新生儿颅内出血CT及临床分析
作者：赵 云 张在沛 卢 霞 刘永斌
单位：赵 云 张在沛 卢 霞 刘永斌(湖北三峡学院医学院附属医院放射科(宜昌 443001))；刘世华(妇产科)
关键词：新生儿；出血；CT；
新生儿颅内出血CT及临床分析
摘 要 目的：研究新生儿颅内出血CT表现及围产期影响因素。方法：本研究对56例新生儿颅内出血及其影响因素进行回顾性分析。结果：56例患儿颅脑CT检查显示单纯蛛网膜下腔出血43例(76.8%)，蛛网膜下腔出血合并脑实质内或脑室内出血10例(17.9%)，单纯脑实质内出血3例(5.4%)，27例(48.2%)合并有缺氧缺血性脑病。结论：新生儿颅内出血中蛛网膜下腔出血发病率最高，达95.6%，常合并有缺氧缺血性脑病。其发病受多种因素影响，主要危险因素为围产期窒息、产伤和早产。因此，提高围产期质量是防治新生儿颅内出血的最佳方法。
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CT Features of Neonatal Intracranial
Hemorrhage and Its Affecting Factors
Zhao Yun Zhang Zaipei Liu Shihua, et al.
Affiliated Hospital of Hubei Three Gorges University Medical College ,Yichang 443001
Abstract Objective: To study the CT features of intracranial hemorrhage and its affecting factors.Methods:The CT findings of 56 neonatal patients with intracranial hemorrhage were retrospectively analysed, and its affecting factors were investigated. Results: Of all patients, 43 cases(76.8%) appeared subarachnoid hemorrhage in CT, 10 cases(17.9%) with subarachnoid hemorrhage and intracerebral or intraventricular hemorrhage, 3 cases(5.4%) with intracerebral hemorrhage. In CT 27 cases(48.2%) had the findings of hypoxic cerebrosis accompanied hemorrhage. Conclusion: Subarachnoid hemorrhage is the most usually neonatal intracranial hemorrhage, about 95.6% in all. Its developing is affected by many risk factors, of which the majority is perinatal asphyxia. Improvement of the perinatal cure quality is the most excellent way that prevents neonatal intracranial hemorrhage.
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Key words neonatal；hemorrhage；CT
新生儿颅内出血是新生儿期主要死亡原因之一，其发生与母体以及分娩过程有密切关系。多年来其诊断仅依靠脑脊液穿刺，CT问世后已成为诊断新生儿颅内出血的首选方法。现收集我院1996至1998年经CT确诊的新生儿颅内出血56例，结合临床资料，着重对其病因、发病机制及CT表现特点进行分析，以求全面认识，达到早期防治的目的。
1 资料及方法
56例中男33例，女23例，出生时平均Apger评分6.25±2.69分，出生时平均体重2.79±o.60kg。CT检查时年龄为出生后1小时至30天，平均3.1±5.4天，其中53例在出生后7天内，28例在出生后1天内。2例出生后25天和30天患有维生素K缺乏症。母体中除2例妊高症外其余基本健康，无不良嗜好，年龄2037岁，平均年龄26.1±4.8岁。
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56例中48例为第一胎，8例为第二胎，其中6例为双胎。前置胎盘3例，羊水过少1例，脐带绕颈打结4例。胎儿孕龄2943周，平均37.3±3.3周，其中小于37周者20例，大于42周者3例。分娩过程中使用产钳或臀位助娩者12例，10例因各种原因而采用剖宫产娩出。36例有胎儿宫内窘迫、胎膜早破、羊水粪染、娩出时窒息等围产期缺氧病史。
