64例肾损伤诊治体会
作者：庄声洲 马小艾 邓春华
单位：庄声洲 马小艾(广东省珠海市香洲区人民医院外科 519070)；邓春华(中山医科大学第一附属医院泌尿外科)
关键词：
实用医学杂志990331 肾脏解剖位置隐蔽，一般不易受伤，但肾脏是一实质性器官，结构比较脆弱，直接及间接暴力均可引起损伤。我院自1991～1998年共收治肾损伤64例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 64例肾损伤患者中，男58例，女6例，年龄20～45岁，平均31岁。左肾33例，右肾38例。致伤原因：车祸43例，跌伤19例，刀伤2例。损伤类型：挫伤52例，裂伤8例，碎裂伤3例，肾蒂伤1例。
1.2 症状 64例中，肉眼血尿26例，镜下血尿36例，无血尿2例，伤侧腰痛52例，腹膜刺激征6例，休克5例，合并伤13例，包括颅脑损伤1例，肋骨骨折2例，腰椎骨折4例，脾破裂1例，肝破裂1例，肠破裂1例，四肢骨折3例。
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1.3 特殊检查 静脉肾盂造影(IVP)检查8例，阳性1例；B超检查46例，阳性8例；CT检查12例，诊断符合11例。
2 治疗方法与结果
64例患者中，保守治疗57例，全部治愈，手术治疗7例，肾切除5例，肾修补2例，除1例肾蒂伤合并十二指肠损伤，中毒性休克，外院保守治疗8天后转来我院，经手术肾切除治疗后，因休克时间长，多器官衰竭死亡。其余手术治疗者均治愈。
3 讨论
3.1 肾损伤的诊断 (1)外伤史：肾损伤患者多有明确的损伤史，本组病例全有外伤史，其中直接暴力53例，间接暴力9例，刀伤2例；(2)血尿：血尿是肾损伤一重要症状，本组阳性62例，占96.9%，其中肉眼血尿26例，镜下血尿36例，血尿程度与肾损伤程度并不完全一致，其中3例合并休克尿颜色仍比较淡红，有条状血块对诊断更有帮助；(3)肾损伤程度的判断：了解肾损伤的程度，对治疗有指导作用。IVP检查可采用双倍剂量，应在病情稳定时进行检查，对肾碎裂伤诊断较大帮助，并可了解对侧肾功能情况，但该检查较费时，合并休克者不宜进行[1]。B超检查简单，易行，无损伤，特别对肾损伤出血引起的梗阻，肾碎裂伤，肾周血肿的诊断较有意义[2]，可重复检查，但不能了解肾功能，可作为常规检查。CT对肾损伤分类更优，曾兵等[3]报道CT的诊断符合率达100%，临床分类符合率为92.9%，CT对肾裂伤及碎裂伤做出较准确的诊断，且无损伤，检查迅速，既可了解肾损伤程度，又能了解腹部其他脏器的情况，及时发现合并伤，合并休克者可一边抗休克治疗，一边行CT检查。
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3.2 肾蒂损伤 肾蒂伤术前明确诊断较为困难，有条件者可行肾动脉造影。由于肾蒂伤多数出血较多、较快，合并休克，并难以通过输血、输液纠正，需要马上手术探查止血，手术才能证实诊断。本组1例肾蒂伤为女性患者，35岁，因骑摩托车跌伤引起，合并十二指肠破裂，在外院治疗8天转入本院，伤后在外院行CT检查提示有较大肾周血肿，直径9 cm，肾外形完整，行保守治疗，生命体征稳定，伤后第5天复查CT提示肾周血肿明显缩小，而腹痛症状未见减轻，有高热，于第8天转入本院普外科。考虑腹膜炎，中毒性休克，肾损伤引起肾周血肿，行急诊剖腹探查，术中见降部十二指肠横断1/3肠壁，腹腔液混有胆汁、血液，后腹膜有血肿，行十二指肠修补，空肠留置造瘘管，后腹腔及腹腔引流，关腹后送ICU监护，术后4小时共引出血性液体3 000 ml，决定再次剖腹探查，发现出血来自后腹腔，考虑肾蒂伤，请我科参加手术，见肾静脉有一裂口至腹腔静脉，行肾切除，术后再送ICU监护，术后1天，因病情危重死亡。Erturk等报道中型肾外伤CT显示肾有撕裂，但外形完整，均有肾周血肿，但直径不超过3 cm。本例损伤比较特殊，肾静脉裂伤及十二指肠降部腹膜外裂伤，经保守治疗，开始症状缓解，也能进食，误诊8天。通过该例分析，值得注意的教训是：(1)第1次CT提示肾周血肿直径9 cm，肾外形完整，应考虑肾蒂伤可能，及早手术探查；(2)处理十二指肠裂伤要考虑到肾蒂伤可能，应探查肾蒂。
