体外部分转流辅助循环下单肺移植麻醉一例
作者：郭曲练 徐道妙 徐启明 申建初 谭秀娟
单位：附属湘雅医院麻醉科 长沙 410008
关键词：肺移植；体外部分转流*；麻醉；病例报告
湖南医科大学学报990334 中国图书分类号 R614.24
应用体外部分转流辅助循环下进行单肺移植国内未见报道。最近我院开展一例，现将其麻醉及围术期处理报告如下。
患者 罗某，男，28岁，体重43kg。因气喘3年，进行性呼吸困难1年，以双肺特发性肺纤维化、肺通气功能严重障碍入院。入院检查肺功能显示弥漫性通气障碍；血气分析报告PaCO2 78mmHg(10.4kPa)，PaO2 46mmHg(6.1kPa)(安静供氧时)；左右心室功能基本正常。
, 百拇医药
麻醉方法采用不给麻醉前用药，诱导以静脉注射咪唑安定5mg，芬太尼0.3mg，维库溴胺8mg，依托咪酯20mg。纯氧通气后置入右侧双腔支气管导管控制呼吸。同时置入左侧桡动脉套管和右颈内静脉Swan-Ganz导管，并分别行右股动脉和股静脉插管备用。右侧卧位后行左侧开胸手术，术中以4mg.kg-1.h-1速率泵入异丙酚维持麻醉，并适时追加芬太尼和维库溴胺提供镇痛和肌松。手术顺序为游离左全肺，阻断左肺门(单肺通气)，心包内切除左全肺，并依次行供肺肺静脉-肺动脉-支气管吻合，先后恢复供肺再灌流和通气。手术开始后45min，患者PaCO2进行性升高，且左肺粘连严重，失血较多，立即采用全身肝素化后开放预置的股静脉引流管，将静脉血随重力引流至人工肺，氧合后泵入右股动脉。灌注流量为1.4L.min-1，至双肺通气后10min停机，术中共转流150min。开放肺动脉后至支气管吻合毕之前，出现PaO2和SaO2进行性下降，及时调大灌注流量并将一根ID 7.5mm带套囊的气管导管放置于供肺，连接自制供氧“T”管由术者助手行周期性的供肺通气。术中定时监测体循环及肺循环压力变化，心输出量、中心静脉压，血气分析、尿量及水电解质平衡状态(附表)。手术历时315min，术毕换单腔气管导管通气，并带管回ICU继续机械通气治疗。
, 百拇医药
附表 术中监测指标的变化
动脉压
(mmHg)
肺动脉压
(mmHg)
中心
静脉压
(cmH2O)
pH
PaO2
(mmHg)
PaCO2
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(mmHg)
S
D
M
S
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1
112
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17
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6
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460.3
62
1：病人清醒，自主呼吸；2：开胸后双肺正压通气；3：体外转流前；4：体外转流30min，左肺动脉阻断，单肺通气；5：体外转流1h，受体肺切除完成；6：体外转流2h，供体肺灌注，但未通气；7：停体外转流2h，恢复双肺通气；8：手术结束，双肺正压通气
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讨 论
体外部分转流辅助循环下单肺移植麻醉处理较复杂。结合本例麻醉处理的特点，笔者有以下几点体会。⑴麻醉选择：接受肺移植的患者，肺功能代偿能力差，术前宜少用或不用抑制呼吸的药物。由于肺纤维化使有效通气肺泡数量减少，而吸入麻醉药可使肺血管阻力增加，故选用以异丙酚为主的静脉复合麻醉维持，收到较满意的效果。⑵正确处理危险期：肺移植的主要危险期包括3个时相；①单肺通气相，此时最主要的危险乃PaCO2增高；②肺动脉阻断相，此时最主要的危险是肺动脉压剧增；③供肺再灌后无通气，此时主要是PaO2降低。本病例单肺通气时，出现进行性的PaCO2和肺动脉压增高，虽经加大通气而效果不佳，及时加用体外部分转流后，使得PaCO2和肺动脉压迅速降至可耐受水平，阻断肺动脉时再未出现肺动脉压剧增。因此笔者认为体外部分转流对缓解PaCO2和肺动脉压升高有积极的作用。在防治供肺再灌后无通气所造成的PaCO2降低方面，笔者采用手术台上术者“T管”供氧的方法，收到满意的效果。⑶注意水电解质平衡，术前对手术的难易应有充分的估价。肺纤维化的患者，粘连严重，出血较多，如果患者心功能耐受力尚可，术中不应对输液输血过分限制。本例术中失血约3000ml，利用体外转流及时快速地补充血液并滤出过多的水份后，术中体循环各项指标的波动得到控制。
