191例老年股骨颈骨折患者护理体会
作者：赵自力
单位：广西壮族自治区民族医院(南宁 530001)
关键词：
右江民族医学院学报/9903165 随着人们物质和文化生活水平和生存质量的提高，人口老龄化给医疗护理工作提出了新的课题。股骨颈骨折是老年人的常见病，因为老年人股骨颈骨质疏松脆弱，髋周肌群退变，加上局部应力多变，轻度间接外力即可导致骨折。而这些老年人伤前常合并有高血压、心脏病、糖尿病及慢性支气管炎等疾病，伤后又因较长时间的卧床及被动体位，很容易引起心脑血管疾病、坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮等各种并发症，因此，加强并发症和预防并发症的护理至关重要。现将我院自1990年1月～1998年7月共收治的191例老年性股骨颈骨折患者的护理体会小结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人191例，其中男98例，女93例，年龄60～88岁，骨折前合并有高血压病63例，糖尿病17例，慢性支气管炎15例。
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1.2 骨折部位分型及治疗方法 头下型骨折28例，头颈型骨折9例，经颈型骨折89例，基底型骨折65例。其中保守治疗45例，加入螺纹钉和多根螺钉内固定治疗126例，行股骨头和全髋置换术20例。本组病人住院时间最长45天，最短15天，经精心治疗和护理疗效满意，全部痊愈出院。
2 护理体会
2.1 心理护理
2.1.1 建立良好的护患关系，关心和尊重老年患者 老年患者的心理特点是一方面患者经历了几十年的生活和社会实践积累了丰富的实践经验；另一方面是患者随着年龄的增长，生理功能逐渐衰老，各系统的器官功能退化以及伴随着心理方面的变化，感觉及反应比较迟钝，生活能力较低下，因此对老年患者必须关心和尊重。注意礼貌和态度，在治疗中，老年患者的反应一般比较缓慢，思维和语言表达能力也不象年轻时那样连贯和流畅，因此应注意观察老年患者的全身情况，在生活上多给予关心和照顾。对不能很好地配合治疗者，要做耐心、仔细的劝说工作，帮助和指导病人进行活动锻炼，对体位和卧位姿势不正确者，要认真耐心给予纠正。
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2.1.2 认真树立“以病人为中心”的整体护理观 护士对老年病人的生理、心理及社会等方面的需求要全面认识，掌握其共性的同时，应注意每个老年病人不同的需求特点，给予个体化护理，可收到“事半功倍”的效果。例如，我科曾收治1例78岁高龄股骨颈骨折的患者，是位离休干部，突然意外的损伤造成股骨颈骨折，心理上很难接受这意外的打击，住院后又没有亲人来看望，术前也没有亲属来签署手术同意书，病人心情很不好，脾气暴躁，不配合治疗和护理。针对病人这一情况，责任护士一方面积极与患者单位及子女联系。因为家属对病人的心理状态、性格行为、生活习惯最了解，是其他人替代不了的[1]。另一方面向患者讲清手术目的，介绍同种病例术后患肢功能情况，并讲明患者配合及术后主动功能锻炼的重要性。护理人员生活上处处给予无微不至的关怀和照顾。家属子女也认识到忽视了对老人的关心，工作再忙也抽时间到医院陪伴，单位也派有关人员来问寒问暖。患者的欲望得到了满足，感觉到了温暖，改变了态度，增加了信心积极配合手术。术后主动积极进行功能锻炼，最后康复出院，病人、家属、单位都非常满意。事实说明，良好的护患关系具有支持和加强病人的防御功能，起到促进治疗的作用。
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2.2 专科护理
2.2.1 牵引护理 ①体位、皮牵引和骨牵引是股骨颈骨折常用的牵引方法。牵引时肢体的位置是否正确与肢体功能恢复关系很大[2]。骨牵引时将患肢放在勃郎氏架上，肢体呈外展内旋位。保持上半身处于床纵中轴线上，患肢外展20～30°。而在牵引中最容易发生的错误往往是上半身偏离床的中线，而移位到患侧对边的床边上，产生形似外展，实为患肢与上半身同处于一条平行线上，没有达到外展的目的。皮牵引时，为防止患肢外旋可同时穿“丁”字鞋。②牵引力：皮牵引重量不宜超过5kg。骨牵引者，其牵引重量视情况适当调节，维持量一般为体重的1/7[3]。牵引重锤必须悬空，牵引绳要与患肢长轴平行，防止断裂或滑脱。因此，我们每1h巡视观察1次，发现卧位或牵引无效及时纠正。
