早期胆囊癌长期存活3例临床分析
作者：周秀仁
单位：湖南永州市第三人民医院(425000)
关键词：胆囊癌；临床分析
中国现代医学杂志990332 分类号 R735.8
胆囊癌的发病率有增多趋势，且治疗效果很差，总的5年生存率<5%。若能早期诊断、合理治疗，可改善预后。现将我院早期胆囊癌术后长期存活3例予以报告，结合文献讨论早期诊断及治疗。
1 临床资料
例1 男性，46岁，无自觉症状于1985年9月24日体检B超时发现胆囊肿大8mm×6mm，呈“丹凤眼”样，疑为胆囊癌。于10月7日手术，切除胆囊，胆囊外观正常，剖开胆囊见血性胆汁及质脆易脱之肿块，送快速病理切片，报告为胆囊乳突状腺癌、高分化、未浸润肌层。手术按改良式Glenn根治性胆囊切除术(包括完整的胆囊、胆囊床肝组织2～3cm，肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结)，术中未见淋巴结，清除其结缔组织。术后按MF化疗4疗程，中药扶正，食芦笙食疗1年，长期气功锻炼。术后追踪，发现胆总管逐年扩张，1998年3次B超胆总管直径18～20mm，服脂肪餐后可缩小，餐后120min可缩小至16mm。ERCP因奥狄括约肌紧闭而插管失败。现已存活12
年，仍健在工作。
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例2 女性，65岁，无症状，于1988年5月体检B超发现胆囊息肉样病变6mm×4mm，1989年7月10日复查时发现病变增大至12mm×10mm，于7月15日手术，胆囊外观正常，行单纯胆囊切除。病理切片为胆囊腺瘤恶变。术后化疗MF方案2疗程，中药扶正，存活9
年，健在。
例3 女性，45岁，因“胆囊炎、胆石症”反复发作15年，1990年9月10日再次发作，B超检查为慢性胆囊炎、胆囊及左肝胆管结石、胆囊癌(病变为20mm×15mm)。10月12日手术，切除胆囊，快速病理切片报告为慢性胆囊炎、胆囊腺癌(高分化)浸润肌层。手术按Glenn根治性胆囊切除+胆总管切开取左肝管结石+U管引流。无淋巴结转移。术后按MF化疗3疗程，小剂量免疫治疗，中药扶正，长期气功锻炼。术后追踪，1998年5月B超胆总管直径8mm，左肝胆管内黄豆大小结石。现已存活7(11)/(12)年，仍健在工作。
, 百拇医药
2 讨论
胆囊癌是胆道常见的恶性肿瘤，临床无特异性表现，发现时多属晚期，因此，预后很差。若要早期诊断，必须提高临床、影像及检验医务人员对胆囊癌的警惕，探索掌握胆囊癌早期病理、影像、检验学表现的新认识，采取新对策，特别是开展B超普查，对早期发现、早期诊断有重要意义。
2.1 胆囊癌的早期诊断
根据Nevin按癌肿浸润深度及范围分SⅠ、SⅡ、SⅢ、SⅣ、SⅤ五期，按癌细胞分化程度分高(GI)、中(GⅡ)、低(GⅢ)分化三级。本文例1属SIGⅠ、例2和例3属SⅡGⅠ，3例均属早期胆囊癌。
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2.1.1 B超是早期诊断胆囊癌的首选方法 B超对胆囊壁的胆汁有明显的声阻抗差，两者分界清晰，灵敏度高，对胆囊疾患正诊率高，随着超声更新及经验积累，对胆囊癌的诊断水平也不断提高。曾有报告一组胆囊癌54例，正诊率(确诊和高度疑诊)B超为83.3%、CT为65.9%、血管造影为53.1%，逆行胰胆管造影为47.2%[1]。且B超已普及到基层，而其余检查则受设备、技术、费用的限制，在基层难以推广。因此，早期诊断胆囊癌B超应为首选方法。本文3例均在B超中发现，且例1和例2无症状，系健康检查时B超中发现，故B超普查对发现早期胆囊癌有重要意义。
2.1.2 重视胆囊单个而基底较宽的小息肉样病变
B超发现胆囊息肉样病变>10mm者，应引起高度重视，对单个、基底较宽的<10mm，甚至只有5mm的胆囊息肉样病变也应引起足够重视。邓氏[2]报告过B超见胆囊息肉4mm×7mm的病变，术中见直径为5mm、表面光滑、有细蒂的息肉，病理切片为胆囊原位腺癌；王氏[3]在23例胆囊息肉样病变中有2例直径超过20mm仍为良性，有1例直径为5mm却已恶变。本文例1病变<10mm。
, 百拇医药
例2在第1次B超时病变<10mm但术后病理切片为恶性。因此，胆囊息肉样病变的大小虽然是鉴别胆囊息肉样病变良恶性的主要指标之一，但也非绝对，个别胆囊息肉样病变体积虽小、单个、基底较宽的也可为恶性。为避免误诊漏诊早期胆囊癌，对单个小的基底较宽的胆囊息肉样病变也应高度重视。