作者：郭曲练 男 40岁 副教授
1998-02-10 收稿, 百拇医药
单位：附属湘雅医院麻醉科 长沙 410008
关键词：肺移植；体外部分转流*；麻醉；病例报告
湖南医科大学学报990334 中国图书分类号 R614.24
应用体外部分转流辅助循环下进行单肺移植国内未见报道。最近我院开展一例，现将其麻醉及围术期处理报告如下。
患者 罗某，男，28岁，体重43kg。因气喘3年，进行性呼吸困难1年，以双肺特发性肺纤维化、肺通气功能严重障碍入院。入院检查肺功能显示弥漫性通气障碍；血气分析报告PaCO2 78mmHg(10.4kPa)，PaO2 46mmHg(6.1kPa)(安静供氧时)；左右心室功能基本正常。
, 百拇医药
麻醉方法采用不给麻醉前用药，诱导以静脉注射咪唑安定5mg，芬太尼0.3mg，维库溴胺8mg，依托咪酯20mg。纯氧通气后置入右侧双腔支气管导管控制呼吸。同时置入左侧桡动脉套管和右颈内静脉Swan-Ganz导管，并分别行右股动脉和股静脉插管备用。右侧卧位后行左侧开胸手术，术中以4mg.kg-1.h-1速率泵入异丙酚维持麻醉，并适时追加芬太尼和维库溴胺提供镇痛和肌松。手术顺序为游离左全肺，阻断左肺门(单肺通气)，心包内切除左全肺，并依次行供肺肺静脉-肺动脉-支气管吻合，先后恢复供肺再灌流和通气。手术开始后45min，患者PaCO2进行性升高，且左肺粘连严重，失血较多，立即采用全身肝素化后开放预置的股静脉引流管，将静脉血随重力引流至人工肺，氧合后泵入右股动脉。灌注流量为1.4L.min-1，至双肺通气后10min停机，术中共转流150min。开放肺动脉后至支气管吻合毕之前，出现PaO2和SaO2进行性下降，及时调大灌注流量并将一根ID 7.5mm带套囊的气管导管放置于供肺，连接自制供氧“T”管由术者助手行周期性的供肺通气。术中定时监测体循环及肺循环压力变化，心输出量、中心静脉压，血气分析、尿量及水电解质平衡状态(附表)。手术历时315min，术毕换单腔气管导管通气，并带管回ICU继续机械通气治疗。
, 百拇医药
附表 术中监测指标的变化
动脉压
(mmHg)
肺动脉压
(mmHg)
中心
静脉压
(cmH2O)
pH
PaO2
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, 百拇医药
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1：病人清醒，自主呼吸；2：开胸后双肺正压通气；3：体外转流前；4：体外转流30min，左肺动脉阻断，单肺通气；5：体外转流1h，受体肺切除完成；6：体外转流2h，供体肺灌注，但未通气；7：停体外转流2h，恢复双肺通气；8：手术结束，双肺正压通气
, http://www.100md.com
讨 论
体外部分转流辅助循环下单肺移植麻醉处理较复杂。结合本例麻醉处理的特点，笔者有以下几点体会。⑴麻醉选择：接受肺移植的患者，肺功能代偿能力差，术前宜少用或不用抑制呼吸的药物。由于肺纤维化使有效通气肺泡数量减少，而吸入麻醉药可使肺血管阻力增加，故选用以异丙酚为主的静脉复合麻醉维持，收到较满意的效果。⑵正确处理危险期：肺移植的主要危险期包括3个时相；①单肺通气相，此时最主要的危险乃PaCO2增高；②肺动脉阻断相，此时最主要的危险是肺动脉压剧增；③供肺再灌后无通气，此时主要是PaO2降低。本病例单肺通气时，出现进行性的PaCO2和肺动脉压增高，虽经加大通气而效果不佳，及时加用体外部分转流后，使得PaCO2和肺动脉压迅速降至可耐受水平，阻断肺动脉时再未出现肺动脉压剧增。因此笔者认为体外部分转流对缓解PaCO2和肺动脉压升高有积极的作用。在防治供肺再灌后无通气所造成的PaCO2降低方面，笔者采用手术台上术者“T管”供氧的方法，收到满意的效果。⑶注意水电解质平衡，术前对手术的难易应有充分的估价。肺纤维化的患者，粘连严重，出血较多，如果患者心功能耐受力尚可，术中不应对输液输血过分限制。本例术中失血约3000ml，利用体外转流及时快速地补充血液并滤出过多的水份后，术中体循环各项指标的波动得到控制。
作者：郭曲练 男 40岁 副教授
1998-02-10 收稿, 百拇医药