心脏起搏抢救急性心肌梗塞所致严重心动过缓31例分析
作者：李毓仁 李建美
单位：广东省东莞市人民医院内二区(511700)
关键词：
实用医学杂志990323 心脏起搏抢救各种原因所致严重心动过缓是极为有效的方法，成为当前治疗严重心动过缓的一种重要治疗措施。据统计目前全世界约有150万以上患者安装了起搏器，我院从1988年1月～1998年1月用心脏起搏器成功地抢救急性心肌梗塞(AMI)所致的严重缓慢性心律失常31例，分析如下。
1 临床资料
本组31例中男17例，女14例，年龄48～71岁，新发心梗27例，再发心梗4例。梗塞部位：前壁与广泛前壁AMI 11例，下壁AMI 12例，下壁合并右室AMI 5例，高侧壁AMI 3例。合并心律失常情况：窦性心动过缓(窦缓)伴窦性静止(窦静)13例，Ⅱ度二型窦房传导阻滞(窦阻)1例(2∶1与3∶1传导)。分叉以下Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度A-VB)15例，慢-快综合征2例。临床表现阿-斯发作11例，黑朦或短暂性意识丧失15例，心率慢而无明显晕厥者5例。安装心脏起搏的时间：梗塞后第2天4例，第3天5例，第4天10例，第6天8例，另4例分别在心梗后14天和21天。
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2 治疗方法及结果
2.1 31例中有11例反复阿-斯发作者，实行临时心脏起搏同时配合抗心律失常与扩血管药进行治疗。结果1例广泛前壁AMI病人因梗塞面积广泛，于临时起搏后第4天并发严重的左心衰与心源性休克死亡，另1例于安装临时心脏起搏器后第6天死于室颤，其余9例配合药物治疗2～4周后1例恢复窦性心律，拔除了临时起搏，其它8例安装了永久心脏起搏器，半年后1例仍因心衰治疗无效而死亡。
2.2 黑朦和暂时性意识丧失15例，其中12例较重者先进行临时心脏起搏然后配合药物治疗，有7例在配合药物治疗下经5～14天后逐渐恢复窦性心律，拨除了临时起搏。5例治疗4周后未能得到恢复，安装了永久心脏起搏器。另3例开始发作较轻，经药物治疗后病情逐渐加重，心率进行性减慢，直接安装了永久性心脏起搏器。
2.3 心率慢而无明显意识障碍和阿-斯发作者5例，全部先采用药物治疗，其中2例在治疗中出现阿-斯发作(1例出现晕厥直接进行永久心脏起搏器的植入，情况良好。另1例经药物治疗2周后无效仍需依赖于异丙肾上腺素维持，因此安装了永久心脏起搏器)。3例窦缓窦静治疗后窦静消失但仍为严重窦缓心室率30～35次/分，我们对此3例直接安装永久心脏起搏器。
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3 讨论
3.1 心律失常是AMI常见与最重要的并发症，其发生率占75%～95%，而快速与极慢的心律失常又成为AMI死亡的主要原因。实践证明心脏起搏可以解决药物治疗无效的极缓慢心律失常，下壁AMI最易出现缓慢性心律失常如窦缓、窦阻、窦静和房室传导阻滞[1]，可能由多种原因所致，如窦房结缺血直接受损，乙酰胆碱分泌增多导致迷走神经的张力过高，或梗塞区周围非特异性炎症水肿播散至房室结及其附近，因此下壁AMI所发生的心动过缓大多是可恢复的，少数情况难以恢复[2]。因此，下壁AMI所致的严重缓慢心律失常可先用药物或临时起搏的方法加以解决，经治疗2～4周后仍不能恢复者则安装永久心脏起搏器。本组下壁及下壁合并右室AMI 17例，其中Ⅲ度A-VB 8例，严重窦缓，窦静8例，Ⅱ度2～3∶1窦房传导阻滞1例，有14例安装临时起搏器配合药物治疗后恢复窦性心律，拨除了临时起搏，仅3例安装永久心脏起搏器。AMI遇有下列情况是心脏起搏的指征[2]：(1)窦静、窦阻、高度或Ⅲ度A-VB，有晕厥或阿-斯发作者；(2)窦静、窦阻、高度或Ⅲ度A-VB，心室率在40次/分以下有低血压或心衰经一般治疗无效者；(3)窦静、窦阻、高度或Ⅲ度A-VB有频发室早或短阵室速，为便于药物治疗者。