抢救腹部重症创伤病人时静脉通道的选择
作者：胡正碧 徐 昆 陈柳霞
单位：重庆医科大学第二医院手术室 (400010)
关键词：
腹部重症创伤患者常因伤势复杂 腹部重症创伤患者常因伤势复杂，病情危重，给抢救工作带来很大困难，稍有失慎就会导致严重后果。而腹部重症创伤常伴有失血性休克，抢救时应立即建立静脉通道，及时有效的输血输液。因此，抢救时静脉通道的选择是否得当，直接关系到此类病人的抢救能否成功。只有正确的选择静脉通道，有效地输血输液，才能提高抢救成功率。下面就我室对3例典型病例的抢救体会来阐明这一问题。
典型病例
例1：患者，男，17岁。因房屋垮塌重物挤压腹部而引起骨盆粉碎性骨折，急诊送入我室抢救。入室时，病人面色苍白、表情淡漠、皮肤湿冷、唇白，手足发凉，血压为9.5/6kPa，脉搏细快，心率为120次/分。初步诊断为腹腔内出血致失血性休克。立即在双下肢建立静脉通道输血输液。但快速输血1500ml、补液1000ml后，病人失血性休克不但没能得到纠正，反而进一步加重，此时病人收缩压为4kPa，舒张压为零，心率为180次/分，脉细弱，呼吸浅快，烦躁不安，腹部隆起如怀孕5至6个月大小，腹壁紧张，阴囊肿大如足球。还未来得及开腹止血时，病人呼吸、心跳均已停止。死亡原因是骨盆粉碎性骨折伴失血性休克。
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例2：患者，女，64岁。因车祸撞伤腹部而急诊送入我室抢救，这时病人呈失血貌四肢冰凉、皮脸湿冷，血压为8/5kPa，脉搏细速，心率为120次/分。初诊为腹腔内大出血。立即在双下肢建立静脉通道补充血容量。当快速输血补液各1000ml后，病人失血症状进一步加重，血压测不出，心率200次/分，呼吸增快而不规则，脉搏快且细弱。立即剖腹探查，从腹腔内吸出血液3500ml，并在下腔静脉处发现约0.2cm破口，即行破口缝合止血等处理，经全力抢救，终因病人失血过多而死于术中。
例3：患者，男，28岁。因被刀从左侧脊柱旁第1至2腰椎间刺入腹腔而急诊送入我室抢救。入室时病人面色苍白，意识恍惚，烦躁不安，四肢冰冷，皮肤冷湿，呼吸增快。血压为8/4kPa，脉搏细快，心率为140次/分，初步诊断为腹腔大出血致失血性休克。立即建立双上肢静脉通道补充血容量，当快速输血补液各2000ml后，病人失血病状有所好转，血压回升为12/8kPa，心率为112次/分。脉搏由弱增强，病人转为安静，皮肤渐渐转红，出汗停止，肢体变暖，呼吸平稳。立即剖腹探查，从腹腔内吸出血液2500ml后，发现左肾静脉靠近下腔静脉约2cm处有一破口，即行破口缝合止血等处理。静脉通道继续输血补液，手术进行顺利，病人抢救成功，痊愈出院。
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体会：下腔静脉是人体最大的静脉，由左右髂总静脉汇合而成。它收集下肢、盆腔脏器、腹腔脏器的血液至右心房。当下肢建立静脉通道时，所输入的液体通过下肢浅静脉、静脉、股静脉到髂外静脉、髂总静脉，然后进入下腔静脉，最后到达右心房。当腹部重症创伤病人合并腹腔内大出血时，而这腹腔内的血液是从下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉破口流出所致(如例2)，这时若在下肢建立静脉通道输血输液，输入的液体和血液从破损处流入腹腔，不能到达心脏，起不到保证脑心血供和纠正休克的作用，反而会延误抢救时间，加重病情，导致病人死亡(如例1)。即使上腔静脉、髂总静脉、髂外静脉没有破损，而是其它腹腔、盆腹脏器静脉破损，如肝静脉、肾静脉和盆壁静脉等，只要破损处靠近下腔静脉、髂总静脉及髂内外静脉，所输入的血液和其它液体也有可能从破损处流入腹腔而难以到达心脏(如例2)。因此，抢救重症腹部创伤病人时，静脉通道不宜选择下肢静脉，而适宜选择上肢静脉或颈内静脉。因为上肢手的深浅静脉流入腋静脉，到锁骨下静脉，然后汇入上腔静脉，到达右心房；颈内静脉流入无名静脉到上腔静脉，最后到达右心房。这两条途径都没有通过腹腔静脉的破损处，而且当腹部重症创伤时，这两条途径受损伤的可能性比腹腔静脉受损伤的可能性小得多。在有条件的地方，应提倡深静脉置管，即从颈静脉内置入一导管至右心房，既有颈静脉通道直接输血补液的优点，又可以测定中心静脉压，并且可以较长时间保留这一通道，为纠正休克起着重要作用。, http://www.100md.com
