部分性脾栓塞治疗门静脉高压性脾功能亢进
作者：王维 王小宜 叶斌 刘涛 黄飞舟 刘浔阳 聂晚频 朱晒红
单位：王 维 王小宜 叶 斌 刘 涛(第三附属医院放射科 长沙 410013)；黄飞舟 刘浔阳 聂晚频 朱晒红(第三附属医院普外科 长沙 410013)
关键词：脾功能亢进；门静脉高压；脾；栓塞；造影术；外科；手术
湖南医科大学学报990317 提要 对21例门静脉高压脾功能亢进患者进行了部分性脾栓塞治疗。术后脾脏缩小、白细胞和血小板明显回升，凝血酶原时间缩短。结论：掌握好术前抗生素的使用、术中超选择的导管技术和合理的术后处理，栓塞量控制在术前脾脏体积的50%～75%之间，该方法具有栓塞效果肯定，安全及微创等特点。
中国图书分类号 R657.63
Partial splenic embolotherapy in hypersplenism with portal hypertension
, 百拇医药
Wang Wei Wang Xiaoyi① Ye Bin Liu Tao
(Department of Radiology, The Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410013)
Huang Feizhou Liu Xunyang Ne Wanping Zhu Saihong
(Department of Genery Surgery, The Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410013)
Twenty-one cases of hypersplenism with portal hypertension were treated with partial splenic embolization. The results were that spleens were shrink and the condition of white blood cells, platelets, and prothrombin time of the patients were obviously improved. We conclude that the appropriate antibiotics, superselective catheterization, and the management of postoperation are necessary; the volume of embolism is limited from 50% to 75% of the spleen. This technique has the features of steady therapeutic effect, safety, and microtrauma.
, 百拇医药
Key words hypersplenism; portal hypertension; splenic; embolization; photography; surgery,operative
脾功能亢进(脾亢)是肝硬化门静脉高压的重要并发症，外科性脾切除和脾动脉主干栓塞是以往治疗脾亢的主要方法。脾脏在全身防卫系统中的作用十分重要，是一个廓清细菌的生物过滤器，是产生抗体、增强白细胞吞噬能力的重要免疫位点。部分性脾栓塞(Partial splenic embolization; PSE)既可纠正脾亢的临床表现，又保留部分脾以执行其免疫功能，是外科性脾切除的替代疗法[1，2]。我院自1992年1月～1998年6月对21例门静脉高压脾亢的病人进行了PSE治疗，现将初步结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 21例病人经过钡餐、内镜、B超以及实验室检查诊断为肝硬化门静脉高压，其中13例为肝炎后肝硬化，8例为混合性肝硬化。21例病人均有中～重度脾脏增大，白细胞(2.7±0.5)×109.L-1，血小板(47±13)×109.L-1，红细胞(2.1±0.6)×109.L-1。凝血酶原时间(PT)14.8±0.5(对照值：11.3±0.7)s。所有病人均表现中～重度食道静脉曲张。
, 百拇医药
本组21例病人中20例有消化道出血的病史，13例 行内镜下食道曲张静脉结扎术，结扎2周后进行栓塞治疗。
1.2 术前准备 术前使用抗生素进行围手术期用药，口服灭滴灵0.2g，每日3次，连续3天；静脉注射先锋Ⅴ号2g，每日2次，连续3天。