2.2.2 保持引流管通畅 本组病人施行人工股骨头或全髋置换术20例，均置负压引流管持续引流48h。当班护士能经常检查负压球是否存在负压，引流管有无受压或扭曲，管腔内有无血块堵塞。注意观察引流液的颜色和量并记录。在进行护理工作及使用便器时防止引流管被牵拉脱出。本组病人引流通畅，无一例发生深部感染，创口均达Ⅰ期愈合。
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2.2.3 预防骨牵引针眼感染 保持针眼干燥、清洁。针眼处不需覆盖任何敷料，每天用酒精棉球涂擦1次即可[4]。针眼处有分泌物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防止痂下积脓，本组无一例发生针眼感染。
2.3 加强并发症的护理 既往股骨颈骨折特别是老年性股骨颈骨折的病人，大多数死于并发症的恶化。因此护理应特别注意。
2.3.1 临床上多见并发症为高血压 本组占34%，因此注意观察患者的血压，每天早晚测血压各1次，并选用基础降压药物噻嗪类。本组老年人用降压药剂量适宜，一般为常用量的1/2或1/3达到控制血压维持稳定水平，又注意防止诱发血压升高的因素，如病人疼痛睡眠不佳适当给予止痛和镇静剂，避免血压升高。
2.3.2 糖尿病也是常见的并发症之一，本组占8.9%，因为饮食治疗是治疗糖尿病的基础。所以对合并有糖尿病的病人，要控制饮食。由于外伤的应激反应，非糖尿病的病人，血糖也常常偏高，因此伤后2周内每日至少测血糖1次。大多数糖尿病病人的抵抗力低，容易感染，故应注意其口腔及皮肤卫生，尤其对长期卧床的病人，更应注意防止褥疮形成。如有皮肤破损应及时处理。应用胰岛素治疗时，做到剂量准确。
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2.3.3 对伴有慢性支气管炎患者(占7.85%)，适当应用抗生素，鼓励病人用力咳嗽、咳痰，多变动体位，每天给予扶起，叩背以促进排痰。行超声雾化吸入，液化粘稠液或口服祛痰合剂，以利痰液排出。
2.4 预防并发症的护理
2.4.1 预防褥疮的护理 牵引病人由于长期仰卧，骶尾部、足跟等部位受压过久，最易产生褥疮。间歇解除局部皮肤受压是预防褥疮的重要措施，而定时翻身则是最简单而有效的手段。采用腰背部间断牵引加身下置海棉垫以减轻骶尾部压迫的新方法，是有效的预防老年股骨颈骨折病人褥疮的措施[5]。建立翻身卡，每2h翻身1次，骨突部用50%酒精或红花酒精按摩。保持皮肤清洁干燥，早晚各用温水擦浴。会阴部有大小便污染时随时清洗。给病人翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拽病人，以防擦伤病人皮肤。
2.4.2 预防泌尿系统感染 牵引病人卧床时间长，容易引起尿路感染，必须加强泌尿道的护理。对留置尿管者，用1/5000呋喃西林溶液300～500ml冲洗膀胱，每日3次，每天更换尿袋1次。女病人用0.1%新洁尔灭擦洗外阴2次。老年人怕麻烦不愿饮水，应注意鼓励病人多饮水，每日2000～3000ml。每日尿量应保持在1500ml以上，达到生理性冲洗，促进细菌的排出，预防泌尿系感染和结石。
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2.4.3 预防坠积性肺炎 鼓励病人利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活动量，促进深呼吸，增加肺活量，必要时给予行超声雾化吸入，以利稀释痰液，预防呼吸道感染。
2.4.4 预防血栓形成 60岁以上的老年人脑血栓形成的患病率最高，尤其是牵引卧床时间长的病人，因此适当应用血管扩张剂，如低分子右旋糖酐和抑制血小板凝集药物肠溶阿司匹林50mg口服，每天1次。同时借助骨科床的拉手鼓励病人练习床上坐起、翻身，促进全身血液循环，预防血栓形成。同时，牵引中一律禁止提高床脚进行头低足高的对抗牵引。
