痫，其余正常。4例胎儿发生宫内窘迫，1例胎死宫内，1例新生儿死亡(流产)，1例低体重儿(早产)。
1例重度活动的SLE患者曾妊娠5次，每次均因鼻衄、皮肤紫癜、阴道出血、血小板20×109～65×109/L而流产，均给予中大剂量泼尼松治疗。此次是在母体狼疮肾病稳定后(尿蛋白阴性)，再次妊娠期间合并肺结核、药物性肝炎，宫内妊娠36周先兆流产，给予剖宫产，术后病情尚平稳，胎儿体重2 650g。
临床治疗及转归情况见附表。
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附表 SLE患者临床表现、治疗及转归 临床表现
例数
治 疗
(mg/d)
转 归
母亲
胎儿
病情稳定
8
强的松5～10
7例正常妊娠
4例正常
1例人工流产
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2例宫内窘迫
1例足月小样儿
中度活动
7
3例：强的松10
4例正常妊娠
4例宫内窘迫
(SLE肾病)
2例：强的松15～30
2例先兆子痫
1例低体重儿
1例：强的松40
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1例人工流产
1例胎死宫内
1例：强的松30
+环磷酰胺
1例新生儿死亡
重度活动
1
强的松40以上
先兆流产剖宫术
早产儿
讨论
一.SLE病情对妊娠的影响
, http://www.100md.com 主要表现为异常妊娠，常见的有流产、早产、死产及胎儿宫内营养不良所致宫内发育迟缓等。狼疮肾炎患者异常妊娠的发病率增高，本组狼疮肾炎7例，其中流产1例，早产1例，死胎1例，胎儿宫内窘迫4例。对妊娠的SLE母体来说，有2例发生先兆子痫。1例重度SLE活动的病人以前曾5次妊娠，血小板极低(20×109～65×109/L)而导致鼻衄、皮肤紫癜、阴道出血，造成妊娠失败。此次是在狼疮肾病稳定后再次妊娠，但在妊娠中合并了肺结核、药物性肝炎，宫内妊娠近37周时出现先兆早产，不得已施剖宫产，胎儿体重较标准体重略低，母体SLE病情尚平稳。此例重症SLE妊娠得以治疗成功的原因：①肾病稳定；②妊娠中及产后用了长时间大中剂量泼尼松(虽然未用CTX)；③提前结束了妊娠(37周)。而SLE病情平稳的8例妊娠后病情仍基本稳定，妊娠中及产后的治疗均为小剂量皮质激素(5～10mg/d)，所产胎儿除2例宫内窘迫外也基本正常。
病情活动尤其有肾损害的SLE患者妊娠造成胎儿的异常，这可能由于SLE患者体内的自身抗体与胎盘滋养细胞和蜕膜细胞发生交叉反应，从而造成此二种细胞区域的血管病变所致，也可能是肾脏病变继发的高血压引起子宫胎盘的异常。
, 百拇医药
目前认为SLE患者体内的抗磷脂抗体(APA)尤其是抗心磷脂抗体(ACL)与异常妊娠有明确的关系。SLE患者血清中，ACL的总检出率为44%[1]，狼疮抗凝物的检出率为10%[2]，还可有特殊的凝集因子的抑制物。近年上海邓宇斌等对抗磷脂抗体的抗原组成成分分析研究中发现：检测ACL的ELISA法的实验结果受加入不同牛血清的影响，提示牛血清中某种成分参与ACL与CL的作用。在修正的ELISA法中加入β2 GPⅠ(β 2糖蛋白Ⅰ)后，ACL与CL的反应明显增强，说明ACL作用的抗原成分是β2 GPⅠ与CL形成的复合抗原[3]。本组16例妊娠SLE患者有8例检测了ACL，但均为阴性，估计与稀释液和封闭液中β2 GPⅠ无或较少有关。遗憾的是本组16例SLE只测定了50%患者的APA，又加之既往测定方法的缺欠，故未能反应出APA对SLE妊娠的关系，有待于健全检测方法并积累更多的病例。
二、妊娠对SLE病情的影响
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有报道处于非活动期的SLE孕妇，有10%～30%患者在妊娠中和产后数月出现病情复发和恶化，这表明妊娠增加了SLE活动，与女性激素有关，尤其是催乳激素。病情控制良好的孕妇以及在病情缓解3～6个月再妊娠的SLE患者复发通常很轻，一般只侵及皮肤和关节，发生肾脏病变的可能性仅为7%～10%。本组病情复发和恶化的7例中有5例为SLE妊娠时处于中等活动，且都有肾损害，此时应在大、中等剂量皮质激素的基础上加用环磷酰胺。本组仅有1例加用环磷酰胺，其余均仅用中剂量皮质激素，这是一个教训。而SLE病情稳定的8例妊娠前均无肾损害，妊娠后只1例发生肾脏病变。
三、SLE患者的生育问题以及SLE合并妊娠的治疗