1.3 治疗方法 用Seldinger技术经股动脉插入导管至脾动脉造影(造影剂总量：20ml，注射速度：9ml.s-1)，全面了解脾动脉的血管构型。再将导管进一步超选择插管，尽量将导管送入脾脏的下极动脉，根据拟栓塞脾脏的比例和拟栓塞的血管数量注入10～50颗明胶海绵颗粒(约1mm×1mm×1mm)；其中20例栓子为10～40颗，1例为50颗(分两次注入，每次分别为30颗和20颗)。栓子与2g先锋Ⅴ号混合注入血管。栓塞前注意辨认和避开胰背动脉、胰大动脉和胰尾动脉。栓塞后导管用导丝清除残留栓子后退至脾动脉主干复查造影。
, 百拇医药
1.4 术中用药 在栓塞前肌注度冷丁50mg减轻栓塞引起的腹痛。对于PT超过14s的病人术中给予立止血1000U预防出血。
1.5 术后用药及复查 术后常规经静脉给予大剂量抗生素预防感染，多使用先锋类广谱抗生素。对栓塞后出现发热、脾区疼痛等症状的病人在排除感染后给予输液、口服消炎痛等对症治疗。必要时给予度冷丁止痛。术后3天及1周复查血常规，监测红细胞和血小板有无急剧升高。栓塞后1～2周进行CT增强扫描了解栓塞的比例。
1.6 统计学处理 采用t检验。结果用均数±标准差(
±s)表示。
2 结 果
2.1 造影结果 脾动脉造影显示所有病例的脾脏血管分支增多(图1)，实质期显示脾脏增大，染色浓密。21例中13例脾动脉分上、中、下三支进入脾脏。6例分为上、下两支，2例脾动脉以主干进入脾脏后分为多根小支血管。21例中18例可以清楚显示胰腺的供血动脉，其中2例胰尾动脉发源于脾动脉的分支(下极动脉)，这应该值得我们注意；另外2例的胰腺供血动脉是脾动脉主干的多发细小分支血管。
, 百拇医药
2.2 栓塞结果 本组病例有16例是将导管超选择送入脾脏的下极动脉后进行栓塞(图2)，由于血管扭曲超选择插管困难，2例只能送入上极动脉，1例只能送入中极动脉；2例由于脾动脉进入脾门后即分为多根小支血管，只能在脾动脉主干注入栓子。栓塞后复查造影显示栓塞区脾动脉主干血管清晰可见，而分支血管减少，呈“枯树枝”样改变(图3)。
2.3 术后CT复查 术后1周左右CT增强扫描显示脾脏内多发楔形低密度区(图4)，为脾栓塞后的缺血区。3例栓塞体积为术前脾脏的30%～45%，17例栓塞体积为50%～75%，1例栓塞体积为86%。2例病人CT扫描发现少量腹水。1例有脾脓肿形成(该例栓塞体积达86%)，B超发现脾静脉血栓。
图1 导管插入脾动脉主干造影显示脾动脉增粗、扭曲，分上、下两支进入脾脏，可见胰背动脉造影 图2 造影显示导管进一步超选择插入脾脏的下极动脉，已避开胰背动脉 图3 栓塞后造影显示脾脏血管的分支减少，呈“枯树枝”样改变 图4 CT增强扫描显示脾脏内散在楔形低密度区，主要分布于脾脏的周边部分，为栓塞后的脾梗死灶
, 百拇医药
Fig.1 Angiography revealed an enlarged and tortuous splenic artery. It was divided into two branches before it entered the spleen. Dorsal pancreatic artery came from splenic artery Fig.2 Superselective catheterization of lower pole artery of spleen was made. Catheter was kept away from the dorsal pancreatic artery Fig.3 Postembolizaton splenic angiography revealed the branches of splenic artery were cut down Fig.4 Enhancement CT image showed that disseminated wedge-shape lower density area distributed peripheral port of spleen
, 百拇医药
2.4 栓塞后临床表现 术后所有病人均出现一过性左上腹疼痛、发热。体温为37.8℃～39.2℃，给予度冷丁及消炎痛可减轻症状。多数病人腹痛和发热在1周左右逐渐缓解；4例栓塞体积较大(65%～75%)，疼痛及发热时间长达2月余。栓塞后1～2月脾脏开始缩小，缩小的程度与栓塞的体积成正比。栓塞体积达86%的病人，术后第4天发生脾脓肿，并有脾静脉血栓形成，行外科脓肿清除术后病人痊愈出院。
2.5 实验室指标 所有病例栓塞后1～3天白细胞均明显升高，至1月后开始回落。栓塞一周以后血相其他指标也开始回升，至一月左右复查血常规及BT，结果见表1。
