药物综合治疗异位妊娠54例报告
作者：李梅秀 黄玲葱 陈 慧 张三钗
单位：浙江省丽水地区医院妇产科 (323000)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 1990年10月～1995年10月我院妇产科对54例住院的异位妊娠患者用氨甲喋呤(MTX)、5氟脲嘧啶(5FU)和中药红藤汤等药物进行综合治疗，取得较满意的效果，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 接受保守治疗的异位妊娠54例，全身情况均良好，年龄最小19岁，最大34岁；已婚44例，未婚有性生活史10例；有流产引产史29例，未育21例。有停经史33例，无停经史21例；阴道不规则出血史45例，腹痛史46例。妇科检查：38例在附件无异常发现。B超检查附件区有包块或胎囊结构52例，其中3例可见胎芽及胎心搏动。全部病例均排除宫内妊娠。行后穹窿穿刺术45例，34例抽出不凝固血1～3ml。用放射免疫法测血hCG值(正常值<120mIU/ml)>800mIU/ml 23例，300～800mIU/ml 21例，125～300mIU/ml 10例。
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2.治疗方法
2.1 药物的选择及剂量和给药途径 54例异位妊娠患者，按入院时首次测定血hCG值的高低，分为二组，分别接受不同的治疗方法。若化疗后7天hCG未恢复正常，则开始第二疗程化疗。M组(氨甲喋呤组)：静脉注射MTX 20mg/天，5天为1疗；MF组(氨甲喋呤+5氟脲嘧啶组)：静脉注射MTX 20mg/天，同时静脉滴注5FU 500～1250mg/天，3～5天为1疗程。待hCG正常，阴道流血停止后，盆腔有包块的患者均开始用中药红藤汤50ml、1%普鲁卡因10ml、庆大霉素8～16万单位保留灌肠，并加理疗，每天1次，10～14天为1疗程。
2.2 疗效及副反应的监测 化疗后每周复查血hCG，每5～7天B超复查附件区包块的变化，严密观察血象变化及全身反应情况，于每疗程前查血常规、血小板和肝肾功能。
3.治愈标准 (1)腹痛及阴道出血等临床症状消失。(2)放免法血hCG<120mIU/ml。(3)B超检查附件区包块缩小或消失，或胚囊萎缩，胎心消失。
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结 果
1.54例中治愈50例，治愈率92.59%，分别为M组33例，治愈30例，MF组21例，治愈20例，4例改行手术，其中1例经化疗2疗程后血hCG多次正常，但盆腔肿块较大，消退不明显；不排除合并卵巢肿瘤而行剖腹控查术，术中见肿块大部分为血凝块，术后病理证实胎盘机化。1例治疗3天后要求手术治疗，切除之标本病理检查示胎盘绒毛已退变。2例化疗期间发生内出血而手术。除去2例手术中及病理证实胎盘绒毛退变，纠正后的保守治疗成功率为96.15%。
2.hCG变化情况 保守治疗成功的50例中，32例(64%)化疗1周内hCG降至正常，15例(30%)在化疗后2周内正常，3例(6%)在化疗14天后恢复正常。
3.副反应 用药期间部分患者出现恶心、食欲减退等轻度消化道反应，或一时性白细胞下降，一般不需特殊处理，未出现严重肝肾功能损害者。
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4.疗程 50例中，接受一疗程化疗的：M组20例，MF组14例；接受二疗程化疗的：M组10例，MF组6例。
5.住院天数 最短10天，最长38天，平均20.6天。
6.近期随访 经随访附件包块一般在40天内消失，最长2个月消失的3例。有生育要求的18例中，6例1年后妊娠分娩，3例发生早期流产。
讨 论
随着快速、敏感的放射免疫法hCG测定的开展，高分辩率B超的广泛使用，异位妊娠的早期诊断率不断提高，为药物治疗成功创造了有利的条件，可使很多输卵管妊娠的治疗，从以手术为主转为药物保守治疗为主，不必开腹，既无创伤，恢复又快，并可保留生育功能。
