58例异位妊娠病因及误诊原因分析
作者：陈朝凤
单位：重庆市肿瘤医院妇瘤科 (400030)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 异位妊娠是妇产科急腹症中常见的疾病，发病率占妊娠的0.5%～1%。近年来由于人工流产人数的增多及宫内节育器的广泛应用，异位妊娠的发病率显著增加，如诊断及时，处理正确，可大大减轻病人的痛苦，及早恢复健康，若延误病情可危及生命。现将我院收治的58例异位妊娠分析报告如下。
临床资料
1.我院1996～1997年共收治58例异位妊娠，其中陈旧性异位妊娠18例，流产型11例，破裂型29例，误诊11例，误诊率18.9%。
2.本组病例年龄19～40岁，平均发病年龄为29.5岁。未产妇30例，其中未婚16例，未产妇中有1～5次人工流产史19例，占63.3%。经产妇28例，均有1～5次人工流产史，为100%。58例异位妊娠中，32例带有宫内节育器，占55.2%，带器时间为5月～14年，其中2例曾有过宫外孕手术史。
, 百拇医药
3.58例患者均有不同程度的下腹坠痛及不规则阴道出血，其中45例有停经史，13例无明显停经史(多为陈旧性异位妊娠)。破裂型就诊时间1小时至30天(未婚者居多)，流产型及陈旧性就诊时间18～70天。
4.检查：58例均有下腹一侧或广泛压痛，28例妇查扪及附件区有大小不等，边界不清之包块。36例B超提示附件包块伴有腹水(多为流产型及陈旧性)。29例破裂型中25例有不同程度的休克。47例后穹窿穿刺阳性，9例阴性。6例诊刮结果：2例为分泌期宫内膜，2例宫内膜不规则脱卸，1例少许宫内膜未见妊娠改变，1例为蜕膜组织个别腺体A～S现象。血尿HCG阴性16例，均为陈旧性异位妊娠。
5.治疗情况：4例流产型经用MTX和中药治疗而愈，其余54例均手术治疗，经病理诊断为异位妊娠。手术所见；输卵管间质部妊娠4例，宫角及卵巢妊娠各1例，失血量在1500ml以上，均有失血性休克，余52例分别为输卵管腹壶部、峡部、伞部妊娠。流产型及陈旧性异位妊娠盆腔内广泛粘连，患侧形成粘连性包块，失血量在200～1100ml。
, http://www.100md.com
6.误诊情况：误诊为卵巢良性和恶性肿瘤各1例，盆腔炎5例，阑尾炎2例，宫内妊娠用药物流产及人工流产各1例。
讨 论
1.病因分析
1.1 慢性输卵管炎：输卵管的慢性炎症致输卵管内膜炎性粘连，形成狭窄部，有时输卵管粘膜受到破坏，使纤毛缺损，均可阻碍孕卵在输卵管中正常运行；输卵管周围炎，主要病变在输卵管的浆膜层或浆肌层，造成输卵管周围粘连，管型扭曲，管腔狭窄以及管壁肌肉蠕动障碍，使孕卵移行受阻。急性的阴道炎、宫颈炎、附件炎、甚至盆腔炎若不及时彻底治疗，均会遗留慢性输卵管炎，导致宫外孕。
1.2 人流术后一般细菌感染所致的输卵管炎，其病变主要限于输卵管周围组织；淋菌感染引起的输卵管炎，常累及输卵管粘膜，故后者更易引起输卵管妊娠。本组病例有人流史者49例，占84.5%，非婚人流16例，为32.6%。据报道人流术后不孕的发生率为5.3%，不规范流产异位妊娠的发生率增加10倍。
, http://www.100md.com
1.3 宫内节育器(IUD)：IUD可通过机械作用阻止孕卵在宫内着床，但不能阻止宫外妊娠，带器异位妊娠发病率增高的主要原因仍是慢性输卵管炎。据报道认为：放置IUD有增加宫内感染的危险性，因宫内膜炎上行感染引起输卵管炎。
2.误诊原因分析
2.1 本组资料提示：流产型及不全流产型输卵管妊娠容易形成陈旧性宫外孕，但因其，绒毛退变，穿透力弱，囊胚与卵管分离，未伤及大血管，故出血少而缓慢，有的出血时间较长，血液凝集与周围组织发生粘连而形成包块，临床症状不典型，后穹窿穿刺阴性率高。
2.2 陈旧性异位妊娠时，盆腔粘连较重，有的形成包块，B超检查提示一例附件实性肿块伴腹水，常被误诊为盆腔的炎性肿块或卵巢肿瘤。孕卵周围出血、机化、绒毛退变，HCG极少进入血液，所以HCG阴性率高，同时因流血时间长，血内HCG含量少，子宫内膜功能层变化小并脱落，因此子宫内膜活检对本病的诊断价值不大。