SLE患者的生育能力与正常妇女相同，在服用少量泼尼松10mg/d或在不用激素的情况下，病情稳定达1年以上妊娠可减少SLE复发的危险性。SLE的避孕应忌用含有雌激素的避孕药，因有可能加重病情。SLE患者易并发感染，故不宜使用宫内节育器。正确使用激素可防止妊娠期和产后病情恶化。一般在妊娠而SLE处于缓解期的病人，给泼尼松10mg/d，妊娠时视病情轻重增加泼尼松用量。常规的作法是：分娩时给予甲基强的松60mg静点，产后第二天甲强40mg静点，第三天恢复产前剂量，至少10mg/d，维持6周，视病情发展还可加用免疫抑制剂。有肾病损害者一般需加用环磷酰胺。母亲服泼尼松对胎儿影响不大，服地塞米松将影响胎儿。应用硫唑嘌呤未发现新生儿畸形，因而是一种较安全的药物。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Feinstein DI,Francis RB. The lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies. In Wallace DJ, Hahn BH(eds).Dubis Systemic Lupus Erythematosus(4thed).Philadelphia PA,Lea and Febinger.1992:246～253.
[2]Shapiro SS,Thiagarajan P.Lupus anticoagulants.Prog Hemost Thromb,1982,6:263.
[3]邓宇斌，陈顺乐，鲍春德，等.抗磷脂抗体作用的抗原组成成份分析研究.中国免疫学杂志，1997，13：167.
收稿：1997-11-12
修回：1999-03-02, 百拇医药
单位：孟伯臻(中国医学科学院北京协和医院 邮政编码 100730)；于孟学(中国医学科学院北京协和医院 邮政编码 100730)；陈敏(北京铁路总医院)；于波(黑龙江佳木斯市中心医院)；孟伯臻(现在黑龙江齐齐哈尔铁路中心医院)
关键词：系统性红斑狼疮；妊娠
北京医学990304 摘 要：系统性红斑狼疮(SLE)容易发生在生育年龄的妇女，SLE妇女妊娠给母亲和胎儿均带来很大不良影响，需根据妊娠期的病情做不同的处理。我们分析了16例妊娠SLE患者的临床情况及治疗措施。轻型SLE处于稳定期1年以上的患者可以妊娠，但需小剂量强的松(5～10mg/d)维持；中度及重度处于活动期的SLE患者，尤其有肾受累者，妊娠需特别警惕，一般需加用环磷酰胺，必要时还要终止妊娠。
SLE with pregnancy: an analysis of 16 cases
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Meng Bozhen
(Peking Union Medical Collage Hospital, Beijing 100730)
Chen Min
(Peking Union Medical Collage Hospital, Beijing 100730)
Yu Mengxue
(Peking Union Medical Collage Hospital, Beijing 100730)
Abstract：Systemic lupus erythematosus (SLE) is labile to occur in the women having fertility. Pregnancy of a SLE woman necessary to give appropriate treatment according to the conditions. This article analysed the clinical features and therapeutic measures of 16 cases pregnant women with SLE. For the mild SLE patients with stability for more than one year the pregnancy is allowed to continue under the care of a low dose of prednisone; and for the moderate or severe SLE patients in the active stage, especially having kidney damage ,once being pregnant, generally cyclophosphamide should be added. If necessary, the pregnancy should be stopped.