2.5 功能锻炼 骨折治疗的最终目的是恢复功能，而功能恢复的好坏与功能锻炼有密切关系。加强对病人康复期功能锻炼的指导，是治疗骨折的一个重要环节。
2.5.1 早期功能锻炼，即入院后或术后次日即可指导病人训练股四头肌收缩和做踝关节跖屈背伸锻炼，每次锻炼时间为10～20min，每2h 1次。同时做健侧的抱膝运动，要求髋膝关节屈曲超过90°；健侧的直腿高运动，要求提高床面15°。
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2.5.2 术后功能锻炼 内固定术、人工股骨头置换或全髋置换术拆线后和单纯牵引治疗去牵引后就可以做屈髋、屈膝练习，并可扶拐下地或在骨科牵引床上站起扶杆做患肢不负重的行走。
2.6 出院指导 患者出院前，责任护士进行出院指导，指导病人继续进行功能锻炼，同时告诉病人股骨颈骨折愈合时间一般是4～6个月，为预防骨不连和股骨头缺血坏死，一定要嘱咐病人不能让患肢过早负重。伤后4个月经X光线复查确定骨折愈合后，才能开始逐步负重。并嘱咐病人钙是构成骨质的重要物质，维生素D可促进骨吸收与骨形成。鼓励病人补充钙质，多食用牛奶及奶制品，豆类等含钙较多的食品。多晒太阳以增加骨密度。告诉病人，吸烟和饮酒可使骨量减少，成骨细胞功能下降，是造成骨折的重要危险因素，帮助病人主动戒烟，少饮酒。继续加强功能锻炼，介绍加强体育锻炼方法，增强体质，防止再跌倒发生骨折。术后1年到医院取内固定。
参考文献
[1] 化前珍，刘苏娥，张茹英.重视家属在老年病人临终护理中的作用.中华护理杂志，1997；32(5)：298
[2] 余秀芹，汤优良.牵引患者护理及并发症防治体会.中国骨伤，1998；11(2)：64
[3] 林菊英，金乔，主编.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1992：648
[4] 杜克，王守志，主编.骨科护理学.北京：人民卫生出版社，1995：284
[5] 董霞，梁文，田俊英.预防老年股骨颈骨折病人褥疮发生的探讨.护士进修杂志，1998；13(8)：46
(1998-11-04-收稿), http://www.100md.com
单位：广西壮族自治区民族医院(南宁 530001)
关键词：
右江民族医学院学报/9903165 随着人们物质和文化生活水平和生存质量的提高，人口老龄化给医疗护理工作提出了新的课题。股骨颈骨折是老年人的常见病，因为老年人股骨颈骨质疏松脆弱，髋周肌群退变，加上局部应力多变，轻度间接外力即可导致骨折。而这些老年人伤前常合并有高血压、心脏病、糖尿病及慢性支气管炎等疾病，伤后又因较长时间的卧床及被动体位，很容易引起心脑血管疾病、坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮等各种并发症，因此，加强并发症和预防并发症的护理至关重要。现将我院自1990年1月～1998年7月共收治的191例老年性股骨颈骨折患者的护理体会小结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人191例，其中男98例，女93例，年龄60～88岁，骨折前合并有高血压病63例，糖尿病17例，慢性支气管炎15例。
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1.2 骨折部位分型及治疗方法 头下型骨折28例，头颈型骨折9例，经颈型骨折89例，基底型骨折65例。其中保守治疗45例，加入螺纹钉和多根螺钉内固定治疗126例，行股骨头和全髋置换术20例。本组病人住院时间最长45天，最短15天，经精心治疗和护理疗效满意，全部痊愈出院。
2 护理体会
2.1 心理护理
2.1.1 建立良好的护患关系，关心和尊重老年患者 老年患者的心理特点是一方面患者经历了几十年的生活和社会实践积累了丰富的实践经验；另一方面是患者随着年龄的增长，生理功能逐渐衰老，各系统的器官功能退化以及伴随着心理方面的变化，感觉及反应比较迟钝，生活能力较低下，因此对老年患者必须关心和尊重。注意礼貌和态度，在治疗中，老年患者的反应一般比较缓慢，思维和语言表达能力也不象年轻时那样连贯和流畅，因此应注意观察老年患者的全身情况，在生活上多给予关心和照顾。对不能很好地配合治疗者，要做耐心、仔细的劝说工作，帮助和指导病人进行活动锻炼，对体位和卧位姿势不正确者，要认真耐心给予纠正。
