开放性胫腓骨骨折的治疗
作者：张福猷 钟汉柱 李杰文
单位：广东省番禺市人民医院(511400)
关键词：
实用医学杂志990332 开放性胫腓骨骨折很常见，自1992～1997年我们共收治81例开放性胫腓骨骨折，采用清创、一期内固定手术等治疗取得良好疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例，男57例，女34例，年龄最小5岁，最大68岁。骨折类型包括横形、斜形、螺旋形、多段与粉碎形。根据Gustilo分类法分为Ⅰ型48例，Ⅱ型23例，Ⅲ型10例。其中ⅢA 4例，ⅢB 3例，ⅢC 3例[1]。受伤原因：交通事故65例，坠落伤6例，砸压伤8例，其它原因2例。合并脑外伤6例，肋骨骨折5例，肝破裂1例，脾破裂3例，骨盆骨折5例，膀胱损伤1例，股骨骨折5例。
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1.2 治疗方法 合并颅脑或其它脏器损伤的患者在抢救治疗的同时给予清创、外固定处理，待病情稳定后再治疗骨折。在81例伤者中除3例因肢体严重损毁而行截肢处理外其余均行清创内固定。一期闭合伤口68例，其中直接缝合伤口52例，采用减张缝合6例，胫前肌肌瓣复盖创面后植皮闭合伤口2例，邻近皮瓣转移4例，筋膜蒂皮瓣4例。延期复盖8例。术后常规应用抗生素3～7天。
1.3 治疗结果 创面一期愈合58例，占74.4%，延期愈合18例占25.6%，骨折愈合72例(其中延期愈合6例)，骨不连4例，经植骨而痊愈。肢体因严重损伤即行截肢处理3例。延期截肢2例，其中1例术后1周因皮肤、肌肉组织广泛坏死而行截肢处理，另外1例因出现慢性骨髓炎经多次病灶清除无效而于受伤后1年截肢。76例术后进行随访，随访时间为1～3年，肢体功能良好率为93.2%。
2 讨论
2.1 清创 彻底清创是预防感染及保证开放性骨折取得成功的基本条件，损伤较少、污染不重的创伤，伤口内不冲洗，更不能用肥皂洗擦，肥皂使用仅限于创口外，而创口内剪去一层组织，以清除污染的创面与异物，再用无菌生理盐水冲洗。对于软组织广泛撕裂伤，骨折露出于伤口外，伤口内外沾满泥砂等异物的严重污染伤口，清洗是先外后内，创口外皮肤多次用肥皂及清水冲洗，使创口外污物及异物不进入创口内。对于创口内我院采用水管行创口内冲洗，水管接自来水龙头，压力大，冲洗力强，自来水所含细菌比污染严重的伤口细菌少得多，实践证明，冲洗越彻底，伤口感染也越少。特别在深层积存大量异物时，只有用大量水冲洗才能除尽。然后再用肥皂水→生理盐水→3%双氧水→生理盐水→0.1%新洁而灭冲洗，清除污染的、挫伤的组织，本组伤口感染率相对较低。
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2.2 创面的处理 骨折暴露于皮外，不仅血循环受影响而且易于感染，严重影响骨折的愈合，清创后应争取闭合创面。缝合伤口时皮肤张力太大，可考虑作减张切口，以改善血运利于愈合。有时单用一个平行减张切口还不能解决缝合的困难，可采取两侧各作一个平行减张切口，再植皮复盖减张切口。创面皮肤缺损过多不能缝合，可行邻近皮瓣转移或筋膜蒂皮瓣或用肌瓣复盖骨、血管、神经、肌腱等重要组织。骨折合并大面积皮肤剥脱伤亦不少见，修复的方法有多种。本组采用保留真皮下血管网全皮原位缝合。这是一种带蒂超薄形皮瓣，由于保留了受损皮肤的蒂部及真皮下血管网，使皮瓣保存了血供，植皮后皮瓣能从受区获得足够的血供，植皮的成活率高。
2.3 骨折内固定 开放性骨折是否应用内固定，一直存在不同意见。笔者认为：经过正确彻底的清创都可以应用内固定，它可以起到骨折复位稳定，接触加压，从而起到促进骨折的愈合，也利于创口修复及肢体功能锻炼，减少并发症。内固定器材与方式有多种形式，常用的有钢板、螺钉、髓内钉等。一般仅行胫骨切开复位内固定处理，这样腓骨骨折亦会随胫骨的整复内固定而达功能复位的效果。但也有仅行腓骨内固定治疗胫腓骨双骨折的介绍[2]。本组绝大部分病人采用矩形髓内钉一期内固定胫骨的手术方式，术后骨折端稳定性好，较Ender钉提高10倍以上[3]，防旋效果较Ender钉强，可早期下地锻炼。我们的体会是：无论采用何种内固定都必须牢靠，如果固定不牢，微小的活动也会影响骨折的愈合。不论何种内固定均要尽量少剥离骨膜，以减轻血运的破坏，利于骨折的愈合。但应避免骨膜及其它软组织被嵌夹在骨折端之间而影响骨折的愈合。用钢板螺钉内固定时，钢板可置于骨膜外，这样可减少进一步的损伤，利于骨折愈合，也利于防止感染。
