体外循环技术用于心腔外或胸内巨大肿瘤手术3例报告
作者：张闻舞 尹邦良 喻风雷
单位：第二附属医院胸外科 长沙 410011
关键词：体外循环；心腔外肿瘤；外科；手术
湖南医科大学学报990335 中国图书分类号 R654.1
体外循环技术常应用于心内直视手术。随着该技术的发展和完善，其应用范围日益拓宽。近年，该技术用于非心脏复杂手术亦时有报道。自1996年6月～1997年9月，本科在3例心腔外肿瘤切除术中临时采用体外循环技术获得成功。现将结果报道如下。
例1 女性，12岁，因活动后心悸、气促12年入院，偶有发绀，喜左侧卧位，曾在当地医院诊断为“心源性休克，心衰”。体查示一般情况尚可，左胸实变体征明显。入院后经胸部CT及心脏彩色超声诊断为中下纵隔肿瘤(脂肪瘤)。1996年7月2日手术，左后外侧切口经第六肋间进胸，于左膈神经后方纵行剪开心包，见左房室沟处有一大小为9cm×4cm×7cm的黄色肿块，下部覆盖少量心肌，肿瘤向内嵌入房室沟内。左冠状动脉前降支在肿块上横过，肿块血供来自左冠状动脉的细分支。分离肿瘤出血多，且有部分心肌覆盖于肿块下部，故决定在体外循环下手术。降主动脉、肺动脉主干插管并机转流，降温诱发室颤时，行左心耳插管减压，再锐性分离肿块，结扎细小血管支，完整切除肿块。因创面大，渗血较多故予缝扎。术中共转流80min，复温后心脏自动复跳。术中未建立体外循环前已输血800ml，建立体外循环后输血400ml，术后输血200ml。术后患者恢复良好。病检示心脏脂肪瘤。随访至今，情况良好，无复发。
, 百拇医药
例2 女性，32岁，发现左胸部肿块半月入院。有双下肢浮肿史，起病后消瘦4.5kg。体查示气管右偏，左下肺实音。入院后经胸片及胸部CT诊断为左胸腔内占位性病变，考虑纤维瘤或间皮瘤。1997年5月14日手术，左后外侧切口，切除第七肋、横断第八肋进胸。术中见左侧胸腔内有一大小约为21cm×17cm×11cm的质地坚硬的肿块，左侧面与肺下叶相连，有丰富的血管自该处供应瘤体，右侧面与心包之间呈膜性粘连，下面与膈肌紧密粘连，有小血管供应瘤体，左下肺不张，心脏向右移位。考虑瘤体太大，与周围器官粘连紧密，血运丰富，如不经体外循环，手术切除出血多，危险性大，故决定在体外循环下手术。经髂外动、静脉插管建立体外循环，转流后心脏不停跳，分离粘连，完整切除肿瘤，顺利完成手术。术中转流25min，输浓缩红细胞4u。术后输全血800ml。术后患者恢复好。病检示神经纤维瘤。随访至今无复发，情况良好。
例3 男性，24岁，因反复心慌、胸闷2个月入院。体查无特殊发现。经胸片、心脏彩色超声及胸部CT诊断为心包肿瘤。1997年9月24日手术。正中切口进胸，见心包腔内广泛粘连，右下方心包角上有一大小为10cm×7cm×5cm，重150g的肿块，褐黑色，内有褐色液体20ml。肿瘤与右室膈面、心包脏层、膈肌等广泛致密粘连，未穿透心包脏层。因粘连致密，与心脏关系密切，手术切除创面大，出血多，风险大，故予主动脉、右心耳插管建立体外循环。转流后钝性及锐性分离肿块，完整切除。转流29min，未阻断主动脉。术中输血浆200ml。术后恢复良好，无并发症。病检示低度恶性间皮肉瘤，以梭形细胞为主。术后追踪随访，情况良好，无复发。
, 百拇医药
讨 论 本组3例病人均为心腔外或胸腔内巨大肿瘤病人，开始均在全麻下试行肿瘤切除术。因肿瘤与心脏关系密切(例1，例3)或肿瘤过于巨大，血运丰富(例2)，手术危险性大，因而在术中临时采用体外循环技术。术中根据具体情况采用不同的插管方法建立体外循环，获得良好的手术暴露，减少损伤邻近重要脏器(如冠脉主干、心脏)的危险性，从而完整彻底地切除肿瘤。结合控制性降压，失血回收等措施，减少失血量及输血量，降低因失血过多或输血过多而导致的并发症发生率。病例1中应用低温技术诱发心脏停搏，为防止室颤后左心压力过高对心、肺不利，作者术中施行左心耳插管减压技术，术中、术后未发生低心排或急性肺水肿。同时，对插管的选择，作者体会肺动脉插管宜用直角、带侧口插管，荷包须缝双层以免撕裂，降主动脉插管射血方向须向上，以利头部血液供应。病例2及病例3在不降温、心脏不停跳条件下完成手术，故插管选用直管，且管径可偏小。
综上所述，作者认为体外循环能减少某些心腔外肿瘤患者手术的危险性，具有以下优点：①有利于手术野暴露；②出血可得以回收利用；③控制性降压，减少大血管出血机会；④有利于手术本身操作，使术者从容不迫地将肿瘤彻底切除以减少复发；⑤术中万一出现大出血，即使心脏停跳，亦有体外循环作支持，保证重要脏器血流供应。作者认为对某些非心脏手术，如巨大的心腔外肿瘤或肿瘤与周围重要器官严重粘连，估计手术危险性大，且肿瘤可能为良性者，可采用体外循环技术。
作者：张闻舞 男 26岁 医师