2.1.3 疑难病例应多方检查综合分析 早期胆囊癌术前诊断目前仍很困难，Tsuchiya Y统计早期胆囊癌术前超声确诊率为28.2%[4]。主要受合并胆囊结石、伴有胆囊炎、胆泥或位于胆囊底的小肿瘤等因素的影响，特别是病变的大体病理表现为平坦型胆囊癌则更难发现，平坦型胆囊癌在B超显像可谓无变化，却隐匿着早期胆囊癌、甚至为进展期，因此，诊断更为困难。对诊断困难的病例应注重：年龄>45岁，B超发现胆囊异常，不管有无症状均应想到早期胆囊癌的可能；采用5MHz高频率探头、多体位、多方向扫查，必要时腹部加压或脂肪餐后扫查；有条件者可行：彩色多普勒超声检测动脉血流及流速；内镜超声观察胆囊壁粘膜结构的细胞改变；增强CT扫描通过快速大量注入造影剂浓染病灶与周围对比，寻找病变；结合血清学检查：糖键抗原(CA19-9)阳性率81.3%、癌胚抗原阳性率54%[1]。多种检查综合分析，排除假阴假阳性，提高早期胆囊癌正诊率。
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2.2 胆囊癌的治疗及其相关问题
2.2.1 胆囊癌以根治性切除为主的综合治疗 根据胆囊癌的分期分级及病人的全身情况选择术式及辅助治疗。早期胆囊癌(SⅠ，Ⅱ)、高分化(G1)、年龄>60岁，一般情况较差者行单纯胆囊切除即可，有条件者可考虑适当化疗+免疫治疗+中药等，如本文例2；而年龄<60岁，一般情况较好的早期胆囊癌均行根治性胆囊切除术，术后辅以放化疗中药等综合治疗，如本文例1和例3。全国28家医院“430例胆囊癌临床流行病学调查分析”，主张胆囊癌应力求根治并结合放化疗等辅助治疗，梁氏[5]认为手术后加化疗能明显提高疗效。
2.2.2 预防性胆囊切除 文献报告早期胆囊癌根治性胆囊切除术后5年生存率可达100%，几乎可得到永久性治愈[6]，关键在早期。而术前确诊早期胆囊癌很困难，且早期胆囊癌90%～98%以胆囊息肉型混杂其中[7]，或合并胆囊炎和胆囊结石。因此，从预防和采取疗效好的角度出发，可考虑预防性胆囊切除，即对45岁以上的慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉样病变适当放宽手术指征。将切除的胆囊在手术台上剖开观察，并送快速病理切片，以利及时确诊，必要时一次手术根治。
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2.2.3 胆囊切除术后胆总管扩张问题 胆囊切除术后可有胆总管扩张，一般都在8～10mm以内，而本文例1胆总管扩张达20mm，实属罕见。正常情况下，胆囊的排空力(17～27cmH2O)大于胆总管括约肌阻力(10～20cmH2O)，胆囊内胆汁顺利进入十二指肠。胆囊切除后，胆总管括约肌必需的互相拮抗的功能消失，奥狄括约肌高张性功能障碍，胆道通过压增高、胆汁郁滞，导致胆总管扩张。有人通过动物试验及临床观察得出胆囊切除后切断迷走神经肝支可降低胆总管十二指肠通过压32.1%～42.3%，建立起胆道动力学新的平衡，减少胆汁滞留，减轻胆道扩张；并可提高胆道扩张的痛阈。所以，有人主张切除胆囊后，术中测得胆道通过压高于正常(高张性奥狄括约肌功能障碍)者，应附加迷走神经肝支切断。
参考文献
1 刘绪田，住吉金次郎.胆囊癌的诊断(附54例分析).中国实用外科杂志，1993；(13)11：689
, 百拇医药
2 邓绍庆，颜南生，周孝思，等.单发性胆囊息肉样病变.实用外科杂志，1987；(7)9：459
3 王炳煌，张炳彦.胆囊癌的早期诊断及处理.普外临床，1993；(8)4：222
4 Tsuchiya Y.早期胆囊癌的大体病理及超声表现.国外医学外科学分册，1991；(18)6：362
5 梁力建，殷晓煜.胆囊癌外科治疗进展.中国实用外科杂志，1997；(17)9：561
6 古贺明俊.胆道癌の外科治疗.日本临床，1988；46：934
7 王秋生，孙占祺，黄延庭，等.胆囊息肉样病变的影像学诊断.中华外科杂志，1991；6(29)：349
1998-09-16收稿
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关键词：胆囊癌；临床分析
