老年股骨头置换伴心肌缺血病人的麻醉处理
作者：王安树 杨学权 孙嘉麟
单位：
关键词：重庆市外科医院 (400013)
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 人工股骨头置换在老年病人中是一个常见手术。我院从1995年～1998年4年中60岁以上施行人工股骨头置换手术142例，其中34例术前常规心电图或动态心电图检出有明显心肌缺血征象存在，有1例手术后1小时发生大面积心肌梗塞，经积极治疗好转。老年病人进行此种手术，围术期心脏发病率较高，应引起高度重视。现将我们对麻醉的一些体会报道如下。
临床资料
142例术前心电图上发现有ST段下降0.05mmv以上及T波改变等34例，动态心电图上多数尚有频发或偶发房早和/或室早。34例中伴有左前分支阻滞3例，完全性或不完全性右束支阻滞4例，QT延长及完全性束支阻滞、术前先安置心脏永久起搏器1例，有高血压或心绞痛史12例。无1例有心肌梗塞史。术前空腹血糖超过正常值(6.1mmol/L)以上的有10例。
, 百拇医药
34例中，男性7例，女性27例，处于70岁以上年龄段的有24例，最高为92岁。
麻醉处理
1.术前准备：术前口服硝酸甘油或消心痛等扩冠药物。伴有糖尿病者口服降糖药或使用胰岛素，使空腹血糖降至8.0mmol/L以下再手术。有高血压者口服降压药使血压稳定在20/12kPa左右或以下，一般约需一周以上。有电解质失衡者予以积极纠正。部分病人术前数天开始每天静滴葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK溶液)或能量合剂。有胸闷及心绞痛史者每日间歇性吸氧2～3次，每次2小时。
2.麻醉选择：选用持续硬膜外麻醉32例，穿刺点L2～3或L1～2，1.5%～2.0%利多卡因或0.5%丁哌卡因，初试量不超过4ml，观察5～10分钟，如无血压、心率等明显波动，继加量5～8ml，随年龄增大而用量适当减少。常规鼻管吸氧，氧流量4L/min，如SpO2低于95%时改用面罩紧闭吸氧，必要时轻压呼吸作辅助呼吸。
, 百拇医药
选用气管插管静吸复合全麻2例，以硫喷妥纳、芬太尼及阿曲库铵诱导气管插管，静滴2%普鲁卡因复合液及吸如低浓度异氟醚维持麻醉。
3.输液：术前长期口服降糖药或已用胰岛素者，术中静滴GIK溶液，葡萄糖与胰岛素之比根据One TouchⅡ型(美国)血糖监测仪监测结果随时调整，约为2～4(克)：1(单位)，使血糖控制在正常范围或不高于8.0mmol/L。一般病人用平衡液直维持输液。血定安或血代补充失血量，必要时也给予混悬红细胞液。
4.监测：常规心电图、血压、心率及SpO2。心电图一般用Ⅱ导联，亦可根据术前心电图情况使用胸前导联。
结 果
34例中有1例于术毕送回病室后1小时发生急性心内膜下及左前侧壁大面积心肌梗塞，导致血压下降、心率增快以致心脏停滞，经过积极复苏治疗后康复出院。此例术前除ST-T改变外，尚显示左前分支阻滞，V3导联可见Q波，硬膜外麻醉，术中情况平稳。其余病例经过顺利。
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讨 论
股骨颈骨折多发生于老年病人，术前存在心肌缺血损害的发病率较高，本组142例60岁以上病人中检出有心肌缺血损害者34例，占23.9%。术前心电图上显示有心肌缺血征象者，围术期发生心肌梗塞或心源性死亡的危险性明显增高[1]。术前心电图上ST段和T波改变病人，围术期心内膜下心肌梗塞的发生率甚至高于有心肌梗塞史[2]。在我们术前已检出有心肌缺血损害病人中发生1例心肌梗塞，发生率为3.2%。
