胃冠状静脉栓塞术的麻醉
作者：汤 伟 蒋静敏
单位：重庆市第三人民医院麻醉科 (400014)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 应用TH胶进行胃冠状静脉栓塞术，以治疗肝硬化门脉高压所致的食道及胃底静脉曲张而引起的上消化道大出血，是近年来国内所采用的断流术式之一。我院自1987～1998年共施行63例。围术期死亡8例。手术死亡率12.7%。其中一例术中发生暴发性休克猝死。
该种手术最严重的并发症是异位栓塞。麻醉医师必须熟知此种手术操作步骤应积极配合以预防异位栓塞的发生，还须熟知严重异位栓塞——肺栓塞的临床表现，并对此高度警惕，才能迅速诊治。本文进行报道，仅供同道参改。
临床资料及结果
, 百拇医药
本组共63例，男43例，女20例。年龄23～72岁。急诊手术10例，择期手术21例，预防手术32例。术前Child肝功分级；A级5例，B级37例，C级21例。麻醉方法：持硬麻7例，全麻56例，均为气管插管，全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉(异氟醚)。术前药：据病情用或不用安定10mg，阿托品0.5mg。手术时间2h30min～5h30min。围术期死亡8例，其中1995年前占同期13.7%，1995年后占同期8.3%。栓塞剂TH胶用量1995年前6～20ml，1995年后8～12ml。
术中猝死一例简介：
男，23岁。于1991年3月20日在全麻下行择期脾切除，胃冠状静脉TH胶栓塞术。诱导药2%硫贲妥钠10ml，芬太尼0.2mg，安定10mg，卡肌宁25mg。顺利插入气管导管及静滴复合液。手术者依次切除脾脏，结扎胃冠状静脉，在胃胰襞及胃体处各夹肠钳阻断异常侧支循环，结扎胃石静脉，胃后静脉，然而此时术者误将TH胶10ml经胃冠状静脉胃支注入，回心后直接进入了双侧肺动脉主干。患者立即剧烈呛咳、四肢抽搐，血压由16/12kPa陡降为零。脉率由90次/min，加快到130次/min。双瞳极度散大，呼吸皮囊阻力剧增，全身外周及内脏血管极度充盈瘀血，上胸部、腋下有多处小出血点等一系列典型肺动脉高压、右心衰竭征象。即刻停滴麻药并通知术者中止手术，抢救病人。静滴交巴胺、地塞米松、碳酸氢钠，给氨茶碱，654-2，肾上腺素等处理，病情却急剧变化，虽经气管导管人工呼吸，充分供氧，仍出现继增性紫绀，低氧血症，PO27.7kPa(58mmHg)，SaTO240%。1小时内发展为全心衰竭，肺水肿、肾衰，经用西地兰、速尿，酒精雾化吸入等，仍抢救无效死亡。手术室内胸腹摄片。证实为大面积肺栓塞，胃冠状静脉内无栓塞剂影象，确诊为异位栓塞死亡。
, 百拇医药
讨 论
1.TH胶(α氰基丙烯酸正产酯)胃冠状静脉栓塞加脾切除是治疗肝硬化门脉高压的断流术式。具严重并发症为异位栓塞，据报道主要有肺栓塞，脑栓塞，下腔静脉系统栓塞等，可造成死亡或残废[1][2]。防止异位栓塞的关键是术者须完全阻断胃冠状静脉的反常血流和异常侧支，严格控制栓塞剂用量(8～12ml)，栓塞剂的聚合速度必须稳定在10～15秒，更应严防手术者由操作不慎发生的误栓。麻醉者对此应有充分认识。我院1995年以来，加强了这方面预防，特别是在注TH胶入血前，术中进行了胃冠状静脉造影，从而明显降低了死亡率。
2.麻醉选择：因全麻较上腹部手术的持硬麻生理干扰轻，首选全麻，对急症或出血性休克者更以气管插管全麻为宜。对择期及预防性手术的年青患者亦可据情选用持硬麻。为了配合手术，减少异位栓塞的发生，在注TH胶前后务必适当加深麻醉，注意保持患者及术野安静。
3.麻醉者和术者均应认识到此种手术方法本身还有待进一步完善[3]，防止异位栓塞是提高安全性的关键。及时识别肺栓塞，其典型表现是：(1)注TH胶后暴发性休克。在麻醉足够通气和充分供氧条件下仍有继增性器绀，低氧血症猝死。(2)注TH胶入血后立即呛咳、抽搐、双瞳散大，肺动脉高压，右心扩大，右心衰竭，很快全心衰竭，急性肺水肿。(3)胸腹摄片，证实栓塞剂不在胃冠状静脉内而在肺动脉内。
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4.加强麻醉管理：当术者注TH胶时，严密观察，一旦患者出现呛咳、抽动，呼吸皮囊阻力急剧增加时切不可误认为麻醉浅，而应警惕肺，脑栓塞的发生，应及时摄片证实诊断或立即抽血查血清乳酸脱氢酶和胆红质，在异位栓塞时该二项值均增高。
本组术中暴发性休克一例，虽经大力抢救，终因肺栓塞面积过大死亡。提示麻醉者对该种手术最严重的并发症——肺栓塞，应有足够警惕并作好相应的急救准备。
参考文献
1 高德明，何泽生。直视下限制性胃冠状静脉栓塞术治疗门静脉高压症。中华外科杂志，1990，28(3)：138
2 梁全义，陈海鱼.用TH胶行胃冠状静脉栓塞致肺栓塞1例.实用外科杂志，1990，10(5)：275
3 刘效恭，高 寰，王 英，等.直视下胃冠状静脉栓塞脾切除术.实用外科杂志，1990，10(4)：210, 百拇医药
