35例海洛因急性中毒的抢救
作者：何家庆
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所急诊科 (400042)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 吸毒，已成为世界性社会公害。近年在我国吸毒亦日渐增加。我院急诊科自1993年1月～1997年11月共收治35例海洛因急性中毒的患者，现将救治体会报告如下：
临床资料
1.一般资料：本组男26例，女9例，年龄16～37岁，平均年龄23.5岁。其中吗啡中毒3例。吸毒方式：静脉注射34例，烫吸1例，23例有不同程度的滥用其它麻醉药品和精神药品，主要是安定和盐酸二氢埃托啡。海洛因中毒剂量为0.3～1.5g/每人次，量不详7人。中毒时间10分～4小时，多数患者在0.5～1小时内获救。
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2.主要临床表现：本组青紫35例，昏迷35例，双侧瞳孔缩小似针尖样大小35例，四肢湿冷35例。呼吸1～5次/分25例，6～12次/分9例，38次/分1例(哮喘持续状态)。心率45～60次/分16例，60～100次/分17例，>100次/分2例。其中并发肺部感染7例，急性肺水肿4例，哮喘持续状态1例。
3.结果：本组35例均抢救成功。
讨 论
1.诊断：中毒患者及陪护人员多隐吸毒史，给诊断带来一定困难。以下几点有助于诊断：①有撮入海洛因史，②出现典型的中毒三联征：昏迷、呼吸抑制和针尖样瞳孔，③滥用药物注射者可见静脉变硬，皮肤多处陈旧和新鲜注射痕迹，④毒物检测，血尿定性试验呈阳性结果。有条件可作血药浓度测定，潜在中毒浓度0.1～1.0mg/L，致死浓度>4.0mg/L，⑤排除其它药物中毒因素(如巴比妥类、安定、乙醇等)，⑥纳洛酮0.2mg静注，海洛因依赖者可诱发戒断症状。诊断具有①、②条者可确诊。在诊断中不应强调其它药物中毒因素而延误抢救，特别应注意海洛因合并其它镇静催眠药中毒。有机磷农药中毒患者也有瞳孔缩小，但患者有农药接触史，呕吐物，呼气有蒜臭味可之鉴别。纳洛酮对巴比妥类、安定类、急性乙醇中毒具有良好疗效。若应纳洛酮抢救无效，则反证诊断错误[1]。
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2.急救：维持气道通畅，积极供氧。对呼吸抑制和昏迷者，及时气管插管，人工通气，保护气道，防止呕吐误吸。抢救的关键是立即静脉首剂推注0.4～0.8mg纳洛酮，每10～15min重复，直至呼吸恢复或总量达10mg。而肌注或皮下注射纳洛酮显效慢(5～10min)，对患者呼吸、神志恢复不利，口服效果差。低血压者首先应静脉滴注生理盐水，但应避免因输液过量引起肺水肿。对血压仍低者应加用升压药物。对非心源性肺水肿，主要措施是气管插管，正压通气供氧，应用速尿和糖皮质激素、西地兰。并注意监护心肺功能、意识状态、动脉血气、尿量和有关的生化检查、维持水、电解质和酸碱平衡。对心律不齐者，在心电监护下用药，直至心律转为正常。行心肺复苏，应注意脑保护，防止永久性脑损害。黑市售海洛因多掺假，加上不洁注射，应注意防止感染，过敏反应和中毒致死。本组1例因吸入海洛因后，出现胸闷、呼吸困难送至我科，诊断为海洛因中毒并哮喘持续状态，而哮喘持续状态可能与毒品掺假致过敏反应有关。病人应留观24h，本组留观时间10min～4d，平均7.25h，与这类病人匆匆离开有关。
, 百拇医药 3.纳洛酮的药理和临床应用：盐酸纳洛酮(NX)是纯阿片受体拮抗剂，已广泛用于急性中毒的抢救[1，2]，NX通过竞争性拮抗μ.κ.δ-阿片受体能迅速的逆转外源性阿片物质引起的镇静，呼吸抑制，瞳孔缩小等作用[3]。同时也逆转内源性阿片肽的作用，如内啡肽和脑啡肽。机体处于应激状态时，β-内啡肽释放增加，NX能拮抗β-内啡肽的作用。临床已广泛用于中毒、休克、脑梗塞、昏迷、窒息等应激性疾病的抢救[1，4]。首剂用NX0.4～0.8mg静推，1～3min起效，并观察到患者有轻度的烦躁不安，恶心呕吐，5～10min达高峰，这种催促作用可持续30min。NX半衰期为20～30min，比吗啡作用时间短，需重复用药，防止再次出现呼吸抑制。而肌注纳洛酮加传统的呼吸兴奋剂为主的治疗和单纯应用传统呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林、回苏灵等)抢救，效果不理想，其呼吸抑制消除及神志恢复时间均相对延长，对患者健康不利[5]。当用NX出现戒断症状(恶心、呕吐、出汗、汗毛竖起、流涕、流泪等)，症状严重时，可用吗啡15mg对抗之，但大多数患者症状轻微，未作特殊处理。Hoffman认为在昏迷病人，特别是合并镇静催眠药中毒者，患者呕吐易致误吸和气道损害，建议首剂给NX0.1～0.3mg，而不是用推荐的常规剂量0.4～0.2mg，并可避免戒断反应的副作用[2]。NX临床应用较安全，至今尚未见自身中毒病例报道[1]。
