子宫穿孔31例临床分析
作者：樊国主 李良容
单位：樊国主 重庆市第八人民医院妇产科(400015) 李良容重庆市巴南区人民医院妇产科(401320)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 子宫穿孔是计划生育手术的一种严重并发症，并可导致出血、感染和其它脏器损伤，甚至危及患者生命；但如能及时诊断与正确处理则可避免不良后果。现将重庆市巴南区人民医院妇产科收治的因计划生育手术所致子宫穿孔31例进行分析，以探计子宫穿孔的发生因素及防治措施。
临床资料
1 一般资料
1.1 病例来源 重庆市巴南区人民医院妇产科1984年1月～1998年12月共收治因计划生育手术所致子宫穿孔31例，本院发生11例，占35.48%；基层医院转入20例，占64.52%。
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1.2 年龄及孕产史 31例平均年龄26.9(19～43)岁。3胎以上12例(其中5～8胎7例)，2胎10例，1胎9例。未产妇8例，其中初孕妇5例；经产妇23例。
1.3 致子宫穿孔的手术种类 人工流产23例(其中负压吸引15例，钳刮术4例，中期妊娠引产后清宫3例，人流不全清宫1例)，占74.19%；放置宫内节育器3例，占9.68%；取环5例，占16.13%。
1.4 穿孔性质 单纯性穿孔21例，合并回肠穿孔2例(均合并回肠多处浆肌层损伤)，合并结肠浆膜损伤4例、大网膜损伤2例(其中1例合并肠系膜损伤)、输卵管损伤2例。
1.5 造成穿孔的器械 探针6例，占19.35%；扩宫器1例，占3.23%；吸管11例，占35.48%；卵圆钳7例，占22.58%；放环器1例，占3.23%；取环钩5例，占16.13%。
1.6 子宫位置与子宫穿孔部位的关系 本组子宫穿孔中，17例剖腹探查，1例腹腔镜检查。发现子宫前位及前倾前屈6例(双子宫畸形1例)，其中后壁穿孔3例，子宫峡部中央腹膜反折处1例，前壁1例，右侧宫底处1例；水平位子宫8例(双子宫畸形1例)，其中右侧宫角部穿孔4例，左前壁1例，后壁峡部1例，双子宫分叉处穿孔1例，前后壁均有穿孔1例；后位子宫4例，其中左侧宫角部穿孔2例，右侧宫角部穿孔1例，右前壁1例。子宫角部穿孔共7例，占38.89%。孔的大小：0.5～1cm13例，大于1cm5例(穿孔达40cm1例)。
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1.7 子宫的特殊情况 本组10例为哺乳期子宫，占23.26%，其中5例行负压吸引人工流产术，3例放环术，2例取环术；双子宫畸形合并早期妊娠人工流产2例，占6.45%；淋病合并中期妊娠引产后清宫1例，占3.23%。本组子宫有特殊情况占总例数和41.94%。
1.8 误诊情况 本组9例误诊，误诊率为29.03%。3例哺乳期闭经、3例月经紊乱闭经及2例哺乳期闭经合并附件包块(手术证实1例为左侧输卵管囊肿，1例为左侧卵那时候囊肿)均误诊早期妊娠而行人工流产术；1例节育环异位误诊宫内环行取环术。
2 诊断
2.1 探宫腔或在宫腔内操作时，突然感到失去宫壁阻力，出现“无底”的感觉，或器械进入宫腔的深度明显超过原来测定的子宫的长度。本组有23例。
2.2 大部分受术者在术中有突然下腹疼痛或牵拉痛(本组22例，占70.97%)，其中个别患者术中或术后出现血压下降、出汗、面色苍白等休克症状。出血较多者出现血腹征。本组1例系哺乳期放环后立即取环穿孔(术者觉环未放到宫底，企图取出重放)，术中受术者感腹痛难忍，数次钩取未能取出，探测宫腔有“无底”感，即停止操作，术后4小时出现休克及血腹征，后穹窿穿刺后出不凝血。开腹检查发现腹腔有积血1000ml。
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2.3 吸出、钳夹或钩取出异常组织，如黄色脂肪、似输卵管伞样及似肠管样组织等。本组共6例。
2.4 B超诊断子宫穿孔，节育环异位1例。受术者系哺乳期放环，术中突感右下腹疼痛，术后持续性下腹疼痛，B超检查提示子宫穿孔，在子宫以外。当日剖腹探查发现右侧宫角穿孔，环异位于子宫直肠陷窝。