表1 栓塞前后实验室指标对照
WBC
(×109.L-1)
Pt
, http://www.100md.com
(×109.L-1)
RBC
(×109.L-1)
PT
(s)
栓塞前
2.7±0.5
47±13
2.1±0.6
14.8±0.5
栓塞后
, 百拇医药 6.5±0.9
124±17
2.2±0.9
12.9±0.4
P
<0.01
<0.01
>0.05
<0.05
2.6 栓塞体积与治疗效果的关系 结果显示PSE治疗脾脏栓塞体积在50%～75%之间的疗效最好，未见明显副反应。结果见表2。 表2 栓塞体积与治疗效果的关系
(治疗1月后复查) 栓塞体积
, http://www.100md.com
(%)
例数
术后1月
WBC
(×109.L-1)
Pt值
(×109.L-1)
RBC
(×109.L-1)
术后
并发症
, 百拇医药
30～45
3
4.1±0.4
93.0±9.1
2.1±0.3
无
50～75
17
6.9±0.7
128±18
2.3±0.9
2例少
量腹水
, http://www.100md.com
>80
1
-
-
-
脾脓肿、脾
静脉血栓
3 讨 论
脾脏作为人体最大的淋巴器官，是产生免疫细胞及抗体的重要器官。近年的研究认为全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，IgM减少、调解素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，中性粒细胞和巨噬细胞对细菌的吞噬能力下降，导致暴发性感染的机会显著增加[3]。目前认为PSE在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾功能亢进，是一种较好的选择[1，4]。具有手术切除指征的各种脾功能亢进患者均可用该方法进行治疗。PSE是门静脉高压症综合治疗的方法之一，它可减少脾静脉的回流，在一定程度上可能减轻门静脉高压[2]。它另一个优点是微创伤性，可多次进行治疗以达到较满意的效果。
, 百拇医药
衰竭和感染乃脾动脉栓塞的绝对禁忌证，特别要注意结肠和小肠的感染，这是由于在栓塞后带有细菌的门静脉血可能返流进入脾脏，有形成脾脓肿的危险。大量腹水的病人除非治疗上的必须，否则不宜作此治疗。严重的凝血机制障碍是相对禁忌证，应注意术前用药。本组1例病人术前测定PT为15(对照为11)s，术后股动脉穿刺点压迫50min，使用立止血后方能可靠止血，此病例后，笔者对于PT大于14s的病人均在术中使用立止血1000U，再未出现止血困难的问题。
术前使用抗生素旨在消除潜在感染可能带来的隐患，并可抑制肠道细菌，避免在栓塞后形成脾脓肿。
血管造影时应注意辨认胰腺的供血动脉，栓塞治疗前须行超选择插管，使导管远端避开胰腺的供血动脉，以防误栓导致胰腺炎的发生。将导管超选择插入脾脏的下极动脉可减少左下肺炎、肺不张和胸腔积液等并发症的发生。
合理选择栓子的大小和注入栓子的方法(防止过度栓塞或重复栓塞)是值得注意的问题。明胶海绵作为中期栓塞材料可使脾脏的实质细胞坏死后由纤维瘢痕修复，既可去除栓塞区脾脏的功能，纤维瘢痕组织又可限制脾脏的增大，是PSE最常用的栓塞材料。注入栓子的数量依拟栓塞的靶血管的数量而定。为达到可靠的栓塞效果，笔者选择直径为1mm的外周血管为靶血管。如造影发现直径为1mm的脾动脉分支约有30根，拟栓塞的体积为50%，则需栓塞15根血管，考虑到造影时血管相互重叠和显影时相的差异，一般增加30%的栓塞量，即注入20颗1mm×1mm×1mm的栓子。栓子应注意与抗生素溶液充分摇匀，使其分散悬浮于溶液中，以免多颗栓子注入同一根血管，形成“重复栓塞”而不能保证足够的栓塞体积。栓塞后造影不能要求栓塞区域血管完全不显影，只要相应血管的细小分支显影减少，呈现“枯树枝”样改变即达到目的，如还要注入栓子，则有可能导致“过度栓塞”，栓子将返流形成异位栓塞，可能扩大栓塞体积甚至栓塞胰腺供血动脉，这些都有产生严重并发症的危险。本组早期1例病例就因注入30颗明胶海绵栓子后，强求造影效果，又补注约20颗栓子，使栓塞体积达86%，术后形成脾脓肿、脾静脉血栓等严重并发症。
, 百拇医药
脾脏栓塞体积较大，治疗脾亢效果较好，且可减少门静脉回流血量，降低门静脉压力，但并发症产生的危险性也相应增大。本组病例结果显示栓塞体积宜在50%～75%之间。
术后及时复查血常规十分重要，如发现红细胞、血小板急剧升高，应及时使用肝素，避免脾静脉、门静脉血栓形成。本组病例术后1月复查，白细胞、血小板升高较明显，但红细胞的增长不够显著，约在栓塞3个月后方有明显变化。