股骨头置换病人，由于术前卧床牵引时间较长，心功能储备低下，手术时间虽不长，但手术创伤大，在扩大股骨髓腔及打入人工股骨头时失血较多，震动大，易致血压及心率波动。由于此手术属于下肢范围，麻醉平面不需很高，若术前心血管功能尚未严重损害者，多可采用硬膜外麻醉，术后呼吸道并发症较少。但若术前心功能储备已呈重度损害，尤以伴有多种疾病存在时，则以选用气管插管静吸复合全麻为宜，诱导宜用对心血管抑制轻微药物。
, 百拇医药
围术期的慎密管理是减少此类病人心脏发病的一个重要因素。术前常规心电图检查正常的老年病人，虽然术中心脏发病比异常者低，但并不能完全排除其心肌缺血性损害的存在，部分冠心病病人即使冠状动脉分支已有阻塞，常规心电图上仍能显示正常。如作心动图检查则心肌缺血的检出率明显高于常规心电图检查[3]。我们过去曾遇1例69岁股骨头置换病人，术前常规心电图正常，但伴有糖尿病，术中发生心搏骤停。运动心电图和动态心电常可发现一些常规心电图不能发现的问题，但前者因病人卧床牵引不便检查，多可采用后者。如动态心电图上检出频发性ST段压低，则预示有心内膜下缺血，无症状冠心病患者，术前动态心电图上有18%～40%可检出频发心肌缺血表现[4]。术前已有心脏传导系统严重损害者，先安置心脏起搏器再手术比较安全。本组中1例术前安置起搏器患者，术中术后经过顺利，此种病人术中禁用或尽可能不用电刀及电凝。麻醉医师术前应了解起搏器类型及性能，以防一旦失效时作应急处理。
术中心肌缺血在心电图上的检出率以V4和V5导联最为敏感，两者相加检出率可达90%[5]。故冠心病非心脏手术时心肌缺血发生于侧壁居多，若ST-T较术前明显变坏趋向或发现频发心律失常，应高度警惕。近年经食道超声心动图已用于术中监测，有助于提高心肌缺血的检出率。我们曾有2例高龄病人，当进入手术室后心率明显增快，心电图显示异常，未行手术而送回病房后心电图上显示心肌明显缺血与梗塞征象，故术前适当镇静以减少应激反应亦很重要。麻醉的原则是尽量维持心肌氧供与氧需平衡。增加氧供的措施包括充分吸氧、扩冠、保持血压心率稳定与及时补充血容量等，减少氧需的措施包括控制高血压与快速心率，降低应激反应。在进行髓腔扩大与打入人工股骨头操作过程中应注意失血量并及时补充，一般可用新一代明胶制剂等量或逾量补充。血红蛋白在100g/L以上，失血量不超过300ml者可不必输血。
, 百拇医药
术后管理与监测不严常可导致意外发生。本组1例术后发生大面积心肌梗塞可能与回病房后忽略了及时吸氧有关，故有条件单位术后均应在ICU停留24～48小时为宜。严密心电图监测、充分吸氧。留置硬膜外导管作为术后镇痛亦是防止并发症的措施之一。
参考文献
1.胡兴国摘.心脏病人施行非心脏手术时的心绞痛和其它危险因素.《国外医学》麻醉学与复苏分册,1991,12(2):124
2.薛富善.围术期心肌缺血的若干问题.《国外医学》麻醉学与复苏分册,1991,12(2):8
3.Haggmark,RTA Hohner P,Ostman M,et al.Comparison of hemodynamic,electrocardiogaphic,mechanical,and metabolic indicators of intraoperative my ocardial is chemia in vascular surgical patients with coronary artery disease.Anesthesiology 1989,70(1):19
4.王祥瑞.心脏病人非心脏手术前心肌缺血实验室估价的进展.《国外医学》麻醉学与复苏分册,1991,12(6):363
5.王祥瑞.术中心肌缺血监测的新进展,《国外医学》麻醉学与复苏分册,1991,12(2):73, 百拇医药
单位：
关键词：重庆市外科医院 (400013)
