急性外伤性颅后窝血肿19例的诊治体会
作者：彭廷杰
单位：重庆市铜梁县人民医院神经外科 (632500)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 我院神经外科从1986年～1998年共收治外伤性颅后窝血肿19例。本文拟对该病的早期诊断与治疗谈一些体会。
临床资料
本组男性12例，女性7例。年龄11个月至62岁。其中车祸伤11例，坠落伤8例。着力点枕部13例，顶枕部4例，额部2例。伤后出现不同程度进行性意识障碍10例，持续性昏迷4例。剧烈头痛16例，其中14例主要在后枕部疼痛。频繁呕吐15例。呼吸深慢者6例。血压升高8例。脉搏减慢6例。眼球水平样震颤3例。一侧瞳孔散大、光反射迟钝2例；双侧瞳孔散大2例。出现锥体束征12例，其中单侧锥体束征5例、双侧锥体束征11例。19例均行头颅平片检查：枕部线形骨折17例(包括人字缝或枕乳缝分离)，合并有顶部线性骨折3例，额部线形骨折1例，合并前、中颅窝骨折4例。1996年以来经CT扫描发现有血肿者共4例，血肿量14～38ml。手术发现硬膜外血肿15例，跨横窦上下5例，波及双侧3例；硬膜下血肿4例；小脑内血肿1例。小脑表面有挫裂伤伴血性脑脊液4例。合并对冲伤5例，其中幕上硬膜下血肿3例，一例额颞部硬脑膜下血肿2例，双侧额叶硬脑膜下血肿1例，其中包括1例尚有脑内血肿，有大脑半球挫裂伤和血性脑脊液者4例。血肿来自横窦、窦汇2例，枕窦1例，乙状窦1例，脑膜血管3例，骨折线部位板障出血4例，小脑皮层血管损伤出血3例，出血来源不清1例。幕下血肿最10～60ml。本组均行手术治疗。
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体 会
1.诊断：
颅后窝血肿中，由于出血来源和出血速度不同，以及并存脑伤的轻重程度有差异，临床表现不一致。一般临床上将颅后窝血肿分为急性、亚急性和慢性。本组急性型15例，亚急性3例，最长为12天。1例伤后57天出现颅内高压症状，经CT检查及手术证实为颅后窝血肿并脑脊液积聚压迫所致。外伤性颅后窝血肿由于缺乏特异性征象，早期诊断不易，尤其是急性型，若有CT检查条件，凡遇后枕部着力者，均宜早期行CT检查，并根据需要数小时重复检查，这样可以早期诊断颅后窝血肿。在无CT检查条件下根据临床资料综合分析外，钻孔探查是早期发现血肿的重要手段。作者认为急性颅后窝血肿诊断的临床依据是：损伤多由枕部着力引起，并伴有枕骨骨折，骨折线常跨越横窦或窦汇。硬膜外血肿多源于横窦或窦汇的损伤。小脑内血肿多因小脑半球挫裂伤所引起。血肿以单侧多见，亦可见于双侧。凡有下列情况者可行颅后窝钻孔探查：(1)有骨折线或伴有骨缝分离者；(2)在清除顶枕区横窦上方硬膜外血肿时，若发现血肿向颅后窝延伸或血液来自颅后窝时应探查颅后窝。有枕部损伤而临床表现为幕上病变症状，经幕上钻孔探查阴性或血肿清除后脑张力仍很高，或术后症状不见缓解，并出现小脑脑干受压症状，均应及时行颅后窝探查。
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本组病例中并有颅后窝脑脊液积聚4例，急性3例，慢性1例，伤后均有短暂意识障碍。3例为血性脑脊液，1例为无色透明液体。小脑表面有挫裂伤者3例。积液量最多的约90ml，在无CT检查条件下术前难与颅后窝血肿鉴别。
2.治疗：
