小腿内侧逆行皮瓣的临床应用体会(附13例报告)
作者：李世荣 樊东力 王珍祥 毋巨龙 张 玄 杨东运
单位：
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 小腿内侧带血管蒂的逆行岛状皮瓣转移术，国内已有报道[1、2]。自1985年以来采用此法治疗踝关节及足部软组织缺损13例，成功12例，部分成功1例，现报道如下：
1.应用解剖
小腿内侧皮瓣由胫后动脉营养，皮瓣内还有大隐静脉收纳静脉血。根据50例成人下肢标本解剖观察，胫后血管束由起点至内踝最凸点的长度，平均为26.20cm。胫后动脉干被比目鱼肌掩盖，平均长12.75cm，远端非掩盖部，位置浅表，平均长13.45cm。胫后动脉干的口径在上、中和内踝平面段依次平均为3.03mm、2.42mm和2.33mm。平均发出5.48支皮动脉，非掩部的数目多于掩盖部(3.86：1.62支)。主要分布在小腿内侧中1/3和下1/3，平均为134.03cm。
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小腿内侧皮瓣的浅静脉是大隐静脉，深静脉为胫后动脉的伴行静脉。大隐静脉在股骨内上踝平面，小腿中点和内踝的平均外径，依次为3.12mm、2.81mm和3.12mm。大、小隐静脉之间有丰富的吻合，并在浅筋膜内形成血管吻合网。
胫后静脉有2条，其间有数量不等的吻合交通支。皮动脉伴行的静脉1支者占93.09%，2支者占6.91%。皮静脉除汇入胫后静脉外，还与大隐静脉或其属支有吻合。
皮瓣内感觉神经为隐神经，其走行位置恒定，行程长，横径大。
临床资料
本组共13例，男性9例，女性4例，年龄15～63岁。面积6cm×6cm～14.5cm×11cm，血管蒂长3～10cm。用于足背瘢痕溃疡6例，踝关节电烧伤后骨质外露5例，内踝下缘恶性黑色素瘤1例，足根部恶性黑色素瘤1例。全部成活12例，部分成活1例。
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2.手术方法
2.1 切除病变组织或局部彻底清创，设计相应面积的皮瓣。内上踝至内踝的连线作为皮瓣的纵轴。确定皮瓣大小后，画出拟用皮瓣的轮廓。皮瓣血管蒂旋转根部平内踝处，该处至受区近侧缘的距离即为皮瓣血管蒂之长度。
2.2 于大腿中1/3处扎止血带，沿画线切取皮瓣，切口深达筋膜下，在深筋膜下向胫骨方向潜行分离，至比目鱼肌与趾屈长肌肌间隙，可见肌间隙皮动脉和静脉。并确定皮瓣内至少含有1支皮动脉，即可作皮瓣的上、下切口。将胫后神经从血管神经束中游离，并加以保护。在皮瓣近端上1cm处切断胫后动脉和静脉。切断并结扎皮动脉的骨膜支与肌支。将皮瓣连同血管蒂向远端翻起，并将筋膜与皮肤固定防止分离，进一步向远端游离血管蒂，直达分裂韧带。松止血带，见皮瓣血运正常、血管蒂搏动良好。
2.3 作一宽松的皮下隧道，将皮瓣转移覆盖于受区，间断缝合皮瓣，皮瓣下置引流条。取中厚皮覆盖供瓣区创面。
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讨 论
1.国内高崇敬研究认为[3]小腿内侧皮瓣是以胫后动脉皮支为血供的皮瓣。这些皮支多穿过肌间隙浅出，因此小腿内侧皮瓣也是个肌间隙动脉营养的皮瓣。小腿内侧皮瓣可以顺行，逆行岛状皮瓣的形式修复小腿或足踝部的软组织缺损，也可作游离移植。同时胫后动脉肌支分布比目鱼肌和趾长屈肌，因此还可以用胫后动脉带上相应的肌作肌皮瓣。早在1981年，Ponten[4]报道了小腿筋膜皮瓣的应用。通过十多年的临床应用，现已证明该皮瓣在膝以下部位缺损的修复中，具有十分重要的应用价值。
2.小腿内侧皮瓣的解剖结构较恒定，小腿的中1/3以下部位，浅血管较多，血运丰富，此处切取皮瓣操作方便，易于暴露血管蒂血管蒂旋转的支点平行于内踝，此深面即为分裂韧带，为了保证血管蒂根部无张力。术中应切开此韧带，皮下隧道要足够宽松。并注意勿使血管蒂扭曲、受压，旋转时应避免直角，尽可能保持一定的弧度。血管帝位于趾屈长肌后缘，大约在胫骨内侧缘1cm之后。
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3.术中应避免切取同侧大腿皮片覆盖供瓣区，应包扎供皮区后不利于小肢静脉的回流，并可延长皮瓣的肿胀时间而影响皮瓣的成活。
参考文献
1.张善才,等.小腿内侧游离皮瓣的临床应用.中华外科杂志,1983,21:743
2.张善才,等.胫后动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华外科杂志,1984,22:685
3.陈尔瑜主编,常用皮瓣和肌皮瓣的解剖及临床应用.科学技术文献出版社重庆分社,1987,161
4.Ponten B.The fascioutaneous flap:its use in soft tissue defecte of the lower leg Br J plast sury,1981,34(2):215, http://www.100md.com