3 处理
3.1 剖腹探查17例，本组16例作子宫修补术，1例作子宫次全切除术(此例发生在1984年)，其中10例合并肠、肠系膜、大网膜、输卵管损伤。分别作肠和肠系膜修补术6例，大网2 屠德华.结核病控制与肺结核病的分类.中华结核和呼吸杂志,1998,21(12):710
3 屠德华.进一步贯彻和研究控制结核病的策略及措施.中华结核和呼吸杂志,1998,21(2):67膜部分切除2例，损伤侧输卵管切除2例。一并行输卵管结扎术6例，同时行卵巢冠囊肿及卵巢囊肿切除术各1例。经子宫创口吸宫术3例。1例双子宫畸形合并12周妊娠行钳刮术致子宫分叉处穿孔，开腹直视下经阴道刮宫及经子宫创口吸宫失败而行剖宫取胎术。开腹直视下经阴道取出宫内节育环2例，经腹取出异位节育环2例(1例环被大网膜包裹，1例环位于子宫直肠陷窝)。
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3.2 保守治疗14例(包括行腹腔镜检后保守治疗1例)，其中探针穿孔5例，吸管6例，取环钩2例，扩宫器1例。14例均经严密观察，应用抗生素及宫缩剂而治愈。有4例胚胎组织未吸出，分别于术后7～10天由有经验的医师经阴道再作人工流产术成功。
本组31例子宫穿孔，全部治愈出院。
讨 论
1 引起子宫穿孔的原因
1.1 术前未作盆腔检查或对子宫位置、大小判断错误，即盲目操作，是子宫穿孔的常见原因之一[1]。本组9例误诊，其中1例将正常子宫误诊为妊娠子宫(3例正常哺乳期子宫，3例月经紊乱之正常子宫)，2例将附件包块误诊为妊娠子宫。
1.2 对子宫的特殊情况未予足够重视[2]，例如过度前倾前屈或后倾后屈的子宫，畸形子宫，疤痕子宫或感染的子宫容易发生穿孔。哺乳期闭经的妇女子宫萎缩，子宫肌层脆弱易发生穿孔。多胎或有多次刮宫史妇女的子宫容易穿孔。本组过度前倾前屈子宫3例，双子宫畸形2例，感染子宫1例，哺乳期子宫10例。3胎以上妇女12例。
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1.3 术时未遵守操作常规或动作粗暴，初孕妇宫颈内口较紧，强行扩宫，特别是挑号扩张宫颈时，可能发生穿孔。此外如在宫腔内粗暴操作，吸刮或钳夹子宫某局部区域过度时，均可导致穿孔。本组经手术证实，子宫穿孔大于1cm者5例，其中穿孔达4cm者1例。子宫前后壁均有穿孔1例。复合性损伤10例。手术所见足以证明术者操作粗暴。
1.4 未严格执行计划生育手术常规。生殖器炎症属手术禁忌症[3]，本组1例淋病合并中期妊娠引产后清宫穿孔，严重违背常规，应予杜绝。
2 治疗
发现穿孔后应立即停止手术，并根据穿孔的大小、有无内脏损伤与内出血等，症状与体征以及有否绝育要求决定采取手术或保守治疗。
2.1 保守治疗原则 ①一般是如为探针穿孔，无明显症状和体征的患者，经住院观察体温、脉搏、血压、腹痛及阴道流血情况，适当应用抗生素、子宫收缩剂。如尚未进行宫内操作，可待病情稳定7～10天以后，再清理宫腔；如仅部分组织残留在宫腔，可谨慎清理宫腔后观察。②手术时已误将吸管、取环钩或卵圆钳伸入腹腔，但无吸引、钩取及钳夹操作，患者也未感到腹部剧痛可住院观察，密切注意血压及腹部情况，如血压无下降，腹部压痛及反跳痛逐渐缓解，再继续观察1～2日，如情况正常即可出院。宫腔内仍有残留物时应由有经验的医师进行手术，或在B型超声监视下予以清除。本组6例吸管穿孔，2例取环钩穿孔及1例扩宫器穿孔经保守治疗而愈。
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2.2 剖腹探查指征 ①放环器、取环钩、吸管及卵圆钳等器械作宫腔操作术后出现腹痛、发热、急性腹膜炎及下腹包块等。②吸刮、钳夹或钩取出异常组织。③出现血腹征。④已确诊节育环异位。⑤要求绝育者。
3 预防
3.1 加强对计划生育专业人员培训，尤其要加强对基层医院技术人员的培养，提高他们的技术水平。本组20例子宫穿孔(64.52%)发生在基层医院，由此可见，加强基层技术人员的培训是很重要的。