, http://www.100md.com
2.3 本组资料中有13例无明显停经史，为间断不规则阴道流血伴一侧腹隐痛，经抗炎治疗无效。6例行诊刮5例未提示异常，直到突发性腹痛加剧，昏倒、甚至休克才引起临床重视。13例经手术证实；输卵管流产和不全流产11例，破裂2例。阴道流血主要是由于蜕膜分离与脱落所引起，易误诊为炎症出血或异常月经。当胚胎死亡退变的绒毛及黄体所分泌的激素迅速下降，子宫蜕膜退化，子宫内膜可恢复正常月经周期的变化，所以诊刮时宫内膜可呈增生期、分沁期或月经期变化。
2.4 58例中16例为未婚者，占27.5%，未婚往往不承认有性生活史，若起病不急，症状不典型，出血少不发生休克，容易被临床忽略。置宫内节育器者自认为已采取避孕措施，误将停经和不规则阴道流血及腹痛当成月经异常，而医生也易误诊为炎症或月经不调。
2.5 58例异位妊娠中有39例(62.2%)发生于右侧，临床发生腹痛与急性阑尾炎极为相似，应加以鉴别。急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，腹痛开始于脐周或中上腹部，常伴有恶心、呕吐，转移性腹痛，麦氏点有压痛及反跳痛，白细胞尤其中性粒细胞高更为明显，不贫血，妇科检查无宫外孕体征，尿妊娠试验阴性。
3.体会
尽管异位妊娠诊断已日趋完善，但若缺乏相应的临床症状时，即使有经验的医师也颇感棘手，很易与其他疾病相混淆，临床上造成误诊，故笔者认为：①必须详细询问病史，除月经史以外的与异位妊娠有关的病史也应全面考虑与询问。②正确合理应用相应的各种辅助检查，结合临床进行全面分析，才能早期、准确诊断。③对未婚者要加以耐心劝导，以免隐瞒病史造成误诊。④对有反复人工流产史或继发不孕者，出现腹痛应高度警惕异位妊娠。⑤放置宫内节育器应严格无菌操作，定期随访，以免发生宫内感染引起输卵管炎。在我国由于晚婚晚育，26～35岁是生育高峰期，受孕机会最多，放置IUD的人也最多，故带器异位妊娠的发病率明显增高，应引起重视。, http://www.100md.com
单位：重庆市肿瘤医院妇瘤科 (400030)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 异位妊娠是妇产科急腹症中常见的疾病，发病率占妊娠的0.5%～1%。近年来由于人工流产人数的增多及宫内节育器的广泛应用，异位妊娠的发病率显著增加，如诊断及时，处理正确，可大大减轻病人的痛苦，及早恢复健康，若延误病情可危及生命。现将我院收治的58例异位妊娠分析报告如下。
临床资料
1.我院1996～1997年共收治58例异位妊娠，其中陈旧性异位妊娠18例，流产型11例，破裂型29例，误诊11例，误诊率18.9%。
2.本组病例年龄19～40岁，平均发病年龄为29.5岁。未产妇30例，其中未婚16例，未产妇中有1～5次人工流产史19例，占63.3%。经产妇28例，均有1～5次人工流产史，为100%。58例异位妊娠中，32例带有宫内节育器，占55.2%，带器时间为5月～14年，其中2例曾有过宫外孕手术史。
, 百拇医药
3.58例患者均有不同程度的下腹坠痛及不规则阴道出血，其中45例有停经史，13例无明显停经史(多为陈旧性异位妊娠)。破裂型就诊时间1小时至30天(未婚者居多)，流产型及陈旧性就诊时间18～70天。
4.检查：58例均有下腹一侧或广泛压痛，28例妇查扪及附件区有大小不等，边界不清之包块。36例B超提示附件包块伴有腹水(多为流产型及陈旧性)。29例破裂型中25例有不同程度的休克。47例后穹窿穿刺阳性，9例阴性。6例诊刮结果：2例为分泌期宫内膜，2例宫内膜不规则脱卸，1例少许宫内膜未见妊娠改变，1例为蜕膜组织个别腺体A～S现象。血尿HCG阴性16例，均为陈旧性异位妊娠。
5.治疗情况：4例流产型经用MTX和中药治疗而愈，其余54例均手术治疗，经病理诊断为异位妊娠。手术所见；输卵管间质部妊娠4例，宫角及卵巢妊娠各1例，失血量在1500ml以上，均有失血性休克，余52例分别为输卵管腹壶部、峡部、伞部妊娠。流产型及陈旧性异位妊娠盆腔内广泛粘连，患侧形成粘连性包块，失血量在200～1100ml。