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Key words：Systemic lupus erythematosus Pregnancy▲
系统性红斑狼疮(SLE)好发于生育年龄的妇女，SLE妇女的妊娠给原发病带来很大的影响，尤其是抗磷脂抗体(主要为抗心磷脂抗体ACL及狼疮抗凝物LA)的存在更增加了对妊娠SLE妇女的威胁。因此对这种SLE合并妊娠临床情况的处理比较复杂，要兼顾母体和胎儿的安全。我们分析了16例SLE合并妊娠的患者，并讨论了抗心磷脂抗体在SLE患者妊娠中的作用，现报告如下。
临床资料
16例患者均为SLE女性病人，孕妇年龄19～33岁，平均27.6±4.5岁，SLE发病到妊娠时间1～19年，平均7.5±5.0年。
一、临床病情
根据UCH/Middlesex的SLE病情判断标准，将妊娠前SLE病情分为，①重度活动：关节炎、心包炎、血管炎、肌炎、脑或肾损伤中出现3项或3项以上者；②中等活动：以上5项中出现1～2项者；③病情稳定：无上述表现者。本组16例中，重度活动1例，中等活动7例，病情稳定8例。
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二、实验室检查
ACL 8例阴性(其余8例未测)；抗核抗体(ANA)11例阳性(效价≥1：40)；抗双链DNA抗体5例高于正常(Farr氏法)，均为重度及中度活动病人；补体C3 3例低于正常，均为重度及中度活动病人；SSA抗体3例阳性；SSB抗体2例阳性；肾功能1例不正常(为中度活动病人)；尿蛋白7例(均为中度活动病人)30～500mg/dl，其中2例大于500mg/dl。
结果
一、治疗
处于SLE稳定期合并妊娠的8例：6例在妊娠期中病情始终平稳，给予泼尼松7.5～10mg/d；1例孕8个月时抗ds-DNA抗体38.6%，临床病情有复发倾向，为不使胎儿有更大影响，继续用泼尼松7.5mg/d；另1例因出现面部红斑，施行人工流产，泼尼松剂量仍5～10mg/d。SLE病情中度活动的7例，均为SLE肾病，4例妊娠初尿蛋白(
)，妊娠中和产后尿蛋白>()；3例尿蛋白(+)～()。其中3例始终给予泼尼松10mg/d，另4例妊娠前给泼尼松15～30mg/d，1例分娩后2个月抗ds-DNA抗体48.7%，将泼尼松加至30mg/d；1例剖宫产后尿蛋白500mg/dl，将泼尼松加至40mg/d；1例分娩抗ds-DNA抗体50.5%，尿蛋白100mg/dl，加用CTX；1例妊娠期间发热将泼尼松加至40mg/d。SLE重度活动的1例始终给予大中剂量泼尼松治疗。, 百拇医药
二、转归与预后
8例病情稳定的SLE患者妊娠中除1例出现面部红斑施行人工流产，1例抗ds-DNA抗体升高外，其余6例均始终处于稳定状态。所产胎儿4例正常，2例宫内窘迫，1例足月小样儿。
7例中度活动的SLE患者，1例要求流产，2例发生先兆子痫，其余正常。4例胎儿发生宫内窘迫，1例胎死宫内，1例新生儿死亡(流产)，1例低体重儿(早产)。
1例重度活动的SLE患者曾妊娠5次，每次均因鼻衄、皮肤紫癜、阴道出血、血小板20×109～65×109/L而流产，均给予中大剂量泼尼松治疗。此次是在母体狼疮肾病稳定后(尿蛋白阴性)，再次妊娠期间合并肺结核、药物性肝炎，宫内妊娠36周先兆流产，给予剖宫产，术后病情尚平稳，胎儿体重2 650g。
临床治疗及转归情况见附表。
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附表 SLE患者临床表现、治疗及转归 临床表现
例数
治 疗
(mg/d)
转 归
母亲
胎儿
病情稳定
8
强的松5～10
7例正常妊娠
4例正常
1例人工流产
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2例宫内窘迫
1例足月小样儿
中度活动
7
3例：强的松10
4例正常妊娠
4例宫内窘迫
(SLE肾病)
2例：强的松15～30
2例先兆子痫
1例低体重儿
1例：强的松40
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1例人工流产
1例胎死宫内
1例：强的松30
+环磷酰胺
1例新生儿死亡
重度活动
1
强的松40以上
先兆流产剖宫术
早产儿
讨论
一.SLE病情对妊娠的影响
