股骨髁上截骨并发症的原因及防治
作者：周建中 刘 君
单位：湖北省潜江市中心医院骨科(433100)
关键词：
实用医学进修杂志990315
膝关节屈曲挛缩、外翻等畸形在脊髓灰质炎后遗症中常见，股骨髁上截骨术，是矫正膝关节畸形简单有效的方法。但由于该部位与月 国部血管、神经和膝关节关系密切，术中术后如处理不当，可导致各种并发症，重者可致肢体坏死。我院自1983年5月～1998年10月共行股骨髁上截骨术186例，经随访发现有并发症者37例(19.9%)。现对该手术并发症的原因与防治作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组186例中，男132例，女54例。右膝92例，左膝61例，双膝15例。年龄13～44岁，平均26岁。
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1.2 临床表现
膝关节屈曲：轻度(20°～30°)58例，中度(31°～45°)114例，重度(46°～60°)14例。同侧肢体并存有其他畸形38例，其中髋屈曲9例，足下垂15例，膝外翻小腿外旋8例，手压膝行走6例。
2 结果与讨论
本组行股骨髁上截骨术186例，其中发生并发症37例，现对并发症产生的原因与防治措施讨论如下：
2.1 膝关节屈曲受限
并发膝关节屈曲受限19例(10.2%)。其发生原因：①年龄越大发生率越高。本组12～20岁组为8.6%(6/70)，21～30岁组12.1%(8/66)，30岁以上15.6%(5/32)。这可能与术后关节粘连的程度有关；②截骨角度过大。股骨髁上截骨后膝关节屈曲受限与截骨角度有关，术前膝关节屈曲挛缩越重，截骨处后倾角越大，术后屈曲受限越明显，故一次性截骨角度不能超过30°；③术后膝关节固定时间过长。外固定时间超过8周以上的29例中有4例(13.8%)屈曲受限，固定8周以内139例中有9例(6.5%)，所以术后膝关节固定不宜超过8周；④股四头肌及关节囊的粘连。术中致肌中间肌和髌上囊的损伤，截骨出血渗入关节腔，血肿机化致股四头肌及关节内粘连影响屈膝。因此术中应仔细操作，尽量小切口截骨避免损伤股四头肌，缝合骨膜防止渗血，髌上囊损伤应及时修补，止血彻底。
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2.2 截骨端移位或对合不良
本组6例(3.2%)，有4例术后手法矫正固定，1例手术纠正钢板固定，1例未及时纠正畸形明显。其原因：①截骨位置太高或角度不当。如位置超过了股骨髁上6cm，截骨断端均为硬质骨，相嵌不牢，易于移位；②挛缩软组织的牵拉。对于>30°的屈膝畸形必须用逐渐矫正方法[1]，先松解软组织或肌腱延长，再跟骨牵引，必要时加楔石膏逐渐矫正，待角度达20°左右再截骨，可避免因挛缩的软组织牵拉致截骨端的移位；③截骨力度过大。截骨力度适当，造成青枝骨折，保留后侧骨膜及骨皮质，增强稳定性，力度过大完全骨折自然不稳定。
2.3 腓总神经损伤
本组发生3例，2例完全恢复，1例部分恢复。发生原因是膝关节屈曲挛缩较重，术中一次矫正，神经受过度牵拉性损伤。另外石膏过紧，局部肿胀压迫神经。当术后麻醉消失后，足趾不能背伸运动，小腿疼痛，麻木，足背感觉丧失，提示腓总神经损伤。应立刻拆除石膏，屈膝10°～20°，解除对神经的牵拉或压迫，一般需10～30天恢复。因此对膝屈曲>30°者必须用逐渐矫正的方法。
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2.4 血管危象
为最严重的并发症，主要由于一次矫正过大， 血管牵拉，管径变细。次为截骨后倾角可刺激血管痉挛，石膏敷料包绕过紧。本症关键在于早期发现，及时处理。本组发生1例，经解除石膏敷料，膝关节屈曲10°位固定，抬高患肢缓解。
2.5 退行性关节炎
为远期并发症，本组术后10～15年62例中有5例(8.1%)，随着手术后时间推移，此并发症有上升趋势，其远期疗效下降。分析其原因是经截骨后的膝关节面倾斜，负重点的改变，致股胫关节截荷接触面积减少，膑股关节“错位”接触，控制膝关节稳定的肌肉及韧带张力的失衡，使关节截荷传导紊乱[2]，导致膝关节长期不正常的负重，引起关节软骨及其下的松质骨的损伤，致退行性关节炎。为此有的作者[2]对此手术提出商榷：①截骨前应使膝关节屈曲角度减至10°左右；②对股骨下段向前弧度增大，月国绳肌肌力在4级以上，只做伸直截骨，二期行肌替代术；③连枷膝者，如做该手术，则应行连枷膝改造术，以降低此并发症的发生。
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2.6 其他
膝关节内血肿1例，切口感染3例，经换药而愈。术中要止血彻底，无菌操作，减少软组织损伤，如损伤髌上囊应立即修补，同时关节腔内放负压引流管，如关节内有血肿应抽吸干净。
参考文献
1 秦泗河，夏和桃，张韬.成人麻痹性屈膝畸形的外科治疗.中华骨科杂志 1998；18：636
2 赵挺武，张国栋，何志晶.股骨髁上后倾截骨术远期并发症原因探讨.中华骨科杂志 1995；15：775