中国现代医学杂志990332 分类号 R735.8
胆囊癌的发病率有增多趋势，且治疗效果很差，总的5年生存率<5%。若能早期诊断、合理治疗，可改善预后。现将我院早期胆囊癌术后长期存活3例予以报告，结合文献讨论早期诊断及治疗。
1 临床资料
例1 男性，46岁，无自觉症状于1985年9月24日体检B超时发现胆囊肿大8mm×6mm，呈“丹凤眼”样，疑为胆囊癌。于10月7日手术，切除胆囊，胆囊外观正常，剖开胆囊见血性胆汁及质脆易脱之肿块，送快速病理切片，报告为胆囊乳突状腺癌、高分化、未浸润肌层。手术按改良式Glenn根治性胆囊切除术(包括完整的胆囊、胆囊床肝组织2～3cm，肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结)，术中未见淋巴结，清除其结缔组织。术后按MF化疗4疗程，中药扶正，食芦笙食疗1年，长期气功锻炼。术后追踪，发现胆总管逐年扩张，1998年3次B超胆总管直径18～20mm，服脂肪餐后可缩小，餐后120min可缩小至16mm。ERCP因奥狄括约肌紧闭而插管失败。现已存活12
年，仍健在工作。, http://www.100md.com
例2 女性，65岁，无症状，于1988年5月体检B超发现胆囊息肉样病变6mm×4mm，1989年7月10日复查时发现病变增大至12mm×10mm，于7月15日手术，胆囊外观正常，行单纯胆囊切除。病理切片为胆囊腺瘤恶变。术后化疗MF方案2疗程，中药扶正，存活9
年，健在。例3 女性，45岁，因“胆囊炎、胆石症”反复发作15年，1990年9月10日再次发作，B超检查为慢性胆囊炎、胆囊及左肝胆管结石、胆囊癌(病变为20mm×15mm)。10月12日手术，切除胆囊，快速病理切片报告为慢性胆囊炎、胆囊腺癌(高分化)浸润肌层。手术按Glenn根治性胆囊切除+胆总管切开取左肝管结石+U管引流。无淋巴结转移。术后按MF化疗3疗程，小剂量免疫治疗，中药扶正，长期气功锻炼。术后追踪，1998年5月B超胆总管直径8mm，左肝胆管内黄豆大小结石。现已存活7(11)/(12)年，仍健在工作。
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2 讨论
胆囊癌是胆道常见的恶性肿瘤，临床无特异性表现，发现时多属晚期，因此，预后很差。若要早期诊断，必须提高临床、影像及检验医务人员对胆囊癌的警惕，探索掌握胆囊癌早期病理、影像、检验学表现的新认识，采取新对策，特别是开展B超普查，对早期发现、早期诊断有重要意义。
2.1 胆囊癌的早期诊断
根据Nevin按癌肿浸润深度及范围分SⅠ、SⅡ、SⅢ、SⅣ、SⅤ五期，按癌细胞分化程度分高(GI)、中(GⅡ)、低(GⅢ)分化三级。本文例1属SIGⅠ、例2和例3属SⅡGⅠ，3例均属早期胆囊癌。
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2.1.1 B超是早期诊断胆囊癌的首选方法 B超对胆囊壁的胆汁有明显的声阻抗差，两者分界清晰，灵敏度高，对胆囊疾患正诊率高，随着超声更新及经验积累，对胆囊癌的诊断水平也不断提高。曾有报告一组胆囊癌54例，正诊率(确诊和高度疑诊)B超为83.3%、CT为65.9%、血管造影为53.1%，逆行胰胆管造影为47.2%[1]。且B超已普及到基层，而其余检查则受设备、技术、费用的限制，在基层难以推广。因此，早期诊断胆囊癌B超应为首选方法。本文3例均在B超中发现，且例1和例2无症状，系健康检查时B超中发现，故B超普查对发现早期胆囊癌有重要意义。
2.1.2 重视胆囊单个而基底较宽的小息肉样病变
B超发现胆囊息肉样病变>10mm者，应引起高度重视，对单个、基底较宽的<10mm，甚至只有5mm的胆囊息肉样病变也应引起足够重视。邓氏[2]报告过B超见胆囊息肉4mm×7mm的病变，术中见直径为5mm、表面光滑、有细蒂的息肉，病理切片为胆囊原位腺癌；王氏[3]在23例胆囊息肉样病变中有2例直径超过20mm仍为良性，有1例直径为5mm却已恶变。本文例1病变<10mm。
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例2在第1次B超时病变<10mm但术后病理切片为恶性。因此，胆囊息肉样病变的大小虽然是鉴别胆囊息肉样病变良恶性的主要指标之一，但也非绝对，个别胆囊息肉样病变体积虽小、单个、基底较宽的也可为恶性。为避免误诊漏诊早期胆囊癌，对单个小的基底较宽的胆囊息肉样病变也应高度重视。