, http://www.100md.com
6.误诊情况：误诊为卵巢良性和恶性肿瘤各1例，盆腔炎5例，阑尾炎2例，宫内妊娠用药物流产及人工流产各1例。
讨 论
1.病因分析
1.1 慢性输卵管炎：输卵管的慢性炎症致输卵管内膜炎性粘连，形成狭窄部，有时输卵管粘膜受到破坏，使纤毛缺损，均可阻碍孕卵在输卵管中正常运行；输卵管周围炎，主要病变在输卵管的浆膜层或浆肌层，造成输卵管周围粘连，管型扭曲，管腔狭窄以及管壁肌肉蠕动障碍，使孕卵移行受阻。急性的阴道炎、宫颈炎、附件炎、甚至盆腔炎若不及时彻底治疗，均会遗留慢性输卵管炎，导致宫外孕。
1.2 人流术后一般细菌感染所致的输卵管炎，其病变主要限于输卵管周围组织；淋菌感染引起的输卵管炎，常累及输卵管粘膜，故后者更易引起输卵管妊娠。本组病例有人流史者49例，占84.5%，非婚人流16例，为32.6%。据报道人流术后不孕的发生率为5.3%，不规范流产异位妊娠的发生率增加10倍。
, http://www.100md.com
1.3 宫内节育器(IUD)：IUD可通过机械作用阻止孕卵在宫内着床，但不能阻止宫外妊娠，带器异位妊娠发病率增高的主要原因仍是慢性输卵管炎。据报道认为：放置IUD有增加宫内感染的危险性，因宫内膜炎上行感染引起输卵管炎。
2.误诊原因分析
2.1 本组资料提示：流产型及不全流产型输卵管妊娠容易形成陈旧性宫外孕，但因其，绒毛退变，穿透力弱，囊胚与卵管分离，未伤及大血管，故出血少而缓慢，有的出血时间较长，血液凝集与周围组织发生粘连而形成包块，临床症状不典型，后穹窿穿刺阴性率高。
2.2 陈旧性异位妊娠时，盆腔粘连较重，有的形成包块，B超检查提示一例附件实性肿块伴腹水，常被误诊为盆腔的炎性肿块或卵巢肿瘤。孕卵周围出血、机化、绒毛退变，HCG极少进入血液，所以HCG阴性率高，同时因流血时间长，血内HCG含量少，子宫内膜功能层变化小并脱落，因此子宫内膜活检对本病的诊断价值不大。
, http://www.100md.com
2.3 本组资料中有13例无明显停经史，为间断不规则阴道流血伴一侧腹隐痛，经抗炎治疗无效。6例行诊刮5例未提示异常，直到突发性腹痛加剧，昏倒、甚至休克才引起临床重视。13例经手术证实；输卵管流产和不全流产11例，破裂2例。阴道流血主要是由于蜕膜分离与脱落所引起，易误诊为炎症出血或异常月经。当胚胎死亡退变的绒毛及黄体所分泌的激素迅速下降，子宫蜕膜退化，子宫内膜可恢复正常月经周期的变化，所以诊刮时宫内膜可呈增生期、分沁期或月经期变化。
2.4 58例中16例为未婚者，占27.5%，未婚往往不承认有性生活史，若起病不急，症状不典型，出血少不发生休克，容易被临床忽略。置宫内节育器者自认为已采取避孕措施，误将停经和不规则阴道流血及腹痛当成月经异常，而医生也易误诊为炎症或月经不调。
2.5 58例异位妊娠中有39例(62.2%)发生于右侧，临床发生腹痛与急性阑尾炎极为相似，应加以鉴别。急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，腹痛开始于脐周或中上腹部，常伴有恶心、呕吐，转移性腹痛，麦氏点有压痛及反跳痛，白细胞尤其中性粒细胞高更为明显，不贫血，妇科检查无宫外孕体征，尿妊娠试验阴性。
3.体会
尽管异位妊娠诊断已日趋完善，但若缺乏相应的临床症状时，即使有经验的医师也颇感棘手，很易与其他疾病相混淆，临床上造成误诊，故笔者认为：①必须详细询问病史，除月经史以外的与异位妊娠有关的病史也应全面考虑与询问。②正确合理应用相应的各种辅助检查，结合临床进行全面分析，才能早期、准确诊断。③对未婚者要加以耐心劝导，以免隐瞒病史造成误诊。④对有反复人工流产史或继发不孕者，出现腹痛应高度警惕异位妊娠。⑤放置宫内节育器应严格无菌操作，定期随访，以免发生宫内感染引起输卵管炎。在我国由于晚婚晚育，26～35岁是生育高峰期，受孕机会最多，放置IUD的人也最多，故带器异位妊娠的发病率明显增高，应引起重视。, http://www.100md.com