误诊为急性阑尾炎少见病12例分析
作者：卢永明 董米连 蔡时来 邵虎
单位：浙江省台州医院外一科(317000)卢永明 董米连；浙江省临海市第二人民医院 蔡时来 邵虎
关键词：急性阑尾炎；误诊
中国现代医学杂志990326 分类号 R574.61
有典型表现的急性阑尾炎诊断并不困难，误诊为急性阑尾炎的疾病其临床表现多不是急性阑尾炎的典型表现。少见病误诊为急性阑尾炎常有发生，为减少或避免误诊，本文对12例被误诊的少见病进行分析报告如下。
1 临床资料
术前诊断急性阑尾炎行手术治疗2 620例，其中12例少见病被误诊为急性阑尾炎，男7例，女5例，年龄13～75岁，平均36.5岁。分别被误诊为急性阑尾炎、阑尾穿孔、阑尾周围脓肿，被误诊的病例均经手术、病理或其它方法而确诊。误诊病例见附表。
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附表 12例误诊为急性阑尾炎的少见病 误诊的少见病
例数
先天性小肠系膜裂孔疝
1
Rieux疝
1
右肾错构瘤破裂出血
2
右侧高位隐睾扭转
1
胃肠型紫癜
1
, 百拇医药 胃肠型憩室穿孔
1
盲肠扭转
1
大网膜扭转
2
肠系膜囊肿
1
肠间囊肿伴感染
1
2 讨论
误诊为急性阑尾炎的结果常产生误治。不该手术或不该急诊手术的病例作了手术，而该手术治疗的病例又未作手术，从而延误了治疗。与阑尾炎并存或以阑尾炎表现为首发症的疾病，多数仅满足于阑尾切除，而延误了同时存在的更重要疾病的诊断和治疗。如此也就往往引起医疗纠纷。
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2.1 对临床表现不典型的急性阑尾炎应注意鉴别诊断
临床表现典型的急性阑尾炎诊断并不困难。其腹痛多起于上腹部或脐周部，数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重。一般无绞痛、放射痛或明显腹胀。急性阑尾炎时一般恶心多于呕吐，便秘多于腹泻，且多发生在腹痛之后[1]。体检时体温常有升高，压痛始终在一个固定的位置上，当炎症扩散到阑尾以外时，仍以阑尾部位压痛最为明显，且不随体位变化而改变，一般无腹胀或肠型，肠鸣音不亢进。被误诊的病例，腹痛多无转移性。遇表现不典型诊断比较困难时，完整的病史对鉴别诊断就更加重要。仔细进行上下左右腹部的对比触诊，并反复作腹部视触叩听检查，观察体征变化情况有助于鉴别诊断[2]。必要的辅助检查有利于减少误诊，血常规通常能反映阑尾炎症的严重程度，B超能准确地反映阑尾炎的声像图改变，可以降低其误诊率及阴性剖腹率[1]，并有助于其它疾病的诊断。
2.2 重视对少见病的认识
, 百拇医药
先天性小肠系膜裂孔疝常有饱食后剧烈活动的诱因，腹痛突发而剧烈，伴呕吐，不伴发热或腹胀，腹部压痛范围较广。Rieux疝属腹内疝，有时可扪及囊状包块，叩之呈鼓音，当发生嵌顿、梗阻或绞窄时，产生相应表现，X线检查有助于诊断。肾脏错构瘤由于肿瘤内或肿瘤周围出血造成疼痛，典型的X线所见是多发性小动脉的动脉瘤，没有显著的动静脉分流，B超和CT对其有较高的诊断价值。右侧高位隐睾扭转的疼痛向右腰部放射，体检时右阴囊内睾丸缺如，右腹股沟上方可扪及肿块。紫癜病例约1/10可无皮诊表现而误诊为阑尾炎，但其腹痛可甚剧烈而反复，且伴有便血。回肠憩室X线检查常能明确诊断，当伴有憩室穿孔时，有腹膜炎表现。盲肠扭转常有腹部手术史，突然右下腹绞痛，阵发性加重，肛门停止排便排气，伴有明显腹胀，肠鸣音亢进，X线腹部平片示：单个卵圆形胀大肠袢，有气液平面。肠系膜囊肿继发感染可误诊为阑尾周围脓肿，但肠系膜囊肿多见于儿童，腹痛不剧烈，无明显腹肌紧张及反跳痛，病人自己往往可扪到腹内肿物，且多有较大的活动度。肠间囊肿伴感染易误诊为阑尾周围脓肿，但囊肿在感染之前已存在。
, http://www.100md.com 2.3 正确掌握剖腹指征及时机
外科疾病引起的腹痛，一般先有腹痛而后有发热、恶心、呕吐；内科疾病引起的腹痛多先有发热，呕吐。部分病例经短暂观察，临床表现较为典型，即可确诊。但绝大多数少见病术前难确诊，可按急腹症处理原则进行处理，如突发性腹部绞痛经对症处理后不缓解，仍呈持续性，并逐渐加剧，虽然术前诊断不明确，但有手术指征，仍可考虑手术，如大网膜扭转。而对胃肠型紫癜则不宜行急诊手术。过分强调明确诊断才手术会导致阑尾穿孔率增加及延误病情，但过分强调早期探查又会出现较高的误诊率及阴性剖腹率。
术中常规解剖阑尾，如果发现阑尾病变不能解释临床表现时，应探查邻近脏器及可疑病变处。有的病例术中仍难确诊，须术后进一步观察及检查，如肾脏错构瘤。
参考文献
1 吴孟超主编.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1993：155～157
2 董米连，林祖潮，邵 虎.偶被误诊为急性阑尾炎疾病84例分析.中国普通外科学杂志，1997；6(6)：1