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2.1.2 认真树立“以病人为中心”的整体护理观 护士对老年病人的生理、心理及社会等方面的需求要全面认识，掌握其共性的同时，应注意每个老年病人不同的需求特点，给予个体化护理，可收到“事半功倍”的效果。例如，我科曾收治1例78岁高龄股骨颈骨折的患者，是位离休干部，突然意外的损伤造成股骨颈骨折，心理上很难接受这意外的打击，住院后又没有亲人来看望，术前也没有亲属来签署手术同意书，病人心情很不好，脾气暴躁，不配合治疗和护理。针对病人这一情况，责任护士一方面积极与患者单位及子女联系。因为家属对病人的心理状态、性格行为、生活习惯最了解，是其他人替代不了的[1]。另一方面向患者讲清手术目的，介绍同种病例术后患肢功能情况，并讲明患者配合及术后主动功能锻炼的重要性。护理人员生活上处处给予无微不至的关怀和照顾。家属子女也认识到忽视了对老人的关心，工作再忙也抽时间到医院陪伴，单位也派有关人员来问寒问暖。患者的欲望得到了满足，感觉到了温暖，改变了态度，增加了信心积极配合手术。术后主动积极进行功能锻炼，最后康复出院，病人、家属、单位都非常满意。事实说明，良好的护患关系具有支持和加强病人的防御功能，起到促进治疗的作用。
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2.2 专科护理
2.2.1 牵引护理 ①体位、皮牵引和骨牵引是股骨颈骨折常用的牵引方法。牵引时肢体的位置是否正确与肢体功能恢复关系很大[2]。骨牵引时将患肢放在勃郎氏架上，肢体呈外展内旋位。保持上半身处于床纵中轴线上，患肢外展20～30°。而在牵引中最容易发生的错误往往是上半身偏离床的中线，而移位到患侧对边的床边上，产生形似外展，实为患肢与上半身同处于一条平行线上，没有达到外展的目的。皮牵引时，为防止患肢外旋可同时穿“丁”字鞋。②牵引力：皮牵引重量不宜超过5kg。骨牵引者，其牵引重量视情况适当调节，维持量一般为体重的1/7[3]。牵引重锤必须悬空，牵引绳要与患肢长轴平行，防止断裂或滑脱。因此，我们每1h巡视观察1次，发现卧位或牵引无效及时纠正。
2.2.2 保持引流管通畅 本组病人施行人工股骨头或全髋置换术20例，均置负压引流管持续引流48h。当班护士能经常检查负压球是否存在负压，引流管有无受压或扭曲，管腔内有无血块堵塞。注意观察引流液的颜色和量并记录。在进行护理工作及使用便器时防止引流管被牵拉脱出。本组病人引流通畅，无一例发生深部感染，创口均达Ⅰ期愈合。
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2.2.3 预防骨牵引针眼感染 保持针眼干燥、清洁。针眼处不需覆盖任何敷料，每天用酒精棉球涂擦1次即可[4]。针眼处有分泌物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防止痂下积脓，本组无一例发生针眼感染。
2.3 加强并发症的护理 既往股骨颈骨折特别是老年性股骨颈骨折的病人，大多数死于并发症的恶化。因此护理应特别注意。
2.3.1 临床上多见并发症为高血压 本组占34%，因此注意观察患者的血压，每天早晚测血压各1次，并选用基础降压药物噻嗪类。本组老年人用降压药剂量适宜，一般为常用量的1/2或1/3达到控制血压维持稳定水平，又注意防止诱发血压升高的因素，如病人疼痛睡眠不佳适当给予止痛和镇静剂，避免血压升高。
2.3.2 糖尿病也是常见的并发症之一，本组占8.9%，因为饮食治疗是治疗糖尿病的基础。所以对合并有糖尿病的病人，要控制饮食。由于外伤的应激反应，非糖尿病的病人，血糖也常常偏高，因此伤后2周内每日至少测血糖1次。大多数糖尿病病人的抵抗力低，容易感染，故应注意其口腔及皮肤卫生，尤其对长期卧床的病人，更应注意防止褥疮形成。如有皮肤破损应及时处理。应用胰岛素治疗时，做到剂量准确。
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2.3.3 对伴有慢性支气管炎患者(占7.85%)，适当应用抗生素，鼓励病人用力咳嗽、咳痰，多变动体位，每天给予扶起，叩背以促进排痰。行超声雾化吸入，液化粘稠液或口服祛痰合剂，以利痰液排出。