颅后窝容积较小，对占位性病变的代偿能力差，加之血肿邻近脑干，故一旦确诊或疑有血肿可能，应尽快钻孔探查予血肿清除术治疗。血肿量<10ml，病人意识清楚，无高颅压表现者，可在严密观察下行保守疗法。骨折线处常是最强暴力作用部位，易损伤静脉窦、脑膜及小脑组织引起出血形成血肿。所以颅后窝血肿清除术切口应首先选择在骨折线附近部位。如骨折线偏于一侧时，可采用同侧枕下中线旁切口。若骨折线位于中线或近中线，或疑有两侧血肿可能，可采取正中线垂直切口，切口应超过枕外粗隆或枕下弧形切口。对骑跨型血肿采取向幕上延伸的中线旁切口，或将正中垂直切口在幕上做向病侧延伸。血肿清除后，硬脑膜张力仍较高或硬脑膜外虽无血肿而硬脑膜张力较高者，均须切开硬脑膜探查。在枕部着力的颅脑外伤中，发生对冲者较为多见。本组合并有额颞部对冲伤4例，幕上血肿1例，伴大脑半球挫裂伤有血性脑脊液积聚3例，均行了手术处理。在未准确判断是否为非主侧横窦破裂之前，不可轻易用横窦结扎法止血。本组4例死亡，3例是原发性重型颅脑损伤，在术中或术后1～2天内死亡；另1例幕上顶枕部硬脑膜下血肿清除术后24～36小时，出现呼吸衰竭，瞳孔散大，而第一次CT检查时仅发现线性骨折并无高密度血肿影。再次行颅后窝探查，发现硬膜外血肿、量约14ml，给清除后病人深昏迷，终因呼吸衰竭、抢救无效死亡。单纯性颅后窝血肿如能及时发现并予以手术清除血肿，预后一般良好，即使合并有幕上血肿，只要治疗及时，亦能收到满意效果。若合并有严重而广泛的脑挫裂伤或严重的原发性脑干损伤则预后不良。
参考文献
1王忠诚著《神经外科学(1)颅脑损伤》,北京人民卫生出版社,1974:160～161
2蒋先惠著《外伤性硬膜下积液成因探讨》,《中华神经外科杂志》,1987:3.30
3段国升,朱诚主编《手术学全集*神经外科学卷》,北京人民军医出版社1995.11, http://www.100md.com
单位：重庆市铜梁县人民医院神经外科 (632500)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 我院神经外科从1986年～1998年共收治外伤性颅后窝血肿19例。本文拟对该病的早期诊断与治疗谈一些体会。
临床资料
本组男性12例，女性7例。年龄11个月至62岁。其中车祸伤11例，坠落伤8例。着力点枕部13例，顶枕部4例，额部2例。伤后出现不同程度进行性意识障碍10例，持续性昏迷4例。剧烈头痛16例，其中14例主要在后枕部疼痛。频繁呕吐15例。呼吸深慢者6例。血压升高8例。脉搏减慢6例。眼球水平样震颤3例。一侧瞳孔散大、光反射迟钝2例；双侧瞳孔散大2例。出现锥体束征12例，其中单侧锥体束征5例、双侧锥体束征11例。19例均行头颅平片检查：枕部线形骨折17例(包括人字缝或枕乳缝分离)，合并有顶部线性骨折3例，额部线形骨折1例，合并前、中颅窝骨折4例。1996年以来经CT扫描发现有血肿者共4例，血肿量14～38ml。手术发现硬膜外血肿15例，跨横窦上下5例，波及双侧3例；硬膜下血肿4例；小脑内血肿1例。小脑表面有挫裂伤伴血性脑脊液4例。合并对冲伤5例，其中幕上硬膜下血肿3例，一例额颞部硬脑膜下血肿2例，双侧额叶硬脑膜下血肿1例，其中包括1例尚有脑内血肿，有大脑半球挫裂伤和血性脑脊液者4例。血肿来自横窦、窦汇2例，枕窦1例，乙状窦1例，脑膜血管3例，骨折线部位板障出血4例，小脑皮层血管损伤出血3例，出血来源不清1例。幕下血肿最10～60ml。本组均行手术治疗。
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体 会
