鞘式分枝髓针在股骨骨折治疗中的应用
作者：周明泉 周中孚
单位：重庆市外科医院骨科 (400013)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 股骨骨折为一常见损伤，其中股骨上下端及多段、严重粉碎性骨折，在治疗上还存在一定问题。我院自1990年元月起，应用作者自行设计制作的鞘式分枝髓针治疗各类型股骨骨折，共60例。经初步观察，疗效优异，且有其独道之处，特介绍于下：
材料与设计
鞘式分枝髓针是以加工后的梅花针为外鞘，长弧形针为内芯两部组成。
在外鞘距两端7～13cm处的裂隙上各制一随圆形侧孔，以便内芯自由进出。选择鞘针的直径为8～12mm，其长度为360mm，380mm，400mm。
内芯尖端略呈斜锥形，直径2.5～4mm，长度较外鞘长度长100mm左右，便于操作。
当内芯由外鞘尾部或近端侧孔插入鞘内，待到达远端侧孔时内芯的尖端即可自然由远端侧孔向外伸展穿出鞘外，进入远端宽大的髓腔，形成分枝状，增强了固定骨折的稳定性，并能有效的克服其旋转应力。
手术方法
1.首先打入鞘针：方法与一般的髓内针相同，可顺穿针，也可逆行穿针。但需要注意以下几点。
1.1 股骨下端骨折，选择鞘针的长度应尽量长一些。打入的深度，以不超过远端骨皮质及关节软骨面为原则：
1.2 根据骨折部位及类形确定侧孔的方向。股骨下端骨折侧孔应向内，而股骨近端及中段粉碎骨折侧孔宜向外。
1.3 尽量避免或减少对髓腔的扩大。因芯针的插入，增强了鞘针的力学性能，当形成分枝后，使骨折更加稳定，故可不扩大髓腔。
2.芯针的插入以外鞘尾端或近端侧孔均可。
2.1 外鞘尾端插入：当外鞘打入到位后，将芯针从其尾端插入鞘内，向下推进即可完成。此法法多用于股骨远端骨折。
2.2 外鞘近端侧孔插入：当外鞘打入到位后。将臀部切口向大转子稍作延长，显露大转子。在其外侧顶端下方约15mm处。对准鞘针侧孔，斜行钻一孔道使其与近端侧孔吻合。然后将芯针由骨孔道插入即可顺利进入鞘针内，继续向下插入至所需深度即可。此法适用于近端各类型骨折及中断粉碎性骨折。
当芯针于远端髓腔内形成分枝后，继续向下插入，其尖端自然从内踝或外髁穿出。如其尖端穿出皮质1～2mm，则固定更加有效。然后将芯针尾端拧弯剪断。术终。
临床资料
性别和年龄：男43例，女17例。年龄14～75岁，平均37岁。其中65岁以上8例。
骨折情况：新鲜骨折42例，陈旧性骨折18例；右侧31例，左侧29例；其中股骨下1/3骨折30例(50%)，髁上骨折6例，上1/3骨折6例，中1/3骨折5例，粗隆下骨折12例，髁向粉碎骨折2例，双段骨折1例(上骨折线位于上1/3，下骨折线位于髁上)。新鲜骨折中；粉碎骨折27例，斜行骨折12例，横行骨折3例。
术后情况：术后不需外固定(1例股骨双段骨折及一例股骨髁向开放粉碎骨折分别包长腿石膏固定2月者除外)。照X片均达到解剖及近解剖复位。麻醉消退后即可开始股四头肌及髋膝关节活动。
随访及结果：本组60例全部获得随访。随访时间：8～36个月。平均1年半。术后扶拐下地时间：最早3天，早晚20天，平均12天，(1例股骨粗隆下粉碎骨折因合并对侧小腿开放粉碎骨折除外)。术后3周均有骨痂出现。去拐行走时间：最早12天，最晚3个月，平均2个月。
典型病例
例1：男，20岁。1989年10月，因踢足球致右股骨髁上骨折，即在它院用“Eender”针与钢丝内固定并用石膏外固定。因外侧“Eender”针向外滑出并有成角，故于术后1个月将外侧拔出，仍继续采用石膏矫形固定3个月，骨折仍向前外成角畸形，且无骨痂生长。伤后7个月来我院以鞘式分枝髓针内固定。术后未用外固定。10天离床活动，患肢渐次负重。术后20天摄片有新骨痂出现。半年后完全骨性愈合，拔出内固定，术后1年膝关节活动恢复正常。