, http://www.100md.com 主要表现为异常妊娠，常见的有流产、早产、死产及胎儿宫内营养不良所致宫内发育迟缓等。狼疮肾炎患者异常妊娠的发病率增高，本组狼疮肾炎7例，其中流产1例，早产1例，死胎1例，胎儿宫内窘迫4例。对妊娠的SLE母体来说，有2例发生先兆子痫。1例重度SLE活动的病人以前曾5次妊娠，血小板极低(20×109～65×109/L)而导致鼻衄、皮肤紫癜、阴道出血，造成妊娠失败。此次是在狼疮肾病稳定后再次妊娠，但在妊娠中合并了肺结核、药物性肝炎，宫内妊娠近37周时出现先兆早产，不得已施剖宫产，胎儿体重较标准体重略低，母体SLE病情尚平稳。此例重症SLE妊娠得以治疗成功的原因：①肾病稳定；②妊娠中及产后用了长时间大中剂量泼尼松(虽然未用CTX)；③提前结束了妊娠(37周)。而SLE病情平稳的8例妊娠后病情仍基本稳定，妊娠中及产后的治疗均为小剂量皮质激素(5～10mg/d)，所产胎儿除2例宫内窘迫外也基本正常。
病情活动尤其有肾损害的SLE患者妊娠造成胎儿的异常，这可能由于SLE患者体内的自身抗体与胎盘滋养细胞和蜕膜细胞发生交叉反应，从而造成此二种细胞区域的血管病变所致，也可能是肾脏病变继发的高血压引起子宫胎盘的异常。
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目前认为SLE患者体内的抗磷脂抗体(APA)尤其是抗心磷脂抗体(ACL)与异常妊娠有明确的关系。SLE患者血清中，ACL的总检出率为44%[1]，狼疮抗凝物的检出率为10%[2]，还可有特殊的凝集因子的抑制物。近年上海邓宇斌等对抗磷脂抗体的抗原组成成分分析研究中发现：检测ACL的ELISA法的实验结果受加入不同牛血清的影响，提示牛血清中某种成分参与ACL与CL的作用。在修正的ELISA法中加入β2 GPⅠ(β 2糖蛋白Ⅰ)后，ACL与CL的反应明显增强，说明ACL作用的抗原成分是β2 GPⅠ与CL形成的复合抗原[3]。本组16例妊娠SLE患者有8例检测了ACL，但均为阴性，估计与稀释液和封闭液中β2 GPⅠ无或较少有关。遗憾的是本组16例SLE只测定了50%患者的APA，又加之既往测定方法的缺欠，故未能反应出APA对SLE妊娠的关系，有待于健全检测方法并积累更多的病例。
二、妊娠对SLE病情的影响
, http://www.100md.com
有报道处于非活动期的SLE孕妇，有10%～30%患者在妊娠中和产后数月出现病情复发和恶化，这表明妊娠增加了SLE活动，与女性激素有关，尤其是催乳激素。病情控制良好的孕妇以及在病情缓解3～6个月再妊娠的SLE患者复发通常很轻，一般只侵及皮肤和关节，发生肾脏病变的可能性仅为7%～10%。本组病情复发和恶化的7例中有5例为SLE妊娠时处于中等活动，且都有肾损害，此时应在大、中等剂量皮质激素的基础上加用环磷酰胺。本组仅有1例加用环磷酰胺，其余均仅用中剂量皮质激素，这是一个教训。而SLE病情稳定的8例妊娠前均无肾损害，妊娠后只1例发生肾脏病变。
三、SLE患者的生育问题以及SLE合并妊娠的治疗
SLE患者的生育能力与正常妇女相同，在服用少量泼尼松10mg/d或在不用激素的情况下，病情稳定达1年以上妊娠可减少SLE复发的危险性。SLE的避孕应忌用含有雌激素的避孕药，因有可能加重病情。SLE患者易并发感染，故不宜使用宫内节育器。正确使用激素可防止妊娠期和产后病情恶化。一般在妊娠而SLE处于缓解期的病人，给泼尼松10mg/d，妊娠时视病情轻重增加泼尼松用量。常规的作法是：分娩时给予甲基强的松60mg静点，产后第二天甲强40mg静点，第三天恢复产前剂量，至少10mg/d，维持6周，视病情发展还可加用免疫抑制剂。有肾病损害者一般需加用环磷酰胺。母亲服泼尼松对胎儿影响不大，服地塞米松将影响胎儿。应用硫唑嘌呤未发现新生儿畸形，因而是一种较安全的药物。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Feinstein DI,Francis RB. The lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies. In Wallace DJ, Hahn BH(eds).Dubis Systemic Lupus Erythematosus(4thed).Philadelphia PA,Lea and Febinger.1992:246～253.
[2]Shapiro SS,Thiagarajan P.Lupus anticoagulants.Prog Hemost Thromb,1982,6:263.
[3]邓宇斌，陈顺乐，鲍春德，等.抗磷脂抗体作用的抗原组成成份分析研究.中国免疫学杂志，1997，13：167.
收稿：1997-11-12
修回：1999-03-02, 百拇医药