前壁与广泛前壁AMI易导致交感神经活力增强多出现室性心律失常，但广泛前壁AMI时由于室间隔受到严重梗塞性病变的影响，而发生双侧束支的变性坏死出现束支型Ⅲ度A-VB[2]，心室率特别慢，而且多数是不能恢复的，因此大多数需要安装永久心脏起搏器。本组前壁与广泛前壁AMI 11例，束支型Ⅲ度A-VB 7例，慢-快综合征1例，严重窦缓3例。有3例由于阿-斯发作凶险在床边紧急行临时心脏起搏器安装，其中1例经激素及有关药物治疗2周后恢复正常窦性心律，拔除了临时心脏起搏器，另2例在安装临时心脏起搏器后的第4天与第6天分别死于重度心衰与室颤。8例后来安装永久性心脏起搏器。3例高侧壁心梗(慢快综合征1例，窦静2例)，都先安临时心脏起搏，治疗2周无效后安装永久性心脏起搏器。窦房结动脉有45%来自左回旋支与高侧壁同一血管供给，因此有可能在少数高侧壁AMI病人中同时损害窦房结而导致这一病变的发生，使病情不能恢复。
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3.2 体会：(1)下壁AMI多易发生缓慢性心律失常，这种心律失常多是由于迷走神经张力过高，大多数病人经治疗后可以恢复正常，不需要安装永久性心脏起搏器；(2)前壁AMI较少发生缓慢心律失常，若一旦发生(如Ⅲ度A-VB)则破坏性病变难以恢复，故常需要安装永久性心脏起搏器；(3)高侧壁AMI因45%病人窦房结动脉来自左回旋支，故部分病人高侧壁AMI常累及窦房结发生病变，且有时不能恢复，本组3例均未恢复，而安装永久性心脏起搏器。
4 参考文献
1 Shao DB. Chronic sino-atrial node disorder a possible result of myocardia ischemia. Am Heart J,1989,58：598.
2 Gunnar RM. Iaao ACC/AHA guidelines for the mangement of patients with acute myocardiaol infarction. Circulation,1992,85：644～648., 百拇医药
单位：广东省东莞市人民医院内二区(511700)
关键词：
实用医学杂志990323 心脏起搏抢救各种原因所致严重心动过缓是极为有效的方法，成为当前治疗严重心动过缓的一种重要治疗措施。据统计目前全世界约有150万以上患者安装了起搏器，我院从1988年1月～1998年1月用心脏起搏器成功地抢救急性心肌梗塞(AMI)所致的严重缓慢性心律失常31例，分析如下。
1 临床资料
本组31例中男17例，女14例，年龄48～71岁，新发心梗27例，再发心梗4例。梗塞部位：前壁与广泛前壁AMI 11例，下壁AMI 12例，下壁合并右室AMI 5例，高侧壁AMI 3例。合并心律失常情况：窦性心动过缓(窦缓)伴窦性静止(窦静)13例，Ⅱ度二型窦房传导阻滞(窦阻)1例(2∶1与3∶1传导)。分叉以下Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度A-VB)15例，慢-快综合征2例。临床表现阿-斯发作11例，黑朦或短暂性意识丧失15例，心率慢而无明显晕厥者5例。安装心脏起搏的时间：梗塞后第2天4例，第3天5例，第4天10例，第6天8例，另4例分别在心梗后14天和21天。
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2 治疗方法及结果
2.1 31例中有11例反复阿-斯发作者，实行临时心脏起搏同时配合抗心律失常与扩血管药进行治疗。结果1例广泛前壁AMI病人因梗塞面积广泛，于临时起搏后第4天并发严重的左心衰与心源性休克死亡，另1例于安装临时心脏起搏器后第6天死于室颤，其余9例配合药物治疗2～4周后1例恢复窦性心律，拔除了临时起搏，其它8例安装了永久心脏起搏器，半年后1例仍因心衰治疗无效而死亡。
2.2 黑朦和暂时性意识丧失15例，其中12例较重者先进行临时心脏起搏然后配合药物治疗，有7例在配合药物治疗下经5～14天后逐渐恢复窦性心律，拨除了临时起搏。5例治疗4周后未能得到恢复，安装了永久心脏起搏器。另3例开始发作较轻，经药物治疗后病情逐渐加重，心率进行性减慢，直接安装了永久性心脏起搏器。