2.1.3 疑难病例应多方检查综合分析 早期胆囊癌术前诊断目前仍很困难，Tsuchiya Y统计早期胆囊癌术前超声确诊率为28.2%[4]。主要受合并胆囊结石、伴有胆囊炎、胆泥或位于胆囊底的小肿瘤等因素的影响，特别是病变的大体病理表现为平坦型胆囊癌则更难发现，平坦型胆囊癌在B超显像可谓无变化，却隐匿着早期胆囊癌、甚至为进展期，因此，诊断更为困难。对诊断困难的病例应注重：年龄>45岁，B超发现胆囊异常，不管有无症状均应想到早期胆囊癌的可能；采用5MHz高频率探头、多体位、多方向扫查，必要时腹部加压或脂肪餐后扫查；有条件者可行：彩色多普勒超声检测动脉血流及流速；内镜超声观察胆囊壁粘膜结构的细胞改变；增强CT扫描通过快速大量注入造影剂浓染病灶与周围对比，寻找病变；结合血清学检查：糖键抗原(CA19-9)阳性率81.3%、癌胚抗原阳性率54%[1]。多种检查综合分析，排除假阴假阳性，提高早期胆囊癌正诊率。
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2.2 胆囊癌的治疗及其相关问题
2.2.1 胆囊癌以根治性切除为主的综合治疗 根据胆囊癌的分期分级及病人的全身情况选择术式及辅助治疗。早期胆囊癌(SⅠ，Ⅱ)、高分化(G1)、年龄>60岁，一般情况较差者行单纯胆囊切除即可，有条件者可考虑适当化疗+免疫治疗+中药等，如本文例2；而年龄<60岁，一般情况较好的早期胆囊癌均行根治性胆囊切除术，术后辅以放化疗中药等综合治疗，如本文例1和例3。全国28家医院“430例胆囊癌临床流行病学调查分析”，主张胆囊癌应力求根治并结合放化疗等辅助治疗，梁氏[5]认为手术后加化疗能明显提高疗效。
2.2.2 预防性胆囊切除 文献报告早期胆囊癌根治性胆囊切除术后5年生存率可达100%，几乎可得到永久性治愈[6]，关键在早期。而术前确诊早期胆囊癌很困难，且早期胆囊癌90%～98%以胆囊息肉型混杂其中[7]，或合并胆囊炎和胆囊结石。因此，从预防和采取疗效好的角度出发，可考虑预防性胆囊切除，即对45岁以上的慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉样病变适当放宽手术指征。将切除的胆囊在手术台上剖开观察，并送快速病理切片，以利及时确诊，必要时一次手术根治。
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2.2.3 胆囊切除术后胆总管扩张问题 胆囊切除术后可有胆总管扩张，一般都在8～10mm以内，而本文例1胆总管扩张达20mm，实属罕见。正常情况下，胆囊的排空力(17～27cmH2O)大于胆总管括约肌阻力(10～20cmH2O)，胆囊内胆汁顺利进入十二指肠。胆囊切除后，胆总管括约肌必需的互相拮抗的功能消失，奥狄括约肌高张性功能障碍，胆道通过压增高、胆汁郁滞，导致胆总管扩张。有人通过动物试验及临床观察得出胆囊切除后切断迷走神经肝支可降低胆总管十二指肠通过压32.1%～42.3%，建立起胆道动力学新的平衡，减少胆汁滞留，减轻胆道扩张；并可提高胆道扩张的痛阈。所以，有人主张切除胆囊后，术中测得胆道通过压高于正常(高张性奥狄括约肌功能障碍)者，应附加迷走神经肝支切断。
参考文献
1 刘绪田，住吉金次郎.胆囊癌的诊断(附54例分析).中国实用外科杂志，1993；(13)11：689
, 百拇医药
2 邓绍庆，颜南生，周孝思，等.单发性胆囊息肉样病变.实用外科杂志，1987；(7)9：459
3 王炳煌，张炳彦.胆囊癌的早期诊断及处理.普外临床，1993；(8)4：222
4 Tsuchiya Y.早期胆囊癌的大体病理及超声表现.国外医学外科学分册，1991；(18)6：362
5 梁力建，殷晓煜.胆囊癌外科治疗进展.中国实用外科杂志，1997；(17)9：561
6 古贺明俊.胆道癌の外科治疗.日本临床，1988；46：934
7 王秋生，孙占祺，黄延庭，等.胆囊息肉样病变的影像学诊断.中华外科杂志，1991；6(29)：349
1998-09-16收稿
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