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重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 小腿内侧带血管蒂的逆行岛状皮瓣转移术，国内已有报道[1、2]。自1985年以来采用此法治疗踝关节及足部软组织缺损13例，成功12例，部分成功1例，现报道如下：
1.应用解剖
小腿内侧皮瓣由胫后动脉营养，皮瓣内还有大隐静脉收纳静脉血。根据50例成人下肢标本解剖观察，胫后血管束由起点至内踝最凸点的长度，平均为26.20cm。胫后动脉干被比目鱼肌掩盖，平均长12.75cm，远端非掩盖部，位置浅表，平均长13.45cm。胫后动脉干的口径在上、中和内踝平面段依次平均为3.03mm、2.42mm和2.33mm。平均发出5.48支皮动脉，非掩部的数目多于掩盖部(3.86：1.62支)。主要分布在小腿内侧中1/3和下1/3，平均为134.03cm。
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小腿内侧皮瓣的浅静脉是大隐静脉，深静脉为胫后动脉的伴行静脉。大隐静脉在股骨内上踝平面，小腿中点和内踝的平均外径，依次为3.12mm、2.81mm和3.12mm。大、小隐静脉之间有丰富的吻合，并在浅筋膜内形成血管吻合网。
胫后静脉有2条，其间有数量不等的吻合交通支。皮动脉伴行的静脉1支者占93.09%，2支者占6.91%。皮静脉除汇入胫后静脉外，还与大隐静脉或其属支有吻合。
皮瓣内感觉神经为隐神经，其走行位置恒定，行程长，横径大。
临床资料
本组共13例，男性9例，女性4例，年龄15～63岁。面积6cm×6cm～14.5cm×11cm，血管蒂长3～10cm。用于足背瘢痕溃疡6例，踝关节电烧伤后骨质外露5例，内踝下缘恶性黑色素瘤1例，足根部恶性黑色素瘤1例。全部成活12例，部分成活1例。
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2.手术方法
2.1 切除病变组织或局部彻底清创，设计相应面积的皮瓣。内上踝至内踝的连线作为皮瓣的纵轴。确定皮瓣大小后，画出拟用皮瓣的轮廓。皮瓣血管蒂旋转根部平内踝处，该处至受区近侧缘的距离即为皮瓣血管蒂之长度。
2.2 于大腿中1/3处扎止血带，沿画线切取皮瓣，切口深达筋膜下，在深筋膜下向胫骨方向潜行分离，至比目鱼肌与趾屈长肌肌间隙，可见肌间隙皮动脉和静脉。并确定皮瓣内至少含有1支皮动脉，即可作皮瓣的上、下切口。将胫后神经从血管神经束中游离，并加以保护。在皮瓣近端上1cm处切断胫后动脉和静脉。切断并结扎皮动脉的骨膜支与肌支。将皮瓣连同血管蒂向远端翻起，并将筋膜与皮肤固定防止分离，进一步向远端游离血管蒂，直达分裂韧带。松止血带，见皮瓣血运正常、血管蒂搏动良好。
2.3 作一宽松的皮下隧道，将皮瓣转移覆盖于受区，间断缝合皮瓣，皮瓣下置引流条。取中厚皮覆盖供瓣区创面。
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讨 论
1.国内高崇敬研究认为[3]小腿内侧皮瓣是以胫后动脉皮支为血供的皮瓣。这些皮支多穿过肌间隙浅出，因此小腿内侧皮瓣也是个肌间隙动脉营养的皮瓣。小腿内侧皮瓣可以顺行，逆行岛状皮瓣的形式修复小腿或足踝部的软组织缺损，也可作游离移植。同时胫后动脉肌支分布比目鱼肌和趾长屈肌，因此还可以用胫后动脉带上相应的肌作肌皮瓣。早在1981年，Ponten[4]报道了小腿筋膜皮瓣的应用。通过十多年的临床应用，现已证明该皮瓣在膝以下部位缺损的修复中，具有十分重要的应用价值。
2.小腿内侧皮瓣的解剖结构较恒定，小腿的中1/3以下部位，浅血管较多，血运丰富，此处切取皮瓣操作方便，易于暴露血管蒂血管蒂旋转的支点平行于内踝，此深面即为分裂韧带，为了保证血管蒂根部无张力。术中应切开此韧带，皮下隧道要足够宽松。并注意勿使血管蒂扭曲、受压，旋转时应避免直角，尽可能保持一定的弧度。血管帝位于趾屈长肌后缘，大约在胫骨内侧缘1cm之后。
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3.术中应避免切取同侧大腿皮片覆盖供瓣区，应包扎供皮区后不利于小肢静脉的回流，并可延长皮瓣的肿胀时间而影响皮瓣的成活。
参考文献
1.张善才,等.小腿内侧游离皮瓣的临床应用.中华外科杂志,1983,21:743
2.张善才,等.胫后动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华外科杂志,1984,22:685
3.陈尔瑜主编,常用皮瓣和肌皮瓣的解剖及临床应用.科学技术文献出版社重庆分社,1987,161
4.Ponten B.The fascioutaneous flap:its use in soft tissue defecte of the lower leg Br J plast sury,1981,34(2):215, http://www.100md.com