MTX和5FU均为抗代谢类药物，能使胸腺嘧啶核苷酸合成酶受到抑制，不能合成胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸，影响DNA的复制，还可产生掺假的RNA，从而干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，使肿瘤细胞不能生长增殖，特别是对滋养叶细胞肿瘤有较好的治疗作用。由于妊娠早期滋养细胞增生活跃，对MTX和5FU的作用高度敏感。有资料表明[1]，应用MTX几分钟后，即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，1～24小时内抑制了细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡。我们治疗的54例中，单用MTX化疗33例，主要为hCG值相对偏低的患者；MTX和5FU联合化疗的21例，hCG值大多数较高，其中3例有胚芽及胎心搏动。两组总治愈率96.15%。从本文的资料观察，单用MTX与MTX和5FU联合化疗，两组的治愈率无显著差异。我们认为，一般情况下，单用MTX化疗就可使滋养细胞死亡，达到治疗的目的。但对hCG浓度较高或有胎心搏动的患者，用MTX和5FU联合化疗，从而更强地杀死滋养细胞，以提高治愈率。MTX或及5FU治疗副作用小，治疗期间只要密切观察，严重的副反应及并发症均可避免。全身用药，方法简便，凡有B超设备及hCG检查的单位均可采用，较腹腔镜下或阴道B超下局部穿刺用药容易掌握和推广。
, 百拇医药
观察疗效及停药的重要指标是hCG的浓度，但hCG正常后，如何使盆腔包块尽快完全吸收，恢复生育功能，是化疗后仍需关注的问题。本组治疗成功的50例中，35例有明显包块，我们采用中药红藤汤加味保留灌肠，并辅加理疗，通过直肠粘膜的直接吸收和渗透作用，在盆腔中达到较高的药物浓度，方中红藤、三棱、川芎、莪术、元胡等有活血祛瘀，半枝莲、乌梅、黄柏、地丁草等有消肿散结止痛之功效，能促进死亡的胚胎组织溶解和肿块的吸收，改善局部血液循环，消除不适症状，有利于受损组织的修复。经一疗程治疗后，大部分患者盆腔肿块明显缩小或消失，6例一年后妊娠分娩。
以MTX和5FU为主要药物综合治疗异位妊娠，具有使用方便、无损伤、安全、疗效高等优点，尤其是对要求保留生育功能的年轻妇女，是较为理想的方法。
参考文献
1 龙 菱，刘芬哲，姜 萍，等.氨甲喋呤-甲酰四氢叶酸个体减量方案治疗异位妊娠20例报告.中华妇产科杂志，1993，7，403., 百拇医药
单位：浙江省丽水地区医院妇产科 (323000)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 1990年10月～1995年10月我院妇产科对54例住院的异位妊娠患者用氨甲喋呤(MTX)、5氟脲嘧啶(5FU)和中药红藤汤等药物进行综合治疗，取得较满意的效果，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 接受保守治疗的异位妊娠54例，全身情况均良好，年龄最小19岁，最大34岁；已婚44例，未婚有性生活史10例；有流产引产史29例，未育21例。有停经史33例，无停经史21例；阴道不规则出血史45例，腹痛史46例。妇科检查：38例在附件无异常发现。B超检查附件区有包块或胎囊结构52例，其中3例可见胎芽及胎心搏动。全部病例均排除宫内妊娠。行后穹窿穿刺术45例，34例抽出不凝固血1～3ml。用放射免疫法测血hCG值(正常值<120mIU/ml)>800mIU/ml 23例，300～800mIU/ml 21例，125～300mIU/ml 10例。
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2.治疗方法
2.1 药物的选择及剂量和给药途径 54例异位妊娠患者，按入院时首次测定血hCG值的高低，分为二组，分别接受不同的治疗方法。若化疗后7天hCG未恢复正常，则开始第二疗程化疗。M组(氨甲喋呤组)：静脉注射MTX 20mg/天，5天为1疗；MF组(氨甲喋呤+5氟脲嘧啶组)：静脉注射MTX 20mg/天，同时静脉滴注5FU 500～1250mg/天，3～5天为1疗程。待hCG正常，阴道流血停止后，盆腔有包块的患者均开始用中药红藤汤50ml、1%普鲁卡因10ml、庆大霉素8～16万单位保留灌肠，并加理疗，每天1次，10～14天为1疗程。
2.2 疗效及副反应的监测 化疗后每周复查血hCG，每5～7天B超复查附件区包块的变化，严密观察血象变化及全身反应情况，于每疗程前查血常规、血小板和肝肾功能。