3.2 术前详细询问病史，了解受术者的特点，充分掌握和重视子宫的特殊情况。认真做好妇科检查，明确子宫位置、大小、硬度。对有特殊情况的子宫应由有经验的医师施术，有条件的地方，亦可在B超监护下操作。
3.3 提高早孕的确诊率，尤其是哺乳期闭经者，诊断早孕要慎重，凡不明确者，应作妊娠试验及B超检查确诊。本组6例正常子宫误诊为妊娠子宫，2例附件包块误诊为妊娠子宫而行“人工流产术”发生子宫穿孔，应引以为戒。
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3.4 严格执行手术操作规程，子宫位置极度倾屈者，术前尽量纠正其倾屈度。一切操作要做到稳准轻巧，切忌用暴力。尤其是哺乳期子宫比较脆弱，要格外小心，以免发生穿孔。一旦术中可疑穿孔应立即停止手术，以免发生更大的创伤。本组已证实的18例子宫穿孔部位中7例发生在子宫角部，因此进行宫腔操作的器械触及子宫有部动作要轻柔，有利防止穿孔。
3.5 应用腹腔镜检查 当怀疑子宫穿孔时，或穿孔后需了解腹腔内出血情况，特别是较大的穿孔需排除复合性损伤以便决定是否需剖腹手术时，应用腹腔镜常能作出明确的判断和抉择。倘有妊娠物残留宫腔，亦可在腹腔镜监视下完成人工流产术[4]。本组1例早孕行人工流产术吸管穿孔，当即行腹腔镜检查，发现子宫前后壁各有一0.5cm大小穿孔。无活动性出血，未见内脏损伤，在腹腔镜直视下经阴道行人工流产术，保守治疗成功，避免了剖腹探查。
参考文献
1 王淑贞主编.实用妇产科学.第一版.北京:人民卫生出版社,1987:845
2 上海第一医学院,等主编.妇产科学.第一版.北京:人民卫生出版社,1980:424
3 中华人民共和国卫生部,等主编.节育手术常规.第三版.北京:人民卫生出版社，,1984:33
4 景锦华,沈庆泉.6例人流术子宫穿孔的腹腔镜诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志,1994,10(3):174
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单位：樊国主 重庆市第八人民医院妇产科(400015) 李良容重庆市巴南区人民医院妇产科(401320)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 子宫穿孔是计划生育手术的一种严重并发症，并可导致出血、感染和其它脏器损伤，甚至危及患者生命；但如能及时诊断与正确处理则可避免不良后果。现将重庆市巴南区人民医院妇产科收治的因计划生育手术所致子宫穿孔31例进行分析，以探计子宫穿孔的发生因素及防治措施。
临床资料
1 一般资料
1.1 病例来源 重庆市巴南区人民医院妇产科1984年1月～1998年12月共收治因计划生育手术所致子宫穿孔31例，本院发生11例，占35.48%；基层医院转入20例，占64.52%。
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1.2 年龄及孕产史 31例平均年龄26.9(19～43)岁。3胎以上12例(其中5～8胎7例)，2胎10例，1胎9例。未产妇8例，其中初孕妇5例；经产妇23例。
1.3 致子宫穿孔的手术种类 人工流产23例(其中负压吸引15例，钳刮术4例，中期妊娠引产后清宫3例，人流不全清宫1例)，占74.19%；放置宫内节育器3例，占9.68%；取环5例，占16.13%。
1.4 穿孔性质 单纯性穿孔21例，合并回肠穿孔2例(均合并回肠多处浆肌层损伤)，合并结肠浆膜损伤4例、大网膜损伤2例(其中1例合并肠系膜损伤)、输卵管损伤2例。
1.5 造成穿孔的器械 探针6例，占19.35%；扩宫器1例，占3.23%；吸管11例，占35.48%；卵圆钳7例，占22.58%；放环器1例，占3.23%；取环钩5例，占16.13%。