56例均使用GE-2000i型CT机进行头颅扫查，其结果由2名高年CT诊断医师共同分析。
2 结果
56例头颅CT扫查均表现为不同部位的颅内出血，其中单纯性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)43例，CT表现为脑表面沟内、直窦、基底池、横窦等处的高密度影(图1)；单纯脑实质内出血(intracerebral hemorrhage, ICH)3例，CT表现为脑实质内局灶性斑点状高密度影；混合性脑出血10例，其中SAH合并ICH 5例(图2)，SAH合并脑室内出血(intraventricular hemorrhage, IVH)5例，后者的CT表现为脑室内高密度影，以侧脑室多见(图3)。56例新生儿颅内出血中27例的CT片上合并有缺血缺氧性脑病的征象，多表现为局灶性低密度灶。
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图2 蛛网膜下腔出血合并脑实质内出血
图3 蛛网膜下腔出血合并脑室内出血
3 讨论
3.1 新生儿颅内出血的诊断及CT表现特点
新生儿颅内出血的临床表现常不典型，包括意识障碍、肢体张力改变、反射异常、惊厥、呼吸衰竭等。因此其临床诊断十分困难，过去常通过穿刺脑脊液来诊断。目前尽管还存在一些争论，但CT对本病的检出率和诊断准确率已经使之成为各种临床诊断方法的首选[1，2]。目前对新生儿颅内出血的CT分型尚缺乏统一标准，一般是根据出血发生的部位大致分为蛛网膜下腔出血、脑实质内出血和混合型出血3种类型。其中以SAH发病率最高，本组56例中单纯SAH 43例，另有10例与其它类型出血同时存在，共计53例，高达94.6%。出血量少时分布范围局限，CT片上常常仅见直窦高密度影。出血量较大时CT片上除直窦明显增宽的高密度影外，同时伴有后颅窝横窦、乙状窦、基底池和(或)大脑半球表面出血高密度影。混合型颅内出血10例CT所见除具有SAH的表现外，5例合并脑室内出血，CT特征为脑室内高密度影，常见侧脑室后角三角形铸型高密度影。脑实质内出血8例，其中5例合并SAH而归入混合型脑出血中，CT均表现为多发点状或小斑片状高密度影，多呈局限性或沿血管区域分布。本组56例新生儿颅内出血中27例(48.2%)合并有缺氧缺血性脑病，CT表现为脑实质特别是脑皮质内斑片状低密度灶，范围一般较局限，也可较大，边界不清，形态不规则。
, 百拇医药
3.2 新生儿颅内出血的发病因素及其机制
新生儿颅内出血的病因是多方面的，包括窒息、产伤、凝血机制障碍、脑血管畸形、发育不良等，其中主要是窒息与产伤[3]，本组中36例(64.3%)有胎儿宫内窘迫及围产期窒息史，12例(21.4%)有产钳及臀位助娩史。有研究认为窒息引起缺氧性颅内出血的机制可能是①血管通透性增高红细胞渗出；②组织坏死；③静脉高压致血管破坏出血[4]。除此之外，孕龄、胎次、分娩方式、母体妊娠并发症等因素也可能与新生儿颅内出血有一定关系，其机制如下：
孕龄：本组孕龄小于37周者20例(35.7%)，新生儿特别是早产儿在解剖生理方面发育不成熟，血管系统脆弱，容易破裂，同时其凝血因子水平低下，在窒息、产伤等病理情况下容易发生出血。孕龄大于42周者3例(5.4%)，过期妊娠儿由于胎盘退变老化致使脐静脉氧含量减低，羊水减少使胎儿易发生宫内缺氧窒息，又由于胎头大而硬致使分娩困难，引起产伤。
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胎次：本组48例(85.7%)为第一胎产，而第一胎常有妊娠合并症，产程较长或胎膜早破致使胎儿宫内窒息，或者须行各种助产术导致产伤。双胎易发生早产，本组中6例(10.8%)为双胎，均为不到36周分娩，其颅内出血亦考虑为胎儿未成熟因素所致。
分娩方式：本组中12例(21.4%)为臀位或产程中使用产钳、吸引等助产术，均有产程过长，胎儿宫内窒息，部分病例后改为剖宫产。异常分娩中胎儿娩出困难，胎头通过产道时颅骨受压变形，致使脑膜、大脑镰、小脑天幕过度伸展、撕裂而引起颅内出血。
母体：国外不少文献报道母体妊娠合并症、吸烟等因素与新生儿颅内出血的流行病学研究。本组中妊高症2例，前置胎盘3例，脐带绕颈打结4例，羊水过少1例。其中部分病例提前终止妊娠，部分病例引起胎儿宫内窘迫，进而因为早产和缺氧导致新生儿颅内出血。
3.3 颅内出血与缺氧缺血性脑病
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本组56例新生儿除有颅内出血外，27例(48.2%)合并有缺氧缺血性脑病。分析其机制可能是围产期窒息，缺氧引起脑组织血管通透性增加，血脑屏障受损，水和血浆成分通过内皮细胞进入脑组织，引起局灶性或弥漫性脑水肿。CT检查时脑实质内出现低密度病灶。