3.治愈标准 (1)腹痛及阴道出血等临床症状消失。(2)放免法血hCG<120mIU/ml。(3)B超检查附件区包块缩小或消失，或胚囊萎缩，胎心消失。
, 百拇医药
结 果
1.54例中治愈50例，治愈率92.59%，分别为M组33例，治愈30例，MF组21例，治愈20例，4例改行手术，其中1例经化疗2疗程后血hCG多次正常，但盆腔肿块较大，消退不明显；不排除合并卵巢肿瘤而行剖腹控查术，术中见肿块大部分为血凝块，术后病理证实胎盘机化。1例治疗3天后要求手术治疗，切除之标本病理检查示胎盘绒毛已退变。2例化疗期间发生内出血而手术。除去2例手术中及病理证实胎盘绒毛退变，纠正后的保守治疗成功率为96.15%。
2.hCG变化情况 保守治疗成功的50例中，32例(64%)化疗1周内hCG降至正常，15例(30%)在化疗后2周内正常，3例(6%)在化疗14天后恢复正常。
3.副反应 用药期间部分患者出现恶心、食欲减退等轻度消化道反应，或一时性白细胞下降，一般不需特殊处理，未出现严重肝肾功能损害者。
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4.疗程 50例中，接受一疗程化疗的：M组20例，MF组14例；接受二疗程化疗的：M组10例，MF组6例。
5.住院天数 最短10天，最长38天，平均20.6天。
6.近期随访 经随访附件包块一般在40天内消失，最长2个月消失的3例。有生育要求的18例中，6例1年后妊娠分娩，3例发生早期流产。
讨 论
随着快速、敏感的放射免疫法hCG测定的开展，高分辩率B超的广泛使用，异位妊娠的早期诊断率不断提高，为药物治疗成功创造了有利的条件，可使很多输卵管妊娠的治疗，从以手术为主转为药物保守治疗为主，不必开腹，既无创伤，恢复又快，并可保留生育功能。
MTX和5FU均为抗代谢类药物，能使胸腺嘧啶核苷酸合成酶受到抑制，不能合成胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸，影响DNA的复制，还可产生掺假的RNA，从而干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，使肿瘤细胞不能生长增殖，特别是对滋养叶细胞肿瘤有较好的治疗作用。由于妊娠早期滋养细胞增生活跃，对MTX和5FU的作用高度敏感。有资料表明[1]，应用MTX几分钟后，即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，1～24小时内抑制了细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡。我们治疗的54例中，单用MTX化疗33例，主要为hCG值相对偏低的患者；MTX和5FU联合化疗的21例，hCG值大多数较高，其中3例有胚芽及胎心搏动。两组总治愈率96.15%。从本文的资料观察，单用MTX与MTX和5FU联合化疗，两组的治愈率无显著差异。我们认为，一般情况下，单用MTX化疗就可使滋养细胞死亡，达到治疗的目的。但对hCG浓度较高或有胎心搏动的患者，用MTX和5FU联合化疗，从而更强地杀死滋养细胞，以提高治愈率。MTX或及5FU治疗副作用小，治疗期间只要密切观察，严重的副反应及并发症均可避免。全身用药，方法简便，凡有B超设备及hCG检查的单位均可采用，较腹腔镜下或阴道B超下局部穿刺用药容易掌握和推广。
, 百拇医药
观察疗效及停药的重要指标是hCG的浓度，但hCG正常后，如何使盆腔包块尽快完全吸收，恢复生育功能，是化疗后仍需关注的问题。本组治疗成功的50例中，35例有明显包块，我们采用中药红藤汤加味保留灌肠，并辅加理疗，通过直肠粘膜的直接吸收和渗透作用，在盆腔中达到较高的药物浓度，方中红藤、三棱、川芎、莪术、元胡等有活血祛瘀，半枝莲、乌梅、黄柏、地丁草等有消肿散结止痛之功效，能促进死亡的胚胎组织溶解和肿块的吸收，改善局部血液循环，消除不适症状，有利于受损组织的修复。经一疗程治疗后，大部分患者盆腔肿块明显缩小或消失，6例一年后妊娠分娩。
以MTX和5FU为主要药物综合治疗异位妊娠，具有使用方便、无损伤、安全、疗效高等优点，尤其是对要求保留生育功能的年轻妇女，是较为理想的方法。
参考文献
1 龙 菱，刘芬哲，姜 萍，等.氨甲喋呤-甲酰四氢叶酸个体减量方案治疗异位妊娠20例报告.中华妇产科杂志，1993，7，403., 百拇医药