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4.海洛因的毒理和中毒原因：其药理作用主要来自其活性代谢物6-乙酰吗啡和吗啡，因其脂溶性较其它阿片类高，静注后迅速进入脑组织，能产生强烈的欣快感，因而被广泛滥用。致死量0.06～0.2g。对大脑皮层主要为抑制作用，作用于脑干的呼吸中枢，从而降低呼吸中枢对PCO2的反应性。兴奋中脑盖前核致瞳孔缩小，此外大剂量吗啡能引起体内组胺的释放和抑制血管运动中枢，出现体位性低血压、心动过缓等症状。因此，中毒时可见一系列的神经、呼吸和心血管系统的抑制表现。因缺氧和组胺释放，酸中毒，肺通气不足致肺毛细血管通透性增加，导致非心源性肺水肿。缺氧也可致脑水肿和永久性脑损害，主要死亡原因：呼衰、休克、肺水肿。而中毒原因可归结为三点：①黑市售海洛因纯度不一，患者不易掌握，易致中毒。②患者经戒毒治疗，身体对毒品的耐受性下降，而用以前的相同剂量，易致中毒。本组有23例，因短期戒毒后，复吸致中毒。③吸毒者受家庭和社会的歧视，自身空虚或因负性心理因素，而蓄意自杀。由于毒品价格的昂贵，患者多采用静脉途径给药，本组34例均采用静脉注射方式吸毒。
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5.心理治疗：对待这类病人要耐心细致，不歧视，和蔼可亲，取得病人的信任，说明吸毒对身体、家庭和社会的危害，帮助患者树立戒毒信心，同时取得家庭和社区的合作，帮助患者戒毒，在治病的同时救人。
参考文献
1 孟庆林.纳洛酮的药理和临床应用研究.中国急救医学，1994，14(1)：封二
2 Hoffman RS,Goldfrank LR.The poisoned patient with altered consciousness.Controversies in the use of a'coma cocktail'JAMA,1995,274(7):562
3 W.R.Martin.Diagnosis and Treatment.Drags Five years later.Naloxone.Ann Intern Med,1976,85(6):765
4 Handal KA,Schauben JL,Salamone FR.Naloxone.Ann Emerg Med,1983,12(7):438
5 李洪波.急性海洛因中毒184例院前急救.急诊医学，1997，6(4)：235, 百拇医药
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所急诊科 (400042)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 吸毒，已成为世界性社会公害。近年在我国吸毒亦日渐增加。我院急诊科自1993年1月～1997年11月共收治35例海洛因急性中毒的患者，现将救治体会报告如下：
临床资料
1.一般资料：本组男26例，女9例，年龄16～37岁，平均年龄23.5岁。其中吗啡中毒3例。吸毒方式：静脉注射34例，烫吸1例，23例有不同程度的滥用其它麻醉药品和精神药品，主要是安定和盐酸二氢埃托啡。海洛因中毒剂量为0.3～1.5g/每人次，量不详7人。中毒时间10分～4小时，多数患者在0.5～1小时内获救。
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2.主要临床表现：本组青紫35例，昏迷35例，双侧瞳孔缩小似针尖样大小35例，四肢湿冷35例。呼吸1～5次/分25例，6～12次/分9例，38次/分1例(哮喘持续状态)。心率45～60次/分16例，60～100次/分17例，>100次/分2例。其中并发肺部感染7例，急性肺水肿4例，哮喘持续状态1例。
3.结果：本组35例均抢救成功。
讨 论