总之，窒息缺氧和产伤是引起新生儿颅内出血的主要危险因素，因此，规范的产前检查，及时排除诱发因素；产前根据具体情况正确选择生产方式；产程中密切监视胎儿及母体供氧情况，防止发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息等是预防新生儿颅内出血的有效措施。
参考文献
1 Pevsner PH, Bunuel RG, Leeds N, et al. Subependymal and intraventricular hemorrhage in meonates: Early diagnosis by computed tomography. Radiology 1976;119(1):111
, 百拇医药
2 Dolinskas CA, Zimmerman RA, Bilaniuk LT. A sign of subarachnoid bleeding on cranial computed tomograms of pediatric head trauma patients. Radiology 1978; 126(3): 409
3 李澄，吴克强，汤晓明.足月新生儿颅内出血的CT诊断.铁道医学 1990;18(6):328
4 李忠年，李静.围产期缺氧的脑部病理变化.中华儿科杂志 1989;27(1):4
(1997-03-29 收稿), 百拇医药
单位：赵 云 张在沛 卢 霞 刘永斌(湖北三峡学院医学院附属医院放射科(宜昌 443001))；刘世华(妇产科)
关键词：新生儿；出血；CT；
新生儿颅内出血CT及临床分析
摘 要 目的：研究新生儿颅内出血CT表现及围产期影响因素。方法：本研究对56例新生儿颅内出血及其影响因素进行回顾性分析。结果：56例患儿颅脑CT检查显示单纯蛛网膜下腔出血43例(76.8%)，蛛网膜下腔出血合并脑实质内或脑室内出血10例(17.9%)，单纯脑实质内出血3例(5.4%)，27例(48.2%)合并有缺氧缺血性脑病。结论：新生儿颅内出血中蛛网膜下腔出血发病率最高，达95.6%，常合并有缺氧缺血性脑病。其发病受多种因素影响，主要危险因素为围产期窒息、产伤和早产。因此，提高围产期质量是防治新生儿颅内出血的最佳方法。
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CT Features of Neonatal Intracranial
Hemorrhage and Its Affecting Factors
Zhao Yun Zhang Zaipei Liu Shihua, et al.
Affiliated Hospital of Hubei Three Gorges University Medical College ,Yichang 443001
Abstract Objective: To study the CT features of intracranial hemorrhage and its affecting factors.Methods:The CT findings of 56 neonatal patients with intracranial hemorrhage were retrospectively analysed, and its affecting factors were investigated. Results: Of all patients, 43 cases(76.8%) appeared subarachnoid hemorrhage in CT, 10 cases(17.9%) with subarachnoid hemorrhage and intracerebral or intraventricular hemorrhage, 3 cases(5.4%) with intracerebral hemorrhage. In CT 27 cases(48.2%) had the findings of hypoxic cerebrosis accompanied hemorrhage. Conclusion: Subarachnoid hemorrhage is the most usually neonatal intracranial hemorrhage, about 95.6% in all. Its developing is affected by many risk factors, of which the majority is perinatal asphyxia. Improvement of the perinatal cure quality is the most excellent way that prevents neonatal intracranial hemorrhage.