1997-12-31 收稿, http://www.100md.com
单位：第二附属医院胸外科 长沙 410011
关键词：体外循环；心腔外肿瘤；外科；手术
湖南医科大学学报990335 中国图书分类号 R654.1
体外循环技术常应用于心内直视手术。随着该技术的发展和完善，其应用范围日益拓宽。近年，该技术用于非心脏复杂手术亦时有报道。自1996年6月～1997年9月，本科在3例心腔外肿瘤切除术中临时采用体外循环技术获得成功。现将结果报道如下。
例1 女性，12岁，因活动后心悸、气促12年入院，偶有发绀，喜左侧卧位，曾在当地医院诊断为“心源性休克，心衰”。体查示一般情况尚可，左胸实变体征明显。入院后经胸部CT及心脏彩色超声诊断为中下纵隔肿瘤(脂肪瘤)。1996年7月2日手术，左后外侧切口经第六肋间进胸，于左膈神经后方纵行剪开心包，见左房室沟处有一大小为9cm×4cm×7cm的黄色肿块，下部覆盖少量心肌，肿瘤向内嵌入房室沟内。左冠状动脉前降支在肿块上横过，肿块血供来自左冠状动脉的细分支。分离肿瘤出血多，且有部分心肌覆盖于肿块下部，故决定在体外循环下手术。降主动脉、肺动脉主干插管并机转流，降温诱发室颤时，行左心耳插管减压，再锐性分离肿块，结扎细小血管支，完整切除肿块。因创面大，渗血较多故予缝扎。术中共转流80min，复温后心脏自动复跳。术中未建立体外循环前已输血800ml，建立体外循环后输血400ml，术后输血200ml。术后患者恢复良好。病检示心脏脂肪瘤。随访至今，情况良好，无复发。
, 百拇医药
例2 女性，32岁，发现左胸部肿块半月入院。有双下肢浮肿史，起病后消瘦4.5kg。体查示气管右偏，左下肺实音。入院后经胸片及胸部CT诊断为左胸腔内占位性病变，考虑纤维瘤或间皮瘤。1997年5月14日手术，左后外侧切口，切除第七肋、横断第八肋进胸。术中见左侧胸腔内有一大小约为21cm×17cm×11cm的质地坚硬的肿块，左侧面与肺下叶相连，有丰富的血管自该处供应瘤体，右侧面与心包之间呈膜性粘连，下面与膈肌紧密粘连，有小血管供应瘤体，左下肺不张，心脏向右移位。考虑瘤体太大，与周围器官粘连紧密，血运丰富，如不经体外循环，手术切除出血多，危险性大，故决定在体外循环下手术。经髂外动、静脉插管建立体外循环，转流后心脏不停跳，分离粘连，完整切除肿瘤，顺利完成手术。术中转流25min，输浓缩红细胞4u。术后输全血800ml。术后患者恢复好。病检示神经纤维瘤。随访至今无复发，情况良好。
例3 男性，24岁，因反复心慌、胸闷2个月入院。体查无特殊发现。经胸片、心脏彩色超声及胸部CT诊断为心包肿瘤。1997年9月24日手术。正中切口进胸，见心包腔内广泛粘连，右下方心包角上有一大小为10cm×7cm×5cm，重150g的肿块，褐黑色，内有褐色液体20ml。肿瘤与右室膈面、心包脏层、膈肌等广泛致密粘连，未穿透心包脏层。因粘连致密，与心脏关系密切，手术切除创面大，出血多，风险大，故予主动脉、右心耳插管建立体外循环。转流后钝性及锐性分离肿块，完整切除。转流29min，未阻断主动脉。术中输血浆200ml。术后恢复良好，无并发症。病检示低度恶性间皮肉瘤，以梭形细胞为主。术后追踪随访，情况良好，无复发。
, 百拇医药
讨 论 本组3例病人均为心腔外或胸腔内巨大肿瘤病人，开始均在全麻下试行肿瘤切除术。因肿瘤与心脏关系密切(例1，例3)或肿瘤过于巨大，血运丰富(例2)，手术危险性大，因而在术中临时采用体外循环技术。术中根据具体情况采用不同的插管方法建立体外循环，获得良好的手术暴露，减少损伤邻近重要脏器(如冠脉主干、心脏)的危险性，从而完整彻底地切除肿瘤。结合控制性降压，失血回收等措施，减少失血量及输血量，降低因失血过多或输血过多而导致的并发症发生率。病例1中应用低温技术诱发心脏停搏，为防止室颤后左心压力过高对心、肺不利，作者术中施行左心耳插管减压技术，术中、术后未发生低心排或急性肺水肿。同时，对插管的选择，作者体会肺动脉插管宜用直角、带侧口插管，荷包须缝双层以免撕裂，降主动脉插管射血方向须向上，以利头部血液供应。病例2及病例3在不降温、心脏不停跳条件下完成手术，故插管选用直管，且管径可偏小。
综上所述，作者认为体外循环能减少某些心腔外肿瘤患者手术的危险性，具有以下优点：①有利于手术野暴露；②出血可得以回收利用；③控制性降压，减少大血管出血机会；④有利于手术本身操作，使术者从容不迫地将肿瘤彻底切除以减少复发；⑤术中万一出现大出血，即使心脏停跳，亦有体外循环作支持，保证重要脏器血流供应。作者认为对某些非心脏手术，如巨大的心腔外肿瘤或肿瘤与周围重要器官严重粘连，估计手术危险性大，且肿瘤可能为良性者，可采用体外循环技术。
作者：张闻舞 男 26岁 医师
1997-12-31 收稿, http://www.100md.com