本组21例中有13例在栓塞前进行了内镜食道曲张静脉套扎术治疗，初步的结果显示：由于PSE以后减少了门静脉的回流血量，本法与内镜曲张静脉套扎术结合可减少套扎重复次数以及早期再出血的发生率，是一组较好的综合治疗方案(见另文报告)。
①附属湘雅医院放射科
作者：王维 男 37岁 副教授
参考文献
, 百拇医药
1 Spigos DG. Embolization of spleen-a substitute method of surgery. In: Wilkins RA, Viamonte M. Eds. Interventional Radiology. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1992:51～55
2 Alwmark A, Bengmark S, Gullstrand P, et al. Evaluation of splenic embolization in patients with portal hypertension and hypersplenism. Ann Surg, 1982,196:518～524
3 King H, Shumacker HB. Splenic studies: Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg, 1952,136:239～242
4 Goldman ML, Pilip PK, Sarrafizadeh MS, et al. Intra-arterial tissue adhesive for medical splenectomy in human. Radiology, 1981,140:341～349
1998-09-01 收稿, 百拇医药
单位：王 维 王小宜 叶 斌 刘 涛(第三附属医院放射科 长沙 410013)；黄飞舟 刘浔阳 聂晚频 朱晒红(第三附属医院普外科 长沙 410013)
关键词：脾功能亢进；门静脉高压；脾；栓塞；造影术；外科；手术
湖南医科大学学报990317 提要 对21例门静脉高压脾功能亢进患者进行了部分性脾栓塞治疗。术后脾脏缩小、白细胞和血小板明显回升，凝血酶原时间缩短。结论：掌握好术前抗生素的使用、术中超选择的导管技术和合理的术后处理，栓塞量控制在术前脾脏体积的50%～75%之间，该方法具有栓塞效果肯定，安全及微创等特点。
中国图书分类号 R657.63
Partial splenic embolotherapy in hypersplenism with portal hypertension
, 百拇医药
Wang Wei Wang Xiaoyi① Ye Bin Liu Tao
(Department of Radiology, The Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410013)
Huang Feizhou Liu Xunyang Ne Wanping Zhu Saihong
(Department of Genery Surgery, The Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410013)
Twenty-one cases of hypersplenism with portal hypertension were treated with partial splenic embolization. The results were that spleens were shrink and the condition of white blood cells, platelets, and prothrombin time of the patients were obviously improved. We conclude that the appropriate antibiotics, superselective catheterization, and the management of postoperation are necessary; the volume of embolism is limited from 50% to 75% of the spleen. This technique has the features of steady therapeutic effect, safety, and microtrauma.