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 人工股骨头置换在老年病人中是一个常见手术。我院从1995年～1998年4年中60岁以上施行人工股骨头置换手术142例，其中34例术前常规心电图或动态心电图检出有明显心肌缺血征象存在，有1例手术后1小时发生大面积心肌梗塞，经积极治疗好转。老年病人进行此种手术，围术期心脏发病率较高，应引起高度重视。现将我们对麻醉的一些体会报道如下。
临床资料
142例术前心电图上发现有ST段下降0.05mmv以上及T波改变等34例，动态心电图上多数尚有频发或偶发房早和/或室早。34例中伴有左前分支阻滞3例，完全性或不完全性右束支阻滞4例，QT延长及完全性束支阻滞、术前先安置心脏永久起搏器1例，有高血压或心绞痛史12例。无1例有心肌梗塞史。术前空腹血糖超过正常值(6.1mmol/L)以上的有10例。
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34例中，男性7例，女性27例，处于70岁以上年龄段的有24例，最高为92岁。
麻醉处理
1.术前准备：术前口服硝酸甘油或消心痛等扩冠药物。伴有糖尿病者口服降糖药或使用胰岛素，使空腹血糖降至8.0mmol/L以下再手术。有高血压者口服降压药使血压稳定在20/12kPa左右或以下，一般约需一周以上。有电解质失衡者予以积极纠正。部分病人术前数天开始每天静滴葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK溶液)或能量合剂。有胸闷及心绞痛史者每日间歇性吸氧2～3次，每次2小时。
2.麻醉选择：选用持续硬膜外麻醉32例，穿刺点L2～3或L1～2，1.5%～2.0%利多卡因或0.5%丁哌卡因，初试量不超过4ml，观察5～10分钟，如无血压、心率等明显波动，继加量5～8ml，随年龄增大而用量适当减少。常规鼻管吸氧，氧流量4L/min，如SpO2低于95%时改用面罩紧闭吸氧，必要时轻压呼吸作辅助呼吸。
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选用气管插管静吸复合全麻2例，以硫喷妥纳、芬太尼及阿曲库铵诱导气管插管，静滴2%普鲁卡因复合液及吸如低浓度异氟醚维持麻醉。
3.输液：术前长期口服降糖药或已用胰岛素者，术中静滴GIK溶液，葡萄糖与胰岛素之比根据One TouchⅡ型(美国)血糖监测仪监测结果随时调整，约为2～4(克)：1(单位)，使血糖控制在正常范围或不高于8.0mmol/L。一般病人用平衡液直维持输液。血定安或血代补充失血量，必要时也给予混悬红细胞液。
4.监测：常规心电图、血压、心率及SpO2。心电图一般用Ⅱ导联，亦可根据术前心电图情况使用胸前导联。
结 果
34例中有1例于术毕送回病室后1小时发生急性心内膜下及左前侧壁大面积心肌梗塞，导致血压下降、心率增快以致心脏停滞，经过积极复苏治疗后康复出院。此例术前除ST-T改变外，尚显示左前分支阻滞，V3导联可见Q波，硬膜外麻醉，术中情况平稳。其余病例经过顺利。
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讨 论
股骨颈骨折多发生于老年病人，术前存在心肌缺血损害的发病率较高，本组142例60岁以上病人中检出有心肌缺血损害者34例，占23.9%。术前心电图上显示有心肌缺血征象者，围术期发生心肌梗塞或心源性死亡的危险性明显增高[1]。术前心电图上ST段和T波改变病人，围术期心内膜下心肌梗塞的发生率甚至高于有心肌梗塞史[2]。在我们术前已检出有心肌缺血损害病人中发生1例心肌梗塞，发生率为3.2%。