1.诊断：
颅后窝血肿中，由于出血来源和出血速度不同，以及并存脑伤的轻重程度有差异，临床表现不一致。一般临床上将颅后窝血肿分为急性、亚急性和慢性。本组急性型15例，亚急性3例，最长为12天。1例伤后57天出现颅内高压症状，经CT检查及手术证实为颅后窝血肿并脑脊液积聚压迫所致。外伤性颅后窝血肿由于缺乏特异性征象，早期诊断不易，尤其是急性型，若有CT检查条件，凡遇后枕部着力者，均宜早期行CT检查，并根据需要数小时重复检查，这样可以早期诊断颅后窝血肿。在无CT检查条件下根据临床资料综合分析外，钻孔探查是早期发现血肿的重要手段。作者认为急性颅后窝血肿诊断的临床依据是：损伤多由枕部着力引起，并伴有枕骨骨折，骨折线常跨越横窦或窦汇。硬膜外血肿多源于横窦或窦汇的损伤。小脑内血肿多因小脑半球挫裂伤所引起。血肿以单侧多见，亦可见于双侧。凡有下列情况者可行颅后窝钻孔探查：(1)有骨折线或伴有骨缝分离者；(2)在清除顶枕区横窦上方硬膜外血肿时，若发现血肿向颅后窝延伸或血液来自颅后窝时应探查颅后窝。有枕部损伤而临床表现为幕上病变症状，经幕上钻孔探查阴性或血肿清除后脑张力仍很高，或术后症状不见缓解，并出现小脑脑干受压症状，均应及时行颅后窝探查。
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本组病例中并有颅后窝脑脊液积聚4例，急性3例，慢性1例，伤后均有短暂意识障碍。3例为血性脑脊液，1例为无色透明液体。小脑表面有挫裂伤者3例。积液量最多的约90ml，在无CT检查条件下术前难与颅后窝血肿鉴别。
2.治疗：
颅后窝容积较小，对占位性病变的代偿能力差，加之血肿邻近脑干，故一旦确诊或疑有血肿可能，应尽快钻孔探查予血肿清除术治疗。血肿量<10ml，病人意识清楚，无高颅压表现者，可在严密观察下行保守疗法。骨折线处常是最强暴力作用部位，易损伤静脉窦、脑膜及小脑组织引起出血形成血肿。所以颅后窝血肿清除术切口应首先选择在骨折线附近部位。如骨折线偏于一侧时，可采用同侧枕下中线旁切口。若骨折线位于中线或近中线，或疑有两侧血肿可能，可采取正中线垂直切口，切口应超过枕外粗隆或枕下弧形切口。对骑跨型血肿采取向幕上延伸的中线旁切口，或将正中垂直切口在幕上做向病侧延伸。血肿清除后，硬脑膜张力仍较高或硬脑膜外虽无血肿而硬脑膜张力较高者，均须切开硬脑膜探查。在枕部着力的颅脑外伤中，发生对冲者较为多见。本组合并有额颞部对冲伤4例，幕上血肿1例，伴大脑半球挫裂伤有血性脑脊液积聚3例，均行了手术处理。在未准确判断是否为非主侧横窦破裂之前，不可轻易用横窦结扎法止血。本组4例死亡，3例是原发性重型颅脑损伤，在术中或术后1～2天内死亡；另1例幕上顶枕部硬脑膜下血肿清除术后24～36小时，出现呼吸衰竭，瞳孔散大，而第一次CT检查时仅发现线性骨折并无高密度血肿影。再次行颅后窝探查，发现硬膜外血肿、量约14ml，给清除后病人深昏迷，终因呼吸衰竭、抢救无效死亡。单纯性颅后窝血肿如能及时发现并予以手术清除血肿，预后一般良好，即使合并有幕上血肿，只要治疗及时，亦能收到满意效果。若合并有严重而广泛的脑挫裂伤或严重的原发性脑干损伤则预后不良。
参考文献
1王忠诚著《神经外科学(1)颅脑损伤》,北京人民卫生出版社,1974:160～161
2蒋先惠著《外伤性硬膜下积液成因探讨》,《中华神经外科杂志》,1987:3.30
3段国升,朱诚主编《手术学全集*神经外科学卷》,北京人民军医出版社1995.11, http://www.100md.com