房室传导阻滞患者心内直视手术围术期处理
作者：陈胜喜 罗万俊 龙 隆 周汉槎 袁明道
单位：附属湘雅医院心胸外科 长沙 410008
关键词：心脏缺损；先天性；房室传导阻滞；心内直视手术
湖南医科大学学报990333 中国图书分类号 R541.76 R628
对心内直视手术的患者合并Ⅲ度房室传导阻滞的处理比较棘手，其效果难以预测。有关术前已存在Ⅲ度房室传导阻滞患者行心内直视手术的报道甚少。我院自1995年1月～1997年3月先后为3例术前合并Ⅲ度房室传导阻滞的先天性心脏病患者行心内直视手术获得成功，现报告如下。
1 临床资料
3例先心病患者，男2例(为例1，3)，女1例(例2)，年龄分别为12，45及25岁；住院诊断：例1为继发房间隔缺损，例2为部分房室管畸形，例3为先天性主动脉瓣畸型。患者入院前均有多次昏厥史，例1及例2自幼有心动过缓史；例3入院前有长期发热、心衰史，曾诊断为先心病主动脉瓣畸形、主动脉瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣赘生物形成及感染性心内膜炎，发现Ⅲ度房室传导阻滞6个月，并在当地医院置入永久性起搏器。3例患者白天清醒时，心率最慢38次.min-1，最快58次.min-1，且不随活动量增加而加快。术前处理：除对心内直视手术的一般要求外，采用微泵异丙肾上腺素调整、提高心率，改善心功能。此外，术前1日均安装临时心内膜起搏装置；术中除例3在消毒术野后折除永久性起搏的脉冲发生器，手术结束前又重新装上外，3例术后均另加心外膜起搏。在术中，例1自动复跳，例2靠临时起搏，例3为电击加临时起搏复跳。复跳后3例均仍为Ⅲ度房室传导阻滞，靠起搏器调整心率。心内膜临时起搏导线术后第一日拔除，心外膜临时起搏导线术后半月拔除。手术经过及术后恢复顺利。例3术后第2个月维持窦性结律；例2术后第12d在临时起搏导线拔除前，安装永久性起搏器出院；例1于术后第14d拔除临时起搏导线后出院。3例患者术后1年左右复查，心功能Ⅰ～Ⅱ级，仍为Ⅲ度房室传导阻滞，心率为56～58次.min-1。
, 百拇医药
2 讨 论
先天性心脏病合并Ⅲ度房室传导阻滞临床上较少见[1，2]。患病原因常见于胚胎期传导系统发育障碍(如例1，2)及后天并发感染性心内膜炎，炎症侵及房室结(如例3)所致[2]。若系后天性原因所致，当畸形矫正，感染病灶去除之后可望恢复窦性节律(如例3)，即使术后仍为Ⅲ度房室传导阻滞，因心内畸形得到矫治，心功能亦会得到改善。故该类患者不应列为心内直视手术的禁忌症。但对于麻醉诱导期，术后心脏复苏，以及体外循环术后的恢复都将增加难度，并有一定危险性。因此，笔者认为术前术中应用适当药物，采用临时心内膜起搏，术后再加心外膜临时起搏，通常患者可安全渡过围术期。
Ⅲ度房室传导阻滞患者心内直视手术围术期的处理应注意以下4点：①术前安装心内膜临时起搏器，实践证明有效而又十分必要[1，3，4]。术前安装临时心内膜起搏导线，争取在心内直视手术2d前进行，以尽量减少由此带来感染的机会，术后亦应争取在2d内拔除而改用心外膜临时起搏。术中必须使用高频电刀、电凝时，亦求短时、不超过3次心跳，间断、停用时即关闭电源[4]。②对术前已置入的埋藏式永久起搏的脉冲发生器，手术开始前可以考虑拆除，但导线电极可予保留。③术后不管使用何种形式的起搏，心率以70次.min-1为宜，因患者机体已长期处于慢心率适应状态，过快的心率，患者会感到不适，甚至烦躁，血压反而下降。④患者渡过术后早期，在临时心外膜起搏导线拔除之前，可短时间停止起搏，进行严密观察，若因此心率慢而影响心功能、限制了活动，应尽早安装永久性起搏器，如例2[4]，否则亦可暂缓，继续观察。
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作者：陈胜喜 男 54岁 主任医师
参考文献
1 鲍德国，康曼丽，朱卫华，等.小儿完全性房室传导阻滞30例临床分析.中国循环杂志，1992，7(3)：254～256
2 Pinsky WW. Diagnosis, management and long-term results of patients with congenital complete Atri-Ventritlular block. Pediatrics, 1982,69:728
3 耿仁义，朱中林.高频电刀对埋植起搏器影响的初步探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10(1)：22～23
4 余翼飞，李功宋，朱中林，等.先天性心内膜垫缺损合并完全房室传导阻滞的外科治疗1例.中华胸心血管外科杂志，1989，5(4)：249
1998-06-16 收稿, 百拇医药