1.6 子宫位置与子宫穿孔部位的关系 本组子宫穿孔中，17例剖腹探查，1例腹腔镜检查。发现子宫前位及前倾前屈6例(双子宫畸形1例)，其中后壁穿孔3例，子宫峡部中央腹膜反折处1例，前壁1例，右侧宫底处1例；水平位子宫8例(双子宫畸形1例)，其中右侧宫角部穿孔4例，左前壁1例，后壁峡部1例，双子宫分叉处穿孔1例，前后壁均有穿孔1例；后位子宫4例，其中左侧宫角部穿孔2例，右侧宫角部穿孔1例，右前壁1例。子宫角部穿孔共7例，占38.89%。孔的大小：0.5～1cm13例，大于1cm5例(穿孔达40cm1例)。
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1.7 子宫的特殊情况 本组10例为哺乳期子宫，占23.26%，其中5例行负压吸引人工流产术，3例放环术，2例取环术；双子宫畸形合并早期妊娠人工流产2例，占6.45%；淋病合并中期妊娠引产后清宫1例，占3.23%。本组子宫有特殊情况占总例数和41.94%。
1.8 误诊情况 本组9例误诊，误诊率为29.03%。3例哺乳期闭经、3例月经紊乱闭经及2例哺乳期闭经合并附件包块(手术证实1例为左侧输卵管囊肿，1例为左侧卵那时候囊肿)均误诊早期妊娠而行人工流产术；1例节育环异位误诊宫内环行取环术。
2 诊断
2.1 探宫腔或在宫腔内操作时，突然感到失去宫壁阻力，出现“无底”的感觉，或器械进入宫腔的深度明显超过原来测定的子宫的长度。本组有23例。
2.2 大部分受术者在术中有突然下腹疼痛或牵拉痛(本组22例，占70.97%)，其中个别患者术中或术后出现血压下降、出汗、面色苍白等休克症状。出血较多者出现血腹征。本组1例系哺乳期放环后立即取环穿孔(术者觉环未放到宫底，企图取出重放)，术中受术者感腹痛难忍，数次钩取未能取出，探测宫腔有“无底”感，即停止操作，术后4小时出现休克及血腹征，后穹窿穿刺后出不凝血。开腹检查发现腹腔有积血1000ml。
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2.3 吸出、钳夹或钩取出异常组织，如黄色脂肪、似输卵管伞样及似肠管样组织等。本组共6例。
2.4 B超诊断子宫穿孔，节育环异位1例。受术者系哺乳期放环，术中突感右下腹疼痛，术后持续性下腹疼痛，B超检查提示子宫穿孔，在子宫以外。当日剖腹探查发现右侧宫角穿孔，环异位于子宫直肠陷窝。
3 处理
3.1 剖腹探查17例，本组16例作子宫修补术，1例作子宫次全切除术(此例发生在1984年)，其中10例合并肠、肠系膜、大网膜、输卵管损伤。分别作肠和肠系膜修补术6例，大网2 屠德华.结核病控制与肺结核病的分类.中华结核和呼吸杂志,1998,21(12):710
3 屠德华.进一步贯彻和研究控制结核病的策略及措施.中华结核和呼吸杂志,1998,21(2):67膜部分切除2例，损伤侧输卵管切除2例。一并行输卵管结扎术6例，同时行卵巢冠囊肿及卵巢囊肿切除术各1例。经子宫创口吸宫术3例。1例双子宫畸形合并12周妊娠行钳刮术致子宫分叉处穿孔，开腹直视下经阴道刮宫及经子宫创口吸宫失败而行剖宫取胎术。开腹直视下经阴道取出宫内节育环2例，经腹取出异位节育环2例(1例环被大网膜包裹，1例环位于子宫直肠陷窝)。
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3.2 保守治疗14例(包括行腹腔镜检后保守治疗1例)，其中探针穿孔5例，吸管6例，取环钩2例，扩宫器1例。14例均经严密观察，应用抗生素及宫缩剂而治愈。有4例胚胎组织未吸出，分别于术后7～10天由有经验的医师经阴道再作人工流产术成功。
本组31例子宫穿孔，全部治愈出院。
讨 论
1 引起子宫穿孔的原因
1.1 术前未作盆腔检查或对子宫位置、大小判断错误，即盲目操作，是子宫穿孔的常见原因之一[1]。本组9例误诊，其中1例将正常子宫误诊为妊娠子宫(3例正常哺乳期子宫，3例月经紊乱之正常子宫)，2例将附件包块误诊为妊娠子宫。
1.2 对子宫的特殊情况未予足够重视[2]，例如过度前倾前屈或后倾后屈的子宫，畸形子宫，疤痕子宫或感染的子宫容易发生穿孔。哺乳期闭经的妇女子宫萎缩，子宫肌层脆弱易发生穿孔。多胎或有多次刮宫史妇女的子宫容易穿孔。本组过度前倾前屈子宫3例，双子宫畸形2例，感染子宫1例，哺乳期子宫10例。3胎以上妇女12例。