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3.3 治疗 (1)肾挫伤：轻型肾裂伤行保守治疗，保守治疗卧床10～14天，行补液及预防感染，适当应用止血药，肉眼血尿大部分3～5天转清，本组保守治疗全部治愈；(2)肾裂伤：单纯轻型肾裂伤可先保守治疗，严密观察病情变化，病情加重者改手术治疗，重型肾裂伤合并有腹腔脏器损伤，肾碎裂伤，主张手术治疗。治疗原则是最大限度保存尚好肾组织，尽量减少并发症和后遗症，以挽救生命第一，再考虑保留尚存功能的肾组织。由于肾脏血流丰富，再生能力较强，根据术中情况，可行修补的尽可能修补，本组2例行肾修补术，均治愈，肾极肾碎裂伤，可考虑行肾部分切除术，本组4例因碎裂伤严重而行肾切除。手术切口选用经腹部切口，其优点是可探查腹腔脏器合并伤，对于术前对侧肾脏功能未了解者，术中可探查对侧肾情况，如行肾切除手术者，术中处理肾蒂较易，可减少术中的失血；(3)肾蒂损伤：诊断明确或高度怀疑有肾蒂损伤，以及休克难以纠正，而影像学未能发现其他类型肾损伤及发现肾周血肿较大者，应当机立断施行手术探查，若对侧肾脏功能良好，可施行患肾切除术，若对侧功能不好，或总肾功能差，有条件者可行自体肾移植，无条件行肾移植者可先行肾切除术，并行血液透析治疗；(4)复合伤处理原则：首先处理危及生命的损伤，再进一步处理合并伤或肾损伤，合并腹腔脏器损伤者宜首选手术探查，同时处理合并伤。
4 参考文献
1 Miller KS,Mcaninch JW. Radiography assessment of renal trauma:our 15-year experience. J Urol,1995,154(2):352～355.
2 李 芳，刘同才，张喜银，等. B超诊断肾损伤的价值. 中华泌尿外科杂志，1995，16(7)：472.
3 曾 兵，周济农，陈 彤. CT诊断闭合性肾损伤的价值. 中华泌尿外科杂志，1992，13(6)：336～337., 百拇医药
单位：庄声洲 马小艾(广东省珠海市香洲区人民医院外科 519070)；邓春华(中山医科大学第一附属医院泌尿外科)
关键词：
实用医学杂志990331 肾脏解剖位置隐蔽，一般不易受伤，但肾脏是一实质性器官，结构比较脆弱，直接及间接暴力均可引起损伤。我院自1991～1998年共收治肾损伤64例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 64例肾损伤患者中，男58例，女6例，年龄20～45岁，平均31岁。左肾33例，右肾38例。致伤原因：车祸43例，跌伤19例，刀伤2例。损伤类型：挫伤52例，裂伤8例，碎裂伤3例，肾蒂伤1例。
1.2 症状 64例中，肉眼血尿26例，镜下血尿36例，无血尿2例，伤侧腰痛52例，腹膜刺激征6例，休克5例，合并伤13例，包括颅脑损伤1例，肋骨骨折2例，腰椎骨折4例，脾破裂1例，肝破裂1例，肠破裂1例，四肢骨折3例。
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1.3 特殊检查 静脉肾盂造影(IVP)检查8例，阳性1例；B超检查46例，阳性8例；CT检查12例，诊断符合11例。
2 治疗方法与结果
64例患者中，保守治疗57例，全部治愈，手术治疗7例，肾切除5例，肾修补2例，除1例肾蒂伤合并十二指肠损伤，中毒性休克，外院保守治疗8天后转来我院，经手术肾切除治疗后，因休克时间长，多器官衰竭死亡。其余手术治疗者均治愈。
3 讨论
3.1 肾损伤的诊断 (1)外伤史：肾损伤患者多有明确的损伤史，本组病例全有外伤史，其中直接暴力53例，间接暴力9例，刀伤2例；(2)血尿：血尿是肾损伤一重要症状，本组阳性62例，占96.9%，其中肉眼血尿26例，镜下血尿36例，血尿程度与肾损伤程度并不完全一致，其中3例合并休克尿颜色仍比较淡红，有条状血块对诊断更有帮助；(3)肾损伤程度的判断：了解肾损伤的程度，对治疗有指导作用。IVP检查可采用双倍剂量，应在病情稳定时进行检查，对肾碎裂伤诊断较大帮助，并可了解对侧肾功能情况，但该检查较费时，合并休克者不宜进行[1]。B超检查简单，易行，无损伤，特别对肾损伤出血引起的梗阻，肾碎裂伤，肾周血肿的诊断较有意义[2]，可重复检查，但不能了解肾功能，可作为常规检查。CT对肾损伤分类更优，曾兵等[3]报道CT的诊断符合率达100%，临床分类符合率为92.9%，CT对肾裂伤及碎裂伤做出较准确的诊断，且无损伤，检查迅速，既可了解肾损伤程度，又能了解腹部其他脏器的情况，及时发现合并伤，合并休克者可一边抗休克治疗，一边行CT检查。