例2：男，32岁。1990年8月5日因右大腿被木棒打伤致左股骨上端粉碎碟形骨折入院。经牵引一周后采用鞘式分枝髓针固定。术后未用外固定。麻醉消退后开始股四头肌及膝关节功能锻炼。20天后摄片有较多骨痂出现。3个月后完全骨性愈合。术后5个月拔出内固定。髋膝关节功能完全正常。
讨 论
1.鞘式分支髓针的原理探讨：普通髓针用于股骨中1/3或中上1/3髓腔较窄部的横形、短斜形及短螺旋形骨折效果较好。但对髓腔较宽的部位和峡部粉碎性，长斜形或长螺旋形骨折较难获得确切有效的固定[1]。为了解决这一难题，国内外许多学者从60年代后期起，相继报道了各种内固定方法。如：各种类型的交锁髓针，“Eender”针等。多数学者认为股骨干骨折的理想治疗方法以髓内针固定加带锁针为优[2]。但我们认为各种交锁髓针操作烦锁，设备要求高。有的需多处切口，多处进针。或需两次手术，方能将静态固定改为动态固定[3]。作者设计的鞘式分枝髓针利用鞘针的腔隙插入芯针，给合一体，形成分枝，而达到锁式固定作用。结构及操作均较简单，固定作用合理牢固，操作损伤小，无需特殊设备。适用范围较交锁髋针更为广阔，同一结构根据需要可形成两种分枝形态。因而可适用于不同部位，不同类形以及多段骨折。达到一举多得的功效。
一种恰当的内固定器材在强度上应有所限制，只能作为对线的一种辅助，不能期望任何因定物能承受全部负荷。静态交锁固定需要改为动态固定，以及加压钢板系统固定后易产生骨吸收与骨萎缩，原因就在于此。“Eender”针固定有利于骨折愈合，但固定力弱，多需辅以外固定。同时关节附近留有针尾，对膝关节功能恢复明显不利。而鞘式分枝髓针能有效的维持其X线，防止旋转。不需外固定，不影响关节功能。形成分枝的芯针有良好弹性，能产生一种“控制性活动”，有利于骨折愈合[5]。本组4例曾用钢板固定失败病例，经改用鞘式枝髓针固定后，骨质密度在短期内恢复，骨痂出现亦较早、较多。术后不用外固定，且于术后3～7个月骨性愈合，一年内均已拔出内固定。
鞘式分枝髓针由于其上下分枝的出现，扩大了髓内针的应用范围。鞘针的强度在插入芯针后被加强。故可早期锻炼功能及负重。本组中3例股骨下1/3骨折曾因单纯用梅花针固定后发生旋转，成角及骨不连，经改用鞘式分枝髓针固定三个月的复查，均已骨性愈合，畸形纠正。
2.适应症的选择：
(1)股骨粗隆下缘至股骨髁上之间所有骨折，不论骨折形态和粉碎程度均可采用鞘式分枝髓针治疗。其中尤以股骨中下1/3。股骨髁上及粉碎骨折的首选。
(2)开放性骨折：可用本法急诊手术固定。对污染严重者，彻底清创后10～14天可Ⅱ期手术固定。同时合理应用抗生素以防止感染。
3.股骨陈旧性骨折及病理性骨折者。
4.股骨矫形术的固定等。
a 用于股骨下1/3骨折 b 用于粗隆下骨折
参考文献
1.Gregory.Treafmenf of femoral shaft fracfurs with the Brooker Wills Interlocking inframedalary nail.Clinical orehopaedics and related research,1988,22(6):207
2.Roberf H.矫形外科.美国医学会杂志中文版,1988,4月
3.Brumback RJ,Treafment of remoral shaft fracturs with intramedulary nail.J Bone Joint,1988,TO A(10):1441-1463
4.杨克勤,过邦辅编,矫形外科学,第一版,上海科学技术出版社,1986:67
5.周中孚,等.改良“Eender”针在股骨骨折中的临床应用.创伤杂志,1986:2(2):74