, 百拇医药
2.4 有关截肢问题 本组早期截肢3例，延迟截肢2例。严重胫腓骨开放性骨折的重要特点是损伤重，范围广，骨折复杂和不稳定，其中以软组织损伤严重尤为突出，部分出现皮肤脱套伤，损伤常呈环周状，因此即使无重要血管损伤，肢体远端的软组织血供也会受到严重影响。部分患者受伤数天，皮肤、皮下组织及肌肉可发生广泛的进行性坏死，导致骨折端肌腱外露，局部感染。这些情况使修复十分困难。Johansen等[4]提出的损伤肢体严重程度评分系统(MESS)及Gustilo分型对肢体损伤程度的评估及截肢标准很具参考价值。我们认为：皮肤、肌肉、骨骼、血管、神经五大系统有两个系统以上无法修复的可考虑截肢。本组一期截肢3例，均为GustiloⅢ型损伤，MESS值均超过9分，延期截肢2例，1例为伤后7天皮肤、肌肉组织广泛坏死、感染而决定截肢。另1例因出现慢性骨髓炎，经多次病灶清除抗感染治疗无效，且肢体功能极差，最后采取截肢处理。我们赞成Johansen提出的以软组织骨骼损伤、肢体缺血、休克、年龄等4个临床参数作为判断截肢与否的客观指标。
, 百拇医药 3 参考文献
1 Gustilo RB,et al. Problems in the management of typeⅢ(severe) open fractures：a new classification of typeⅢ open fractures. J Trauma,1984,24:742.
2 吴 新，赵忠信. 腓骨内固定治疗胫腓骨双骨折73例体会. 骨与骨关节损伤杂志，1995，10(2)：112.
3 吴岳嵩，康一凡，孙庆斌，等. 矩形髓内钉一期内固定治疗开放性胫腓骨骨折. 骨与关节损伤杂志，1994，9(4)：235.
4 Johansen K,Daines M,Howey T,et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma,1990,30(5)：568～572., http://www.100md.com
单位：广东省番禺市人民医院(511400)
关键词：
实用医学杂志990332 开放性胫腓骨骨折很常见，自1992～1997年我们共收治81例开放性胫腓骨骨折，采用清创、一期内固定手术等治疗取得良好疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例，男57例，女34例，年龄最小5岁，最大68岁。骨折类型包括横形、斜形、螺旋形、多段与粉碎形。根据Gustilo分类法分为Ⅰ型48例，Ⅱ型23例，Ⅲ型10例。其中ⅢA 4例，ⅢB 3例，ⅢC 3例[1]。受伤原因：交通事故65例，坠落伤6例，砸压伤8例，其它原因2例。合并脑外伤6例，肋骨骨折5例，肝破裂1例，脾破裂3例，骨盆骨折5例，膀胱损伤1例，股骨骨折5例。
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1.2 治疗方法 合并颅脑或其它脏器损伤的患者在抢救治疗的同时给予清创、外固定处理，待病情稳定后再治疗骨折。在81例伤者中除3例因肢体严重损毁而行截肢处理外其余均行清创内固定。一期闭合伤口68例，其中直接缝合伤口52例，采用减张缝合6例，胫前肌肌瓣复盖创面后植皮闭合伤口2例，邻近皮瓣转移4例，筋膜蒂皮瓣4例。延期复盖8例。术后常规应用抗生素3～7天。
1.3 治疗结果 创面一期愈合58例，占74.4%，延期愈合18例占25.6%，骨折愈合72例(其中延期愈合6例)，骨不连4例，经植骨而痊愈。肢体因严重损伤即行截肢处理3例。延期截肢2例，其中1例术后1周因皮肤、肌肉组织广泛坏死而行截肢处理，另外1例因出现慢性骨髓炎经多次病灶清除无效而于受伤后1年截肢。76例术后进行随访，随访时间为1～3年，肢体功能良好率为93.2%。
2 讨论