, 百拇医药
Key words hypersplenism; portal hypertension; splenic; embolization; photography; surgery,operative
脾功能亢进(脾亢)是肝硬化门静脉高压的重要并发症，外科性脾切除和脾动脉主干栓塞是以往治疗脾亢的主要方法。脾脏在全身防卫系统中的作用十分重要，是一个廓清细菌的生物过滤器，是产生抗体、增强白细胞吞噬能力的重要免疫位点。部分性脾栓塞(Partial splenic embolization; PSE)既可纠正脾亢的临床表现，又保留部分脾以执行其免疫功能，是外科性脾切除的替代疗法[1，2]。我院自1992年1月～1998年6月对21例门静脉高压脾亢的病人进行了PSE治疗，现将初步结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 21例病人经过钡餐、内镜、B超以及实验室检查诊断为肝硬化门静脉高压，其中13例为肝炎后肝硬化，8例为混合性肝硬化。21例病人均有中～重度脾脏增大，白细胞(2.7±0.5)×109.L-1，血小板(47±13)×109.L-1，红细胞(2.1±0.6)×109.L-1。凝血酶原时间(PT)14.8±0.5(对照值：11.3±0.7)s。所有病人均表现中～重度食道静脉曲张。
, 百拇医药
本组21例病人中20例有消化道出血的病史，13例 行内镜下食道曲张静脉结扎术，结扎2周后进行栓塞治疗。
1.2 术前准备 术前使用抗生素进行围手术期用药，口服灭滴灵0.2g，每日3次，连续3天；静脉注射先锋Ⅴ号2g，每日2次，连续3天。
1.3 治疗方法 用Seldinger技术经股动脉插入导管至脾动脉造影(造影剂总量：20ml，注射速度：9ml.s-1)，全面了解脾动脉的血管构型。再将导管进一步超选择插管，尽量将导管送入脾脏的下极动脉，根据拟栓塞脾脏的比例和拟栓塞的血管数量注入10～50颗明胶海绵颗粒(约1mm×1mm×1mm)；其中20例栓子为10～40颗，1例为50颗(分两次注入，每次分别为30颗和20颗)。栓子与2g先锋Ⅴ号混合注入血管。栓塞前注意辨认和避开胰背动脉、胰大动脉和胰尾动脉。栓塞后导管用导丝清除残留栓子后退至脾动脉主干复查造影。
, 百拇医药
1.4 术中用药 在栓塞前肌注度冷丁50mg减轻栓塞引起的腹痛。对于PT超过14s的病人术中给予立止血1000U预防出血。
1.5 术后用药及复查 术后常规经静脉给予大剂量抗生素预防感染，多使用先锋类广谱抗生素。对栓塞后出现发热、脾区疼痛等症状的病人在排除感染后给予输液、口服消炎痛等对症治疗。必要时给予度冷丁止痛。术后3天及1周复查血常规，监测红细胞和血小板有无急剧升高。栓塞后1～2周进行CT增强扫描了解栓塞的比例。
1.6 统计学处理 采用t检验。结果用均数±标准差(
±s)表示。2 结 果
2.1 造影结果 脾动脉造影显示所有病例的脾脏血管分支增多(图1)，实质期显示脾脏增大，染色浓密。21例中13例脾动脉分上、中、下三支进入脾脏。6例分为上、下两支，2例脾动脉以主干进入脾脏后分为多根小支血管。21例中18例可以清楚显示胰腺的供血动脉，其中2例胰尾动脉发源于脾动脉的分支(下极动脉)，这应该值得我们注意；另外2例的胰腺供血动脉是脾动脉主干的多发细小分支血管。
, 百拇医药
2.2 栓塞结果 本组病例有16例是将导管超选择送入脾脏的下极动脉后进行栓塞(图2)，由于血管扭曲超选择插管困难，2例只能送入上极动脉，1例只能送入中极动脉；2例由于脾动脉进入脾门后即分为多根小支血管，只能在脾动脉主干注入栓子。栓塞后复查造影显示栓塞区脾动脉主干血管清晰可见，而分支血管减少，呈“枯树枝”样改变(图3)。
2.3 术后CT复查 术后1周左右CT增强扫描显示脾脏内多发楔形低密度区(图4)，为脾栓塞后的缺血区。3例栓塞体积为术前脾脏的30%～45%，17例栓塞体积为50%～75%，1例栓塞体积为86%。2例病人CT扫描发现少量腹水。1例有脾脓肿形成(该例栓塞体积达86%)，B超发现脾静脉血栓。
图1 导管插入脾动脉主干造影显示脾动脉增粗、扭曲，分上、下两支进入脾脏，可见胰背动脉造影 图2 造影显示导管进一步超选择插入脾脏的下极动脉，已避开胰背动脉 图3 栓塞后造影显示脾脏血管的分支减少，呈“枯树枝”样改变 图4 CT增强扫描显示脾脏内散在楔形低密度区，主要分布于脾脏的周边部分，为栓塞后的脾梗死灶