1998-10-21收稿, http://www.100md.com
单位：浙江省台州医院外一科(317000)卢永明 董米连；浙江省临海市第二人民医院 蔡时来 邵虎
关键词：急性阑尾炎；误诊
中国现代医学杂志990326 分类号 R574.61
有典型表现的急性阑尾炎诊断并不困难，误诊为急性阑尾炎的疾病其临床表现多不是急性阑尾炎的典型表现。少见病误诊为急性阑尾炎常有发生，为减少或避免误诊，本文对12例被误诊的少见病进行分析报告如下。
1 临床资料
术前诊断急性阑尾炎行手术治疗2 620例，其中12例少见病被误诊为急性阑尾炎，男7例，女5例，年龄13～75岁，平均36.5岁。分别被误诊为急性阑尾炎、阑尾穿孔、阑尾周围脓肿，被误诊的病例均经手术、病理或其它方法而确诊。误诊病例见附表。
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附表 12例误诊为急性阑尾炎的少见病 误诊的少见病
例数
先天性小肠系膜裂孔疝
1
Rieux疝
1
右肾错构瘤破裂出血
2
右侧高位隐睾扭转
1
胃肠型紫癜
1
, 百拇医药 胃肠型憩室穿孔
1
盲肠扭转
1
大网膜扭转
2
肠系膜囊肿
1
肠间囊肿伴感染
1
2 讨论
误诊为急性阑尾炎的结果常产生误治。不该手术或不该急诊手术的病例作了手术，而该手术治疗的病例又未作手术，从而延误了治疗。与阑尾炎并存或以阑尾炎表现为首发症的疾病，多数仅满足于阑尾切除，而延误了同时存在的更重要疾病的诊断和治疗。如此也就往往引起医疗纠纷。
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2.1 对临床表现不典型的急性阑尾炎应注意鉴别诊断
临床表现典型的急性阑尾炎诊断并不困难。其腹痛多起于上腹部或脐周部，数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重。一般无绞痛、放射痛或明显腹胀。急性阑尾炎时一般恶心多于呕吐，便秘多于腹泻，且多发生在腹痛之后[1]。体检时体温常有升高，压痛始终在一个固定的位置上，当炎症扩散到阑尾以外时，仍以阑尾部位压痛最为明显，且不随体位变化而改变，一般无腹胀或肠型，肠鸣音不亢进。被误诊的病例，腹痛多无转移性。遇表现不典型诊断比较困难时，完整的病史对鉴别诊断就更加重要。仔细进行上下左右腹部的对比触诊，并反复作腹部视触叩听检查，观察体征变化情况有助于鉴别诊断[2]。必要的辅助检查有利于减少误诊，血常规通常能反映阑尾炎症的严重程度，B超能准确地反映阑尾炎的声像图改变，可以降低其误诊率及阴性剖腹率[1]，并有助于其它疾病的诊断。
2.2 重视对少见病的认识
, 百拇医药
先天性小肠系膜裂孔疝常有饱食后剧烈活动的诱因，腹痛突发而剧烈，伴呕吐，不伴发热或腹胀，腹部压痛范围较广。Rieux疝属腹内疝，有时可扪及囊状包块，叩之呈鼓音，当发生嵌顿、梗阻或绞窄时，产生相应表现，X线检查有助于诊断。肾脏错构瘤由于肿瘤内或肿瘤周围出血造成疼痛，典型的X线所见是多发性小动脉的动脉瘤，没有显著的动静脉分流，B超和CT对其有较高的诊断价值。右侧高位隐睾扭转的疼痛向右腰部放射，体检时右阴囊内睾丸缺如，右腹股沟上方可扪及肿块。紫癜病例约1/10可无皮诊表现而误诊为阑尾炎，但其腹痛可甚剧烈而反复，且伴有便血。回肠憩室X线检查常能明确诊断，当伴有憩室穿孔时，有腹膜炎表现。盲肠扭转常有腹部手术史，突然右下腹绞痛，阵发性加重，肛门停止排便排气，伴有明显腹胀，肠鸣音亢进，X线腹部平片示：单个卵圆形胀大肠袢，有气液平面。肠系膜囊肿继发感染可误诊为阑尾周围脓肿，但肠系膜囊肿多见于儿童，腹痛不剧烈，无明显腹肌紧张及反跳痛，病人自己往往可扪到腹内肿物，且多有较大的活动度。肠间囊肿伴感染易误诊为阑尾周围脓肿，但囊肿在感染之前已存在。
, http://www.100md.com 2.3 正确掌握剖腹指征及时机
外科疾病引起的腹痛，一般先有腹痛而后有发热、恶心、呕吐；内科疾病引起的腹痛多先有发热，呕吐。部分病例经短暂观察，临床表现较为典型，即可确诊。但绝大多数少见病术前难确诊，可按急腹症处理原则进行处理，如突发性腹部绞痛经对症处理后不缓解，仍呈持续性，并逐渐加剧，虽然术前诊断不明确，但有手术指征，仍可考虑手术，如大网膜扭转。而对胃肠型紫癜则不宜行急诊手术。过分强调明确诊断才手术会导致阑尾穿孔率增加及延误病情，但过分强调早期探查又会出现较高的误诊率及阴性剖腹率。
术中常规解剖阑尾，如果发现阑尾病变不能解释临床表现时，应探查邻近脏器及可疑病变处。有的病例术中仍难确诊，须术后进一步观察及检查，如肾脏错构瘤。
参考文献
1 吴孟超主编.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1993：155～157
2 董米连，林祖潮，邵 虎.偶被误诊为急性阑尾炎疾病84例分析.中国普通外科学杂志，1997；6(6)：1
1998-10-21收稿, http://www.100md.com