2.1 清创 彻底清创是预防感染及保证开放性骨折取得成功的基本条件，损伤较少、污染不重的创伤，伤口内不冲洗，更不能用肥皂洗擦，肥皂使用仅限于创口外，而创口内剪去一层组织，以清除污染的创面与异物，再用无菌生理盐水冲洗。对于软组织广泛撕裂伤，骨折露出于伤口外，伤口内外沾满泥砂等异物的严重污染伤口，清洗是先外后内，创口外皮肤多次用肥皂及清水冲洗，使创口外污物及异物不进入创口内。对于创口内我院采用水管行创口内冲洗，水管接自来水龙头，压力大，冲洗力强，自来水所含细菌比污染严重的伤口细菌少得多，实践证明，冲洗越彻底，伤口感染也越少。特别在深层积存大量异物时，只有用大量水冲洗才能除尽。然后再用肥皂水→生理盐水→3%双氧水→生理盐水→0.1%新洁而灭冲洗，清除污染的、挫伤的组织，本组伤口感染率相对较低。
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2.2 创面的处理 骨折暴露于皮外，不仅血循环受影响而且易于感染，严重影响骨折的愈合，清创后应争取闭合创面。缝合伤口时皮肤张力太大，可考虑作减张切口，以改善血运利于愈合。有时单用一个平行减张切口还不能解决缝合的困难，可采取两侧各作一个平行减张切口，再植皮复盖减张切口。创面皮肤缺损过多不能缝合，可行邻近皮瓣转移或筋膜蒂皮瓣或用肌瓣复盖骨、血管、神经、肌腱等重要组织。骨折合并大面积皮肤剥脱伤亦不少见，修复的方法有多种。本组采用保留真皮下血管网全皮原位缝合。这是一种带蒂超薄形皮瓣，由于保留了受损皮肤的蒂部及真皮下血管网，使皮瓣保存了血供，植皮后皮瓣能从受区获得足够的血供，植皮的成活率高。
2.3 骨折内固定 开放性骨折是否应用内固定，一直存在不同意见。笔者认为：经过正确彻底的清创都可以应用内固定，它可以起到骨折复位稳定，接触加压，从而起到促进骨折的愈合，也利于创口修复及肢体功能锻炼，减少并发症。内固定器材与方式有多种形式，常用的有钢板、螺钉、髓内钉等。一般仅行胫骨切开复位内固定处理，这样腓骨骨折亦会随胫骨的整复内固定而达功能复位的效果。但也有仅行腓骨内固定治疗胫腓骨双骨折的介绍[2]。本组绝大部分病人采用矩形髓内钉一期内固定胫骨的手术方式，术后骨折端稳定性好，较Ender钉提高10倍以上[3]，防旋效果较Ender钉强，可早期下地锻炼。我们的体会是：无论采用何种内固定都必须牢靠，如果固定不牢，微小的活动也会影响骨折的愈合。不论何种内固定均要尽量少剥离骨膜，以减轻血运的破坏，利于骨折的愈合。但应避免骨膜及其它软组织被嵌夹在骨折端之间而影响骨折的愈合。用钢板螺钉内固定时，钢板可置于骨膜外，这样可减少进一步的损伤，利于骨折愈合，也利于防止感染。
, 百拇医药
2.4 有关截肢问题 本组早期截肢3例，延迟截肢2例。严重胫腓骨开放性骨折的重要特点是损伤重，范围广，骨折复杂和不稳定，其中以软组织损伤严重尤为突出，部分出现皮肤脱套伤，损伤常呈环周状，因此即使无重要血管损伤，肢体远端的软组织血供也会受到严重影响。部分患者受伤数天，皮肤、皮下组织及肌肉可发生广泛的进行性坏死，导致骨折端肌腱外露，局部感染。这些情况使修复十分困难。Johansen等[4]提出的损伤肢体严重程度评分系统(MESS)及Gustilo分型对肢体损伤程度的评估及截肢标准很具参考价值。我们认为：皮肤、肌肉、骨骼、血管、神经五大系统有两个系统以上无法修复的可考虑截肢。本组一期截肢3例，均为GustiloⅢ型损伤，MESS值均超过9分，延期截肢2例，1例为伤后7天皮肤、肌肉组织广泛坏死、感染而决定截肢。另1例因出现慢性骨髓炎，经多次病灶清除抗感染治疗无效，且肢体功能极差，最后采取截肢处理。我们赞成Johansen提出的以软组织骨骼损伤、肢体缺血、休克、年龄等4个临床参数作为判断截肢与否的客观指标。
, 百拇医药 3 参考文献
1 Gustilo RB,et al. Problems in the management of typeⅢ(severe) open fractures：a new classification of typeⅢ open fractures. J Trauma,1984,24:742.
2 吴 新，赵忠信. 腓骨内固定治疗胫腓骨双骨折73例体会. 骨与骨关节损伤杂志，1995，10(2)：112.
3 吴岳嵩，康一凡，孙庆斌，等. 矩形髓内钉一期内固定治疗开放性胫腓骨骨折. 骨与关节损伤杂志，1994，9(4)：235.
4 Johansen K,Daines M,Howey T,et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma,1990,30(5)：568～572., http://www.100md.com