, 百拇医药
Fig.1 Angiography revealed an enlarged and tortuous splenic artery. It was divided into two branches before it entered the spleen. Dorsal pancreatic artery came from splenic artery Fig.2 Superselective catheterization of lower pole artery of spleen was made. Catheter was kept away from the dorsal pancreatic artery Fig.3 Postembolizaton splenic angiography revealed the branches of splenic artery were cut down Fig.4 Enhancement CT image showed that disseminated wedge-shape lower density area distributed peripheral port of spleen
, 百拇医药
2.4 栓塞后临床表现 术后所有病人均出现一过性左上腹疼痛、发热。体温为37.8℃～39.2℃，给予度冷丁及消炎痛可减轻症状。多数病人腹痛和发热在1周左右逐渐缓解；4例栓塞体积较大(65%～75%)，疼痛及发热时间长达2月余。栓塞后1～2月脾脏开始缩小，缩小的程度与栓塞的体积成正比。栓塞体积达86%的病人，术后第4天发生脾脓肿，并有脾静脉血栓形成，行外科脓肿清除术后病人痊愈出院。
2.5 实验室指标 所有病例栓塞后1～3天白细胞均明显升高，至1月后开始回落。栓塞一周以后血相其他指标也开始回升，至一月左右复查血常规及BT，结果见表1。
表1 栓塞前后实验室指标对照
WBC
(×109.L-1)
Pt
, http://www.100md.com
(×109.L-1)
RBC
(×109.L-1)
PT
(s)
栓塞前
2.7±0.5
47±13
2.1±0.6
14.8±0.5
栓塞后
, 百拇医药 6.5±0.9
124±17
2.2±0.9
12.9±0.4
P
<0.01
<0.01
>0.05
<0.05
2.6 栓塞体积与治疗效果的关系 结果显示PSE治疗脾脏栓塞体积在50%～75%之间的疗效最好，未见明显副反应。结果见表2。 表2 栓塞体积与治疗效果的关系
(治疗1月后复查) 栓塞体积
, http://www.100md.com
(%)
例数
术后1月
WBC
(×109.L-1)
Pt值
(×109.L-1)
RBC
(×109.L-1)
术后
并发症
, 百拇医药
30～45
3
4.1±0.4
93.0±9.1
2.1±0.3
无
50～75
17
6.9±0.7
128±18
2.3±0.9
2例少
量腹水
, http://www.100md.com
>80
1
-
-
-
脾脓肿、脾
静脉血栓
3 讨 论
脾脏作为人体最大的淋巴器官，是产生免疫细胞及抗体的重要器官。近年的研究认为全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，IgM减少、调解素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，中性粒细胞和巨噬细胞对细菌的吞噬能力下降，导致暴发性感染的机会显著增加[3]。目前认为PSE在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾功能亢进，是一种较好的选择[1，4]。具有手术切除指征的各种脾功能亢进患者均可用该方法进行治疗。PSE是门静脉高压症综合治疗的方法之一，它可减少脾静脉的回流，在一定程度上可能减轻门静脉高压[2]。它另一个优点是微创伤性，可多次进行治疗以达到较满意的效果。
, 百拇医药