单位：附属湘雅医院心胸外科 长沙 410008
关键词：心脏缺损；先天性；房室传导阻滞；心内直视手术
湖南医科大学学报990333 中国图书分类号 R541.76 R628
对心内直视手术的患者合并Ⅲ度房室传导阻滞的处理比较棘手，其效果难以预测。有关术前已存在Ⅲ度房室传导阻滞患者行心内直视手术的报道甚少。我院自1995年1月～1997年3月先后为3例术前合并Ⅲ度房室传导阻滞的先天性心脏病患者行心内直视手术获得成功，现报告如下。
1 临床资料
3例先心病患者，男2例(为例1，3)，女1例(例2)，年龄分别为12，45及25岁；住院诊断：例1为继发房间隔缺损，例2为部分房室管畸形，例3为先天性主动脉瓣畸型。患者入院前均有多次昏厥史，例1及例2自幼有心动过缓史；例3入院前有长期发热、心衰史，曾诊断为先心病主动脉瓣畸形、主动脉瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣赘生物形成及感染性心内膜炎，发现Ⅲ度房室传导阻滞6个月，并在当地医院置入永久性起搏器。3例患者白天清醒时，心率最慢38次.min-1，最快58次.min-1，且不随活动量增加而加快。术前处理：除对心内直视手术的一般要求外，采用微泵异丙肾上腺素调整、提高心率，改善心功能。此外，术前1日均安装临时心内膜起搏装置；术中除例3在消毒术野后折除永久性起搏的脉冲发生器，手术结束前又重新装上外，3例术后均另加心外膜起搏。在术中，例1自动复跳，例2靠临时起搏，例3为电击加临时起搏复跳。复跳后3例均仍为Ⅲ度房室传导阻滞，靠起搏器调整心率。心内膜临时起搏导线术后第一日拔除，心外膜临时起搏导线术后半月拔除。手术经过及术后恢复顺利。例3术后第2个月维持窦性结律；例2术后第12d在临时起搏导线拔除前，安装永久性起搏器出院；例1于术后第14d拔除临时起搏导线后出院。3例患者术后1年左右复查，心功能Ⅰ～Ⅱ级，仍为Ⅲ度房室传导阻滞，心率为56～58次.min-1。
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2 讨 论
先天性心脏病合并Ⅲ度房室传导阻滞临床上较少见[1，2]。患病原因常见于胚胎期传导系统发育障碍(如例1，2)及后天并发感染性心内膜炎，炎症侵及房室结(如例3)所致[2]。若系后天性原因所致，当畸形矫正，感染病灶去除之后可望恢复窦性节律(如例3)，即使术后仍为Ⅲ度房室传导阻滞，因心内畸形得到矫治，心功能亦会得到改善。故该类患者不应列为心内直视手术的禁忌症。但对于麻醉诱导期，术后心脏复苏，以及体外循环术后的恢复都将增加难度，并有一定危险性。因此，笔者认为术前术中应用适当药物，采用临时心内膜起搏，术后再加心外膜临时起搏，通常患者可安全渡过围术期。
Ⅲ度房室传导阻滞患者心内直视手术围术期的处理应注意以下4点：①术前安装心内膜临时起搏器，实践证明有效而又十分必要[1，3，4]。术前安装临时心内膜起搏导线，争取在心内直视手术2d前进行，以尽量减少由此带来感染的机会，术后亦应争取在2d内拔除而改用心外膜临时起搏。术中必须使用高频电刀、电凝时，亦求短时、不超过3次心跳，间断、停用时即关闭电源[4]。②对术前已置入的埋藏式永久起搏的脉冲发生器，手术开始前可以考虑拆除，但导线电极可予保留。③术后不管使用何种形式的起搏，心率以70次.min-1为宜，因患者机体已长期处于慢心率适应状态，过快的心率，患者会感到不适，甚至烦躁，血压反而下降。④患者渡过术后早期，在临时心外膜起搏导线拔除之前，可短时间停止起搏，进行严密观察，若因此心率慢而影响心功能、限制了活动，应尽早安装永久性起搏器，如例2[4]，否则亦可暂缓，继续观察。
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作者：陈胜喜 男 54岁 主任医师
参考文献
1 鲍德国，康曼丽，朱卫华，等.小儿完全性房室传导阻滞30例临床分析.中国循环杂志，1992，7(3)：254～256
2 Pinsky WW. Diagnosis, management and long-term results of patients with congenital complete Atri-Ventritlular block. Pediatrics, 1982,69:728
3 耿仁义，朱中林.高频电刀对埋植起搏器影响的初步探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10(1)：22～23
4 余翼飞，李功宋，朱中林，等.先天性心内膜垫缺损合并完全房室传导阻滞的外科治疗1例.中华胸心血管外科杂志，1989，5(4)：249
1998-06-16 收稿, 百拇医药