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1.3 术时未遵守操作常规或动作粗暴，初孕妇宫颈内口较紧，强行扩宫，特别是挑号扩张宫颈时，可能发生穿孔。此外如在宫腔内粗暴操作，吸刮或钳夹子宫某局部区域过度时，均可导致穿孔。本组经手术证实，子宫穿孔大于1cm者5例，其中穿孔达4cm者1例。子宫前后壁均有穿孔1例。复合性损伤10例。手术所见足以证明术者操作粗暴。
1.4 未严格执行计划生育手术常规。生殖器炎症属手术禁忌症[3]，本组1例淋病合并中期妊娠引产后清宫穿孔，严重违背常规，应予杜绝。
2 治疗
发现穿孔后应立即停止手术，并根据穿孔的大小、有无内脏损伤与内出血等，症状与体征以及有否绝育要求决定采取手术或保守治疗。
2.1 保守治疗原则 ①一般是如为探针穿孔，无明显症状和体征的患者，经住院观察体温、脉搏、血压、腹痛及阴道流血情况，适当应用抗生素、子宫收缩剂。如尚未进行宫内操作，可待病情稳定7～10天以后，再清理宫腔；如仅部分组织残留在宫腔，可谨慎清理宫腔后观察。②手术时已误将吸管、取环钩或卵圆钳伸入腹腔，但无吸引、钩取及钳夹操作，患者也未感到腹部剧痛可住院观察，密切注意血压及腹部情况，如血压无下降，腹部压痛及反跳痛逐渐缓解，再继续观察1～2日，如情况正常即可出院。宫腔内仍有残留物时应由有经验的医师进行手术，或在B型超声监视下予以清除。本组6例吸管穿孔，2例取环钩穿孔及1例扩宫器穿孔经保守治疗而愈。
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2.2 剖腹探查指征 ①放环器、取环钩、吸管及卵圆钳等器械作宫腔操作术后出现腹痛、发热、急性腹膜炎及下腹包块等。②吸刮、钳夹或钩取出异常组织。③出现血腹征。④已确诊节育环异位。⑤要求绝育者。
3 预防
3.1 加强对计划生育专业人员培训，尤其要加强对基层医院技术人员的培养，提高他们的技术水平。本组20例子宫穿孔(64.52%)发生在基层医院，由此可见，加强基层技术人员的培训是很重要的。
3.2 术前详细询问病史，了解受术者的特点，充分掌握和重视子宫的特殊情况。认真做好妇科检查，明确子宫位置、大小、硬度。对有特殊情况的子宫应由有经验的医师施术，有条件的地方，亦可在B超监护下操作。
3.3 提高早孕的确诊率，尤其是哺乳期闭经者，诊断早孕要慎重，凡不明确者，应作妊娠试验及B超检查确诊。本组6例正常子宫误诊为妊娠子宫，2例附件包块误诊为妊娠子宫而行“人工流产术”发生子宫穿孔，应引以为戒。
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3.4 严格执行手术操作规程，子宫位置极度倾屈者，术前尽量纠正其倾屈度。一切操作要做到稳准轻巧，切忌用暴力。尤其是哺乳期子宫比较脆弱，要格外小心，以免发生穿孔。一旦术中可疑穿孔应立即停止手术，以免发生更大的创伤。本组已证实的18例子宫穿孔部位中7例发生在子宫角部，因此进行宫腔操作的器械触及子宫有部动作要轻柔，有利防止穿孔。
3.5 应用腹腔镜检查 当怀疑子宫穿孔时，或穿孔后需了解腹腔内出血情况，特别是较大的穿孔需排除复合性损伤以便决定是否需剖腹手术时，应用腹腔镜常能作出明确的判断和抉择。倘有妊娠物残留宫腔，亦可在腹腔镜监视下完成人工流产术[4]。本组1例早孕行人工流产术吸管穿孔，当即行腹腔镜检查，发现子宫前后壁各有一0.5cm大小穿孔。无活动性出血，未见内脏损伤，在腹腔镜直视下经阴道行人工流产术，保守治疗成功，避免了剖腹探查。
参考文献
1 王淑贞主编.实用妇产科学.第一版.北京:人民卫生出版社,1987:845
2 上海第一医学院,等主编.妇产科学.第一版.北京:人民卫生出版社,1980:424
3 中华人民共和国卫生部,等主编.节育手术常规.第三版.北京:人民卫生出版社，,1984:33
4 景锦华,沈庆泉.6例人流术子宫穿孔的腹腔镜诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志,1994,10(3):174
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