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Key words neonatal；hemorrhage；CT
新生儿颅内出血是新生儿期主要死亡原因之一，其发生与母体以及分娩过程有密切关系。多年来其诊断仅依靠脑脊液穿刺，CT问世后已成为诊断新生儿颅内出血的首选方法。现收集我院1996至1998年经CT确诊的新生儿颅内出血56例，结合临床资料，着重对其病因、发病机制及CT表现特点进行分析，以求全面认识，达到早期防治的目的。
1 资料及方法
56例中男33例，女23例，出生时平均Apger评分6.25±2.69分，出生时平均体重2.79±o.60kg。CT检查时年龄为出生后1小时至30天，平均3.1±5.4天，其中53例在出生后7天内，28例在出生后1天内。2例出生后25天和30天患有维生素K缺乏症。母体中除2例妊高症外其余基本健康，无不良嗜好，年龄2037岁，平均年龄26.1±4.8岁。
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56例中48例为第一胎，8例为第二胎，其中6例为双胎。前置胎盘3例，羊水过少1例，脐带绕颈打结4例。胎儿孕龄2943周，平均37.3±3.3周，其中小于37周者20例，大于42周者3例。分娩过程中使用产钳或臀位助娩者12例，10例因各种原因而采用剖宫产娩出。36例有胎儿宫内窘迫、胎膜早破、羊水粪染、娩出时窒息等围产期缺氧病史。
56例均使用GE-2000i型CT机进行头颅扫查，其结果由2名高年CT诊断医师共同分析。
2 结果
56例头颅CT扫查均表现为不同部位的颅内出血，其中单纯性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)43例，CT表现为脑表面沟内、直窦、基底池、横窦等处的高密度影(图1)；单纯脑实质内出血(intracerebral hemorrhage, ICH)3例，CT表现为脑实质内局灶性斑点状高密度影；混合性脑出血10例，其中SAH合并ICH 5例(图2)，SAH合并脑室内出血(intraventricular hemorrhage, IVH)5例，后者的CT表现为脑室内高密度影，以侧脑室多见(图3)。56例新生儿颅内出血中27例的CT片上合并有缺血缺氧性脑病的征象，多表现为局灶性低密度灶。
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图2 蛛网膜下腔出血合并脑实质内出血
图3 蛛网膜下腔出血合并脑室内出血
3 讨论
3.1 新生儿颅内出血的诊断及CT表现特点
新生儿颅内出血的临床表现常不典型，包括意识障碍、肢体张力改变、反射异常、惊厥、呼吸衰竭等。因此其临床诊断十分困难，过去常通过穿刺脑脊液来诊断。目前尽管还存在一些争论，但CT对本病的检出率和诊断准确率已经使之成为各种临床诊断方法的首选[1，2]。目前对新生儿颅内出血的CT分型尚缺乏统一标准，一般是根据出血发生的部位大致分为蛛网膜下腔出血、脑实质内出血和混合型出血3种类型。其中以SAH发病率最高，本组56例中单纯SAH 43例，另有10例与其它类型出血同时存在，共计53例，高达94.6%。出血量少时分布范围局限，CT片上常常仅见直窦高密度影。出血量较大时CT片上除直窦明显增宽的高密度影外，同时伴有后颅窝横窦、乙状窦、基底池和(或)大脑半球表面出血高密度影。混合型颅内出血10例CT所见除具有SAH的表现外，5例合并脑室内出血，CT特征为脑室内高密度影，常见侧脑室后角三角形铸型高密度影。脑实质内出血8例，其中5例合并SAH而归入混合型脑出血中，CT均表现为多发点状或小斑片状高密度影，多呈局限性或沿血管区域分布。本组56例新生儿颅内出血中27例(48.2%)合并有缺氧缺血性脑病，CT表现为脑实质特别是脑皮质内斑片状低密度灶，范围一般较局限，也可较大，边界不清，形态不规则。