股骨头置换病人，由于术前卧床牵引时间较长，心功能储备低下，手术时间虽不长，但手术创伤大，在扩大股骨髓腔及打入人工股骨头时失血较多，震动大，易致血压及心率波动。由于此手术属于下肢范围，麻醉平面不需很高，若术前心血管功能尚未严重损害者，多可采用硬膜外麻醉，术后呼吸道并发症较少。但若术前心功能储备已呈重度损害，尤以伴有多种疾病存在时，则以选用气管插管静吸复合全麻为宜，诱导宜用对心血管抑制轻微药物。
, 百拇医药
围术期的慎密管理是减少此类病人心脏发病的一个重要因素。术前常规心电图检查正常的老年病人，虽然术中心脏发病比异常者低，但并不能完全排除其心肌缺血性损害的存在，部分冠心病病人即使冠状动脉分支已有阻塞，常规心电图上仍能显示正常。如作心动图检查则心肌缺血的检出率明显高于常规心电图检查[3]。我们过去曾遇1例69岁股骨头置换病人，术前常规心电图正常，但伴有糖尿病，术中发生心搏骤停。运动心电图和动态心电常可发现一些常规心电图不能发现的问题，但前者因病人卧床牵引不便检查，多可采用后者。如动态心电图上检出频发性ST段压低，则预示有心内膜下缺血，无症状冠心病患者，术前动态心电图上有18%～40%可检出频发心肌缺血表现[4]。术前已有心脏传导系统严重损害者，先安置心脏起搏器再手术比较安全。本组中1例术前安置起搏器患者，术中术后经过顺利，此种病人术中禁用或尽可能不用电刀及电凝。麻醉医师术前应了解起搏器类型及性能，以防一旦失效时作应急处理。
术中心肌缺血在心电图上的检出率以V4和V5导联最为敏感，两者相加检出率可达90%[5]。故冠心病非心脏手术时心肌缺血发生于侧壁居多，若ST-T较术前明显变坏趋向或发现频发心律失常，应高度警惕。近年经食道超声心动图已用于术中监测，有助于提高心肌缺血的检出率。我们曾有2例高龄病人，当进入手术室后心率明显增快，心电图显示异常，未行手术而送回病房后心电图上显示心肌明显缺血与梗塞征象，故术前适当镇静以减少应激反应亦很重要。麻醉的原则是尽量维持心肌氧供与氧需平衡。增加氧供的措施包括充分吸氧、扩冠、保持血压心率稳定与及时补充血容量等，减少氧需的措施包括控制高血压与快速心率，降低应激反应。在进行髓腔扩大与打入人工股骨头操作过程中应注意失血量并及时补充，一般可用新一代明胶制剂等量或逾量补充。血红蛋白在100g/L以上，失血量不超过300ml者可不必输血。
, 百拇医药
术后管理与监测不严常可导致意外发生。本组1例术后发生大面积心肌梗塞可能与回病房后忽略了及时吸氧有关，故有条件单位术后均应在ICU停留24～48小时为宜。严密心电图监测、充分吸氧。留置硬膜外导管作为术后镇痛亦是防止并发症的措施之一。
参考文献
1.胡兴国摘.心脏病人施行非心脏手术时的心绞痛和其它危险因素.《国外医学》麻醉学与复苏分册,1991,12(2):124
2.薛富善.围术期心肌缺血的若干问题.《国外医学》麻醉学与复苏分册,1991,12(2):8
3.Haggmark,RTA Hohner P,Ostman M,et al.Comparison of hemodynamic,electrocardiogaphic,mechanical,and metabolic indicators of intraoperative my ocardial is chemia in vascular surgical patients with coronary artery disease.Anesthesiology 1989,70(1):19
4.王祥瑞.心脏病人非心脏手术前心肌缺血实验室估价的进展.《国外医学》麻醉学与复苏分册,1991,12(6):363
5.王祥瑞.术中心肌缺血监测的新进展,《国外医学》麻醉学与复苏分册,1991,12(2):73, 百拇医药