1.诊断：中毒患者及陪护人员多隐吸毒史，给诊断带来一定困难。以下几点有助于诊断：①有撮入海洛因史，②出现典型的中毒三联征：昏迷、呼吸抑制和针尖样瞳孔，③滥用药物注射者可见静脉变硬，皮肤多处陈旧和新鲜注射痕迹，④毒物检测，血尿定性试验呈阳性结果。有条件可作血药浓度测定，潜在中毒浓度0.1～1.0mg/L，致死浓度>4.0mg/L，⑤排除其它药物中毒因素(如巴比妥类、安定、乙醇等)，⑥纳洛酮0.2mg静注，海洛因依赖者可诱发戒断症状。诊断具有①、②条者可确诊。在诊断中不应强调其它药物中毒因素而延误抢救，特别应注意海洛因合并其它镇静催眠药中毒。有机磷农药中毒患者也有瞳孔缩小，但患者有农药接触史，呕吐物，呼气有蒜臭味可之鉴别。纳洛酮对巴比妥类、安定类、急性乙醇中毒具有良好疗效。若应纳洛酮抢救无效，则反证诊断错误[1]。
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2.急救：维持气道通畅，积极供氧。对呼吸抑制和昏迷者，及时气管插管，人工通气，保护气道，防止呕吐误吸。抢救的关键是立即静脉首剂推注0.4～0.8mg纳洛酮，每10～15min重复，直至呼吸恢复或总量达10mg。而肌注或皮下注射纳洛酮显效慢(5～10min)，对患者呼吸、神志恢复不利，口服效果差。低血压者首先应静脉滴注生理盐水，但应避免因输液过量引起肺水肿。对血压仍低者应加用升压药物。对非心源性肺水肿，主要措施是气管插管，正压通气供氧，应用速尿和糖皮质激素、西地兰。并注意监护心肺功能、意识状态、动脉血气、尿量和有关的生化检查、维持水、电解质和酸碱平衡。对心律不齐者，在心电监护下用药，直至心律转为正常。行心肺复苏，应注意脑保护，防止永久性脑损害。黑市售海洛因多掺假，加上不洁注射，应注意防止感染，过敏反应和中毒致死。本组1例因吸入海洛因后，出现胸闷、呼吸困难送至我科，诊断为海洛因中毒并哮喘持续状态，而哮喘持续状态可能与毒品掺假致过敏反应有关。病人应留观24h，本组留观时间10min～4d，平均7.25h，与这类病人匆匆离开有关。
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4.海洛因的毒理和中毒原因：其药理作用主要来自其活性代谢物6-乙酰吗啡和吗啡，因其脂溶性较其它阿片类高，静注后迅速进入脑组织，能产生强烈的欣快感，因而被广泛滥用。致死量0.06～0.2g。对大脑皮层主要为抑制作用，作用于脑干的呼吸中枢，从而降低呼吸中枢对PCO2的反应性。兴奋中脑盖前核致瞳孔缩小，此外大剂量吗啡能引起体内组胺的释放和抑制血管运动中枢，出现体位性低血压、心动过缓等症状。因此，中毒时可见一系列的神经、呼吸和心血管系统的抑制表现。因缺氧和组胺释放，酸中毒，肺通气不足致肺毛细血管通透性增加，导致非心源性肺水肿。缺氧也可致脑水肿和永久性脑损害，主要死亡原因：呼衰、休克、肺水肿。而中毒原因可归结为三点：①黑市售海洛因纯度不一，患者不易掌握，易致中毒。②患者经戒毒治疗，身体对毒品的耐受性下降，而用以前的相同剂量，易致中毒。本组有23例，因短期戒毒后，复吸致中毒。③吸毒者受家庭和社会的歧视，自身空虚或因负性心理因素，而蓄意自杀。由于毒品价格的昂贵，患者多采用静脉途径给药，本组34例均采用静脉注射方式吸毒。
, 百拇医药
5.心理治疗：对待这类病人要耐心细致，不歧视，和蔼可亲，取得病人的信任，说明吸毒对身体、家庭和社会的危害，帮助患者树立戒毒信心，同时取得家庭和社区的合作，帮助患者戒毒，在治病的同时救人。
参考文献
1 孟庆林.纳洛酮的药理和临床应用研究.中国急救医学，1994，14(1)：封二
2 Hoffman RS,Goldfrank LR.The poisoned patient with altered consciousness.Controversies in the use of a'coma cocktail'JAMA,1995,274(7):562
3 W.R.Martin.Diagnosis and Treatment.Drags Five years later.Naloxone.Ann Intern Med,1976,85(6):765
4 Handal KA,Schauben JL,Salamone FR.Naloxone.Ann Emerg Med,1983,12(7):438
5 李洪波.急性海洛因中毒184例院前急救.急诊医学，1997，6(4)：235, 百拇医药