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3.2 新生儿颅内出血的发病因素及其机制
新生儿颅内出血的病因是多方面的，包括窒息、产伤、凝血机制障碍、脑血管畸形、发育不良等，其中主要是窒息与产伤[3]，本组中36例(64.3%)有胎儿宫内窘迫及围产期窒息史，12例(21.4%)有产钳及臀位助娩史。有研究认为窒息引起缺氧性颅内出血的机制可能是①血管通透性增高红细胞渗出；②组织坏死；③静脉高压致血管破坏出血[4]。除此之外，孕龄、胎次、分娩方式、母体妊娠并发症等因素也可能与新生儿颅内出血有一定关系，其机制如下：
孕龄：本组孕龄小于37周者20例(35.7%)，新生儿特别是早产儿在解剖生理方面发育不成熟，血管系统脆弱，容易破裂，同时其凝血因子水平低下，在窒息、产伤等病理情况下容易发生出血。孕龄大于42周者3例(5.4%)，过期妊娠儿由于胎盘退变老化致使脐静脉氧含量减低，羊水减少使胎儿易发生宫内缺氧窒息，又由于胎头大而硬致使分娩困难，引起产伤。
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胎次：本组48例(85.7%)为第一胎产，而第一胎常有妊娠合并症，产程较长或胎膜早破致使胎儿宫内窒息，或者须行各种助产术导致产伤。双胎易发生早产，本组中6例(10.8%)为双胎，均为不到36周分娩，其颅内出血亦考虑为胎儿未成熟因素所致。
分娩方式：本组中12例(21.4%)为臀位或产程中使用产钳、吸引等助产术，均有产程过长，胎儿宫内窒息，部分病例后改为剖宫产。异常分娩中胎儿娩出困难，胎头通过产道时颅骨受压变形，致使脑膜、大脑镰、小脑天幕过度伸展、撕裂而引起颅内出血。
母体：国外不少文献报道母体妊娠合并症、吸烟等因素与新生儿颅内出血的流行病学研究。本组中妊高症2例，前置胎盘3例，脐带绕颈打结4例，羊水过少1例。其中部分病例提前终止妊娠，部分病例引起胎儿宫内窘迫，进而因为早产和缺氧导致新生儿颅内出血。
3.3 颅内出血与缺氧缺血性脑病
, http://www.100md.com
本组56例新生儿除有颅内出血外，27例(48.2%)合并有缺氧缺血性脑病。分析其机制可能是围产期窒息，缺氧引起脑组织血管通透性增加，血脑屏障受损，水和血浆成分通过内皮细胞进入脑组织，引起局灶性或弥漫性脑水肿。CT检查时脑实质内出现低密度病灶。
总之，窒息缺氧和产伤是引起新生儿颅内出血的主要危险因素，因此，规范的产前检查，及时排除诱发因素；产前根据具体情况正确选择生产方式；产程中密切监视胎儿及母体供氧情况，防止发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息等是预防新生儿颅内出血的有效措施。
参考文献
1 Pevsner PH, Bunuel RG, Leeds N, et al. Subependymal and intraventricular hemorrhage in meonates: Early diagnosis by computed tomography. Radiology 1976;119(1):111
, 百拇医药
2 Dolinskas CA, Zimmerman RA, Bilaniuk LT. A sign of subarachnoid bleeding on cranial computed tomograms of pediatric head trauma patients. Radiology 1978; 126(3): 409
3 李澄，吴克强，汤晓明.足月新生儿颅内出血的CT诊断.铁道医学 1990;18(6):328
4 李忠年，李静.围产期缺氧的脑部病理变化.中华儿科杂志 1989;27(1):4
(1997-03-29 收稿), 百拇医药