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3.2 肾蒂损伤 肾蒂伤术前明确诊断较为困难，有条件者可行肾动脉造影。由于肾蒂伤多数出血较多、较快，合并休克，并难以通过输血、输液纠正，需要马上手术探查止血，手术才能证实诊断。本组1例肾蒂伤为女性患者，35岁，因骑摩托车跌伤引起，合并十二指肠破裂，在外院治疗8天转入本院，伤后在外院行CT检查提示有较大肾周血肿，直径9 cm，肾外形完整，行保守治疗，生命体征稳定，伤后第5天复查CT提示肾周血肿明显缩小，而腹痛症状未见减轻，有高热，于第8天转入本院普外科。考虑腹膜炎，中毒性休克，肾损伤引起肾周血肿，行急诊剖腹探查，术中见降部十二指肠横断1/3肠壁，腹腔液混有胆汁、血液，后腹膜有血肿，行十二指肠修补，空肠留置造瘘管，后腹腔及腹腔引流，关腹后送ICU监护，术后4小时共引出血性液体3 000 ml，决定再次剖腹探查，发现出血来自后腹腔，考虑肾蒂伤，请我科参加手术，见肾静脉有一裂口至腹腔静脉，行肾切除，术后再送ICU监护，术后1天，因病情危重死亡。Erturk等报道中型肾外伤CT显示肾有撕裂，但外形完整，均有肾周血肿，但直径不超过3 cm。本例损伤比较特殊，肾静脉裂伤及十二指肠降部腹膜外裂伤，经保守治疗，开始症状缓解，也能进食，误诊8天。通过该例分析，值得注意的教训是：(1)第1次CT提示肾周血肿直径9 cm，肾外形完整，应考虑肾蒂伤可能，及早手术探查；(2)处理十二指肠裂伤要考虑到肾蒂伤可能，应探查肾蒂。
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3.3 治疗 (1)肾挫伤：轻型肾裂伤行保守治疗，保守治疗卧床10～14天，行补液及预防感染，适当应用止血药，肉眼血尿大部分3～5天转清，本组保守治疗全部治愈；(2)肾裂伤：单纯轻型肾裂伤可先保守治疗，严密观察病情变化，病情加重者改手术治疗，重型肾裂伤合并有腹腔脏器损伤，肾碎裂伤，主张手术治疗。治疗原则是最大限度保存尚好肾组织，尽量减少并发症和后遗症，以挽救生命第一，再考虑保留尚存功能的肾组织。由于肾脏血流丰富，再生能力较强，根据术中情况，可行修补的尽可能修补，本组2例行肾修补术，均治愈，肾极肾碎裂伤，可考虑行肾部分切除术，本组4例因碎裂伤严重而行肾切除。手术切口选用经腹部切口，其优点是可探查腹腔脏器合并伤，对于术前对侧肾脏功能未了解者，术中可探查对侧肾情况，如行肾切除手术者，术中处理肾蒂较易，可减少术中的失血；(3)肾蒂损伤：诊断明确或高度怀疑有肾蒂损伤，以及休克难以纠正，而影像学未能发现其他类型肾损伤及发现肾周血肿较大者，应当机立断施行手术探查，若对侧肾脏功能良好，可施行患肾切除术，若对侧功能不好，或总肾功能差，有条件者可行自体肾移植，无条件行肾移植者可先行肾切除术，并行血液透析治疗；(4)复合伤处理原则：首先处理危及生命的损伤，再进一步处理合并伤或肾损伤，合并腹腔脏器损伤者宜首选手术探查，同时处理合并伤。
4 参考文献
1 Miller KS,Mcaninch JW. Radiography assessment of renal trauma:our 15-year experience. J Urol,1995,154(2):352～355.
2 李 芳，刘同才，张喜银，等. B超诊断肾损伤的价值. 中华泌尿外科杂志，1995，16(7)：472.
3 曾 兵，周济农，陈 彤. CT诊断闭合性肾损伤的价值. 中华泌尿外科杂志，1992，13(6)：336～337., 百拇医药
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