单位：重庆医科大学第二医院手术室 (400010)
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腹部重症创伤患者常因伤势复杂 腹部重症创伤患者常因伤势复杂，病情危重，给抢救工作带来很大困难，稍有失慎就会导致严重后果。而腹部重症创伤常伴有失血性休克，抢救时应立即建立静脉通道，及时有效的输血输液。因此，抢救时静脉通道的选择是否得当，直接关系到此类病人的抢救能否成功。只有正确的选择静脉通道，有效地输血输液，才能提高抢救成功率。下面就我室对3例典型病例的抢救体会来阐明这一问题。
典型病例
例1：患者，男，17岁。因房屋垮塌重物挤压腹部而引起骨盆粉碎性骨折，急诊送入我室抢救。入室时，病人面色苍白、表情淡漠、皮肤湿冷、唇白，手足发凉，血压为9.5/6kPa，脉搏细快，心率为120次/分。初步诊断为腹腔内出血致失血性休克。立即在双下肢建立静脉通道输血输液。但快速输血1500ml、补液1000ml后，病人失血性休克不但没能得到纠正，反而进一步加重，此时病人收缩压为4kPa，舒张压为零，心率为180次/分，脉细弱，呼吸浅快，烦躁不安，腹部隆起如怀孕5至6个月大小，腹壁紧张，阴囊肿大如足球。还未来得及开腹止血时，病人呼吸、心跳均已停止。死亡原因是骨盆粉碎性骨折伴失血性休克。
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例2：患者，女，64岁。因车祸撞伤腹部而急诊送入我室抢救，这时病人呈失血貌四肢冰凉、皮脸湿冷，血压为8/5kPa，脉搏细速，心率为120次/分。初诊为腹腔内大出血。立即在双下肢建立静脉通道补充血容量。当快速输血补液各1000ml后，病人失血症状进一步加重，血压测不出，心率200次/分，呼吸增快而不规则，脉搏快且细弱。立即剖腹探查，从腹腔内吸出血液3500ml，并在下腔静脉处发现约0.2cm破口，即行破口缝合止血等处理，经全力抢救，终因病人失血过多而死于术中。
例3：患者，男，28岁。因被刀从左侧脊柱旁第1至2腰椎间刺入腹腔而急诊送入我室抢救。入室时病人面色苍白，意识恍惚，烦躁不安，四肢冰冷，皮肤冷湿，呼吸增快。血压为8/4kPa，脉搏细快，心率为140次/分，初步诊断为腹腔大出血致失血性休克。立即建立双上肢静脉通道补充血容量，当快速输血补液各2000ml后，病人失血病状有所好转，血压回升为12/8kPa，心率为112次/分。脉搏由弱增强，病人转为安静，皮肤渐渐转红，出汗停止，肢体变暖，呼吸平稳。立即剖腹探查，从腹腔内吸出血液2500ml后，发现左肾静脉靠近下腔静脉约2cm处有一破口，即行破口缝合止血等处理。静脉通道继续输血补液，手术进行顺利，病人抢救成功，痊愈出院。
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体会：下腔静脉是人体最大的静脉，由左右髂总静脉汇合而成。它收集下肢、盆腔脏器、腹腔脏器的血液至右心房。当下肢建立静脉通道时，所输入的液体通过下肢浅静脉、静脉、股静脉到髂外静脉、髂总静脉，然后进入下腔静脉，最后到达右心房。当腹部重症创伤病人合并腹腔内大出血时，而这腹腔内的血液是从下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉破口流出所致(如例2)，这时若在下肢建立静脉通道输血输液，输入的液体和血液从破损处流入腹腔，不能到达心脏，起不到保证脑心血供和纠正休克的作用，反而会延误抢救时间，加重病情，导致病人死亡(如例1)。即使上腔静脉、髂总静脉、髂外静脉没有破损，而是其它腹腔、盆腹脏器静脉破损，如肝静脉、肾静脉和盆壁静脉等，只要破损处靠近下腔静脉、髂总静脉及髂内外静脉，所输入的血液和其它液体也有可能从破损处流入腹腔而难以到达心脏(如例2)。因此，抢救重症腹部创伤病人时，静脉通道不宜选择下肢静脉，而适宜选择上肢静脉或颈内静脉。因为上肢手的深浅静脉流入腋静脉，到锁骨下静脉，然后汇入上腔静脉，到达右心房；颈内静脉流入无名静脉到上腔静脉，最后到达右心房。这两条途径都没有通过腹腔静脉的破损处，而且当腹部重症创伤时，这两条途径受损伤的可能性比腹腔静脉受损伤的可能性小得多。在有条件的地方，应提倡深静脉置管，即从颈静脉内置入一导管至右心房，既有颈静脉通道直接输血补液的优点，又可以测定中心静脉压，并且可以较长时间保留这一通道，为纠正休克起着重要作用。, http://www.100md.com