衰竭和感染乃脾动脉栓塞的绝对禁忌证，特别要注意结肠和小肠的感染，这是由于在栓塞后带有细菌的门静脉血可能返流进入脾脏，有形成脾脓肿的危险。大量腹水的病人除非治疗上的必须，否则不宜作此治疗。严重的凝血机制障碍是相对禁忌证，应注意术前用药。本组1例病人术前测定PT为15(对照为11)s，术后股动脉穿刺点压迫50min，使用立止血后方能可靠止血，此病例后，笔者对于PT大于14s的病人均在术中使用立止血1000U，再未出现止血困难的问题。
术前使用抗生素旨在消除潜在感染可能带来的隐患，并可抑制肠道细菌，避免在栓塞后形成脾脓肿。
血管造影时应注意辨认胰腺的供血动脉，栓塞治疗前须行超选择插管，使导管远端避开胰腺的供血动脉，以防误栓导致胰腺炎的发生。将导管超选择插入脾脏的下极动脉可减少左下肺炎、肺不张和胸腔积液等并发症的发生。
合理选择栓子的大小和注入栓子的方法(防止过度栓塞或重复栓塞)是值得注意的问题。明胶海绵作为中期栓塞材料可使脾脏的实质细胞坏死后由纤维瘢痕修复，既可去除栓塞区脾脏的功能，纤维瘢痕组织又可限制脾脏的增大，是PSE最常用的栓塞材料。注入栓子的数量依拟栓塞的靶血管的数量而定。为达到可靠的栓塞效果，笔者选择直径为1mm的外周血管为靶血管。如造影发现直径为1mm的脾动脉分支约有30根，拟栓塞的体积为50%，则需栓塞15根血管，考虑到造影时血管相互重叠和显影时相的差异，一般增加30%的栓塞量，即注入20颗1mm×1mm×1mm的栓子。栓子应注意与抗生素溶液充分摇匀，使其分散悬浮于溶液中，以免多颗栓子注入同一根血管，形成“重复栓塞”而不能保证足够的栓塞体积。栓塞后造影不能要求栓塞区域血管完全不显影，只要相应血管的细小分支显影减少，呈现“枯树枝”样改变即达到目的，如还要注入栓子，则有可能导致“过度栓塞”，栓子将返流形成异位栓塞，可能扩大栓塞体积甚至栓塞胰腺供血动脉，这些都有产生严重并发症的危险。本组早期1例病例就因注入30颗明胶海绵栓子后，强求造影效果，又补注约20颗栓子，使栓塞体积达86%，术后形成脾脓肿、脾静脉血栓等严重并发症。
, 百拇医药
脾脏栓塞体积较大，治疗脾亢效果较好，且可减少门静脉回流血量，降低门静脉压力，但并发症产生的危险性也相应增大。本组病例结果显示栓塞体积宜在50%～75%之间。
术后及时复查血常规十分重要，如发现红细胞、血小板急剧升高，应及时使用肝素，避免脾静脉、门静脉血栓形成。本组病例术后1月复查，白细胞、血小板升高较明显，但红细胞的增长不够显著，约在栓塞3个月后方有明显变化。
本组21例中有13例在栓塞前进行了内镜食道曲张静脉套扎术治疗，初步的结果显示：由于PSE以后减少了门静脉的回流血量，本法与内镜曲张静脉套扎术结合可减少套扎重复次数以及早期再出血的发生率，是一组较好的综合治疗方案(见另文报告)。
①附属湘雅医院放射科
作者：王维 男 37岁 副教授
参考文献
, 百拇医药
1 Spigos DG. Embolization of spleen-a substitute method of surgery. In: Wilkins RA, Viamonte M. Eds. Interventional Radiology. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1992:51～55
2 Alwmark A, Bengmark S, Gullstrand P, et al. Evaluation of splenic embolization in patients with portal hypertension and hypersplenism. Ann Surg, 1982,196:518～524
3 King H, Shumacker HB. Splenic studies: Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg, 1952,136:239～242
4 Goldman ML, Pilip PK, Sarrafizadeh MS, et al. Intra-arterial tissue adhesive for medical splenectomy in human. Radiology, 1981,140:341～349
1998-09-01 收稿, 百拇医药