2.3 心率慢而无明显意识障碍和阿-斯发作者5例，全部先采用药物治疗，其中2例在治疗中出现阿-斯发作(1例出现晕厥直接进行永久心脏起搏器的植入，情况良好。另1例经药物治疗2周后无效仍需依赖于异丙肾上腺素维持，因此安装了永久心脏起搏器)。3例窦缓窦静治疗后窦静消失但仍为严重窦缓心室率30～35次/分，我们对此3例直接安装永久心脏起搏器。
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3 讨论
3.1 心律失常是AMI常见与最重要的并发症，其发生率占75%～95%，而快速与极慢的心律失常又成为AMI死亡的主要原因。实践证明心脏起搏可以解决药物治疗无效的极缓慢心律失常，下壁AMI最易出现缓慢性心律失常如窦缓、窦阻、窦静和房室传导阻滞[1]，可能由多种原因所致，如窦房结缺血直接受损，乙酰胆碱分泌增多导致迷走神经的张力过高，或梗塞区周围非特异性炎症水肿播散至房室结及其附近，因此下壁AMI所发生的心动过缓大多是可恢复的，少数情况难以恢复[2]。因此，下壁AMI所致的严重缓慢心律失常可先用药物或临时起搏的方法加以解决，经治疗2～4周后仍不能恢复者则安装永久心脏起搏器。本组下壁及下壁合并右室AMI 17例，其中Ⅲ度A-VB 8例，严重窦缓，窦静8例，Ⅱ度2～3∶1窦房传导阻滞1例，有14例安装临时起搏器配合药物治疗后恢复窦性心律，拨除了临时起搏，仅3例安装永久心脏起搏器。AMI遇有下列情况是心脏起搏的指征[2]：(1)窦静、窦阻、高度或Ⅲ度A-VB，有晕厥或阿-斯发作者；(2)窦静、窦阻、高度或Ⅲ度A-VB，心室率在40次/分以下有低血压或心衰经一般治疗无效者；(3)窦静、窦阻、高度或Ⅲ度A-VB有频发室早或短阵室速，为便于药物治疗者。前壁与广泛前壁AMI易导致交感神经活力增强多出现室性心律失常，但广泛前壁AMI时由于室间隔受到严重梗塞性病变的影响，而发生双侧束支的变性坏死出现束支型Ⅲ度A-VB[2]，心室率特别慢，而且多数是不能恢复的，因此大多数需要安装永久心脏起搏器。本组前壁与广泛前壁AMI 11例，束支型Ⅲ度A-VB 7例，慢-快综合征1例，严重窦缓3例。有3例由于阿-斯发作凶险在床边紧急行临时心脏起搏器安装，其中1例经激素及有关药物治疗2周后恢复正常窦性心律，拔除了临时心脏起搏器，另2例在安装临时心脏起搏器后的第4天与第6天分别死于重度心衰与室颤。8例后来安装永久性心脏起搏器。3例高侧壁心梗(慢快综合征1例，窦静2例)，都先安临时心脏起搏，治疗2周无效后安装永久性心脏起搏器。窦房结动脉有45%来自左回旋支与高侧壁同一血管供给，因此有可能在少数高侧壁AMI病人中同时损害窦房结而导致这一病变的发生，使病情不能恢复。
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3.2 体会：(1)下壁AMI多易发生缓慢性心律失常，这种心律失常多是由于迷走神经张力过高，大多数病人经治疗后可以恢复正常，不需要安装永久性心脏起搏器；(2)前壁AMI较少发生缓慢心律失常，若一旦发生(如Ⅲ度A-VB)则破坏性病变难以恢复，故常需要安装永久性心脏起搏器；(3)高侧壁AMI因45%病人窦房结动脉来自左回旋支，故部分病人高侧壁AMI常累及窦房结发生病变，且有时不能恢复，本组3例均未恢复，而安装永久性心脏起搏器。
4 参考文献
1 Shao DB. Chronic sino-atrial node disorder a possible result of myocardia ischemia. Am Heart J,1989,58：598.
2 Gunnar RM. Iaao ACC/AHA guidelines for the mangement of patients with acute myocardiaol infarction. Circulation,1992,85：644～648., 百拇医药