2.4 预防并发症的护理
2.4.1 预防褥疮的护理 牵引病人由于长期仰卧，骶尾部、足跟等部位受压过久，最易产生褥疮。间歇解除局部皮肤受压是预防褥疮的重要措施，而定时翻身则是最简单而有效的手段。采用腰背部间断牵引加身下置海棉垫以减轻骶尾部压迫的新方法，是有效的预防老年股骨颈骨折病人褥疮的措施[5]。建立翻身卡，每2h翻身1次，骨突部用50%酒精或红花酒精按摩。保持皮肤清洁干燥，早晚各用温水擦浴。会阴部有大小便污染时随时清洗。给病人翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拽病人，以防擦伤病人皮肤。
2.4.2 预防泌尿系统感染 牵引病人卧床时间长，容易引起尿路感染，必须加强泌尿道的护理。对留置尿管者，用1/5000呋喃西林溶液300～500ml冲洗膀胱，每日3次，每天更换尿袋1次。女病人用0.1%新洁尔灭擦洗外阴2次。老年人怕麻烦不愿饮水，应注意鼓励病人多饮水，每日2000～3000ml。每日尿量应保持在1500ml以上，达到生理性冲洗，促进细菌的排出，预防泌尿系感染和结石。
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2.4.3 预防坠积性肺炎 鼓励病人利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活动量，促进深呼吸，增加肺活量，必要时给予行超声雾化吸入，以利稀释痰液，预防呼吸道感染。
2.4.4 预防血栓形成 60岁以上的老年人脑血栓形成的患病率最高，尤其是牵引卧床时间长的病人，因此适当应用血管扩张剂，如低分子右旋糖酐和抑制血小板凝集药物肠溶阿司匹林50mg口服，每天1次。同时借助骨科床的拉手鼓励病人练习床上坐起、翻身，促进全身血液循环，预防血栓形成。同时，牵引中一律禁止提高床脚进行头低足高的对抗牵引。
2.5 功能锻炼 骨折治疗的最终目的是恢复功能，而功能恢复的好坏与功能锻炼有密切关系。加强对病人康复期功能锻炼的指导，是治疗骨折的一个重要环节。
2.5.1 早期功能锻炼，即入院后或术后次日即可指导病人训练股四头肌收缩和做踝关节跖屈背伸锻炼，每次锻炼时间为10～20min，每2h 1次。同时做健侧的抱膝运动，要求髋膝关节屈曲超过90°；健侧的直腿高运动，要求提高床面15°。
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2.5.2 术后功能锻炼 内固定术、人工股骨头置换或全髋置换术拆线后和单纯牵引治疗去牵引后就可以做屈髋、屈膝练习，并可扶拐下地或在骨科牵引床上站起扶杆做患肢不负重的行走。
2.6 出院指导 患者出院前，责任护士进行出院指导，指导病人继续进行功能锻炼，同时告诉病人股骨颈骨折愈合时间一般是4～6个月，为预防骨不连和股骨头缺血坏死，一定要嘱咐病人不能让患肢过早负重。伤后4个月经X光线复查确定骨折愈合后，才能开始逐步负重。并嘱咐病人钙是构成骨质的重要物质，维生素D可促进骨吸收与骨形成。鼓励病人补充钙质，多食用牛奶及奶制品，豆类等含钙较多的食品。多晒太阳以增加骨密度。告诉病人，吸烟和饮酒可使骨量减少，成骨细胞功能下降，是造成骨折的重要危险因素，帮助病人主动戒烟，少饮酒。继续加强功能锻炼，介绍加强体育锻炼方法，增强体质，防止再跌倒发生骨折。术后1年到医院取内固定。
参考文献
[1] 化前珍，刘苏娥，张茹英.重视家属在老年病人临终护理中的作用.中华护理杂志，1997；32(5)：298
[2] 余秀芹，汤优良.牵引患者护理及并发症防治体会.中国骨伤，1998；11(2)：64
[3] 林菊英，金乔，主编.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1992：648
[4] 杜克，王守志，主编.骨科护理学.北京：人民卫生出版社，1995：284
[5] 董霞，梁文，田俊英.预防老年股骨颈骨折病人褥疮发生的探讨.护士进修杂志，1998；13(8)：46
(1998-11-04-收稿), http://www.100md.com