单位：重庆市第三人民医院麻醉科 (400014)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 应用TH胶进行胃冠状静脉栓塞术，以治疗肝硬化门脉高压所致的食道及胃底静脉曲张而引起的上消化道大出血，是近年来国内所采用的断流术式之一。我院自1987～1998年共施行63例。围术期死亡8例。手术死亡率12.7%。其中一例术中发生暴发性休克猝死。
该种手术最严重的并发症是异位栓塞。麻醉医师必须熟知此种手术操作步骤应积极配合以预防异位栓塞的发生，还须熟知严重异位栓塞——肺栓塞的临床表现，并对此高度警惕，才能迅速诊治。本文进行报道，仅供同道参改。
临床资料及结果
, 百拇医药
本组共63例，男43例，女20例。年龄23～72岁。急诊手术10例，择期手术21例，预防手术32例。术前Child肝功分级；A级5例，B级37例，C级21例。麻醉方法：持硬麻7例，全麻56例，均为气管插管，全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉(异氟醚)。术前药：据病情用或不用安定10mg，阿托品0.5mg。手术时间2h30min～5h30min。围术期死亡8例，其中1995年前占同期13.7%，1995年后占同期8.3%。栓塞剂TH胶用量1995年前6～20ml，1995年后8～12ml。
术中猝死一例简介：
男，23岁。于1991年3月20日在全麻下行择期脾切除，胃冠状静脉TH胶栓塞术。诱导药2%硫贲妥钠10ml，芬太尼0.2mg，安定10mg，卡肌宁25mg。顺利插入气管导管及静滴复合液。手术者依次切除脾脏，结扎胃冠状静脉，在胃胰襞及胃体处各夹肠钳阻断异常侧支循环，结扎胃石静脉，胃后静脉，然而此时术者误将TH胶10ml经胃冠状静脉胃支注入，回心后直接进入了双侧肺动脉主干。患者立即剧烈呛咳、四肢抽搐，血压由16/12kPa陡降为零。脉率由90次/min，加快到130次/min。双瞳极度散大，呼吸皮囊阻力剧增，全身外周及内脏血管极度充盈瘀血，上胸部、腋下有多处小出血点等一系列典型肺动脉高压、右心衰竭征象。即刻停滴麻药并通知术者中止手术，抢救病人。静滴交巴胺、地塞米松、碳酸氢钠，给氨茶碱，654-2，肾上腺素等处理，病情却急剧变化，虽经气管导管人工呼吸，充分供氧，仍出现继增性紫绀，低氧血症，PO27.7kPa(58mmHg)，SaTO240%。1小时内发展为全心衰竭，肺水肿、肾衰，经用西地兰、速尿，酒精雾化吸入等，仍抢救无效死亡。手术室内胸腹摄片。证实为大面积肺栓塞，胃冠状静脉内无栓塞剂影象，确诊为异位栓塞死亡。
, 百拇医药
讨 论
1.TH胶(α氰基丙烯酸正产酯)胃冠状静脉栓塞加脾切除是治疗肝硬化门脉高压的断流术式。具严重并发症为异位栓塞，据报道主要有肺栓塞，脑栓塞，下腔静脉系统栓塞等，可造成死亡或残废[1][2]。防止异位栓塞的关键是术者须完全阻断胃冠状静脉的反常血流和异常侧支，严格控制栓塞剂用量(8～12ml)，栓塞剂的聚合速度必须稳定在10～15秒，更应严防手术者由操作不慎发生的误栓。麻醉者对此应有充分认识。我院1995年以来，加强了这方面预防，特别是在注TH胶入血前，术中进行了胃冠状静脉造影，从而明显降低了死亡率。
2.麻醉选择：因全麻较上腹部手术的持硬麻生理干扰轻，首选全麻，对急症或出血性休克者更以气管插管全麻为宜。对择期及预防性手术的年青患者亦可据情选用持硬麻。为了配合手术，减少异位栓塞的发生，在注TH胶前后务必适当加深麻醉，注意保持患者及术野安静。
3.麻醉者和术者均应认识到此种手术方法本身还有待进一步完善[3]，防止异位栓塞是提高安全性的关键。及时识别肺栓塞，其典型表现是：(1)注TH胶后暴发性休克。在麻醉足够通气和充分供氧条件下仍有继增性器绀，低氧血症猝死。(2)注TH胶入血后立即呛咳、抽搐、双瞳散大，肺动脉高压，右心扩大，右心衰竭，很快全心衰竭，急性肺水肿。(3)胸腹摄片，证实栓塞剂不在胃冠状静脉内而在肺动脉内。
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4.加强麻醉管理：当术者注TH胶时，严密观察，一旦患者出现呛咳、抽动，呼吸皮囊阻力急剧增加时切不可误认为麻醉浅，而应警惕肺，脑栓塞的发生，应及时摄片证实诊断或立即抽血查血清乳酸脱氢酶和胆红质，在异位栓塞时该二项值均增高。
本组术中暴发性休克一例，虽经大力抢救，终因肺栓塞面积过大死亡。提示麻醉者对该种手术最严重的并发症——肺栓塞，应有足够警惕并作好相应的急救准备。
参考文献
1 高德明，何泽生。直视下限制性胃冠状静脉栓塞术治疗门静脉高压症。中华外科杂志，1990，28(3)：138
2 梁全义，陈海鱼.用TH胶行胃冠状静脉栓塞致肺栓塞1例.实用外科杂志，1990，10(5)：275
3 刘效恭，高 寰，王 英，等.直视下胃冠状静脉栓塞脾切除术.实用外科杂志，1990，10(4)：210, 百拇医药