(1999-05-13 收稿), 百拇医药
单位：湖北省潜江市中心医院骨科(433100)
关键词：
实用医学进修杂志990315
膝关节屈曲挛缩、外翻等畸形在脊髓灰质炎后遗症中常见，股骨髁上截骨术，是矫正膝关节畸形简单有效的方法。但由于该部位与月 国部血管、神经和膝关节关系密切，术中术后如处理不当，可导致各种并发症，重者可致肢体坏死。我院自1983年5月～1998年10月共行股骨髁上截骨术186例，经随访发现有并发症者37例(19.9%)。现对该手术并发症的原因与防治作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组186例中，男132例，女54例。右膝92例，左膝61例，双膝15例。年龄13～44岁，平均26岁。
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1.2 临床表现
膝关节屈曲：轻度(20°～30°)58例，中度(31°～45°)114例，重度(46°～60°)14例。同侧肢体并存有其他畸形38例，其中髋屈曲9例，足下垂15例，膝外翻小腿外旋8例，手压膝行走6例。
2 结果与讨论
本组行股骨髁上截骨术186例，其中发生并发症37例，现对并发症产生的原因与防治措施讨论如下：
2.1 膝关节屈曲受限
并发膝关节屈曲受限19例(10.2%)。其发生原因：①年龄越大发生率越高。本组12～20岁组为8.6%(6/70)，21～30岁组12.1%(8/66)，30岁以上15.6%(5/32)。这可能与术后关节粘连的程度有关；②截骨角度过大。股骨髁上截骨后膝关节屈曲受限与截骨角度有关，术前膝关节屈曲挛缩越重，截骨处后倾角越大，术后屈曲受限越明显，故一次性截骨角度不能超过30°；③术后膝关节固定时间过长。外固定时间超过8周以上的29例中有4例(13.8%)屈曲受限，固定8周以内139例中有9例(6.5%)，所以术后膝关节固定不宜超过8周；④股四头肌及关节囊的粘连。术中致肌中间肌和髌上囊的损伤，截骨出血渗入关节腔，血肿机化致股四头肌及关节内粘连影响屈膝。因此术中应仔细操作，尽量小切口截骨避免损伤股四头肌，缝合骨膜防止渗血，髌上囊损伤应及时修补，止血彻底。
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2.2 截骨端移位或对合不良
本组6例(3.2%)，有4例术后手法矫正固定，1例手术纠正钢板固定，1例未及时纠正畸形明显。其原因：①截骨位置太高或角度不当。如位置超过了股骨髁上6cm，截骨断端均为硬质骨，相嵌不牢，易于移位；②挛缩软组织的牵拉。对于>30°的屈膝畸形必须用逐渐矫正方法[1]，先松解软组织或肌腱延长，再跟骨牵引，必要时加楔石膏逐渐矫正，待角度达20°左右再截骨，可避免因挛缩的软组织牵拉致截骨端的移位；③截骨力度过大。截骨力度适当，造成青枝骨折，保留后侧骨膜及骨皮质，增强稳定性，力度过大完全骨折自然不稳定。
2.3 腓总神经损伤
本组发生3例，2例完全恢复，1例部分恢复。发生原因是膝关节屈曲挛缩较重，术中一次矫正，神经受过度牵拉性损伤。另外石膏过紧，局部肿胀压迫神经。当术后麻醉消失后，足趾不能背伸运动，小腿疼痛，麻木，足背感觉丧失，提示腓总神经损伤。应立刻拆除石膏，屈膝10°～20°，解除对神经的牵拉或压迫，一般需10～30天恢复。因此对膝屈曲>30°者必须用逐渐矫正的方法。
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2.4 血管危象
为最严重的并发症，主要由于一次矫正过大， 血管牵拉，管径变细。次为截骨后倾角可刺激血管痉挛，石膏敷料包绕过紧。本症关键在于早期发现，及时处理。本组发生1例，经解除石膏敷料，膝关节屈曲10°位固定，抬高患肢缓解。
2.5 退行性关节炎
为远期并发症，本组术后10～15年62例中有5例(8.1%)，随着手术后时间推移，此并发症有上升趋势，其远期疗效下降。分析其原因是经截骨后的膝关节面倾斜，负重点的改变，致股胫关节截荷接触面积减少，膑股关节“错位”接触，控制膝关节稳定的肌肉及韧带张力的失衡，使关节截荷传导紊乱[2]，导致膝关节长期不正常的负重，引起关节软骨及其下的松质骨的损伤，致退行性关节炎。为此有的作者[2]对此手术提出商榷：①截骨前应使膝关节屈曲角度减至10°左右；②对股骨下段向前弧度增大，月国绳肌肌力在4级以上，只做伸直截骨，二期行肌替代术；③连枷膝者，如做该手术，则应行连枷膝改造术，以降低此并发症的发生。
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2.6 其他
膝关节内血肿1例，切口感染3例，经换药而愈。术中要止血彻底，无菌操作，减少软组织损伤，如损伤髌上囊应立即修补，同时关节腔内放负压引流管，如关节内有血肿应抽吸干净。
参考文献
1 秦泗河，夏和桃，张韬.成人麻痹性屈膝畸形的外科治疗.中华骨科杂志 1998；18：636
2 赵挺武，张国栋，何志晶.股骨髁上后倾截骨术远期并发症原因探讨.中华骨科杂志 1995；15：775
(1999-05-13 收稿), 百拇医药